U väčšiny ľudí depresia po liečbe ustúpi a vrátia sa do bežného života plného príjemných udalostí. Avšak u niektorých pacientov tradičná liečba depresia nedáva požadovaný účinok. Aj po liečbe v nich zostáva pocit beznádeje, záujem o aktivity sa nedostavuje a niektorých naďalej prenasledujú myšlienky na samovraždu.

Ak ste sa už liečili na depresiu, ale nezaznamenali ste výrazné zlepšenie svojej pohody, potom máte neliečiteľnú depresiu. Tento typ depresie sa nazýva chronická alebo rezistentná. Tento článok vám pomôže pochopiť dôvody neúspešnej liečby a dozvedieť sa o možnostiach, ktoré má moderná medicína.

Čo je depresia odolná voči liečbe?

Rezistentná depresia je depresia, ktorej symptómy nezmiznú po liečbe aspoň tromi rôzne drogy. Inými slovami, vy a váš lekár bojujete s depresiou celé mesiace alebo dokonca roky, ale všetky pokusy vedú k tomu, že sa príznaky choroby znova objavia. Tento typ chronickej depresie a dystýmie - rôzne choroby. Na rozdiel od chronickej depresie sú symptómy dystýmie menej závažné a hoci je tiež náročná na liečbu, jej symptómy len zriedka zneschopňujú človeka a nemajú významný vplyv na každodenný život.

Prečo je depresia niekedy odolná voči liečbe?

Depresia nemusí reagovať na liečbu v dôsledku viacerých faktorov.

• Závažnosť depresie. Ako závažnejšie príznaky depresie a čím dlhšie trvajú, tým ťažšie sa liečia, až prechádzajú do chronickej depresie. Čo robiť? Starostlivo skontrolujte svoju históriu depresie so svojím lekárom. Len ak budete poznať presné trvanie a intenzitu vašich príznakov, váš lekár vám bude môcť predpísať najviac účinnú liečbu.
• Nesprávna diagnóza. Ak má pacient emočná porucha Niekedy môže byť ťažké stanoviť presnú diagnózu. Napríklad depresia je často nesprávne diagnostikovaná pri bipolárnej poruche, pretože manická fáza môže byť oveľa menej výrazné ako depresívna porucha a choroba sa viac podobá depresii ako klasickej bipolárnej poruche. Čo robiť? Prehodnoťte diagnózu. Skontrolujte, či nemáte pokrvných príbuzných, ktorí trpia bipolárnou poruchou. Povzbudzujte blízkeho priateľa alebo dôveryhodného člena rodiny, aby sa porozprával so svojím lekárom. Možno mu povie o príznakoch, ktoré si nevšimnete, a to pomôže stanoviť správnu diagnózu.
• Iná choroba. Niektoré choroby môžu napodobňovať alebo zhoršovať príznaky depresie. Medzi tieto choroby patria choroby štítna žľaza, chronická bolesť, anémia, choroby kardiovaskulárneho systému, úzkostná porucha, alkohol, tabak resp drogová závislosť. Čo robiť? Nechajte sa vyšetriť na iné choroby. Povedzte svojmu poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti úprimne o svojom zneužívaní alkoholu, cigariet alebo drog.
• Vonkajšie faktory . Ak ste v neustálom strese alebo úzkosti v dôsledku životných okolností, lieky vám s najväčšou pravdepodobnosťou nepomôžu. Takéto dlhodobé stresové situácie môžu byť napätým vzťahom s milovanou osobou, nestabilným finančná situácia, zlé životné podmienky. Navyše ťažké detstvo, keď bolo dieťa často trestané alebo zanedbávané, môže viesť k vážnym psychické problémy v dospelosti a spôsobujú depresiu. Čo robiť? Povedzte svojmu lekárovi o problémoch vo vašom živote, ktoré vás dennodenne trápia, aby pochopil, s čím zápasíte. Ak ste ešte nevyskúšali psychoterapiu, je to presne to, čo potrebujete. Terapeut vás to naučí správne správanie V stresové situácie, ktorý vám umožní ovládať vašu náladu.
• Režim liekov. Mnohí pacienti nedodržiavajú liečebný režim predpísaný lekárom, čo môže znížiť ich účinnosť. Môžu prestať užívať liek, zámerne znížiť dávkovanie, znížiť počet dávok alebo jednoducho zabudnúť na pravidelné užívanie liekov. Najhoršie však je, že takýto pacienti to lekárovi nahlásia len zriedka. Čo robiť? Ak ste jedným z týchto pacientov, potom najmenej, neváhajte o tom informovať svojho lekára. Ak je pre vás ťažké zapamätať si pokyny lekára, kúpte si v lekárni škatuľku na tabletky s otvormi pre každú tabletu. Takéto škatuľky sa plnia tabletami raz týždenne v súlade s liečebným režimom zostaveným lekárom a nosia sa vždy so sebou. Moderné, drahšie modely takýchto boxov obsahujú časovač, ktorý zvukovým signálom indikuje čas užitia lieku.

Ak vy a váš lekár dokážete identifikovať aspoň jeden z vyššie uvedených faktorov, dá vám to šancu vyvinúť účinnejšiu stratégiu liečby.

Čo robiť, ak nie je možné identifikovať faktory zasahujúce do procesu liečby?

Nie je vždy známe, ktoré faktory spôsobujú alebo komplikujú priebeh depresie. Napríklad vo vašom prípade môže byť stanovená správna diagnóza a nemusí ísť o žiadne sprievodné ochorenie. Potom by ste nemali prestať hľadať efektívna schéma liečbe. Choďte na konzultáciu s iným odborníkom, vyskúšajte tie metódy a lieky, ktoré sa predtým na vašu liečbu nepoužívali. Ak to nepomôže, poobzerajte sa po alternatívnej medicíne a experimentálnej liečbe depresie.

Ktorý špecialista by mal liečiť depresiu rezistentnú na liečbu?

Najlepšie je poradiť sa s lekárom, ktorý sa špecializuje na liečbu duševných chorôb – psychiatrom alebo psychoterapeutom. Pri identifikácii sprievodných ochorení môžu byť potrební špecializovaní špecialisti - endokrinológ, neurológ, kardiológ atď. V niektorých prípadoch môže byť potrebné súčasné pozorovanie psychiatra a psychológa, aby mohli adekvátne posúdiť váš stav a sledovať priebeh liečby. proces.

Čo by malo byť cieľom pri liečbe depresie rezistentnej na liečbu?

Je známe, že niektorí lekári a teda aj ich pacienti nie sú dostatočne motivovaní liečiť depresiu. Cieľom liečby depresie by však malo byť úplné vymiznutie všetkých príznakov ochorenia. Výskum ukazuje, že u pacientov, ktorí dosiahnu úplnú remisiu, je oveľa nižšia pravdepodobnosť relapsu ako u tých, ktorí nedosiahnu úplnú remisiu. Preto je dôležité dosiahnuť maximálnu účinnosť liečby. Čiastočné zlepšenia by nemali byť dôvodom domnievať sa, že bola nájdená účinná liečba.

Aké metódy psychoterapie sa používajú na liečbu depresie rezistentnej na liečbu?

Na liečbu depresie rezistentnej na liečbu možno použiť mnohé psychoterapie. Dnes sa často používa krátkodobá psychoterapia orientovaná na výsledok, ktorá pomáha vyrovnať sa s konkrétnym problémom. Vo väčšine prípadov ide o kognitívno behaviorálnu terapiu. Ak vaša depresia nereaguje na liečbu a ešte ste ju neskúšali liečiť psychoterapiou, urobte tak čo najskôr, ak je to možné.

Ak ste už psychoterapiu absolvovali a nepomohla vám, skúste nasledovné.

• Zmeniť psychoterapeuta.
• Vyskúšajte inú metódu psychoterapie, ako je skupinová terapia, rodinná terapia alebo dialektická terapia behaviorálna terapia. Posledným typom psychoterapie je typ kognitívno-behaviorálnej terapie, ktorá učí behaviorálne zručnosti pre efektívny boj so stresom, reguláciou emócií a zlepšovaním vzťahov s ostatnými.
• Dajte psychoterapii ešte jednu šancu, pretože váš postoj k tomuto typu liečby sa môže zmeniť k lepšiemu.

Aké lieky sa používajú na liečbu depresie rezistentnej na liečbu?

Ak ste už vyskúšali niekoľko antidepresív a iných liekov predpísaných na liečbu depresie, no žiadne z nich vám nepomohlo, nestrácajte nádej. Možno ste ešte nenašli liek, ktorý by vám vyhovoval. Žiaľ, až doteraz je výber lieku tvorivým procesom, ktorý prebieha metódou pokus-omyl.

Aj keď ste už vyskúšali množstvo liekov, stále existuje niekoľko spôsobov, ako nájsť účinný liek.

Testy citlivosti na antidepresíva. Existujú špeciálne genetické testy, ktoré dokážu určiť, ako bude telo reagovať na konkrétne antidepresívum: či bude účinné, či sa objavia vedľajšie účinky. Týmto spôsobom môžete výrazne skrátiť čas potrebný na nájdenie účinného lieku. Okrem toho existujú testy na identifikáciu určitých génov, ktoré sú zodpovedné za prenos serotonínu medzi neurónmi. Umožňujú vám určiť, či antidepresíva z triedy inhibítorov serotonínu budú účinné a v akom čase sa najlepšie používajú.

Posilnenie účinku antidepresív. Niektoré psychiatrické lieky, ktoré sa zvyčajne nepoužívajú na liečbu depresie, môžu zvýšiť účinky antidepresív. Zosilnený účinok možno dosiahnuť vďaka skutočnosti, že tieto lieky pôsobia na neurotransmitery, ktoré sú odlišné od tých, ktoré ovplyvňujú antidepresíva. Účinky antidepresív môžu zosilniť aj lieky proti úzkosti. Nevýhoda takouto liečbou je potreba pravidelného sledovania krvného obrazu a posilňovania vedľajšie účinky. Treba poznamenať, že výber „posilňujúceho“ lieku sa môže uskutočniť aj pokusom a omylom predtým, ako sa nájde skutočne úspešná kombinácia. Je to preto, že „zosilňovače“ môžu zahŕňať antikonvulzíva, stabilizátory nálady, betablokátory, antipsychotiká a stimulačné lieky.

Kombinácia antidepresív. Na zvýšenie účinku možno súčasne predpísať dve antidepresíva z rôznych tried. Napríklad vám môže byť súčasne predpísaný selektívny inhibítor spätného vychytávania serotonínu (SSRI) a selektívny inhibítor spätného vychytávania norepinefrínu (SNRI) alebo tricyklické antidepresívum a SSRI. Zmyslom kombinácie liekov je súčasne ovplyvňovať rôzne látky, - serotonín, norepinefrín a dopamín. V tomto prípade môže na identifikáciu najúspešnejšej kombinácie trvať aj viac ako jeden pokus a súčasné užívanie dvoch antidepresív môže zvýšiť vedľajšie účinky.

Ísť do nové antidepresívum . Prechod na nové antidepresívum je bežný postup, keď predpísané antidepresívum nefunguje dostatočne efektívne. Môže vám predpísať inú triedu antidepresív, ako je sertralín, ak citalopram nie je účinný (obe lieky sú selektívnymi inhibítormi spätného vychytávania serotonínu), alebo vám môžu predpísať liek z inej triedy antidepresív, ako je selektívne spätné vychytávanie serotonínu noradrenalínu inhibítor (SNRI). Nový liek môže byť efektívnejšia.

