Nuller Yu. L., Mikhalenko I. N. ‹‹Afektívne psychózy. Rezistentná depresia: čo robiť? Pomôže to s depresiou rezistentnou na liečbu?

V tomto diele:

poskytuje prehľad moderných metód liečby depresie rezistentnej na liečbu (TRD);
stručne sa diskutuje o otázkach definície, typológie a epidemiológie terapeutická rezistencia;
zvažujú sa tie najbežnejšie klinické usmernenia pre TRD vrátane metód kombinovania psychofarmák, náhrad antidepresív, ich augmentácie atypickými antipsychotikami, lítiom, metylfenidátom, trijódtyronínom, pindololom a inými liekmi;
Osobitná pozornosť sa venuje moderným neliekovým metódam liečby TRD, ako je transkraniálna magnetická stimulácia, stimulácia blúdivého nervu, hĺbková mozgová stimulácia a elektrokonvulzívna terapia.

Navrhuje sa originálny algoritmus na liečbu depresie rezistentnej na liečbu.
Podľa rôznych výskumníkov zostáva približne 30 – 60 % pacientov s depresiou rezistentných na adekvátnu tymoanaleptickú liečbu, zatiaľ čo rezistencia na prvé liečivo dosahuje 40 – 60 % (Depression Guideline Panel, 1993; Nierenberg A. A., 1994; Any E. B., 2006). Asi 10-15% depresií, bez ohľadu na vykonanú terapiu, nadobudne chronický (protrahovaný) priebeh, t.j. trvať viac ako 2 roky (Olie J.P., 1987). Je potrebné zdôrazniť, že odpor a chronifikácia nie sú totožné, ale prekrývajúce sa pojmy.

Tendencia k zdĺhavému priebehu odzrkadľuje osobitosti priebehu chorobného procesu, kým rezistencia, z hľadiska všeobecná patológia, to je zásadné biologické vlastnosti organizmu, ktorý je špeciálnym prípadom reaktivity a chápe sa ako individuálny súbor adaptačných reakcií alebo ochranno-adaptívna reakcia organizmu v reakcii na vnútorné a vonkajšie vplyvy(Zaychik A. Sh., Churilov L. P., 1999).

Z faktorov podieľajúcich sa na vzniku rezistencie (zmeny reaktivity) je potrebné spomenúť neskorý vek, charakteristiku premorbidnej osobnosti, nepriaznivý sociálny status, dlhodobú psychotraumatickú situáciu, chronické somatické resp. neurologické ochorenia, komorbidné duševné poruchy (primárne spojené s užívaním psychoaktívnych látok), organicky defektná „pôda“ (Zhislin S.G., 1965) a iné.

V domácej psychiatrii sa skúmanie rezistencie uskutočňovalo v kontexte klinickej a psychopatologickej štruktúry depresie. Množstvo štúdií (Vovin R.Ya., Aksenova L.I., 1989; Avrutsky G.Ya., Mosolov S.N. et al., 1991; Tiganov A.S., 1997) ukázalo, že vysoké riziko vzniku rezistencie (u 50-70 % prípadov) je spojená s prítomnosťou heteronómnych depresívnych syndrómov: anestetických, depresívne-fóbnych a senestohypochondriálnych. Podiel rezistentných prípadov v melancholických, úzkostných, adynamických, somatizovaných a dysforických variantoch depresívny syndróm je 20-40 % (Mosolov S.N., 1995; Tiganov A.S., 1997; Mishiev V.D., 1998).

Všetci výskumníci súhlasia s tým, že iné stavy ako klasický depresívny komplex symptómov, ako je anestetická, hypochondrická, obsedantno-fóbna a atypická depresia, s väčšou pravdepodobnosťou reagujú na antidepresívnu liečbu. Vo všeobecnosti možno konštatovať, že čím je štruktúra depresívneho syndrómu zložitejšia, tým viac sa odlišuje od klasickej melanchólie s typickým cirkadiánnym rytmom, čím viac je prítomných symptómov iných psychopatologických registrov, tým vyššia je pravdepodobnosť komorbidnej úzkostnej poruchy resp. patológie osobnosti, tým je depresia odolnejšia voči terapii. Bondar V. V. (1992) tiež naznačuje, že prediktorom terapeutickej rezistencie depresie je jej syndrómový polymorfizmus.

Podľa moderných všeobecne akceptovaných kritérií (Mosolov S.N., 1995; Trivedi M.N., 2003; Mazo G.E., 2004) sa depresia považuje za rezistentnú, ak počas dvoch po sebe nasledujúcich cyklov adekvátnej monoterapie (celkové trvanie v priemere 6 - 8 týždňov) s farmakologickým rôzne antidepresíva v štruktúre a neurochemickom pôsobení, je zaznamenaná absencia alebo nedostatočná závažnosť klinického účinku, t.j. redukcia symptómov podľa Hamiltonovej škály nie je väčšia ako 50 %. Primeranosť znamená správna voľba antidepresívum v súlade so spektrom psychotropnej, neurotropnej a somatotropnej aktivity, dávka ekvivalentná 200 – 300 mg amitriptylínu, použitie správnej schémy zvyšovania dávky a liečba primerane dlhými kúrami (3 – 4 týždne, pre selektívny serotonín inhibítory spätného vychytávania [SSRI] – 5 – 6 týždňov).

Rozlišujú sa tieto typy odporu:

absolútna (pravá, primárna) rezistencia, ktorá je spojená s predpovedanou zlou liečiteľnosťou a nepriaznivým priebehom ochorenia. Je to podmienené genetické dôvody, ktoré určujú individuálne charakteristiky metabolizmu pacienta, čo zase narúša farmakokinetiku a farmakodynamiku lieku;
relatívna (sekundárna) rezistencia v dôsledku fenoménu adaptácie na psychofarmaká počas ich dlhodobého užívania;
pseudorezistencia spôsobená neadekvátnou alebo nedostatočne intenzívnou farmakoterapiou (predpokladá sa, že až 60 % všetkých prípadov TRD spadá do tejto skupiny);
negatívna rezistencia (neznášanlivosť), tzn zvýšená citlivosť na vedľajšie účinky psychofarmák, ktoré zasahujú do adekvátnej terapie.

Pochopenie faktorov podieľajúcich sa na vzniku rezistencie nám umožňuje zaujať diferencovaný prístup k prekonaniu jej rôznych typov a použiť postupnosť antirezistentných opatrení.

Vovin R.Ya. a Aksenova I. O. (1982) rozlišujú tri úrovne skutočnej rezistencie:

rezistencia spojená s individuálnymi charakteristikami metabolizmu pacienta, ovplyvňujúca farmakokinetiku a farmakodynamiku lieku (absorpcia, distribúcia, metabolizmus, eliminácia). Na jej prekonanie je potrebné prejsť na parenterálne podávanie antidepresív;
rezistencia spojená s formou samotnej endogénnej depresie, ktorá si vyžaduje špeciálne antirezistentné opatrenia;
odpor spojený s fixáciou psychopatologických prejavov, sprostredkovaný osobnými mechanizmami. Medikamentózna terapia sa v tomto prípade musí kombinovať s psychoterapiou a sociálno-rehabilitačnými opatreniami.

Teoreticky možno závažnosť terapeutickej rezistencie zoradiť podľa stupňa jej zvýšenia takto:

iba jednému lieku alebo skupine liekov podobnej chemickej štruktúry alebo účinku,
na dve alebo viac rôznych antidepresív chemická štruktúra a akcie,
na ďalšie látky, ktoré zvyšujú účinnosť antidepresív,
na kombináciu dvoch antidepresív,
na kombináciu antidepresív s nefarmakologickou terapiou,
na elektrokonvulzívnu liečbu,
na všetky druhy terapie.

V súlade s touto schémou bol navrhnutý 5-stupňový algoritmus na liečbu TRD (Mosolov S.N., 1995). Prvá fáza zahŕňa použitie tricyklického antidepresíva (TCA) so širokým profilom neurochemického účinku a silným tymoanaleptickým účinkom (amitriptylín, imipramín, klomipramín). Pri absencii pozitívneho účinku terapie TCA je dôvod predpokladať pseudorezistenciu a pristúpiť k druhej fáze - použitie selektívneho antidepresíva:

noradrenergné (desipramín, maprotilín, reboxetín a iné),
serotonergné (fluoxetín, sertralín, fluvoxamín a iné),
dopaminergné (bupropión).