Predĺženie užívania antidepresív. Antidepresíva a iné lieky na liečbu duševných chorôb nadobudnú plnú účinnosť 4-6 týždňov po začatí liečby. Rovnaký čas je potrebný na zníženie vedľajších účinkov. Hlavné odporúčania pre antidepresíva odporúčajú užívať tieto lieky aspoň 6 týždňov a až po tomto období zmeniť antidepresívum, ak je neúčinné. Nie všetci pacienti toto obdobie prežijú. Niektoré veľké štúdie ukazujú, že antidepresíva môžu byť účinné 12 až 14 týždňov po začatí liečby. Preto sa neponáhľajte so zmenou lieku, ak sa vám zdá neúčinný. Poraďte sa so svojím lekárom a pokúste sa pokračovať v užívaní lieku ešte nejaký čas.

Alternatívne liečby depresie rezistentnej na liečbu

Ak tradičné metódy Liečba depresie - lieková terapia a psychoterapia - boli neúčinné, možno budete chcieť použiť alternatívne metódy. Aké metódy zahŕňajú neuro terapeutické metódy liečbe.

• Elektrokonvulzívna terapia (ECT). Elektrokonvulzívna terapia je založená na vyvolávaní kŕčových záchvatov u pacientov dráždením mozgu elektrickým prúdom. Mnoho ľudí má veľké pochybnosti o bezpečnosti tohto typu terapie, hoci je rýchla a efektívnym spôsobom zmiernenie príznakov depresie.
• Stimulácia vagusového nervu. Tento typ terapie sa zameriava na nervy v mozgu. Elektróda je obalená okolo blúdivého nervu na krku a potom pripojená k generátoru impulzov implantovanému do steny hrudník. Prístroj je naprogramovaný tak, aby poskytoval elektrickú stimuláciu mozgu.
• Transkraniálna magnetická stimulácia mozgu. Elektromagnetická cievka je umiestnená v blízkosti hlavy pacienta. Potom silné a rýchlo sa meniace magnetické pole prenikne do hĺbky niekoľko centimetrov šedá hmota mozog, ktorý v ňom generuje striedavý elektrický prúd.
• Hlboká mozgová stimulácia (DBS). Tento typ terapie zahŕňa vloženie drôtov pripojených k zdroju prúdu do mozgu cez lebku. Vysokofrekvenčné elektrické signály sa potom posielajú do mozgového tkaniva. .

články

Alekseev V.V.

Consilium Medicum

IN AND. Maksimov

Consilium Medicum

R.V. Akhapkin

Consilium Medicum

V.E.Medvedev, F.Yu.Kopylov, E.A.Makukh

Consilium Medicum

I.Yu.Dorozhenok, E.I.Voronova

Consilium Medicum

Filatová E.G.

Ruský lekársky časopis

Kovrov G.V., Lebedev M.A., Palatov S.Yu.

To znamená, že režim bol vybraný s prihliadnutím na individuálne charakteristiky pacienta a povahu jeho symptómov.

Všeobecné lekárske štatistiky ukazujú, že problém je čoraz naliehavejší. Prvýkrát bol problém zaznamenaný v druhej polovici 70. rokov 20. storočia. Predtým mali lieky pozitívny výsledok a stabilná remisia sa vyskytla u 50% pacientov. Počnúc rokom 1975 sa začal zvyšovať počet pacientov, ktorým nepomohlo ani niekoľko cyklov antidepresív. Asi tretina je teraz odolná depresívnych porúch.

Prehľad terapie

V tomto prípade sa uchyľujú k úplne logickému prehodnoteniu predtým vykonanej terapie a komplexná analýza situácie. Čo to môže spôsobiť?

1. Diagnóza bola stanovená nesprávne. Pacient sa lieči na depresiu, no v skutočnosti má bipolárnu poruchu afektívna porucha, schizofrénia alebo niečo podobné.
2. Metabolizmus je narušený, čo zabraňuje vzniku požadovanej koncentrácie určitých látok.
3. Existuje genetická predispozícia k atypickej reakcii na antidepresíva.
4. Vyskytujú sa niektoré vedľajšie účinky, ktoré znižujú účinnosť antidepresív.
5. Vo všeobecnosti sú zvolené nesprávne.
6. Liečba sa vykonáva bez komplexnej psychoterapie.
7. Určitý aktívny stimul zostáva. Môže to byť chudoba, dlhy, problémy vo vašom osobnom živote a podobne.

Toto v žiadnom prípade nie je úplný zoznam toho, čo je potrebné zvážiť, keď depresia nereaguje na liečbu.

Venujme pozornosť tomuto dôležitému faktu. Rezistencia je často spojená s prechodom poruchy do chronickej formy.

Pacient odchádza z ambulancie v mierne zlepšenom stave. Napríklad pocit depresie zmizol, ale úzkosť zostáva, môžu byť prítomné prvky iných emočných porúch.

Po určitom čase sa však pacient vráti do lekárskeho zariadenia a história sa opakuje. Za múrmi nemocnice čelí svojim obvyklým problémom a ocitne sa v rovnakom prostredí, vďaka čomu je depresia takmer neliečiteľná.

Farmakologické a iné metódy

Samozrejme, analýza situácie vedie k zmenám v liekoch a samotnom spôsobe ich užívania. Často to však len začína nový cyklus a potom sa príznaky stanú rovnakými.

Ten je rozdelený na rôzne typy vplyvov, ktoré sú bližšie fyzickej úrovni a psychoterapia v chápaní psychoanalýzy, Gestalt terapie a podobne. Nie všetky fyzikálne a súvisiace postupy majú vysoký stupeň vedecká dokázateľnosť jeho opodstatnenosti.

Patrí sem spánková deprivácia, laserové ožarovanie krvi, používanie špeciálnych svetelných lámp, elektrokonvulzívne účinky a podobne.

Príčiny a varianty rezistentnej depresie

Depresia je považovaná za jednu z najnebezpečnejších chorôb 21. storočia. Mnohé formy ochorenia sa odporúčajú liečiť vhodnými metódami. Pri liečbe je hlavná správna diagnóza a adekvátne predpisovanie liekov.

V prípadoch kombinácie nepriaznivých faktorov hrozí vznik rezistentnej depresie.

Čo je rezistentná depresia

Rezistentná depresia je depresia, ktorú nemožno liečiť konvenčnými metódami. Odborníci poznamenávajú, že nedostatočná účinnosť liečby alebo jej nedostatočnosť počas dvoch po sebe nasledujúcich cyklov sú hlavnými znakmi rezistencie.

Je nemožné prirovnať dlhotrvajúce, chronické formy k rezistentnej depresii. 6-10 týždňov je obdobie, počas ktorého by lieky mali mať aspoň 50% účinnosť.

Príčiny

1. Závažnosť ochorenia. Úroveň rezistencie zvyšuje protrahovaný charakter ochorenia. IN chronická forma depresia môže vyústiť do „depresívneho životného štýlu“ – znížený energetický potenciál, slabosť tela, zmeny osobnosti.
2. Nesprávna diagnóza. Ak nie správna diagnóza, nie všetky príznaky sa berú do úvahy a správne interpretujú. Pretrvávanie heterochrómnych príznakov ochorenia sťažuje stanovenie skutočná diagnóza a začať liečbu včas. Nedostatočne predpísaná terapeutická liečba nemusí byť účinná.
3. Paralelné ochorenie. Priebeh depresie môže byť sprevádzaný ďalšími ochoreniami, ktoré oslabujú organizmus a znižujú účinnosť liečby. V prítomnosti kardiovaskulárnych, duševných a endokrinných ochorení je rezistencia jednou z foriem ochrannej reakcie organizmu. Hysterické, paranoidné a schizoidné osobnostné črty zvyšujú odolnosť voči liečbe.
4. Vonkajšie faktory. Odpor môže byť posilnený alebo vytvorený prítomnosťou nepriaznivého sociálne prostredie. Odborníci zistili, že vývoj spoločnosti a civilizácie ovplyvnil patomorfózu choroby. Štúdie ukázali, že účinnosť liekov, ktoré sa úspešne používali pred 50 rokmi, sa výrazne znížila. To si vyžaduje hľadanie nových liečebných metód. Zmeny v priebehu depresie sa zhodovali s rozvojom masovej kultúry - tento faktor nemožno ignorovať. Všeobecne uznávaný názor je, že depresia je postmoderná choroba. Kultúrne faktory sa považujú za dôležité pri určovaní nepoddajnosti duševných porúch.
5. Režim užívania liekov.U 11-18% pacientov sa pozoruje rezistencia voči účinkom určitých liekov. Jednoducho povedané, liek nefunguje u ľudí alebo nemá požadovanú úroveň účinnosti.
6. Odolnosť sa môže vytvárať na genetickej úrovni – prejavuje sa to v tolerancii tela voči účinkom liekov tradične používaných na liečbu depresie.
7. Účinnosť liečby môže byť znížená konkurenciou medzi liekmi alebo vzájomným znížením ich účinnosti. Priebeh liečby je negatívne ovplyvnený nedodržiavaním liečebného režimu pacientom. U polovice pacientov s rezistenciou bol liek predpísaný nesprávne, takže liečba nepriniesla požadované výsledky.

Aké sú príčiny samovražednej depresie? Prečítajte si článok.

Možnosti odporu

1. Primárna alebo absolútna – forma, ktorá sa vyskytuje vo vzťahu ku všetkým drogám. Toto je základný mechanizmus tela, ktorý funguje na genetickej úrovni. Primárna forma je určená klinickým obrazom ochorenia.
2. Sekundárne – je reakcia na určité lieky, ktoré už pacient užil. Prejavuje sa ako závislosť na droge – s tým súvisí zníženie jej účinnosti.
3. Pseudorezistencia je reakcia na neadekvátne predpísané lieky, môže byť prejavom nedostatočnej liečby alebo nesprávnej diagnózy.
4. Negatívne je zriedkavé. Je to dôsledok intolerancie a citlivosti na liek – v tomto prípade sa telo chráni pred vedľajšími účinkami lieku.

Metódy psychoterapie

Existuje niekoľko oblastí psychoterapie:

• pôst a diéta;
• Röntgenová terapia;
• mimotelové;
• biologické;
• mikrovlnná rúra;
• liečivé;
• elektrokonvulzívne;
• psychoterapeutické.

Ak každá metóda nie je účinná jednotlivo, používajú sa kombinácie. Kombinácia niekoľkých metód boja proti depresii ukazuje dobré výsledky aj v ťažkých prípadoch.

Liečba

Najpopulárnejšou metódou liečby sú lieky. Po diagnostikovaní musí ošetrujúci lekár určiť účinnosť lieku. Použitie antidepresív by malo mať pozitívny výsledok.

V prípade nízkej účinnosti alebo jej absencie je potrebné predpísať iný liek. Dôležitou podmienkou liečby je dodržiavanie režimu ich užívania.

S absenciou pozitívny výsledok, odporúčané kombinovaná liečba je použitie kombinácie rôznych liekov. Druhým liekom môže byť antidepresívum alebo lieky obsahujúce lítium. Možnosťou kombinovanej liečby je antidepresívum a ketiapín.

Čo robiť, ak nie sú žiadne výsledky. Alternatívne

Obľúbenou liečebnou metódou je psychoterapia. Existujú dve formy – behaviorálna a racionálna. Odborníci odporúčajú začať priebeh liečby touto metódou.

Prečo je opakovaná depresia nebezpečná? Prečítajte si článok.

Aká je diagnóza? depresívne stavy? Odpoveď je tu.

Postupne sa do priebehu liečby zavádzajú lieky alebo sa navzájom kombinujú viaceré metódy, ak nedôjde k pozitívnemu účinku.