Ak je klinický efekt nedostatočný, má sa za to, že pacient je charakterizovaný relatívnou rezistenciou a je potrebné prejsť na tretí stupeň terapie, teda na aktuálne antirezistentné opatrenia, ktoré zahŕňajú:

kombinovaná liečba s niekoľkými antidepresívami;
okamžité vysadenie pomocou diuretík alebo „krycej“ terapie;
pridanie k antidepresívu látky zvyšujúcej účinok: lítium, trijódtyronín, L-tryptofán, metylfenidát, L-dopa a iné agonisty dopamínu, imunomodulátory, tokoferol, kyselina listová, ako aj nemedikamentózne metódy (spánková deprivácia, fototerapia, plazmaferéza, normobarická oxygenácia, laseroterapia, reflexná terapia, pôstno-diétna terapia a iné);
Monoterapia MAOI počas 3-4 týždňov.

Ak sú tieto opatrenia neúčinné, po 1-2 týždňoch prerušenia liečby prechádzajú do štvrtej fázy - kúry 8-12 procedúr bilaterálnej alebo jednostrannej ECT.

Ak sú všetky vyššie uvedené štádiá neúčinné, treba myslieť na absolútnu rezistenciu a prejsť k piatej fáze, ktorá zahŕňa dlhé kúry antidepresív, nové možnosti kombinovanej terapie a antirezistentné opatrenia.

Používajú sa aj iné algoritmy akcií pre TRD. Ako odporúča Cowen P.J. (1998) taktika TRD zahŕňa nasledujúce fázy:

zvýšenie dávky antidepresíva na maximum v závislosti od znášanlivosti (pri depresii s psychotickými príznakmi – pridanie antipsychotika);
zmena antidepresíva (napríklad TCA na SSRI a naopak);
pridanie solí lítia;
pridanie trijódtyronínu;
pripojenie MAOI (môže pokračovať spolu s lítiom);
iné kombinácie (napr. MAOI + TCA, lítium + MAOI + L-tryptofán, lítium + klomipramín + L-tryptofán).

Zaujímavý je prístup odskúšaný na oddelení biologickej terapie duševne chorých pacientov v NIPNI pomenovanom po ňom. V. M. Bekhtereva (Ivanov M. V., Mazo G. E., 2007). Podstatou tohto prístupu je sekvenčný algoritmus na prekonanie TRD s dôrazom na antidepresíva zo skupiny SSRI (fluoxetín, paroxetín, sertralín, fluvoxamín, escitolopram). Prvým štádiom je zaznamenanie odolnosti voči depresii po 4-týždňovej kúre SSRI v maximálnych a submaximálnych dávkach. Druhou etapou je objasnenie diagnostickej príslušnosti k depresii pomocou rubrik ICD-10, teda s vylúčením bipolárnej afektívna porucha, schizoafektívna porucha, poútoková schizofrenická depresia atď. V treťom štádiu sa zisťuje klinická štruktúra rezistentnej depresie, pričom sa zdôrazňujú hlavné depresívne afekty a kľúčové psychopatologické poruchy. V štvrtom štádiu sa uskutočňuje výber účinnej možnosti antirezistentnej polyfarmakoterapie depresie. Ponúkajú sa dva typy polyfarmakoterapie: kombinovaná liečba antidepresívami (SSRI a TCA) a augmentácia SSRI s atypickým alebo typickým antipsychotikom.

Autori tiež naznačujú diferencovaný prístup k voľbe antirezistentných opatrení v závislosti od klinickej štruktúry depresívneho syndrómu. Teda s prevahou melanchólie a ideomotorickej retardácie najviac efektívna metóda je kombinácia SSRI a TCA, s prevahou úzkostných porúch - augmentácia SSRI triftazínom alebo risperidónom, pri výskyte neriešiteľných hypochondrických a obsedantných porúch v štruktúre depresie je augmentácia SSRI atypickými antipsychotikami (kvetiapín alebo risperidón) odporúčané, v prítomnosti porúch nespavosti - SSRI s typickými antipsychotikami.

Jednorazové zrušenie

Jednorazové zrušenie je mocný nástroj prekonanie terapeutickej rezistencie a u polovice pacientov vedie k prudkému zlomu v symptómoch depresie alebo k inverzii fázy (Avrutsky G. Ya., Neduva A. A., 1981; Mosolov S. N., 1996). Štádium „nasýtenia“ liekmi počas okamžitého vysadenia zahŕňa zvyšovanie dávok TCA a cholinergných korektorov na maximálne tolerované maximum (t.j. do objavenia sa nežiaducich účinkov) a trvá 10-14 dní. Režim zahŕňa aj klasické antipsychotikum (zvyčajne trifluoperazín). Potom sa vykoná okamžité ukončenie liečby. Na zvýšenie abstinenčného účinku sa niekedy používajú diuretiká. piť veľa tekutín, IV infúzia soľný roztok. Kritické zníženie symptómov depresie zvyčajne nastáva na 5. – 10. deň po vysadení. Na nápravu závažných somato-vegetatívnych porúch počas tohto obdobia sú predpísané symptomatické lieky a benzodiazepínové trankvilizéry. Lítiové soli, karbamazepín a valproát sodný sa používajú ako „krycia“ terapia (prevencia fázovej inverzie) a u pacientov s organicky deficitnou „pôdou“ sa používajú neurometabolické látky.

Nahradenie antidepresívom s iným mechanizmom účinku

Ak je antidepresívum neúčinné, je možné prejsť na iný liek z rovnakej skupiny (t. j. na liek s rovnakým mechanizmom účinku, napr. nahradiť jedno SSRI iným SSRI) alebo prejsť na liek s iným mechanizmom účinku. účinku (napríklad nahradenie SSRI inhibítorom spätného vychytávania norepinefrínu, MAOI, TCA alebo heterocyklickým antidepresívom). V metaanalýze Papakostasa G. I. a kol. (2008) preukázali malú, ale štatisticky významnú výhodu nahradenia liekom s odlišným mechanizmom účinku (ako lieky prvej voľby sa používali SSRI) – viď obr. 2.

Štúdia STAR*D (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression), veľká, randomizovaná, multicentrická, prospektívna štúdia vedená NIMH (National Institute of Mental Health, USA), skúmala rôzne štádiá a stratégie liečby veľkej depresívnej poruchy u ambulantného pacienta. nastavenie. Vo fáze 1 dostávalo 2876 účastníkov citalopram počas 14 týždňov. Vo fáze 2 boli účastníci, ktorí nedosiahli remisiu, randomizovaní do jednej z 3 augmentačných skupín (N=565) na 14 týždňov (citalopram + bupropión, citalopram + buspirón, citalopram + CBT [kognitívno-behaviorálna terapia]) alebo do jednej zo 4 náhradných terapií skupiny (N=727) (bupropión, venlafaxín, sertralín, CBT ako monoterapia). Miera remisie štádia 2 v skupinách s buspirónom a bupropiónom bola približne 30 %. Miera remisie štádia 2 v skupinách so zmenenou skupinou bola 17,6 % pre sertralín, 24,8 % pre venlafaxín a 21,3 % pre bupropión. V štádiu 3 boli účastníci, ktorí nedosiahli remisiu, randomizovaní do jednej z 2 augmentačných skupín (aktuálny BP + trijódtyronín, BP + lítium) alebo do jednej z 2 skupín náhradnej terapie (monoterapia nortriptylínom alebo mirtazapínom).

Miera remisie štádia 3 po 14 týždňoch v skupine s augmentáciou lítia a trijódtyronínu bola 15,9 % a 24,7 %, v uvedenom poradí. Miera remisie v 14. týždni v štádiu 3 v skupinách s prechodom (N=235) bola 12,3 % pre mirtazapín a 19,8 % pre nortriptylín. Nakoniec, v poslednom 4. štádiu boli pacienti bez odpovede (N=58) zaradení do kombinovanej skupiny venlafaxínu s mirtazapínom alebo do skupiny monoterapie s tranylcypromínom (MAOI). Po 14 týždňoch bola miera remisie 6,9 % v skupine s tranylcypromínom a 13,7 % v skupine venlafaxín plus mirtazapín. V každej ďalšej fáze sa počet respondentov znižoval. V štúdii STAR*D (Mathys M., Mitchell B.G., 2011; Rush A.J., Trivedi M.H. a kol., 2003, 2006) teda nahradenie antidepresívom s odlišným mechanizmom účinku (najmä SSRI oproti SNRI) bolo účinnejšie ako nahradenie antidepresívom s rovnakým mechanizmom účinku (SSRI na SSRI).

Jej podstata spočíva v tom, že takáto depresia po štandardnej liečebnej metóde nezmizne, ale po nej sa znovu objaví určitý čas. Tento typ depresie sa vyskytuje u ľudí, ktorí toto ochorenie zažili viackrát v živote, alebo u ľudí s chronickou depresiou.

Sprievodné faktory spojené s depresiou rezistentnou na liečbu

Ochorenie sa často prejavuje v v mladom veku. Pacienti reagujú slabo na liečbu antidepresívami a počas celej doby životný cyklus depresia sa im často vracia.

Nadmerné užívanie drog a alkoholu prispieva k zlým výsledkom liečby. Existuje vysoká pravdepodobnosť relapsu. Medzi takýmito pacientmi sa najčastejšie vyskytujú prípady samovrážd alebo pokusov o samovraždu.

Vyskytujú sa poruchy príjmu potravy, u pacientov sa rozvinie bulímia a anorexia. Indikátorom ťažkej depresie sú panické poruchy, ktoré nereagujú dobre na štandardné metódy liečby ochorenia.

Zlé výsledky liečby sa vyskytujú, keď existuje somatické choroby v kombinácii s rezistentnou depresiou a niekedy spôsobujú depresiu.

Formy odporu

Absolútne (primárne) podmienené klinické ochorenie a vyskytuje sa pri všetkých drogách.

Sekundárna forma odporu je negatívna reakcia pre niektoré lieky predtým užívaný pacientom. Prejavuje sa vo forme závislosti na liekoch, pričom sa znižuje účinnosť liečby.

Negatívna forma je veľmi zriedkavá a prejavuje sa intoleranciou na predpísané lieky.

Pseudorezistencia je reakcia pacienta na nesprávne predpísanú liečbu.

Príznaky rezistencie

Pacienti majú pretrvávajúcu (chronickú) depresiu alebo psychologické patológie. Chorý človek sa utiahne do seba a menej komunikuje s blízkymi. Človek trpiaci depresiou je neustále osamelý a vyhýba sa veľkým veciam. hlučné spoločnosti. Je tu pocit melanchólie, nízke sebavedomie, človek je neustále nespokojný sám so sebou, objavuje sa pocit úzkosti. Medzi všetkými týmito faktormi sa často vyskytuje závislosť od drog a alkoholu.

Okrem emočných porúch, sprievodných ochorení a fyziologické symptómy. Poruchy vznikajú v sexuálnom živote. Chuť do jedla pacienta klesá alebo naopak, pacient „zje“ všetky skúsenosti, to znamená, že trpí prejedaním. Cítite sa unavení ráno hneď, ako sa zobudíte. Vyskytujú sa problémy so spánkom, nočné vstávanie bez príčiny, neustála nespavosť. Denný režim je narušený a pacient je uprostred noci prebudený a chce spať počas dňa. Keď sa choroba stáva komplikovanejšou, dochádza k pokusom o samovraždu.

Príčiny ochorenia

Dôvody odporu sú rôzne:

diagnóza je nesprávna. V tomto prípade ošetrujúci lekár nezohľadnil všetky príznaky ochorenia a predpísaná liečba nie je vhodná. Nevhodne predpísaná liečba neprinesie pozitívny výsledok;
závažnosti ochorenia. Keď pacient často trpí depresiou, je in chronické štádium choroba, rozvíja takzvaný „depresívny životný štýl“. V tomto prípade telo oslabuje a hladina energie klesá;
liekový režim. Pacient nedostáva požadovaný výsledok liečby kvôli rezistencii na určité lieky;
vonkajšie faktory. Rozvoj a vznik refraktérnej depresie uľahčuje okolité sociálne prostredie, ktoré nie je vždy priaznivé;
účinnosť liečby pri užívaní iných liekov klesá. Pri nedodržaní predpísaného liečebného režimu sa znižuje aj výsledok celej liečby;
rezistencia sa vytvára na genetickej úrovni. Telo vykazuje toleranciu voči liekom používaným v depresívnom stave človeka;
paralelná choroba. Depresia sa vyskytuje súčasne s inými ochoreniami, čo vedie k oslabeniu organizmu a neúčinnosti jeho liečby.

Liečba depresie

psychoterapeutické;
mikrovlnná rúra;
pôst a diéta;
liečivé;
Röntgenová terapia;
elektrokonvulzívne;
biologické.

Ak jedna z metód nepomôže, kombinujú sa, čo dáva dobré výsledky pri liečbe aj v ťažkých prípadoch.

Najpopulárnejšou metódou liečby sú lieky. Po stanovení diagnózy lekár určí účinnosť predpísaného lieku, často antidepresív. Ich užívanie by malo vykazovať dobré výsledky.

Pri liečbe depresie rezistentnej na liečbu sa používajú rôzne metódy psychoterapie. Pomerne často sa používa krátkodobá terapia zameraná na výsledok, ktorá pomáha vyrovnať sa s problémom.

Ak liečba pomocou kurzu psychoterapie neprinesie pozitívny výsledok, skúste iný kurz. Môže ísť o rodinnú alebo skupinovú terapiu. Skúste navštíviť iného terapeuta.

Keď vám psychoterapia a lieky nepomáhajú, môžete použiť alternatívne spôsoby liečby, ako je neuropsychiatrická liečba terapeutické metódy.

Hlboká mozgová stimulácia (DBS). Táto terapia vysiela vysokofrekvenčné elektrické signály do mozgového tkaniva cez drôty pripojené k prúdu cez lebku.

Stimulácia vagusového nervu. K elektrickej stimulácii mozgu dochádza pomocou elektródy omotanej okolo blúdivého nervu na krku.

Elektrokonvulzívna terapia (ECT). Záchvaty a kŕče sú spôsobené podráždením ľudského mozgu elektrickým prúdom. Táto terapia je účinná pri zmierňovaní príznakov depresie, no mnohí spochybňujú jej bezpečnosť.

Transkraniálna magnetická stimulácia mozgu. V blízkosti hlavy pacienta je elektromagnetická cievka.

V tejto chvíli sa v sivej hmote generuje striedavý elektrický prúd, keď rýchlo sa meniace silné magnetické pole prenikne niekoľko centimetrov hlboko.

Kopírovanie materiálov stránok je možné bez predchádzajúceho súhlasu, ak nainštalujete aktívny indexovaný odkaz na našu stránku.

Príčiny a varianty rezistentnej depresie

Depresia je považovaná za jednu z najnebezpečnejších chorôb 21. storočia. Mnohé formy ochorenia sa odporúčajú liečiť vhodnými metódami. Pri liečbe je hlavná správna diagnóza a adekvátne predpisovanie liekov.

V prípadoch kombinácie nepriaznivých faktorov hrozí vznik rezistentnej depresie.

Čo je rezistentná depresia

Rezistentná depresia je depresia, ktorú nemožno liečiť konvenčnými metódami. Odborníci poznamenávajú, že nedostatočná účinnosť liečby alebo jej nedostatočnosť počas dvoch po sebe nasledujúcich cyklov sú hlavnými znakmi rezistencie.

Je nemožné prirovnať dlhotrvajúce, chronické formy k rezistentnej depresii. 6-10 týždňov je obdobie, počas ktorého by lieky mali mať aspoň 50% účinnosť.

Príčiny

Závažnosť ochorenia. Úroveň rezistencie zvyšuje protrahovaný charakter ochorenia. IN chronická forma depresia môže vyústiť do „depresívneho životného štýlu“ – znížený energetický potenciál, slabosť tela, zmeny osobnosti.
Nesprávna diagnóza. V prípade nesprávnej diagnózy nie sú všetky príznaky zohľadnené a správne interpretované. Pretrvávanie heterochrómnych príznakov ochorenia sťažuje stanovenie skutočná diagnóza a začať liečbu včas. Nedostatočne predpísaná terapeutická liečba nemusí byť účinná.
Paralelné ochorenie. Priebeh depresie môže byť sprevádzaný ďalšími ochoreniami, ktoré oslabujú organizmus a znižujú účinnosť liečby. V prítomnosti kardiovaskulárnych, duševných a endokrinných ochorení je rezistencia jednou z foriem ochrannej reakcie organizmu. Hysterické, paranoidné a schizoidné osobnostné črty zvyšujú odolnosť voči liečbe.
Vonkajšie faktory. Odpor môže byť posilnený alebo vytvorený prítomnosťou nepriaznivého sociálne prostredie. Odborníci zistili, že vývoj spoločnosti a civilizácie ovplyvnil patomorfózu choroby. Štúdie ukázali, že účinnosť liekov, ktoré sa úspešne používali pred 50 rokmi, sa výrazne znížila. To si vyžaduje hľadanie nových liečebných metód. Zmeny v priebehu depresie sa zhodovali s rozvojom masovej kultúry - tento faktor nemožno ignorovať. Všeobecne uznávaný názor je, že depresia je postmoderná choroba. Kultúrne faktory sa považujú za dôležité pri určovaní nepoddajnosti duševných porúch.
Režim užívania liekov.U 11-18% pacientov sa pozoruje rezistencia voči účinkom určitých liekov. Jednoducho povedané, liek nefunguje u ľudí alebo nemá požadovanú úroveň účinnosti.
Odolnosť sa môže vytvárať na genetickej úrovni – prejavuje sa to v tolerancii tela voči účinkom liekov tradične používaných na liečbu depresie.
Účinnosť liečby môže byť znížená konkurenciou medzi liekmi alebo vzájomným znížením ich účinnosti. Priebeh liečby je negatívne ovplyvnený nedodržiavaním liečebného režimu pacientom. U polovice pacientov s rezistenciou bol liek predpísaný nesprávne, takže liečba nepriniesla požadované výsledky.