• Metóda elektrošokov - iná vysoká účinnosť, takže sa používa už mnoho rokov.
• Užívanie antipsychotických liekov. Tento spôsob liečby je moderný a účinný. Účinnosť je zaznamenaná výskumom vedcov v tomto odvetví.
• Metóda elektrickej stimulácie je v štádiu experimentálneho výskumu. Odborníci zaznamenávajú jeho účinnosť, ale všetky možné dôsledky ešte neboli študované.

Pri predpisovaní liečby je potrebné vziať do úvahy osobnostné charakteristiky pacienta, prítomnosť kontraindikácií a iných chorôb. To platí najmä pre kardiovaskulárne ochorenia a patológie.

Kľúčom k vyliečeniu z depresie je správna diagnóza a včasná pomoc pacientovi.

Video: Sebaúcta a depresívna porucha

Povedz svojim priateľom! Povedzte svojim priateľom o tomto článku vo svojom obľúbenom sociálna sieť pomocou tlačidiel na paneli vľavo. Ďakujem!

Rezistentná depresia: diagnostika a liečba

Odolná depresia, ktorej liečba by mala prebiehať len pod dohľadom špecialistu, je dosť vážna choroba. Rezistentná depresia (nereagujúca na liečbu) je jedným z typov depresie.

Jej podstata spočíva v tom, že takáto depresia po štandardnej liečebnej metóde nezmizne, ale po nej sa znovu objaví určitý čas. Tento typ depresie sa vyskytuje u ľudí, ktorí toto ochorenie zažili viackrát v živote, alebo u ľudí s chronickou depresiou.

Sprievodné faktory spojené s depresiou rezistentnou na liečbu

Ochorenie sa často objavuje v mladom veku. Pacienti zle reagujú na liečbu antidepresívami a depresia sa často vracia počas celého ich životného cyklu.

Nadmerné užívanie drog a alkoholu prispieva k zlým výsledkom liečby. Existuje vysoká pravdepodobnosť relapsu. Medzi takýmito pacientmi sa najčastejšie vyskytujú prípady samovrážd alebo pokusov o samovraždu.

Vyskytujú sa poruchy príjmu potravy, u pacientov sa rozvinie bulímia a anorexia. Indikátorom ťažkej depresie sú panické poruchy, ktoré nereagujú dobre na štandardné metódy liečby ochorenia.

Zlé výsledky liečby sa vyskytujú, keď existuje somatické choroby v kombinácii s rezistentnou depresiou a niekedy spôsobujú depresiu.

Formy odporu

Absolútne (primárne) podmienené klinické ochorenie a vyskytuje sa pri všetkých drogách.

Sekundárna forma odporu je negatívna reakcia pre niektoré lieky, ktoré pacient predtým užíval. Prejavuje sa vo forme závislosti na liekoch, pričom sa znižuje účinnosť liečby.

Negatívna forma je veľmi zriedkavá a prejavuje sa intoleranciou na predpísané lieky.

Pseudorezistencia je reakcia pacienta na nesprávne predpísanú liečbu.

Symptómy rezistencie

Pacienti majú pretrvávajúcu (chronickú) depresiu alebo psychologické patológie. Chorý človek sa utiahne do seba a menej komunikuje s blízkymi. Človek trpiaci depresiou je neustále osamelý a vyhýba sa veľkým veciam. hlučné spoločnosti. Je tu pocit melanchólie, nízke sebavedomie, človek je neustále nespokojný sám so sebou, objavuje sa pocit úzkosti. Medzi všetkými týmito faktormi sa často vyskytuje závislosť od drog a alkoholu.

Okrem emočných porúch, sprievodných ochorení a fyziologické symptómy. Poruchy vznikajú v sexuálnom živote. Chuť do jedla pacienta klesá alebo naopak, pacient „zje“ všetky skúsenosti, to znamená, že trpí prejedaním. Cítite sa unavení ráno hneď, ako sa zobudíte. Vyskytujú sa problémy so spánkom, nočné vstávanie bez príčiny, neustála nespavosť. Denný režim je narušený a pacient je uprostred noci prebudený a chce spať počas dňa. Keď sa choroba stáva komplikovanejšou, dochádza k pokusom o samovraždu.

Príčiny ochorenia

Dôvody odporu sú rôzne:

• diagnóza je nesprávna. V tomto prípade ošetrujúci lekár nezohľadnil všetky príznaky ochorenia a predpísaná liečba nie je vhodná. Nevhodne predpísaná liečba neprinesie pozitívny výsledok;
• závažnosti ochorenia. Keď pacient často trpí depresiou, je in chronické štádium choroba, rozvíja takzvaný „depresívny životný štýl“. V tomto prípade telo oslabuje a hladina energie klesá;
• liekový režim. Pacient nedostáva požadovaný výsledok liečby kvôli rezistencii na určité lieky;
• vonkajšie faktory. Rozvoj a vznik refraktérnej depresie uľahčuje okolité sociálne prostredie, ktoré nie je vždy priaznivé;
• účinnosť liečby pri užívaní iných liekov klesá. Ak sa nedodrží predpísaný dávkovací režim lieky výsledok celej liečby klesá;
• rezistencia sa vytvára na genetickej úrovni. Telo vykazuje toleranciu voči liekom používaným v depresívnom stave človeka;
• paralelné ochorenie. Depresia sa vyskytuje súčasne s inými ochoreniami, čo vedie k oslabeniu organizmu a neúčinnosti jeho liečby.

Liečba depresie

• psychoterapeutické;
• mikrovlnná rúra;
• pôst a diéta;
• liečivé;
• Röntgenová terapia;
• elektrokonvulzívne;
• biologické.

Ak jedna z metód nepomôže, kombinujú sa, čo dáva dobré výsledky pri liečbe aj v ťažkých prípadoch.

Najpopulárnejšou metódou liečby sú lieky. Po stanovení diagnózy lekár určí účinnosť predpísaného lieku, často antidepresív. Ich užívanie by malo vykazovať dobré výsledky.

Pri liečbe depresie rezistentnej na liečbu sa používajú rôzne metódy psychoterapie. Pomerne často sa používa krátkodobá terapia zameraná na výsledok, ktorá pomáha vyrovnať sa s problémom.

Ak liečba pomocou kurzu psychoterapie neprinesie pozitívny výsledok, skúste iný kurz. Môže ísť o rodinnú alebo skupinovú terapiu. Skúste navštíviť iného terapeuta.

Keď ti nepomôže psychoterapia liečebná metóda, môžete použiť alternatívne metódy liečby, napríklad neuroterapeutické metódy.

Hlboká mozgová stimulácia (DBS). Táto terapia vysiela vysokofrekvenčné elektrické signály do mozgového tkaniva cez drôty pripojené k prúdu cez lebku.

Stimulácia vagusového nervu. K elektrickej stimulácii mozgu dochádza pomocou elektródy omotanej okolo blúdivého nervu na krku.

Elektrokonvulzívna terapia (ECT). Záchvaty a kŕče sú spôsobené podráždením ľudského mozgu elektrickým prúdom. Táto terapia je účinná pri zmierňovaní príznakov depresie, no mnohí spochybňujú jej bezpečnosť.

Transkraniálna magnetická stimulácia mozgu. V blízkosti hlavy pacienta je elektromagnetická cievka.

V tejto chvíli sa v sivej hmote generuje striedavý elektrický prúd, keď rýchlo sa meniace silné magnetické pole prenikne niekoľko centimetrov hlboko.

Kopírovanie materiálov stránok je možné bez predchádzajúceho súhlasu, ak nainštalujete aktívny indexovaný odkaz na našu stránku.

/ !Depresia / Depresia odolná voči liečbe

MDT 616.895.4:615 BBK 56.14-324

Bykov Yu. V. Depresia odolná voči liečbe. – Stavropol, 2009. - 77 s.

Kniha načrtáva moderné pohľady na liečbu depresívnych stavov odolných voči liečbe; zvažujú sa možné mechanizmy tvorby terapeutická rezistencia pri antidepresívach sú uvedené hlavné klasifikácie a klinické charakteristiky odolné podmienky. Osobitná pozornosť sa zameriava na možné terapeutické prístupy zamerané na prekonávanie terapeutickej rezistencie v praxi lekára. Boli opísané liečivé aj neliečivé účinky, ktoré majú určité terapeutický účinok v boji proti odolným podmienkam. Demontované samostatné skupiny antidepresívami, ako aj možnosť ich vzájomnej bezpečnej interakcie.

Recenzent: lekár lekárske vedy, profesor, Mazo Galina Elevna

ODDIEL I. Terapeutická rezistencia a depresia……9

Nejaká štatistika …………………………………. 9

Koncept terapeutickej rezistencie ……………………… 10

Od histórie k moderným kritériám terapeutickej rezistencie……………………………………………………………………… 11

Hlavné klasifikácie depresie rezistentnej na liečbu……………………………………………………………….12

Niektoré možné mechanizmy rozvoja terapeutickej rezistencie (prečo telo nereaguje na antidepresívum?)…………………………………………………………………………17

Klinika a odlišná diagnóza dlhotrvajúce depresívne stavy ……………………………………… 21

ODDIEL II. Základňa terapeutická taktika …………………………. 23

Hlavné úlohy, štádiá a prístupy k liečbe rezistentnej depresie……………………………………………………………….23

Všeobecná charakteristika antidepresív …………………. ……25

ODDIEL III. Hlavné štádiá (kroky) prekonania terapeutickej rezistencie …………………………. 33

Prvý krok: optimalizácia terapie (čo robiť, ak nemá primárne antidepresívum žiadny účinok?)……………………………………………………………………33

Druhý krok: zmena antidepresív ……………………………… 38

Tretí krok: kombinujte antidepresíva …………………. 40 Krok štyri: antidepresívum + „neantidepresívum“

Piaty krok: nefarmakologické terapie………. 51 1. Klasické nefarmakologické techniky.……. 51

Elektrokonvulzívna terapia …………………………………. 51 Liečba atropinokomatózy…………………………………. 53

Mimotelová farmakoterapia …………………………. 56 Intravenózne laserové ožarovanie krvi ………………………….56

2. Nedávno vyvinuté nefarmakologické terapie …………………………………………..58

Magneticko-konvulzívna terapia …………………………. 59 Transkraniálna magnetická stimulácia……………….…60

Stimulácia blúdivého nervu …………………..…..60 Hlboká stimulácia mozgu …………………………………..61 Svetelná terapia (fototerapia) …………………… … ……. 62

Urobme závery (namiesto záveru)……….. …………………. 63

KNIŽNÁ RECENZIA

Vydanie knihy zameranej na problematiku liečby rezistentných depresívnych stavov je veľmi aktuálne a dôležité. Je to spôsobené nielen neustálym nárastom prevalencie depresie, ale aj skutočnosťou, že napriek rýchlemu nárastu počtu liekov s tymoanaleptickou aktivitou na trhu antidepresív je problém nedostatočného účinku pri ich užívaní. nepribližuje sa aspoň k čiastočnému rozlíšeniu.

Koncept depresie rezistentnej na liečbu je jedným z najkontroverznejších a nevyriešených v modernej psychiatrii. Naznačuje to nedostatočný konsenzus v definícii tohto pojmu a mnohé autorove prístupy ku klasifikácii. V skutočnosti výber tohto konceptu nie je spojený so žiadnym klinické charakteristiky depresívnych stavov, ani so zákonitosťami ich vývoja či priebehu. Identifikácia depresie rezistentnej na liečbu je založená iba na hodnotení odpovede na liečbu antidepresívami. Preto depresia rezistentná na liečbu nie je ani diagnostickou, ani syndrómovou charakteristikou.