Aké sú príčiny samovražednej depresie? Prečítajte si článok.

Možnosti odporu

Primárna alebo absolútna – forma, ktorá sa vyskytuje vo vzťahu ku všetkým drogám. Toto je základný mechanizmus tela, ktorý funguje na genetickej úrovni. Primárna forma je určená klinickým obrazom ochorenia.
Sekundárne – je reakcia na určité lieky, ktoré už pacient užil. Prejavuje sa ako závislosť na droge – s tým súvisí zníženie jej účinnosti.
Pseudorezistencia je reakcia na neadekvátne predpísané lieky, môže byť prejavom nedostatočnej liečby alebo nesprávnej diagnózy.
Negatívne je zriedkavé. Je to dôsledok intolerancie a citlivosti na liek – v tomto prípade sa telo chráni pred vedľajšími účinkami lieku.

Metódy psychoterapie

Existuje niekoľko oblastí psychoterapie:

pôst a diéta;
Röntgenová terapia;
mimotelové;
biologické;
mikrovlnná rúra;
liečivé;
elektrokonvulzívne;
psychoterapeutické.

Ak každá metóda nie je účinná jednotlivo, používajú sa kombinácie. Kombinácia niekoľkých metód boja proti depresii ukazuje dobré výsledky aj v ťažkých prípadoch.

Liečba

Najpopulárnejšou metódou liečby sú lieky. Po diagnostikovaní musí ošetrujúci lekár určiť účinnosť lieku. Použitie antidepresív by malo mať pozitívny výsledok.

V prípade nízkej účinnosti alebo jej absencie je potrebné predpísať iný liek. Dôležitou podmienkou liečby je dodržiavanie režimu ich užívania.

S absenciou pozitívny výsledok, odporúčané kombinovaná liečba je použitie kombinácie rôznych liekov. Druhým liekom môže byť antidepresívum alebo lieky obsahujúce lítium. Možnosťou kombinovanej liečby je antidepresívum a ketiapín.

Čo robiť, ak nie sú žiadne výsledky. Alternatívne

Obľúbenou liečebnou metódou je psychoterapia. Existujú dve formy – behaviorálna a racionálna. Odborníci odporúčajú začať priebeh liečby touto metódou.

Prečo je opakovaná depresia nebezpečná? Prečítajte si článok.

Aká je diagnóza depresívnych stavov? Odpoveď je tu.

Postupne sa do priebehu liečby zavádzajú lieky alebo sa navzájom kombinujú viaceré metódy, ak nedôjde k pozitívnemu účinku.

Metóda elektrošokov - iná vysoká účinnosť, takže sa používa už mnoho rokov.
Užívanie antipsychotických liekov. Tento spôsob liečby je moderný a účinný. Účinnosť je zaznamenaná výskumom vedcov v tomto odvetví.
Metóda elektrickej stimulácie je v štádiu experimentálneho výskumu. Odborníci zaznamenávajú jeho účinnosť, ale všetky možné dôsledky ešte neboli študované.

Pri predpisovaní liečby je potrebné vziať do úvahy osobnostné charakteristiky pacienta, prítomnosť kontraindikácií a iných chorôb. To platí najmä pre kardiovaskulárne ochorenia a patológie.

Kľúčom k vyliečeniu z depresie je správna diagnóza a včasná pomoc pacientovi.

Video: Sebaúcta a depresívna porucha

Povedz svojim priateľom! Povedzte svojim priateľom o tomto článku vo svojom obľúbenom sociálna sieť pomocou tlačidiel na paneli vľavo. Ďakujem!

Rezistentná depresia: čo robiť?

U väčšiny ľudí depresia po liečbe ustúpi a vrátia sa do bežného života plného príjemných udalostí. U niektorých pacientov však tradičná liečba depresie neprináša požadovaný účinok. Aj po liečbe v nich zostáva pocit beznádeje, záujem o aktivity sa nedostavuje a niektorých naďalej prenasledujú myšlienky na samovraždu.

Ak ste sa už liečili na depresiu, ale nezaznamenali ste výrazné zlepšenie vašej pohody, potom máte neliečiteľnú depresiu. Tento typ depresie sa nazýva chronická alebo rezistentná. Tento článok vám pomôže pochopiť dôvody neúspešnej liečby a dozvedieť sa o možnostiach, ktoré má moderná medicína.

Čo je depresia odolná voči liečbe?

Rezistentná depresia je depresia, ktorej symptómy nezmiznú po liečbe aspoň tromi rôzne drogy. Inými slovami, vy a váš lekár bojujete s depresiou celé mesiace alebo dokonca roky, ale všetky pokusy vedú k tomu, že sa príznaky choroby znova objavia. Tento typ chronickej depresie a dystýmie je rôzne choroby. Na rozdiel od chronickej depresie sú symptómy dystýmie menej závažné a hoci je tiež ťažko liečiteľná, jej symptómy len zriedka zneschopňujú človeka a nemajú významný vplyv na každodenný život.

Prečo je depresia niekedy odolná voči liečbe?

Depresia nemusí reagovať na liečbu v dôsledku viacerých faktorov.

Závažnosť depresie. Ako závažnejšie príznaky depresie a čím dlhšie trvajú, tým ťažšie sa liečia, až sa rozvinú chronická depresia. Čo robiť? Starostlivo skontrolujte svoju históriu depresie so svojím lekárom. Len ak budete poznať presné trvanie a intenzitu vašich príznakov, váš lekár vám bude môcť predpísať najviac účinnú liečbu.
Nesprávna diagnóza. Ak má pacient emočná porucha niekedy je to ťažké dať presná diagnóza. Napríklad depresia je často nesprávne diagnostikovaná pri bipolárnej poruche, pretože manická fáza môže byť oveľa menej výrazné ako depresívna porucha a choroba sa viac podobá depresii ako klasickej bipolárnej poruche. Čo robiť? Prehodnoťte diagnózu. Skontrolujte, či medzi vašimi pokrvnými príbuznými nie je niekto, kto trpí bipolárna porucha. Povzbudzujte blízkeho priateľa alebo dôveryhodného člena rodiny, aby sa porozprával so svojím lekárom. Možno mu povie o príznakoch, ktoré si nevšimnete, a to pomôže stanoviť správnu diagnózu.
Ďalšia choroba. Niektoré choroby môžu napodobňovať alebo zhoršovať príznaky depresie. Medzi tieto choroby patria choroby štítna žľaza, chronická bolesť, anémia, choroby kardiovaskulárneho systému, úzkostná porucha, alkohol, tabak alebo drogová závislosť. Čo robiť? Nechajte sa vyšetriť na iné choroby. Povedzte svojmu poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti úprimne o svojom zneužívaní alkoholu, cigariet alebo drog.
Vonkajšie faktory. Ak ste v neustálom strese alebo úzkosti v dôsledku životných okolností, lieky vám s najväčšou pravdepodobnosťou nepomôžu. Takéto dlhodobé stresové situácie môžu byť napätým vzťahom s milovanou osobou, nestabilným finančná situácia, zlé životné podmienky. Navyše ťažké detstvo, keď bolo dieťa často trestané alebo zanedbávané, môže viesť k vážnym psychické problémy v dospelosti a spôsobujú depresiu. Čo robiť? Povedzte svojmu lekárovi o problémoch vo vašom živote, ktoré vás dennodenne trápia, aby pochopil, s čím zápasíte. Ak ste ešte nevyskúšali psychoterapiu, je to presne to, čo potrebujete. Terapeut vás to naučí správne správanie V stresové situácie, ktorý vám umožní ovládať vašu náladu.
Režim liekov. Mnohí pacienti nedodržiavajú liečebný režim predpísaný lekárom, čo môže znížiť ich účinnosť. Môžu prestať užívať liek, zámerne znížiť dávkovanie, znížiť počet dávok alebo jednoducho zabudnúť na pravidelné užívanie liekov. Najhoršie však je, že takýto pacienti to lekárovi nahlásia len zriedka. Čo robiť? Ak ste jedným z týchto pacientov, potom najmenej, neváhajte o tom informovať svojho lekára. Ak je pre vás ťažké zapamätať si pokyny lekára, kúpte si v lekárni škatuľku na tabletky s otvormi pre každú tabletu. Takéto škatuľky sa plnia tabletami raz týždenne v súlade s liečebným režimom zostaveným lekárom a nosia sa vždy so sebou. Moderné, drahšie modely takýchto boxov obsahujú časovač, ktorý zvukovým signálom indikuje čas užitia lieku.