Dôležitým aspektom knihy je pokrytie terapeutických otázok. Moderná literatúra ponúka mnoho rôznych metód na prekonanie terapeutickej rezistencie, ktorých dôkazová základňa je často nedostatočná. Okrem toho v posledné roky je opísaný veľký počet neliekových metód na prekonanie terapeutickej rezistencie pri depresívnej poruche. V klinickej realite musí lekár, ktorý je konfrontovaný s nedostatočným alebo nedostatočným účinkom pri užívaní antidepresív, nájsť odpoveď na otázku – aký je ďalší postup? Navrhovaná podrobná prezentácia použitých odporúčaných terapeutických prístupov krok za krokom je nepochybne dôležitou výhodou knihy. Tieto informácie sú jasne prezentované v jazyku zrozumiteľnom pre lekárov a určite poskytujú nevyhnutný základ pre optimalizáciu manažmentu pacientov s depresiou rezistentnými na liečbu antidepresívami.

Doktor lekárskych vied, profesor, Galina Elevna Mazo

ACT – atropinokomatózna terapia ACTH – adrenokortikotropný hormón

ILBI - intravenózne laserové ožarovanie krvi DOS - hlboká mozgová stimulácia HCA - heterocyklické antidepresíva

DAST – dopamín stimulujúca terapia DS – spánková deprivácia MAOI – inhibítory monoaminooxidázy

MCT – magnetickokonvulzívna terapia MEIVNA – technika núdzovej zmeny v čase predpisovania antidepresív

NaSSA – noradrenergné a špecifické sérotonergné antidepresíva OOA – okamžité vysadenie antidepresív PA – plazmaferéza

PR – psychoreanimatológia PFT – psychofarmakoterapia

RCT – randomizované klinické výskumy RLS – stimulácia vagusového nervu SNRI – selektívne inhibítory spätného vychytávania norepinefrínu

SSRI - selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu SSRI - selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu a dopamínu SSRI - selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu a norepinefrínu

SSA – špecifické serotonergné antidepresíva T3 – trijódtyronín T4 – tetrajódtyronín

TMS – transkraniálna magnetická stimulácia TRD – terapeutická rezistentná depresia TCA – tricyklické antidepresíva UFOK – ultrafialové ožarovanie krvi CNS – centrálna nervový systém ECT – elektrokonvulzívna terapia

EFT – mimotelová farmakoterapia

Venované mojim učiteľom - Alexandrovi Iľjičovi Nelsonovi a Vladimírovi Aleksandrovičovi Baturinovi

Nastolenie problému depresie rezistentnej na liečbu je veľmi zaujímavé, ale zďaleka nie jednoduché. Na jednej strane je relevantnosť tohto problému už dlho nepochybná: podľa mnohých literárnych zdrojov (domácich aj

a zahraničných) sa frekvencia depresie rezistentnej na liečbu (TRD) v praxi z roka na rok zvyšuje, čo je pre výskumníkov čoraz väčší záujem. Na druhej strane, napriek nahromadeným skúsenostiam v boji proti rezistentnej depresii sú hranice tohto problému veľmi nejasné. Možné mechanizmy rozvoja TRD teda nie sú ešte ani zďaleka vyriešené a diagnostické kritériá pre tento ťažký stav vyvolávajú viac otázok ako odpovedí. Nie vždy úspešné pokusy vyrovnať sa s TRD viedli k vzniku viac ako tuctu antirezistentných metód, z ktorých mnohé sa už stali históriou a tie metódy, ktoré zostávajú a znovu sa objavujú, sú často nútené počítať s modernými kánonmi. medicína založená na dôkazoch. Dôraz tejto knihy je kladený na odpor ako dôvod chronifikácie depresie. Opis klasiky samotnej depresívnej epizódy (klasifikácia, klinický obraz, diagnóza) zostáva mimo rámca tohto materiálu, pretože Tomu sa dnes venuje obrovské množstvo literatúry. Jedinou výnimkou boli otázky farmakológie a farmakokinetiky moderných antidepresív, čo je plne vysvetlené skutočnosťou, že znalosti v tejto oblasti poskytujú slušný náskok vo fáze výberu taktiky boja proti TRD. Nemali sme za cieľ písať túto monografiu vo forme plnohodnotnej praktickej príručky. Vzhľadom na nevyriešený charakter mnohých problémov súvisiacich s TRD (kauzalita, klinické kritériá, terapeutická taktika) má táto kniha skôr odporúčací charakter a je zmesou prehľadu literatúry a vlastných praktických skúseností autora.

a odporúčania na prípravu tejto knihy. Autor by ocenil akúkoľvek kritiku tejto knihy a dúfa, že táto publikácia bude prínosom pre lekárov pri liečbe pacientov s depresiou rezistentnou na liečbu.

Ak chcete dosiahnuť cieľ, musíte ísť

Honore de Balzac

ODDIEL I TERAPEUTICKÝ ODPOR

Je dobré, že depresia je na celom svete na vzostupe známy fakt. Štatistiky, ktoré to potvrdzujú, sú uvedené v mnohých literárnych zdrojoch a aby sme sa neopakovali, nebudeme prepisovať čísla o takej bezútešnej dynamike depresie v bežnej populácii, ale podrobnejšie sa budeme venovať „nášmu“ problému – rezistentným stavom. Tu sú pre nás zaujímavé údaje. Podľa mnohých literárnych zdrojov je dnes najväčším problémom spojeným s depresívnymi poruchami to, že napriek ich vzniku veľká kvantita nové antidepresíva a výrazný pokrok v pochopení biologických mechanizmov rozvoja depresie, v priemere asi 30–60 % pacientov s patológiou súvisiacou s poruchami depresívneho spektra,

ukázalo sa, že je odolný voči prebiehajúcej tymoanaleptickej (tj antidepresívnej) terapii (V.V. Bondar, 1992; E.B. Lyubov

2006; O. D. Pugovkina, 2006). Nie je prekvapujúce, že progresia dlhotrvajúcej depresie rezistentnej na liečbu na základe týchto údajov je už dlho vážnym klinickým problémom u nás aj v zahraničí. Dnes má asi 60–75 % pacientov s depresívnymi poruchami po liečbe reziduálne príznaky depresívnych symptómov (S. Ballas, 2002) a 5–10 % takýchto pacientov, napriek opakovaným pokusom o liečbu antidepresívami, nemá efekt pri všetky (M. E. Thase, 1987; A. A. Nierenberg, 1990). Často používaný výraz " chronická depresia“(pojem, ktorý sa do značnej miery prekrýva s rezistenciou) sa už nachádza približne u 4 % celej populácie (O. D. Pugovkina, 2006) a v období rokov 1945 až 2000 sa celkový počet predĺžených depresií trvajúcich až dva roky zvýšil z r. 20 až 45 % (Cross-national..., 1999). Je nepopierateľné, že rast terapeuticky rezistentných stavov spôsobuje značné socioekonomické ťažkosti nielen pacientom, ale aj spoločnosti v

všeobecne. Výrazne zvýšené náklady na liečbu depresie sú podľa zahraničných autorov spôsobené najmä nárastom v praxi rezistentných foriem na liečbu (J. M. Russell, 2004). Neúspešné užívanie antidepresív (a iných antirezistentných metód) na depresiu navyše vytvára situácie, ktoré ťažko tolerujú nielen pacienti, ale aj samotní lekári. Mimochodom, medzi faktory samovrážd u pacientov trpiacich dlhotrvajúca depresia, nemenej dôležitú úlohu zohráva neúčinnosť jeho liečby.

KONCEPCIA TERAPEUTICKÉHO ODPORU

Na začiatok si pripomeňme pojem rezistencia z hľadiska všeobecnej patofyziológie. Odpor je považovaný za základ biologické vlastnostižijúci organizmus. Rezistencia je chápaná ako stupeň odolnosti organizmu voči tomu či onomu patogénnemu alebo oportunistickému faktoru, inými slovami ide o individuálnu ochranno-adaptívnu reakciu biosystému. S rezistenciou úzko súvisí pojem tolerancie, ktorý sa prejavuje indukciou niektorých enzýmov, ako aj poklesom hustoty receptorov v dôsledku zavádzania liečivých látok do organizmu.

Vždy je ťažké hovoriť o terapeutickej liekovej rezistencii, pretože tento problém nie je ešte ani zďaleka vyriešený nielen v psychiatrii, ale aj v mnohých iných oblastiach. moderná medicína. Spomedzi všetkých druhov liekovej necitlivosti sa však najčastejšie diskutuje o rezistencii na PPT kvôli farmakologickým charakteristikám psychotropných liekov. Ale napriek tomu stále neexistujú všeobecne akceptované definície terapeutickej rezistencie v psychiatrii ani u nás, ani v zahraničí. Preto rozhodnutie o necitlivosti na psychofarmaká so sebou stále prináša značné množstvo neistoty. Dôvodom sú zjavne príliš nejasné hranice interpretácie tohto stavu, ako aj veľký arzenál kvalitatívnych charakteristík samotného konceptu terapeutickej rezistencie v psychiatrickej praxi.

Spomedzi početných pokusov charakterizovať tento stav je u nás najbežnejší názor (R. Ya. Vovin, 1975; S. N. Mosolov, 2004):

terapeuticky rezistentní psychiatrickí pacienti –

Ide o tých pacientov, ktorí nepociťujú očakávané (predpovedané) pozitívne zmeny v klinický obraz s dostatočne aktívnym (adekvátnym) PFT. Na druhej strane, adekvátna PFT sa zvyčajne chápe ako predpisovanie liečby v súlade s existujúcou liečbou klinické indikácie, teda keď existuje diferencovaný prístup založený na správnej diagnostike s použitím účinného dávkovania predpísaných psychofarmák.

OD HISTÓRIE K MODERNÝM KRITÉRIÁM PRE TERAPEUTICKÚ ODPOR

Už dlho sa pokúšali priamo definovať prúdový motor ako fenomén. Už začiatkom 70. rokov minulého storočia (na základe dvadsaťročného používania antidepresív v psychiatrickej praxi) sa nazhromaždil rozsiahly klinický materiál o rezistencii niektorých endogénnych depresívnych stavov na liečbu antidepresívami. Koncom 70. rokov 20. storočia sa v literatúre čoraz viac používal termín „depresia odolná voči liečbe“. Približne v rovnakom čase bola identifikovaná skupina takzvaných „predĺžených depresívnych stavov“, ktorá zahŕňala pacientov, u ktorých depresívne symptómy úplne nezmizli napriek použitiu všetkých známych liečebných metód. Existovali aj iné definície TRD (v chápaní tej doby): „dlhotrvajúca depresia“, „chronická depresia“, „nezvratná depresia“, „nevyliečiteľná depresia“. V tom čase sa depresia považovala za rezistentnú na liečbu, ak áno klinické prejavy trvalo viac ako rok. Už vtedy sa však verilo, že pojmy „odpor“ a „dlhotrvajúci priebeh“ (vo vzťahu k depresívnym poruchám) nie sú identické, ale odlišné biologické procesy (o tom budeme hovoriť nižšie, pretože moderné názory zdieľajú tento názor) . V roku 1986 WHO definovala TRD ako „stav, pri ktorom liečba trvajúca najmenej dva mesiace s dvoma po sebe nasledujúcimi cyklami antidepresívnej liečby primeranej tomuto stavu zlyhala“.

Podľa moderných všeobecne uznávaných kritérií (S.N.

Mosolov, 1995; F. Janičak, 1999; G. E. Mazo, 2005; M. N. Trivedi, 2003), depresia sa považuje za rezistentnú, ak do dvoch

Ak chcete pokračovať v sťahovaní, musíte zhromaždiť obrázok:

Depresia odolná voči liečbe

Liečba rezistentná depresia (TRD) alebo rezistentná depresia, refraktérna depresia, je termín používaný v psychiatrii na opis prípadov ťažkej depresie, ktoré sú rezistentné na liečbu, to znamená, že nereagujú aspoň na dva adekvátne liečebné cykly antidepresívami rôzne farmakologické skupiny (alebo nereagujú dostatočne, to znamená, že chýba klinický účinok). Redukcia depresívnych symptómov podľa Hamiltonovej škály nepresahuje 50 %.

Pod primeranosťou terapie treba rozumieť predpisovanie antidepresíva v súlade s jeho klinickými indikáciami a charakteristikou spektra jeho psychotropnej, neurotropnej a somatotropnej aktivity, použitie požadovaného rozsahu dávok s ich zvýšením v prípade neúčinnosti terapia na maximum alebo s parenterálne podanie a dodržiavanie trvania liečebného cyklu (najmenej 3-4 týždne).

Termín „depresia rezistentná na liečbu“ bol prvýkrát použitý v psychiatrickej literatúre so vznikom zodpovedajúceho konceptu v roku 1974. V literatúre sa používajú aj pojmy „rezistentná depresia“, „rezistentná depresia“, „rezistentná depresia“, „rezistentná depresia“, „terapeuticky rezistentná depresia“, „refraktérna depresia“, „depresia odolná voči liečbe“ atď. Všetky tieto pojmy nie sú striktne synonymá alebo ekvivalentné.

Klasifikácia prúdových motorov a jej dôvody

Existuje veľké číslo rôzne klasifikácie TRD. Napríklad I. O. Aksenova v roku 1975 navrhla rozlíšiť tieto podtypy prúdových motorov:

1. Depresívne stavy, ktoré majú spočiatku zdĺhavý priebeh.
2. Depresívne stavy, ktoré z neznámych príčin nadobúdajú dlhší a zdĺhavejší priebeh.
3. Depresívne stavy s neúplnými remisiami, to znamená s „čiastočným zotavením“ (po liečbe ktorých si pacienti zachovali reziduálne reziduálne depresívne symptómy).

V závislosti od dôvodov sa rozlišujú tieto typy odporu:

1. Primárna (skutočná) terapeutická rezistencia, ktorá je spojená so zlou liečiteľnosťou stavu pacienta a nepriaznivým priebehom ochorenia a závisí aj od iných biologické faktory(tento typ odporu je v praxi extrémne zriedkavý).
2. Sekundárna terapeutická (relatívna) rezistencia spojená s rozvojom fenoménu adaptácie na psychofarmakoterapiu, to znamená, že sa vytvorila v dôsledku užívania drog (terapeutická odpoveď sa vyvíja oveľa pomalšie, ako sa očakávalo, znižujú sa iba určité prvky psychopatologických symptómov).
3. Pseudo-rezistencia, ktorá je spojená s nedostatočnou terapiou (tento typ rezistencie je veľmi častý).
4. Negatívna terapeutická rezistencia (intolerancia) je zvýšená citlivosť na rozvoj nežiaducich účinkov, ktoré v tomto prípade prevyšujú hlavný účinok predpísaných liekov.

Najčastejšími príčinami pseudorezistencie je nedostatočná liečba (dávka a dĺžka užívania antidepresíva); podcenenie faktorov prispievajúcich k chronickosti stavu; nedostatočné sledovanie dodržiavania terapie; možné sú aj iné dôvody: somatogénne, farmakokinetické atď. Existuje veľké množstvo experimentálnych údajov potvrdzujúcich významnú úlohu psychologických a sociálne faktory pri tvorbe liekovej rezistencie depresie.

U pacientov s hypotyreózou sa často vyvinie aj depresia odolná voči liečbe. Obzvlášť vysoká je prevalencia hypotyreózy u pacientov s depresiou rezistentnou na liečbu, ktorá dosahuje až 50 %. V týchto prípadoch je potrebná liečba základného ochorenia: pri hypo- aj hypertyreóze vedie adekvátne predpísaná liečba zameraná na normalizáciu hormonálnej rovnováhy vo väčšine prípadov k radikálnemu zlepšeniu duševného stavu pacientov.

Primárna prevencia TRD

Opatrenia primárna prevencia TRD, teda opatrenia na zabránenie vzniku terapeutickej rezistencie v procese liečby depresívnych stavov, sa delia na:

1. Diagnostické opatrenia.
2. Terapeutické opatrenia.
3. Opatrenia sociálnej rehabilitácie.

Liečba TRD

Na prekonanie terapeutickej rezistencie depresie bolo vyvinutých mnoho metód, farmakologických aj nefarmakologických. Prvým významným krokom v prípade neúčinnosti antidepresíva by však malo byť kompletné prehodnotenie doterajšej antidepresívnej terapie, ktoré spočíva v zistení možné dôvody odpor, ktorý môže zahŕňať najmä:

• nedostatočná dávka alebo trvanie užívania antidepresív;
• metabolické poruchy ovplyvňujúce koncentráciu antidepresív v krvi;
• liekové interakcie, ktoré môžu ovplyvniť aj koncentráciu antidepresív v krvi;
• vedľajšie účinky, ktoré zabránili dosiahnutiu dostatočne vysokej dávky;
• komorbidita s inými duševnými poruchami alebo so somatickou alebo neurologickou patológiou;
• nesprávna diagnóza (ak napríklad v skutočnosti pacient nemá depresiu, ale neurózu alebo poruchu osobnosti);
• zmena v štruktúre psychopatologických symptómov počas liečby – napríklad liečba môže spôsobiť prechod pacienta z depresívneho do hypomanického stavu, alebo môže byť eliminovaná biologické symptómy depresia a melanchólia a úzkosť naďalej pretrvávajú;
• nepriaznivé životné okolnosti;
• genetická predispozícia k určitej reakcii na antidepresívum;
• nedostatočné monitorovanie dodržiavania liečebného režimu.

Takmer v 50 % prípadov je rezistentná depresia sprevádzaná skrytou somatickou patológiou, pri ich vzniku zohrávajú veľkú úlohu psychické a osobné faktory. Preto samotné psychofarmakologické metódy na prekonanie rezistencie bez komplexného vplyvu na somatickú sféru, ovplyvnenia sociálno-psychologickej situácie a intenzívnej psychoterapeutickej korekcie pravdepodobne nebudú plne účinné a vedú k udržateľnej remisii.

Najmä pri liečbe depresie spôsobenej hypotyreózou alebo hypertyreózou (tyreotoxikózou) vo väčšine prípadov stačí predpísať adekvátnu terapiu na normalizáciu hormonálnej rovnováhy, ktorá vedie k vymiznutiu príznakov depresie. Antidepresívna liečba hypotyreózy je zvyčajne neúčinná; Okrem toho majú pacienti s dysfunkciou štítnej žľazy zvýšené riziko vzniku nežiaduce účinky psychofarmaká: napríklad tricyklické antidepresíva (a menej často inhibítory MAO) môžu viesť k rýchlemu cyklovaniu u pacientov s hypotyreózou; použitie tricyklických antidepresív pri tyreotoxikóze zvyšuje riziko somatických vedľajších účinkov.

Zmena liekov a kombinovaná liečba

Ak vyššie uvedené opatrenia nevedú k dostatočnej účinnosti antidepresíva, nastupuje druhý krok – zámena lieku za iné antidepresívum (spravidla iné farmakologická skupina). Tretím krokom, ak je druhý neúčinný, môže byť predpis kombinovanej terapie s antidepresívami rôznych skupín. Napríklad v kombinácii môžete užívať bupropión, mirtazapín a jeden z liekov SSRI, ako je fluoxetín, escitalopram, paroxetín, sertralín; alebo bupropión, mirtazapín a antidepresívum SNRI (venlafaxín, milnacipran alebo duloxetín).

Inhibítory monoaminooxidázy, napriek veľkému množstvu vedľajších účinkov (preto sa najlepšie používajú iba v prípade, že všetky ostatné lieky nevyvolali terapeutický účinok), sú stále najviac účinné lieky na liečbu určitých foriem depresie, ktoré sa považujú za veľmi odolné voči tradičnej antidepresívnej terapii, najmä atypickej depresie, ako aj depresie komorbidnej so sociálnou fóbiou a panickou poruchou.

Potencovanie

Ak je kombinovaná liečba antidepresívami neúčinná, využíva sa potenciácia – pridanie ďalšej látky, ktorá sa sama o sebe nepoužíva ako špecifický liek na liečbu depresie, ale môže zosilniť odpoveď na užívané antidepresívum. Existuje mnoho liekov, ktoré možno použiť na potenciáciu, ale väčšina z nich nemá primeranú úroveň dôkazov na ich použitie. Najvyšší stupeň dôkazov je pre soli lítia, lamotrigín, kvetiapín, niektoré antiepileptiká, trijódtyronín, melatonín, testosterón, klonazepam, skopolamín a buspirón; sú to potencujúce lieky prvej línie. Avšak lieky, ktoré majú nízky level dôkaz, možno použiť aj pri depresii rezistentnej na liečbu v prípade neúčinnosti potenciačných látok prvej línie. Na potenciáciu možno použiť najmä benzodiazepíny ako alprazolam, ktoré tiež znižujú vedľajšie účinky antidepresív. Niektorí autori odporúčajú pri depresii rezistentnej na liečbu pridanie nízkych dávok hormónu štítnej žľazy tyroxínu alebo trijódtyronínu.

Podľa výsledkov metaanalýzy vedie v prípade TRD pridanie lítia alebo atypických antipsychotík, ako je kvetiapín, olanzapín, aripiprazol k liečbe antidepresívami k zlepšeniu stavu pacienta približne v rovnakom rozsahu, ale liečba lítiom je lacnejší. Olanzapín je obzvlášť účinný v kombinácii s fluoxetínom a vyrába sa v kombinácii pod názvom Symbiax na liečbu bipolárnych depresívnych epizód a depresie rezistentnej na liečbu. Podľa štúdie na 122 ľuďoch, kedy dodatočná liečba U pacientov s psychotickou depresiou priniesol kvetiapín v kombinácii s venlafaxínom signifikantne lepšiu mieru terapeutickej odpovede (65,9 %) ako venlafaxín v monoterapii a miera remisie (42 %) bola vyššia v porovnaní s monoterapiou imipramínom (21 %) a venlafaxínom (28 %). Iné údaje naznačujú, že hoci je účinok na depresiu, keď sa antipsychotiká pridajú k hlavnému režimu, klinicky významný, vo všeobecnosti nedosahuje remisiu a pacienti užívajúci antipsychotiká s väčšou pravdepodobnosťou opúšťajú štúdie skôr kvôli vedľajším účinkom. V zásade existujú dôkazy o účinnosti atypických antipsychotík pri depresii rezistentnej na liečbu, typické sa spomínajú oveľa menej často. Okrem toho samotné typické antipsychotiká majú depresogénny účinok, to znamená, že môžu viesť k rozvoju depresie.

Psychostimulanty a opioidy

V liečbe niektorých foriem depresie rezistentnej na liečbu sa používajú aj psychostimulanciá, ako amfetamín, metamfetamín, metylfenidát, modafinil, mezokarb, treba však brať do úvahy ich návykový potenciál a možnosť rozvoja. drogová závislosť. Ukázalo sa však, že psychostimulanciá môžu byť účinnou a bezpečnou liečbou depresie rezistentnej na liečbu u tých pacientov, ktorí nemajú predispozíciu k návykovému správaniu a ktorí nemajú sprievodnú srdcovú patológiu, ktorá obmedzuje používanie psychostimulancií.

Aj v liečbe niektorých foriem rezistentnej depresie sa využívajú opioidy - buprenorfín, tramadol, antagonisty NMDA - ketamín, dextrometorfán, memantín, niektoré centrálne anticholinergiká - skopolamín, biperidén atď.