Ak vy a váš lekár dokážete identifikovať aspoň jeden z vyššie uvedených faktorov, dá vám to šancu vyvinúť účinnejšiu stratégiu liečby.

Čo robiť, ak nie je možné identifikovať faktory zasahujúce do procesu liečby?

Nie je vždy známe, ktoré faktory spôsobujú alebo komplikujú priebeh depresie. Napríklad vo vašom prípade môže byť stanovená správna diagnóza a nemusí ísť o žiadne sprievodné ochorenie. Potom by ste nemali prestať hľadať efektívna schéma liečbe. Choďte na konzultáciu s iným odborníkom, vyskúšajte tie metódy a lieky, ktoré sa predtým na vašu liečbu nepoužívali. Ak to nepomôže, poobzerajte sa po alternatívnej medicíne a experimentálnej liečbe depresie.

Ktorý špecialista by mal liečiť depresiu rezistentnú na liečbu?

Najlepšie je poradiť sa s lekárom, ktorý sa špecializuje na liečbu duševných chorôb – psychiatrom alebo psychoterapeutom. Pri identifikácii sprievodných ochorení môžu byť potrební špecializovaní špecialisti - endokrinológ, neurológ, kardiológ atď. V niektorých prípadoch môže byť potrebné súčasné pozorovanie psychiatra a psychológa, aby mohli adekvátne posúdiť váš stav a sledovať priebeh liečby. proces.

Čo by malo byť cieľom pri liečbe depresie rezistentnej na liečbu?

Je známe, že niektorí lekári a teda aj ich pacienti nie sú dostatočne motivovaní liečiť depresiu. Cieľom liečby depresie by však malo byť úplné vymiznutie všetkých príznakov ochorenia. Výskum ukazuje, že u pacientov, ktorí dosiahnu úplnú remisiu, je oveľa nižšia pravdepodobnosť relapsu ako u tých, ktorí nedosiahnu úplnú remisiu. Preto je dôležité dosiahnuť maximálnu účinnosť liečby. Čiastočné zlepšenia by nemali byť dôvodom domnievať sa, že bola nájdená účinná liečba.

Aké metódy psychoterapie sa používajú na liečbu depresie rezistentnej na liečbu?

Na liečbu depresie rezistentnej na liečbu možno použiť mnohé psychoterapie. Dnes sa často používa krátkodobá psychoterapia orientovaná na výsledok, ktorá pomáha vyrovnať sa s konkrétnym problémom. Vo väčšine prípadov ide o kognitívno behaviorálnu terapiu. Ak vaša depresia nereaguje na liečbu a ešte ste ju neskúšali liečiť psychoterapiou, urobte tak čo najskôr, ak je to možné.

Ak ste už psychoterapiu absolvovali a nepomohla vám, skúste nasledovné.

Zmeniť psychoterapeuta.
Skúste inú terapiu, ako je skupinová terapia, rodinná terapia alebo dialektická behaviorálna terapia. Posledným typom psychoterapie je typ kognitívno-behaviorálnej terapie, ktorá učí behaviorálnym zručnostiam efektívne zvládať stres, regulovať emócie a zlepšovať vzťahy s ostatnými.
Dajte psychoterapii ešte jednu šancu, pretože váš postoj k tomuto typu liečby sa môže zmeniť k lepšiemu.

Aké lieky sa používajú na liečbu depresie rezistentnej na liečbu?

Ak ste už vyskúšali niekoľko antidepresív a iných liekov predpísaných na liečbu depresie, no žiadne z nich vám nepomohlo, nestrácajte nádej. Možno ste ešte nenašli liek, ktorý by vám vyhovoval. Žiaľ, až doteraz je výber lieku tvorivým procesom, ktorý prebieha metódou pokus-omyl.

Aj keď ste už vyskúšali množstvo liekov, stále existuje niekoľko spôsobov, ako nájsť účinný liek.

Testy na citlivosť na antidepresíva. Existujú špeciálne genetické testy, ktoré vám umožňujú určiť, ako bude telo reagovať na konkrétne antidepresívum: či bude účinné, či sa objavia príznaky. vedľajšie účinky. Týmto spôsobom môžete výrazne skrátiť čas potrebný na nájdenie účinného lieku. Okrem toho existujú testy na identifikáciu určitých génov, ktoré sú zodpovedné za prenos serotonínu medzi neurónmi. Umožňujú vám určiť, či antidepresíva z triedy inhibítorov serotonínu budú účinné a v akom čase sa najlepšie používajú.

Posilnenie účinku antidepresív. Niektoré psychiatrické lieky, ktoré sa zvyčajne nepoužívajú na liečbu depresie, môžu zvýšiť účinky antidepresív. Zosilnený účinok možno dosiahnuť vďaka skutočnosti, že tieto lieky pôsobia na neurotransmitery, ktoré sú odlišné od tých, ktoré ovplyvňujú antidepresíva. Účinky antidepresív môžu zosilniť aj lieky proti úzkosti. Nevýhoda Takáto liečba si vyžaduje pravidelné sledovanie krvného obrazu a zvýšené vedľajšie účinky. Treba poznamenať, že výber „posilňujúceho“ lieku sa môže uskutočniť aj pokusom a omylom predtým, ako sa nájde skutočne úspešná kombinácia. Je to preto, že „zosilňovače“ môžu zahŕňať antikonvulzíva, stabilizátory nálady, betablokátory, antipsychotiká a stimulačné lieky.

Kombinácia antidepresív. Na zvýšenie účinku možno súčasne predpísať dve antidepresíva z rôznych tried. Napríklad vám môže byť súčasne predpísaný selektívny inhibítor spätného vychytávania serotonínu (SSRI) a selektívny inhibítor spätného vychytávania norepinefrínu (SNRI) alebo tricyklické antidepresívum a SSRI. Zmyslom kombinácie liekov je súčasne ovplyvňovať rôzne látky, - serotonín, norepinefrín a dopamín. V tomto prípade môže na identifikáciu najúspešnejšej kombinácie trvať aj viac ako jeden pokus a súčasné užívanie dvoch antidepresív môže zvýšiť vedľajšie účinky.

Ísť do nové antidepresívum. Prechod na nové antidepresívum je bežnou technikou, keď predpísané antidepresívum nefunguje dostatočne efektívne. Môže vám predpísať inú triedu antidepresív, ako je sertralín, ak citalopram nie je účinný (obe lieky sú selektívnymi inhibítormi spätného vychytávania serotonínu), alebo vám môžu predpísať liek z inej triedy antidepresív, ako je selektívne spätné vychytávanie serotonínu noradrenalínu inhibítor (SNRI). Nový liek môže byť efektívnejšia.

Predĺženie užívania antidepresív. Antidepresíva a iné lieky na liečbu duševných chorôb nadobudnú plnú účinnosť 4-6 týždňov po začatí liečby. Rovnaký čas je potrebný na zníženie vedľajších účinkov. Hlavné odporúčania pre antidepresíva odporúčajú užívať tieto lieky aspoň 6 týždňov a až po tomto období zmeniť antidepresívum, ak je neúčinné. Nie všetci pacienti toto obdobie prežijú. Niektoré veľké štúdie ukazujú, že antidepresíva môžu byť účinné týždne po začatí liečby. Preto sa neponáhľajte so zmenou lieku, ak sa vám zdá neúčinný. Poraďte sa so svojím lekárom a pokúste sa pokračovať v užívaní lieku ešte nejaký čas.

Alternatívne liečby depresie rezistentnej na liečbu

Ak tradičné metódy liečba depresie - medikamentózna terapia a psychoterapia - boli neúčinné, možno budete chcieť použiť alternatívne metódy. Aké metódy zahŕňajú neuroterapeutické liečby?