Nefarmakologické metódy

Elektrokonvulzívna terapia sa môže použiť aj na liečbu depresie rezistentnej na liečbu. Dnes sa intenzívne skúmajú nové spôsoby liečby týchto stavov, ako je transkraniálna magnetická stimulácia. Pri liečbe najrefraktérnejších foriem depresie možno použiť invazívne psychochirurgické techniky, napríklad elektrickú stimuláciu blúdivého nervu, hlbokú mozgovú stimuláciu, cingulotómiu, amygdalotómiu, prednú kapsulotómiu.

Stimulácia vagusového nervu je schválená americkým FDA as dodatočný opravný prostriedok na dlhodobú terapiu chronických resp recidivujúce depresie u pacientov, ktorí neodpovedali adekvátne na 4 alebo viac adekvátne vybraných antidepresív. Údaje týkajúce sa antidepresívnej aktivity tejto metódy sú obmedzené.

V roku 2013 The Lancet zverejnil výsledky štúdie, ktorá ukazuje, že u pacientov, u ktorých zlyhala liečba antidepresívami, môže kognitívno-behaviorálna terapia, ktorá sa používa popri liečbe týmito liekmi, zmierniť príznaky depresie a pomôcť zlepšiť kvalitu života pacienta.

Existujú dôkazy o účinnosti fyzickej aktivity ako prostriedku na potenciáciu depresie rezistentnej na liečbu.

Jej podstata spočíva v tom, že takáto depresia po štandardnej liečebnej metóde nezmizne, ale po určitom čase sa obnoví. Tento typ depresie sa vyskytuje u ľudí, ktorí toto ochorenie zažili viackrát v živote, alebo u ľudí s chronickou depresiou.

Sprievodné faktory spojené s depresiou rezistentnou na liečbu

Ochorenie sa často objavuje v mladom veku. Pacienti zle reagujú na liečbu antidepresívami a depresia sa často vracia počas celého ich životného cyklu.

Nadmerné užívanie drog a alkoholu prispieva k zlým výsledkom liečby. Existuje vysoká pravdepodobnosť relapsu. Medzi takýmito pacientmi sa najčastejšie vyskytujú prípady samovrážd alebo pokusov o samovraždu.

Vyskytujú sa poruchy príjmu potravy, u pacientov sa rozvinie bulímia a anorexia. Indikátorom ťažkej depresie sú panické poruchy, ktoré nereagujú dobre na štandardné metódy liečby ochorenia.

Zlé výsledky liečby sa vyskytujú v prítomnosti somatických ochorení v kombinácii s rezistentnou depresiou a niekedy sú príčinou depresie.

Formy odporu

Absolútna (primárna) je spôsobená klinickým ochorením a prejavuje sa vo všetkých liekoch.

Sekundárna forma rezistencie je negatívna reakcia na určité lieky, ktoré pacient predtým užíval. Prejavuje sa vo forme závislosti na liekoch, pričom sa znižuje účinnosť liečby.

Negatívna forma je veľmi zriedkavá a prejavuje sa intoleranciou na predpísané lieky.

Pseudorezistencia je reakcia pacienta na nesprávne predpísanú liečbu.

Symptómy rezistencie

Pacienti majú pretrvávajúcu (chronickú) depresiu alebo psychologické patológie. Chorý človek sa utiahne do seba a menej komunikuje s blízkymi. Človek trpiaci depresiou je neustále osamelý a vyhýba sa veľkým hlučným spoločnostiam. Je tu pocit melanchólie, nízke sebavedomie, človek je neustále nespokojný sám so sebou, objavuje sa pocit úzkosti. Medzi všetkými týmito faktormi sa často vyskytuje závislosť od drog a alkoholu.

Okrem emocionálnych porúch sú spojené choroby a fyziologické symptómy. Poruchy vznikajú v sexuálnom živote. Chuť do jedla pacienta klesá alebo naopak, pacient „zje“ všetky skúsenosti, to znamená, že trpí prejedaním. Cítite sa unavení ráno hneď, ako sa zobudíte. Vyskytujú sa problémy so spánkom, nočné vstávanie bez príčiny, neustála nespavosť. Denný režim je narušený a pacient je uprostred noci prebudený a chce spať počas dňa. Keď sa choroba stáva komplikovanejšou, dochádza k pokusom o samovraždu.

Príčiny ochorenia

Dôvody odporu sú rôzne:

• diagnóza je nesprávna. V tomto prípade ošetrujúci lekár nezohľadnil všetky príznaky ochorenia a predpísaná liečba nie je vhodná. Nevhodne predpísaná liečba neprinesie pozitívny výsledok;
• závažnosti ochorenia. Keď pacient často trpí depresiou a je v chronickom štádiu choroby, vyvinie si takzvaný „depresívny životný štýl“. V tomto prípade telo oslabuje a hladina energie klesá;
• liekový režim. Pacient nedostáva požadovaný výsledok liečby kvôli rezistencii na určité lieky;
• vonkajšie faktory. Rozvoj a vznik refraktérnej depresie uľahčuje okolité sociálne prostredie, ktoré nie je vždy priaznivé;
• účinnosť liečby pri užívaní iných liekov klesá. Pri nedodržaní predpísaného liečebného režimu sa znižuje aj výsledok celej liečby;
• rezistencia sa vytvára na genetickej úrovni. Telo vykazuje toleranciu voči liekom používaným v depresívnom stave človeka;
• paralelné ochorenie. Depresia sa vyskytuje súčasne s inými ochoreniami, čo vedie k oslabeniu organizmu a neúčinnosti jeho liečby.

Liečba depresie

• psychoterapeutické;
• mikrovlnná rúra;
• pôst a diéta;
• liečivé;
• Röntgenová terapia;
• elektrokonvulzívne;
• biologické.

Ak jedna z metód nepomôže, kombinujú sa, čo dáva dobré výsledky pri liečbe aj v ťažkých prípadoch.

Najpopulárnejšou metódou liečby sú lieky. Po stanovení diagnózy lekár určí účinnosť predpísaného lieku, často antidepresív. Ich užívanie by malo vykazovať dobré výsledky.

Pri liečbe depresie rezistentnej na liečbu sa používajú rôzne metódy psychoterapie. Pomerne často sa používa krátkodobá terapia zameraná na výsledok, ktorá pomáha vyrovnať sa s problémom.

Ak liečba pomocou kurzu psychoterapie neprinesie pozitívny výsledok, skúste iný kurz. Môže ísť o rodinnú alebo skupinovú terapiu. Skúste navštíviť iného terapeuta.

Keď vám psychoterapia a lieky nezaberajú, môžete použiť alternatívne spôsoby liečby, ako je neuroterapia.

Hlboká mozgová stimulácia (DBS). Táto terapia vysiela vysokofrekvenčné elektrické signály do mozgového tkaniva cez drôty pripojené k prúdu cez lebku.

Stimulácia vagusového nervu. K elektrickej stimulácii mozgu dochádza pomocou elektródy omotanej okolo blúdivého nervu na krku.

Elektrokonvulzívna terapia (ECT). Záchvaty a kŕče sú spôsobené podráždením ľudského mozgu elektrickým prúdom. Táto terapia je účinná pri zmierňovaní príznakov depresie, no mnohí spochybňujú jej bezpečnosť.

Transkraniálna magnetická stimulácia mozgu. V blízkosti hlavy pacienta je elektromagnetická cievka.

V tejto chvíli sa v sivej hmote generuje striedavý elektrický prúd, keď rýchlo sa meniace silné magnetické pole prenikne niekoľko centimetrov hlboko.

Kopírovanie materiálov stránok je možné bez predchádzajúceho súhlasu, ak nainštalujete aktívny indexovaný odkaz na našu stránku.

Príčiny a varianty rezistentnej depresie

Depresia je považovaná za jednu z najnebezpečnejších chorôb 21. storočia. Mnohé formy ochorenia sa odporúčajú liečiť vhodnými metódami. Pri liečbe je hlavná správna diagnóza a adekvátne predpisovanie liekov.

V prípadoch kombinácie nepriaznivých faktorov hrozí vznik rezistentnej depresie.

Čo je rezistentná depresia

Rezistentná depresia je depresia, ktorú nemožno liečiť konvenčnými metódami. Odborníci poznamenávajú, že nedostatočná účinnosť liečby alebo jej nedostatočnosť počas dvoch po sebe nasledujúcich cyklov sú hlavnými znakmi rezistencie.

Je nemožné prirovnať dlhotrvajúce, chronické formy k rezistentnej depresii. 6-10 týždňov je obdobie, počas ktorého by lieky mali mať aspoň 50% účinnosť.

Príčiny

1. Závažnosť ochorenia. Úroveň rezistencie zvyšuje protrahovaný charakter ochorenia. Pri chronickej forme depresie sa môže objaviť „depresívny životný štýl“ – znížený energetický potenciál, slabosť tela a zmeny osobnosti.
2. Nesprávna diagnóza. V prípade nesprávnej diagnózy nie sú všetky príznaky zohľadnené a správne interpretované. Pretrvávanie heterochrómnych príznakov ochorenia sťažuje stanovenie skutočnej diagnózy a začatie liečby včas. Nedostatočne predpísaná terapeutická liečba nemusí byť účinná.
3. Paralelné ochorenie. Priebeh depresie môže byť sprevádzaný ďalšími ochoreniami, ktoré oslabujú organizmus a znižujú účinnosť liečby. V prítomnosti kardiovaskulárnych, duševných a endokrinných ochorení je rezistencia jednou z foriem ochrannej reakcie organizmu. Hysterické, paranoidné a schizoidné osobnostné črty zvyšujú odolnosť voči liečbe.
4. Vonkajšie faktory. Prítomnosť nepriaznivého sociálneho prostredia môže posilniť alebo vytvoriť odpor. Odborníci zistili, že vývoj spoločnosti a civilizácie ovplyvnil patomorfózu choroby. Štúdie ukázali, že účinnosť liekov, ktoré sa úspešne používali pred 50 rokmi, sa výrazne znížila. To si vyžaduje hľadanie nových liečebných metód. Zmeny v priebehu depresie sa zhodovali s rozvojom masovej kultúry - tento faktor nemožno ignorovať. Všeobecne uznávaný názor je, že depresia je postmoderná choroba. Kultúrne faktory sa považujú za dôležité pri určovaní nepoddajnosti duševných porúch.
5. Režim užívania liekov.U 11-18% pacientov sa pozoruje rezistencia voči účinkom určitých liekov. Jednoducho povedané, liek nefunguje u ľudí alebo nemá požadovanú úroveň účinnosti.
6. Odolnosť sa môže vytvárať na genetickej úrovni – prejavuje sa to v tolerancii tela voči účinkom liekov tradične používaných na liečbu depresie.
7. Účinnosť liečby môže byť znížená konkurenciou medzi liekmi alebo vzájomným znížením ich účinnosti. Priebeh liečby je negatívne ovplyvnený nedodržiavaním liečebného režimu pacientom. U polovice pacientov s rezistenciou bol liek predpísaný nesprávne, takže liečba nepriniesla požadované výsledky.

Aké sú príčiny samovražednej depresie? Prečítajte si článok.

Možnosti odporu

1. Primárna alebo absolútna – forma, ktorá sa vyskytuje vo vzťahu ku všetkým drogám. Toto je základný mechanizmus tela, ktorý funguje na genetickej úrovni. Primárna forma je určená klinickým obrazom ochorenia.
2. Sekundárne – je reakcia na určité lieky, ktoré už pacient užil. Prejavuje sa ako závislosť na droge – s tým súvisí zníženie jej účinnosti.
3. Pseudorezistencia je reakcia na neadekvátne predpísané lieky, môže byť prejavom nedostatočnej liečby alebo nesprávnej diagnózy.
4. Negatívne je zriedkavé. Je to dôsledok intolerancie a citlivosti na liek – v tomto prípade sa telo chráni pred vedľajšími účinkami lieku.

Metódy psychoterapie

Existuje niekoľko oblastí psychoterapie:

• pôst a diéta;
• Röntgenová terapia;
• mimotelové;
• biologické;
• mikrovlnná rúra;
• liečivé;
• elektrokonvulzívne;
• psychoterapeutické.

Ak každá metóda nie je účinná jednotlivo, používajú sa kombinácie. Kombinácia niekoľkých metód boja proti depresii ukazuje dobré výsledky aj v ťažkých prípadoch.

Liečba

Najpopulárnejšou metódou liečby sú lieky. Po diagnostikovaní musí ošetrujúci lekár určiť účinnosť lieku. Použitie antidepresív by malo mať pozitívny výsledok.

V prípade nízkej účinnosti alebo jej absencie je potrebné predpísať iný liek. Dôležitou podmienkou liečby je dodržiavanie režimu ich užívania.

Pri absencii pozitívneho výsledku sa odporúča kombinovaná liečba - ide o použitie kombinácie rôznych liekov. Druhým liekom môže byť antidepresívum alebo lieky obsahujúce lítium. Možnosťou kombinovanej liečby je antidepresívum a ketiapín.

Čo robiť, ak nie sú žiadne výsledky. Alternatívne

Obľúbenou liečebnou metódou je psychoterapia. Existujú dve formy – behaviorálna a racionálna. Odborníci odporúčajú začať priebeh liečby touto metódou.

Prečo je opakovaná depresia nebezpečná? Prečítajte si článok.

Aká je diagnóza depresívnych stavov? Odpoveď je tu.

Postupne sa do priebehu liečby zavádzajú lieky alebo sa navzájom kombinujú viaceré metódy, ak nedôjde k pozitívnemu účinku.

• Metóda elektrošokov je vysoko účinná a používa sa už mnoho rokov.
• Užívanie antipsychotických liekov. Tento spôsob liečby je moderný a účinný. Účinnosť je zaznamenaná výskumom vedcov v tomto odvetví.
• Metóda elektrickej stimulácie je v štádiu experimentálneho výskumu. Odborníci zaznamenávajú jeho účinnosť, ale všetky možné dôsledky ešte neboli študované.

Pri predpisovaní liečby je potrebné vziať do úvahy osobnostné charakteristiky pacienta, prítomnosť kontraindikácií a iných chorôb. To platí najmä pre kardiovaskulárne ochorenia a patológie.

Kľúčom k vyliečeniu z depresie je správna diagnóza a včasná pomoc pacientovi.

Video: Sebaúcta a depresívna porucha

Povedz svojim priateľom! Zdieľajte tento článok so svojimi priateľmi na svojej obľúbenej sociálnej sieti pomocou tlačidiel na paneli vľavo. Ďakujem!

Rezistentná depresia: čo robiť?

U väčšiny ľudí depresia po liečbe ustúpi a vrátia sa do bežného života plného príjemných udalostí. U niektorých pacientov však tradičná liečba depresie neprináša požadovaný účinok. Aj po liečbe v nich zostáva pocit beznádeje, záujem o aktivity sa nedostavuje a niektorých naďalej prenasledujú myšlienky na samovraždu.

Ak ste sa už liečili na depresiu, ale nezaznamenali ste výrazné zlepšenie svojej pohody, potom máte neliečiteľnú depresiu. Tento typ depresie sa nazýva chronická alebo rezistentná. Tento článok vám pomôže pochopiť dôvody neúspešnej liečby a dozvedieť sa o možnostiach, ktoré má moderná medicína.

Čo je depresia odolná voči liečbe?

Rezistentná depresia je taká, ktorej symptómy sa nezlepšia po liečbe najmenej tromi rôznymi liekmi. Inými slovami, vy a váš lekár bojujete s depresiou celé mesiace alebo dokonca roky, ale všetky pokusy vedú k tomu, že sa príznaky choroby znova objavia. Tento typ chronickej depresie a dystýmie sú rôzne choroby. Na rozdiel od chronickej depresie sú symptómy dystýmie menej závažné a hoci je tiež náročná na liečbu, jej symptómy len zriedka zneschopňujú človeka a nemajú významný vplyv na každodenný život.

Prečo je depresia niekedy odolná voči liečbe?

Depresia nemusí reagovať na liečbu v dôsledku viacerých faktorov.

• Závažnosť depresie. Čím silnejšie sú príznaky depresie a čím dlhšie trvajú, tým ťažšie sa liečia, až prechádzajú do chronickej depresie. Čo robiť? Starostlivo skontrolujte svoju históriu depresie so svojím lekárom. Len ak budete poznať presné trvanie a intenzitu vašich príznakov, môže vám váš lekár predpísať najúčinnejšiu liečbu.
• Nesprávna diagnóza. Keď má pacient emočnú poruchu, môže byť niekedy ťažké stanoviť presnú diagnózu. Napríklad pri bipolárnej poruche je depresia často nesprávne diagnostikovaná, pretože manická fáza môže byť oveľa menej výrazná ako depresívna fáza a choroba je viac podobná depresii ako klasickej bipolárnej poruche. Čo robiť? Prehodnoťte diagnózu. Skontrolujte, či nemáte pokrvných príbuzných, ktorí trpia bipolárnou poruchou. Povzbudzujte blízkeho priateľa alebo dôveryhodného člena rodiny, aby sa porozprával so svojím lekárom. Možno mu povie o príznakoch, ktoré si nevšimnete, a to pomôže stanoviť správnu diagnózu.
• Ďalšia choroba. Niektoré choroby môžu napodobňovať alebo zhoršovať príznaky depresie. Medzi takéto ochorenia patrí ochorenie štítnej žľazy, chronická bolesť, anémia, kardiovaskulárne ochorenie, úzkostná porucha, závislosť od alkoholu, tabaku alebo drog. Čo robiť? Nechajte sa vyšetriť na iné choroby. Povedzte svojmu poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti úprimne o svojom zneužívaní alkoholu, cigariet alebo drog.
• Vonkajšie faktory. Ak ste v neustálom strese alebo úzkosti v dôsledku životných okolností, lieky vám s najväčšou pravdepodobnosťou nepomôžu. Takýmito dlhodobými stresovými situáciami môže byť napätý vzťah s milovanou osobou, nestabilná finančná situácia alebo zlé životné podmienky. Navyše ťažké detstvo, kde bolo dieťa často trestané alebo zanedbávané, môže v dospelosti viesť k vážnym psychickým problémom a spôsobiť depresie. Čo robiť? Povedzte svojmu lekárovi o problémoch vo vašom živote, ktoré vás dennodenne trápia, aby pochopil, s čím zápasíte. Ak ste ešte nevyskúšali psychoterapiu, je to presne to, čo potrebujete. Psychoterapeut vás naučí, ako sa správať v stresových situáciách, čo vám umožní kontrolovať náladu.
• Režim liekov. Mnohí pacienti nedodržiavajú liečebný režim predpísaný lekárom, čo môže znížiť ich účinnosť. Môžu prestať užívať liek, zámerne znížiť dávkovanie, znížiť počet dávok alebo jednoducho zabudnúť na pravidelné užívanie liekov. Najhoršie však je, že takýto pacienti to lekárovi nahlásia len zriedka. Čo robiť? Ak patríte k týmto pacientom, tak o tom aspoň neváhajte informovať svojho lekára. Ak je pre vás ťažké zapamätať si pokyny lekára, kúpte si v lekárni škatuľku na tabletky s otvormi pre každú tabletu. Takéto škatuľky sa plnia tabletami raz týždenne v súlade s liečebným režimom zostaveným lekárom a nosia sa vždy so sebou. Moderné, drahšie modely takýchto boxov obsahujú časovač, ktorý zvukovým signálom indikuje čas užitia lieku.

Ak vy a váš lekár dokážete identifikovať aspoň jeden z vyššie uvedených faktorov, dá vám to šancu vyvinúť účinnejšiu stratégiu liečby.

Čo robiť, ak nie je možné identifikovať faktory zasahujúce do procesu liečby?

Nie je vždy známe, ktoré faktory spôsobujú alebo komplikujú priebeh depresie. Napríklad vo vašom prípade môže byť stanovená správna diagnóza a nemusí ísť o žiadne sprievodné ochorenie. Potom by ste nemali prestať hľadať účinný liečebný režim. Choďte na konzultáciu s iným odborníkom, vyskúšajte tie metódy a lieky, ktoré sa predtým na vašu liečbu nepoužívali. Ak to nepomôže, poobzerajte sa po alternatívnej medicíne a experimentálnej liečbe depresie.

Ktorý špecialista by mal liečiť depresiu rezistentnú na liečbu?

Najlepšie je poradiť sa s lekárom, ktorý sa špecializuje na liečbu duševných chorôb – psychiatrom alebo psychoterapeutom. Pri identifikácii sprievodných ochorení môžu byť potrební špecializovaní špecialisti - endokrinológ, neurológ, kardiológ atď. V niektorých prípadoch môže byť potrebné súčasné pozorovanie psychiatra a psychológa, aby mohli adekvátne posúdiť váš stav a sledovať priebeh liečby. proces.

Čo by malo byť cieľom pri liečbe depresie rezistentnej na liečbu?

Je známe, že niektorí lekári a teda aj ich pacienti nie sú dostatočne motivovaní liečiť depresiu. Cieľom liečby depresie by však malo byť úplné vymiznutie všetkých príznakov ochorenia. Výskum ukazuje, že u pacientov, ktorí dosiahnu úplnú remisiu, je oveľa nižšia pravdepodobnosť relapsu ako u tých, ktorí nedosiahnu úplnú remisiu. Preto je dôležité dosiahnuť maximálnu účinnosť liečby. Čiastočné zlepšenia by nemali byť dôvodom domnievať sa, že bola nájdená účinná liečba.

Aké metódy psychoterapie sa používajú na liečbu depresie rezistentnej na liečbu?

Na liečbu depresie rezistentnej na liečbu možno použiť mnohé psychoterapie. Dnes sa často používa krátkodobá psychoterapia orientovaná na výsledok, ktorá pomáha vyrovnať sa s konkrétnym problémom. Vo väčšine prípadov ide o kognitívno behaviorálnu terapiu. Ak vaša depresia nereaguje na liečbu a ešte ste ju neskúšali liečiť psychoterapiou, urobte tak čo najskôr, ak je to možné.

Ak ste už psychoterapiu absolvovali a nepomohla vám, skúste nasledovné.

• Zmeniť psychoterapeuta.
• Skúste inú terapiu, ako je skupinová terapia, rodinná terapia alebo dialektická behaviorálna terapia. Posledným typom psychoterapie je typ kognitívno-behaviorálnej terapie, ktorá učí behaviorálnym zručnostiam efektívne zvládať stres, regulovať emócie a zlepšovať vzťahy s ostatnými.
• Dajte psychoterapii ešte jednu šancu, pretože váš postoj k tomuto typu liečby sa môže zmeniť k lepšiemu.

Aké lieky sa používajú na liečbu depresie rezistentnej na liečbu?

Ak ste už vyskúšali niekoľko antidepresív a iných liekov predpísaných na liečbu depresie, no žiadne z nich vám nepomohlo, nestrácajte nádej. Možno ste ešte nenašli liek, ktorý by vám vyhovoval. Žiaľ, až doteraz je výber lieku tvorivým procesom, ktorý prebieha metódou pokus-omyl.

Aj keď ste už vyskúšali množstvo liekov, stále existuje niekoľko spôsobov, ako nájsť účinný liek.