Elektrokonvulzívna terapia (ECT). Elektrokonvulzívna terapia je založená na vyvolávaní kŕčových záchvatov u pacientov dráždením mozgu elektrickým prúdom. Mnoho ľudí má veľké pochybnosti o bezpečnosti tohto typu terapie, hoci je rýchla a efektívnym spôsobom zmiernenie príznakov depresie.
Stimulácia vagusového nervu. Tento typ terapie sa zameriava na nervy v mozgu. Elektróda je obalená okolo blúdivého nervu na krku a potom pripojená k generátoru impulzov implantovanému do steny hrudník. Prístroj je naprogramovaný tak, aby poskytoval elektrickú stimuláciu mozgu.
Transkraniálna magnetická stimulácia mozgu. Elektromagnetická cievka je umiestnená v blízkosti hlavy pacienta. Potom silné a rýchlo sa meniace magnetické pole prenikne do hĺbky niekoľko centimetrov šedá hmota mozog, ktorý v ňom generuje striedavý elektrický prúd.
Hlboká mozgová stimulácia (DBS). Tento typ terapie zahŕňa vloženie drôtov pripojených k zdroju prúdu do mozgu cez lebku. Vysokofrekvenčné elektrické signály sa potom posielajú do mozgového tkaniva. Pozri detaily.

články

V.E.Medvedev, F.Yu.Kopylov, E.A.Makukh

Ruský lekársky časopis

Kovrov G.V., Lebedev M.A., Palatov S.Yu.

Novinky RSS Odoberať

Vynikajúca fyzická kondícia v mladosti je kľúčom k dobrej nálade v starobe

Botulotoxín ako liečba depresie

U tretiny ľudí, ktorí sa starajú o príbuzného s demenciou, sa rozvinie depresia

Zapnuté moderná scéna Lekári dokážu veľa. Všetko je možné. Ale nikto zatiaľ nevie, ako sa k starobe správať. Procesy súvisiace s vekom sú neúprosné: čo žije dlhšiečlovek, tým väčšia je pravdepodobnosť, že v určitom bode mozog tiež „starne“ a rozvinie sa demencia (demencia).

Hlboká mozgová stimulácia pre depresiu

Vzhľadom na to, že viac ako 30 % depresií sa nedá liečiť tradičná terapia, rastie záujem o výskum zameraný na hľadanie alternatívnych spôsobov liečby.

Liečba rezistentnej depresie

Depresia odolná voči liečbe (TRD) alebo rezistentná depresia, refraktérna depresia, je termín používaný v psychiatrii na opis prípadov závažnej depresie, ktoré sú rezistentné na liečbu, to znamená, že nereagujú aspoň na dva adekvátne liečebné cykly antidepresívami rôzne farmakologické skupiny (alebo nereagujú dostatočne, to znamená, že chýba klinický účinok). Redukcia depresívnych symptómov podľa Hamiltonovej škály nepresahuje 50 %.

Adekvátnosť terapie treba chápať ako predpis antidepresíva v súlade s jeho klinické indikácie a vlastnosti spektra jeho psychotropnej, neurotropnej a somatotropnej aktivity, použitie požadovaného rozsahu dávok s ich zvýšením v prípade neúčinnosti liečby na maximum alebo pri parenterálnom podaní a dodržaním trvania liečby ( aspoň 3-4 týždne).

Termín „depresia rezistentná na liečbu“ bol prvýkrát použitý v psychiatrickej literatúre so vznikom zodpovedajúceho konceptu v roku 1974. V literatúre sa používajú aj pojmy „rezistentná depresia“, „rezistentná depresia“, „rezistentná depresia“, „rezistentná depresia“, „terapeuticky rezistentná depresia“, „refraktérna depresia“, „depresia odolná voči liečbe“ atď. Všetky tieto pojmy nie sú striktne synonymá alebo ekvivalentné.

Klasifikácia prúdových motorov a jej dôvody

Existuje veľké číslo rôzne klasifikácie TRD. Napríklad I. O. Aksenova v roku 1975 navrhla rozlíšiť tieto podtypy prúdových motorov:

Depresívne stavy, ktoré majú spočiatku zdĺhavý priebeh.
Depresívne stavy, ktoré z neznámych príčin nadobúdajú dlhší a zdĺhavejší priebeh.
Depresívne stavy s neúplnými remisiami, to znamená s „čiastočným zotavením“ (po liečbe ktorých si pacienti zachovali reziduálne reziduálne depresívne symptómy).

V závislosti od dôvodov sa rozlišujú tieto typy odporu:

Primárna (skutočná) terapeutická rezistencia, ktorá je spojená so zlou liečiteľnosťou stavu pacienta a nepriaznivým priebehom ochorenia a závisí aj od iných biologické faktory(tento typ odporu je v praxi extrémne zriedkavý).
Sekundárna terapeutická (relatívna) rezistencia spojená s rozvojom fenoménu adaptácie na psychofarmakoterapiu, to znamená, že sa vytvorila v dôsledku užívania drog (terapeutická odpoveď sa vyvíja oveľa pomalšie, ako sa očakávalo, znižujú sa iba určité prvky psychopatologických symptómov).
Pseudorezistencia, ktorá je spojená s nedostatočnou liečbou ( tento typ odpor je veľmi častý).
Negatívna terapeutická rezistencia (intolerancia) je zvýšená citlivosť na rozvoj nežiaducich účinkov, ktoré v tomto prípade prevyšujú hlavný účinok predpísaných liekov.

Najčastejšími príčinami pseudorezistencie je nedostatočná liečba (dávka a dĺžka užívania antidepresív); podcenenie faktorov prispievajúcich k chronickosti stavu; nedostatočné sledovanie dodržiavania terapie; Možné sú aj iné dôvody: somatogénne, farmakokinetické atď veľké množstvo experimentálne údaje potvrdzujúce významnú úlohu psychologických a sociálnych faktorov pri formovaní liekovej rezistencie depresie.

U pacientov s hypotyreózou sa často vyvinie aj depresia odolná voči liečbe. Obzvlášť vysoká je prevalencia hypotyreózy u pacientov s depresiou rezistentnou na liečbu, ktorá dosahuje až 50 %. V týchto prípadoch je potrebná liečba základného ochorenia: pri hypo- aj hypertyreóze vedie adekvátne predpísaná liečba zameraná na normalizáciu hormonálnej rovnováhy vo väčšine prípadov k radikálnemu zlepšeniu duševného stavu pacientov.

Primárna prevencia TRD

Opatrenia primárna prevencia TRD, teda opatrenia na zabránenie vzniku terapeutickej rezistencie v procese liečby depresívnych stavov, sa delia na:

Diagnostické opatrenia.
Terapeutické opatrenia.
Opatrenia sociálnej rehabilitácie.

Liečba TRD

Na prekonanie terapeutickej rezistencie depresie bolo vyvinutých mnoho metód, farmakologických aj nefarmakologických. Prvým významným krokom v prípade neúčinnosti antidepresíva by však malo byť kompletné prehodnotenie doterajšej antidepresívnej terapie, ktoré spočíva v zistení možné dôvody odpor, ktorý môže zahŕňať najmä:

nedostatočná dávka alebo trvanie užívania antidepresív;
metabolické poruchy ovplyvňujúce koncentráciu antidepresív v krvi;
liekové interakcie, ktoré môžu ovplyvniť aj koncentráciu antidepresív v krvi;
vedľajšie účinky, ktoré zabránili dosiahnutiu dostatočne vysokej dávky;
komorbidita s inými mentálne poruchy alebo so somatickou alebo neurologickou patológiou;
nesprávna diagnóza (ak napríklad v skutočnosti pacient nemá depresiu, ale neurózu alebo poruchu osobnosti);
zmena štruktúry psychopatologických symptómov počas liečby – napríklad liečba môže spôsobiť prechod pacienta z depresívneho do hypomanického stavu, prípadne sa dajú odstrániť biologické symptómy depresie, ale melanchólia a úzkosť naďalej pretrvávajú;
nepriaznivé životné okolnosti;
genetická predispozícia k určitej reakcii na antidepresívum;
nedostatočné monitorovanie dodržiavania liečebného režimu.

Takmer v 50 % prípadov je rezistentná depresia sprevádzaná skrytou somatickou patológiou, pri ich vzniku zohrávajú veľkú úlohu psychické a osobné faktory. Preto samotné psychofarmakologické metódy na prekonanie rezistencie bez komplexného vplyvu na somatickú sféru, ovplyvnenia sociálno-psychologickej situácie a intenzívnej psychoterapeutickej korekcie pravdepodobne nebudú plne účinné a vedú k udržateľnej remisii.

Najmä pri liečbe depresie spôsobenej hypotyreózou alebo hypertyreózou (tyreotoxikózou) vo väčšine prípadov stačí predpísať adekvátnu terapiu na normalizáciu hormonálnej rovnováhy, ktorá vedie k vymiznutiu príznakov depresie. Antidepresívna liečba hypotyreózy je zvyčajne neúčinná; Okrem toho majú pacienti s dysfunkciou štítnej žľazy zvýšené riziko vzniku nežiaduce účinky psychofarmaká: napríklad tricyklické antidepresíva (a menej často inhibítory MAO) môžu viesť k rýchlemu cyklovaniu u pacientov s hypotyreózou; použitie tricyklických antidepresív pri tyreotoxikóze zvyšuje riziko somatických vedľajších účinkov.

Zmena liekov a kombinovaná liečba

Ak vyššie uvedené opatrenia nevedú k dostatočnej účinnosti antidepresíva, nastupuje druhý krok – zámena lieku za iné antidepresívum (spravidla z inej farmakologickej skupiny). Tretím krokom, ak je druhý neúčinný, môže byť predpísanie kombinovanej terapie s antidepresívami rôzne skupiny. Napríklad v kombinácii môžete užívať bupropión, mirtazapín a jeden z liekov SSRI, ako je fluoxetín, escitalopram, paroxetín, sertralín; alebo bupropión, mirtazapín a antidepresívum SNRI (venlafaxín, milnacipran alebo duloxetín).

Inhibítory monoaminooxidázy, napriek veľkému počtu vedľajšie účinky(z tohto dôvodu je lepšie ich použiť iba vtedy, ak všetky ostatné lieky zlyhali terapeutický účinok), naďalej najviac účinné lieky na liečbu určitých foriem depresie, ktoré sa považujú za veľmi odolné voči tradičnej antidepresívnej terapii, najmä atypickej depresie, ako aj depresie komorbidnej so sociálnou fóbiou a panickou poruchou.

Potencovanie

Ak je kombinovaná liečba antidepresívami neúčinná, využíva sa potenciácia – pridanie ďalšej látky, ktorá sa sama o sebe nepoužíva ako špecifický liek na liečbu depresie, ale môže zosilniť odpoveď na užívané antidepresívum. Existuje mnoho liekov, ktoré možno použiť na potenciáciu, ale väčšina z nich nemá primeranú úroveň dôkazov na ich použitie. Najvyšší stupeň dôkazov je pre soli lítia, lamotrigín, kvetiapín, niektoré antiepileptiká, trijódtyronín, melatonín, testosterón, klonazepam, skopolamín a buspirón; sú to potencujúce lieky prvej línie. Avšak lieky, ktoré majú nízky level dôkaz, možno použiť aj pri depresii rezistentnej na liečbu v prípade neúčinnosti potenciačných látok prvej línie. Na potenciáciu možno použiť najmä benzodiazepíny ako alprazolam, ktoré tiež znižujú vedľajšie účinky antidepresív. Niektorí autori odporúčajú pri depresii rezistentnej na liečbu pridanie nízkych dávok hormónu štítnej žľazy tyroxínu alebo trijódtyronínu.

Podľa výsledkov metaanalýzy vedie v prípade TRD pridanie lítia alebo atypických antipsychotík, ako je kvetiapín, olanzapín, aripiprazol k liečbe antidepresívami k zlepšeniu stavu pacienta približne v rovnakom rozsahu, ale liečba lítiom je lacnejší. Olanzapín je obzvlášť účinný v kombinácii s fluoxetínom a vyrába sa v kombinácii pod názvom Symbiax na liečbu bipolárnych depresívnych epizód a depresie rezistentnej na liečbu. Podľa štúdie na 122 ľuďoch, kedy dodatočná liečba U pacientov s psychotickou depresiou priniesol kvetiapín v kombinácii s venlafaxínom signifikantne lepšiu mieru terapeutickej odpovede (65,9 %) ako venlafaxín v monoterapii a miera remisie (42 %) bola vyššia v porovnaní s monoterapiou imipramínom (21 %) a venlafaxínom (28 %). Iné údaje naznačujú, že hoci je účinok na depresiu, keď sa antipsychotiká pridajú k hlavnému režimu, klinicky významný, vo všeobecnosti nedosahuje remisiu a pacienti užívajúci antipsychotiká s väčšou pravdepodobnosťou opúšťajú štúdie skôr kvôli vedľajším účinkom. V zásade existujú dôkazy o účinnosti atypických antipsychotík pri depresii rezistentnej na liečbu, typické sa spomínajú oveľa menej často. Okrem toho samotné typické antipsychotiká majú depresogénny účinok, to znamená, že môžu viesť k rozvoju depresie.

Psychostimulanty a opioidy

V liečbe niektorých foriem depresie rezistentnej na liečbu sa používajú aj psychostimulanciá, ako amfetamín, metamfetamín, metylfenidát, modafinil, mezokarb, treba však brať do úvahy ich návykový potenciál a možnosť vzniku drogovej závislosti. Ukázalo sa však, že psychostimulanciá môžu byť účinnou a bezpečnou liečbou depresie rezistentnej na liečbu u tých pacientov, ktorí nemajú predispozíciu k návykovému správaniu a ktorí nemajú sprievodnú srdcovú patológiu, ktorá obmedzuje používanie psychostimulancií.

Aj v liečbe niektorých foriem rezistentnej depresie sa využívajú opioidy - buprenorfín, tramadol, antagonisty NMDA - ketamín, dextrometorfán, memantín, niektoré centrálne anticholinergiká - skopolamín, biperidén atď.

Nefarmakologické metódy

Elektrokonvulzívna terapia sa môže použiť aj na liečbu depresie rezistentnej na liečbu. Dnes sa intenzívne skúmajú nové spôsoby liečby týchto stavov, ako je transkraniálna magnetická stimulácia. Pri liečbe najrefraktérnejších foriem depresie možno použiť invazívne psychochirurgické techniky, napríklad elektrickú stimuláciu blúdivého nervu, hlbokú mozgovú stimuláciu, cingulotómiu, amygdalotómiu, prednú kapsulotómiu.

Stimulácia vagusového nervu je schválená americkým FDA as dodatočný opravný prostriedok na dlhodobú terapiu chronických resp recidivujúce depresie u pacientov, ktorí neodpovedali adekvátne na 4 alebo viac adekvátne vybraných antidepresív. Údaje týkajúce sa antidepresívnej aktivity tejto metódy sú obmedzené.

V roku 2013 The Lancet zverejnil výsledky štúdie, ktorá ukazuje, že u pacientov, u ktorých zlyhala liečba antidepresívami, môže kognitívno-behaviorálna terapia, ktorá sa používa popri liečbe týmito liekmi, zmierniť príznaky depresie a pomôcť zlepšiť kvalitu života pacienta.

Existujú dôkazy o účinnosti fyzickej aktivity ako prostriedku na potenciáciu depresie rezistentnej na liečbu.

Depresívne a úzkostné poruchy dnes zaujímajú jedno z hlavných miest medzi duševnými chorobami . Na začiatku tohto storočia predstavovali asi 40 %. celkový počet registrované duševné poruchy vo svete. Je potrebné poznamenať, že rezistencia (imunita) depresie voči určitým liekom rastie.

Čo je depresia

Depresia je duševná porucha, ktorá je sprevádzaná depresívnou, melanchóliou a depresívnou náladou v kombinácii s poruchami myslenia, pohybu a práce. vnútorné orgány. Depresia patrí do skupiny afektívne poruchy, ktoré sa vyznačujú patologické zmeny nálady. Depresia sa vyskytuje takmer pri všetkých duševných ochoreniach, no prejavujú sa rôznymi spôsobmi.

Depresia má tendenciu sa opakovať, a preto negatívne ovplyvňuje kvalitu života pacientov. Depresia je založená na znížení mozgovej aktivity v dôsledku rozvoja extrémnej inhibície s extrémnym vyčerpaním subkortexu a potlačením všetkých inštinktov.

Ako sa prejavuje depresia

Jednoduché formy depresie sú charakterizované nasledujúcimi príznakmi: nízka nálada, motorická a mentálna inhibícia. Spočiatku pacienti pociťujú únavu, smútok, zvýšenú únavu a niekedy aj úzkosť alebo nahnevaná mrzutosť. Postupne sa k nim pridáva nespokojnosť so sebou samým a so svojimi činmi. "Prechádza na nich lenivosť," "nechcú hýbať rukami ani nohami." Pacienti sa považujú za „nevhodných na čokoľvek, čo stojí za to“, zostáva im pocit radosti a šťastia, usilujú sa o osamelosť. Spánok sa stáva nepokojným, proces zaspávania je narušený, pacienti sa zle stravujú, trápi ich zápcha a neustále bolesti hlavy.

Keď sa závažnosť ochorenia zvyšuje, nálada sa ešte viac zhoršuje a mení sa na „čiernu melanchóliu“. Zvláštnosťou tejto melanchólie je jej fyzický pocit v hrudníku, v srdci, v hlave vo forme „bolesti srdca“ alebo „ťažkého kameňa“.

Pri ťažkej depresii sú pacienti imobilní, depresívni a majú žalostný alebo úplne chýbajúci výraz tváre. Oči sú smutné, viečka napoly stiahnuté, hlas tichý, monotónny, hovoria potichu, jednoslabične a akoby s ťažkosťami. Postupne ich myšlienky o ich menejcennosti a hriešnosti môžu priviesť k myšlienkam na samovraždu. Tieto stavy môže náhle prerušiť výbuch pocitov zúfalstva, beznádeje s nárekami, túžby zraniť sa a samovražedných sklonov. Pacienti strácajú váhu, zaznamenávajú pokles krvného tlaku, hormonálnu nerovnováhu (impotencia u mužov a zastavenie menštruačnej funkcie u žien) a tak ďalej.

Okrem toho typické depresie Existujú aj iné prejavy: „plazivý“, „úsmevný“, úzkostná depresia a tak ďalej.

Liečba depresie

Depresia sa lieči liekmi nazývanými antidepresíva. Výber antidepresív do značnej miery závisí od typu depresie. Existujú tri skupiny antidepresív:

s prevažne psychostimulačným (stimulačným) účinkom;
so širokým spektrom účinku, ale s prevahou tymoleptického účinku (zlepšuje náladu);
hlavne so sedatívnym-tymoleptickým alebo sedatívnym účinkom (upokojujúce a zlepšujúce náladu alebo jednoducho upokojujúce).

V závislosti od prevalencie určitých symptómov pri depresii sa vyberajú antidepresíva s určitým účinkom.

Problém rezistencie pri liečbe depresie

Počas liečby depresie sa u mnohých pacientov vyvinie rezistencia (imunita) na ten či onen liek a niekedy aj na všetky antidepresíva. Takýto odpor sa vyskytuje pomerne často a niekedy predstavuje vážny problém. V súčasnosti je rezistencia na antidepresíva pomerne dobre študovaná a je rozdelená na:

pre primárnu alebo skutočnú rezistenciu - o imunitu, ktorá je spojená s genetickými vlastnosťami daného pacienta (napríklad so zníženou citlivosťou nervových zakončení na ne) alebo s ťažkým priebehom ochorenia;
na sekundárnu rezistenciu – vplyv závislosti (prispôsobenia sa organizmu) na konkrétnu drogu pri jej dlhodobom užívaní;
na pseudorezistenciu, ktorá je spojená s nevhodnosťou liečby predpísanej pre daného pacienta (nepresný výber lieku, nedostatočná dávka, dávka vypočítaná bez zohľadnenia iných ochorení, napr. tých, ktoré zhoršujú vstrebávanie lieku);
na negatívnu rezistenciu - zvýšená citlivosť na rozvoj nežiaducich účinkov pri užívaní antidepresív, ktorých závažnosť je taká vysoká, že sa liek musí vysadiť.

Všetky typy odporu interagujú. Napríklad, aj keď sa dosiahol pozitívny účinok u pacientov s primárnou rezistenciou, tento účinok sa môže následne znížiť v dôsledku pridania negatívnych javov rezistencie v dôsledku vývoja alergie na tento liek.

Liečba rezistentná depresia (TRD) alebo rezistentná depresia, refraktérna depresia, je termín používaný v psychiatrii na označenie prípadov ťažkej depresie, ktoré sú rezistentné na liečbu, to znamená, že nereagujú aspoň na dva adekvátne liečebné cykly antidepresívami rôznych farmakologických skupín (alebo nereagujú dostatočne, t.j. je nedostatočný klinický účinok). Redukcia depresívnych symptómov podľa Hamiltonovej škály nepresahuje 50 %.

Pod primeranosť terapie treba rozumieť predpisovaniu antidepresíva v súlade s jeho klinickými indikáciami a charakteristikou spektra jeho psychotropnej, neurotropnej a somatotropnej aktivity, použitie požadovaného rozsahu dávok s ich zvýšením v prípade neúčinnosti terapie na maximum alebo s parenterálne podávanie a dodržiavanie trvania liečebného cyklu (najmenej 3-4 týždne).

Klasifikácia prúdových motorov a jej dôvody

Existuje veľké množstvo rôznych klasifikácií prúdových motorov. Napríklad I. O. Aksenova v roku 1975 navrhla rozlíšiť tieto podtypy prúdových motorov:

Depresívne stavy, ktoré majú spočiatku zdĺhavý priebeh.
Depresívne stavy, ktoré z neznámych príčin nadobúdajú dlhší a zdĺhavejší priebeh.
Depresívne stavy s neúplnými remisiami, to znamená s „čiastočným zotavením“ (po liečbe ktorých si pacienti zachovali reziduálne reziduálne depresívne symptómy).

V závislosti od dôvodov sa rozlišujú tieto typy odporu:

Primárna (skutočná) terapeutická rezistencia, ktorá je spojená so zlou liečiteľnosťou stavu pacienta a nepriaznivým priebehom ochorenia a závisí aj od iných biologických faktorov (tento typ rezistencie je v praxi extrémne zriedkavý).
Sekundárna terapeutická (relatívna) rezistencia, spojené s rozvojom fenoménu adaptácie na psychofarmakoterapiu, to znamená, že sa vytvára v dôsledku užívania drog (terapeutická odpoveď sa vyvíja oveľa pomalšie, ako sa očakávalo, znižujú sa iba určité prvky psychopatologických symptómov).
Pseudoodolnosť, ktorá je spojená s neadekvátnou terapiou (tento typ rezistencie je veľmi častý).
Negatívna terapeutická rezistencia(intolerancia) - zvýšená citlivosť na rozvoj nežiaducich účinkov, ktoré v tomto prípade prevyšujú hlavný účinok predpísaných liekov.

Najčastejšími príčinami pseudorezistencie je nedostatočná liečba (dávka a dĺžka užívania antidepresív); podcenenie faktorov prispievajúcich k chronickosti stavu; nedostatočné sledovanie dodržiavania terapie; Možné sú aj iné dôvody: somatogénne, farmakokinetické atď. Existuje veľké množstvo experimentálnych údajov, ktoré potvrdzujú významnú úlohu psychologických a sociálnych faktorov pri vzniku liekovej rezistencie depresie.

Primárna prevencia TRD

Opatrenia primárnej prevencie TRD, teda opatrenia na zabránenie vzniku terapeutickej rezistencie počas liečby depresívnych stavov, sa delia na:

Diagnostické opatrenia.
Terapeutické opatrenia.
Opatrenia sociálnej rehabilitácie.

Liečba TRD

Na prekonanie terapeutickej rezistencie depresie bolo vyvinutých mnoho metód, farmakologických aj nefarmakologických. Prvým významným krokom v prípade neúčinnosti antidepresíva by však malo byť kompletné prehodnotenie doterajšej antidepresívnej terapie, ktoré spočíva v identifikácii možných príčin vzniku rezistencie, ktorá môže zahŕňať najmä:

nedostatočná dávka alebo trvanie užívania antidepresív;
metabolické poruchy ovplyvňujúce koncentráciu antidepresív v krvi;
liekové interakcie, ktoré môžu ovplyvniť aj koncentráciu antidepresív v krvi;
vedľajšie účinky, ktoré zabránili dosiahnutiu dostatočne vysokej dávky;
komorbidita s inými duševnými poruchami alebo so somatickou alebo neurologickou patológiou;
nesprávna diagnóza (ak napríklad v skutočnosti pacient nemá depresiu, ale neurózu alebo poruchu osobnosti);
zmena štruktúry psychopatologických symptómov počas liečby – napríklad liečba môže spôsobiť prechod pacienta z depresívneho do hypomanického stavu, prípadne sa dajú odstrániť biologické symptómy depresie, ale melanchólia a úzkosť naďalej pretrvávajú;
nepriaznivé životné okolnosti;
genetická predispozícia k určitej reakcii na antidepresívum;
nedostatočné monitorovanie dodržiavania liečebného režimu.

Najmä pri liečbe depresie spôsobenej hypotyreózou alebo hypertyreózou (tyreotoxikózou) vo väčšine prípadov stačí predpísať adekvátnu terapiu na normalizáciu hormonálnej rovnováhy, ktorá vedie k vymiznutiu príznakov depresie. Antidepresívna liečba hypotyreózy je zvyčajne neúčinná; okrem toho majú pacienti s dysfunkciou štítnej žľazy zvýšené riziko vzniku nežiaducich účinkov psychotropných liekov: napríklad tricyklické antidepresíva (a menej často inhibítory MAO) môžu viesť k rýchlemu cyklovaniu u pacientov s hypotyreózou; použitie tricyklických antidepresív pri tyreotoxikóze zvyšuje riziko somatických vedľajších účinkov.