Testy na citlivosť na antidepresíva. Existujú špeciálne genetické testy, ktoré dokážu určiť, ako bude telo reagovať na konkrétne antidepresívum: či bude účinné, či sa objavia vedľajšie účinky. Týmto spôsobom môžete výrazne skrátiť čas potrebný na nájdenie účinného lieku. Okrem toho existujú testy na identifikáciu určitých génov, ktoré sú zodpovedné za prenos serotonínu medzi neurónmi. Umožňujú vám určiť, či antidepresíva z triedy inhibítorov serotonínu budú účinné a v akom čase sa najlepšie používajú.

Posilnenie účinku antidepresív. Niektoré psychiatrické lieky, ktoré sa zvyčajne nepoužívajú na liečbu depresie, môžu zvýšiť účinky antidepresív. Zosilnený účinok možno dosiahnuť vďaka skutočnosti, že tieto lieky pôsobia na neurotransmitery, ktoré sú odlišné od tých, ktoré ovplyvňujú antidepresíva. Účinky antidepresív môžu zosilniť aj lieky proti úzkosti. Negatívom tejto liečby je nutnosť pravidelného sledovania krvného obrazu a zvýšené vedľajšie účinky. Treba poznamenať, že výber „posilňujúceho“ lieku sa môže uskutočniť aj pokusom a omylom predtým, ako sa nájde skutočne úspešná kombinácia. Je to preto, že „zosilňovače“ môžu zahŕňať antikonvulzíva, stabilizátory nálady, betablokátory, antipsychotiká a stimulačné lieky.

Kombinácia antidepresív. Na zvýšenie účinku možno súčasne predpísať dve antidepresíva z rôznych tried. Napríklad vám môže byť súčasne predpísaný selektívny inhibítor spätného vychytávania serotonínu (SSRI) a selektívny inhibítor spätného vychytávania norepinefrínu (SNRI) alebo tricyklické antidepresívum a SSRI. Zmyslom kombinácie liekov je súčasné ovplyvnenie rôznych látok - serotonínu, noradrenalínu a dopamínu. V tomto prípade môže na identifikáciu najúspešnejšej kombinácie trvať aj viac ako jeden pokus a súčasné užívanie dvoch antidepresív môže zvýšiť vedľajšie účinky.

Prechod na nové antidepresívum. Prechod na nové antidepresívum je bežnou technikou, keď predpísané antidepresívum nefunguje dostatočne efektívne. Môže vám predpísať inú triedu antidepresív, ako je sertralín, ak citalopram nie je účinný (obe lieky sú selektívnymi inhibítormi spätného vychytávania serotonínu), alebo vám môžu predpísať liek z inej triedy antidepresív, ako je selektívne spätné vychytávanie serotonínu noradrenalínu inhibítor (SNRI). Nový liek môže byť účinnejší.

Predĺženie užívania antidepresív. Antidepresíva a iné lieky na liečbu duševných chorôb nadobudnú plnú účinnosť 4-6 týždňov po začatí liečby. Rovnaký čas je potrebný na zníženie vedľajších účinkov. Hlavné odporúčania pre antidepresíva odporúčajú užívať tieto lieky aspoň 6 týždňov a až po tomto období zmeniť antidepresívum, ak je neúčinné. Nie všetci pacienti toto obdobie prežijú. Niektoré veľké štúdie ukazujú, že antidepresíva môžu byť účinné týždne po začatí liečby. Preto sa neponáhľajte so zmenou lieku, ak sa vám zdá neúčinný. Poraďte sa so svojím lekárom a pokúste sa pokračovať v užívaní lieku ešte nejaký čas.

Alternatívne liečby depresie rezistentnej na liečbu

Ak tradičné spôsoby liečby depresie – lieky a psychoterapia – neboli účinné, možno budete chcieť zvážiť alternatívne metódy. Aké metódy zahŕňajú neuroterapeutické liečby?

• Elektrokonvulzívna terapia (ECT). Elektrokonvulzívna terapia je založená na vyvolávaní kŕčových záchvatov u pacientov dráždením mozgu elektrickým prúdom. Mnoho ľudí má veľké pochybnosti o bezpečnosti tohto typu terapie, hoci ide o rýchly a účinný spôsob, ako zmierniť príznaky depresie.
• Stimulácia vagusového nervu. Tento typ terapie sa zameriava na nervy v mozgu. Elektróda je obalená okolo blúdivého nervu na krku a potom pripojená ku generátoru impulzov implantovanému do hrudnej steny. Prístroj je naprogramovaný tak, aby poskytoval elektrickú stimuláciu mozgu.
• Transkraniálna magnetická stimulácia mozgu. Elektromagnetická cievka je umiestnená v blízkosti hlavy pacienta. Potom silné a rýchlo sa meniace magnetické pole preniká niekoľko centimetrov hlboko do šedej hmoty mozgu a vytvára v nej striedavý elektrický prúd.
• Hlboká mozgová stimulácia (DBS). Tento typ terapie zahŕňa vloženie drôtov pripojených k zdroju prúdu do mozgu cez lebku. Vysokofrekvenčné elektrické signály sa potom posielajú do mozgového tkaniva. Pozri detaily.

články

V.E.Medvedev, F.Yu.Kopylov, E.A.Makukh

Ruský lekársky časopis

Kovrov G.V., Lebedev M.A., Palatov S.Yu.

Novinky RSS Odoberať

Vynikajúca fyzická kondícia v mladosti je kľúčom k dobrej nálade v starobe

Botulotoxín ako liečba depresie

U tretiny ľudí, ktorí sa starajú o príbuzného s demenciou, sa rozvinie depresia

Zapnuté moderná scéna Lekári dokážu veľa. Všetko je možné. Ale nikto zatiaľ nevie, ako sa k starobe správať. Procesy súvisiace s vekom sú neúprosné: čo žije dlhšiečlovek, tým väčšia je pravdepodobnosť, že v určitom bode mozog tiež „starne“ a rozvinie sa demencia (demencia).

Hlboká mozgová stimulácia pre depresiu

Vzhľadom na to, že viac ako 30 % depresií sa nedá liečiť tradičná terapia, rastie záujem o výskum zameraný na zisťovanie alternatívne metódy liečbe.

Liečba rezistentnej depresie

Liečba rezistentná depresia (TRD) alebo rezistentná depresia, refraktérna depresia, je termín používaný v psychiatrii na opis prípadov ťažkej depresie, ktoré sú rezistentné na liečbu, to znamená, že nereagujú aspoň na dva adekvátne liečebné cykly antidepresívami rôzne farmakologické skupiny (alebo nereagujú dostatočne, to znamená, že chýba klinický účinok). Redukcia depresívnych symptómov podľa Hamiltonovej škály nepresahuje 50 %.

Pod primeranosťou terapie treba rozumieť predpisovanie antidepresíva v súlade s jeho klinickými indikáciami a charakteristikou spektra jeho psychotropnej, neurotropnej a somatotropnej aktivity, použitie požadovaného rozsahu dávok s ich zvýšením v prípade neúčinnosti terapia na maximum alebo s parenterálnym podaním a dodržaním trvania liečebného cyklu (najmenej 3 - 4 týždne).

Termín „depresia rezistentná na liečbu“ bol prvýkrát použitý v psychiatrickej literatúre so vznikom zodpovedajúceho konceptu v roku 1974. V literatúre sa používajú aj pojmy „rezistentná depresia“, „rezistentná depresia“, „rezistentná depresia“, „rezistentná depresia“, „terapeuticky rezistentná depresia“, „refraktérna depresia“, „depresia odolná voči liečbe“ atď. Všetky tieto pojmy nie sú striktne synonymá alebo ekvivalentné.

Klasifikácia prúdových motorov a jej dôvody

Existuje veľké množstvo rôznych klasifikácií prúdových motorov. Napríklad I. O. Aksenova v roku 1975 navrhla rozlíšiť tieto podtypy prúdových motorov:

1. Depresívne stavy, ktoré majú spočiatku zdĺhavý priebeh.
2. Depresívne stavy, ktoré z neznámych príčin nadobúdajú dlhší a zdĺhavejší priebeh.
3. Depresívne stavy s neúplnými remisiami, to znamená s „čiastočným zotavením“ (po liečbe ktorých si pacienti zachovali reziduálne reziduálne depresívne symptómy).

V závislosti od dôvodov sa rozlišujú tieto typy odporu:

1. Primárna (skutočná) terapeutická rezistencia, ktorá je spojená so zlou liečiteľnosťou stavu pacienta a nepriaznivým priebehom ochorenia a závisí aj od iných biologických faktorov (tento typ rezistencie je v praxi extrémne zriedkavý).
2. Sekundárna terapeutická (relatívna) rezistencia spojená s rozvojom fenoménu adaptácie na psychofarmakoterapiu, to znamená, že sa vytvorila v dôsledku užívania drog (terapeutická odpoveď sa vyvíja oveľa pomalšie, ako sa očakávalo, znižujú sa iba určité prvky psychopatologických symptómov).
3. Pseudo-rezistencia, ktorá je spojená s nedostatočnou terapiou (tento typ rezistencie je veľmi častý).
4. Negatívna terapeutická rezistencia (intolerancia) je zvýšená citlivosť na rozvoj nežiaducich účinkov, ktoré v tomto prípade prevyšujú hlavný účinok predpísaných liekov.

Najčastejšími príčinami pseudorezistencie je nedostatočná liečba (dávka a dĺžka užívania antidepresíva); podcenenie faktorov prispievajúcich k chronickosti stavu; nedostatočné sledovanie dodržiavania terapie; Možné sú aj iné dôvody: somatogénne, farmakokinetické atď. Existuje veľké množstvo experimentálnych údajov, ktoré potvrdzujú významnú úlohu psychologických a sociálnych faktorov pri vzniku liekovej rezistencie depresie.

U pacientov s hypotyreózou sa často vyvinie aj depresia odolná voči liečbe. Obzvlášť vysoká je prevalencia hypotyreózy u pacientov s depresiou rezistentnou na liečbu, ktorá dosahuje až 50 %. V týchto prípadoch je potrebná liečba základného ochorenia: pri hypo- aj hypertyreóze vedie adekvátne predpísaná liečba zameraná na normalizáciu hormonálnej rovnováhy vo väčšine prípadov k radikálnemu zlepšeniu duševného stavu pacientov.

Primárna prevencia TRD

Opatrenia primárnej prevencie TRD, teda opatrenia na zabránenie vzniku terapeutickej rezistencie počas liečby depresívnych stavov, sa delia na:

1. Diagnostické opatrenia.
2. Terapeutické opatrenia.
3. Opatrenia sociálnej rehabilitácie.

Liečba TRD

Na prekonanie terapeutickej rezistencie depresie bolo vyvinutých mnoho metód, farmakologických aj nefarmakologických. Prvým významným krokom v prípade neúčinnosti antidepresíva by však malo byť kompletné prehodnotenie doterajšej antidepresívnej terapie, ktoré spočíva v identifikácii možných príčin vzniku rezistencie, ktorá môže zahŕňať najmä:

• nedostatočná dávka alebo trvanie užívania antidepresív;
• metabolické poruchy ovplyvňujúce koncentráciu antidepresív v krvi;
• liekové interakcie, ktoré môžu ovplyvniť aj koncentráciu antidepresív v krvi;
• vedľajšie účinky, ktoré zabránili dosiahnutiu dostatočne vysokej dávky;
• komorbidita s inými duševnými poruchami alebo so somatickou alebo neurologickou patológiou;
• nesprávna diagnóza (ak napríklad v skutočnosti pacient nemá depresiu, ale neurózu alebo poruchu osobnosti);
• zmena štruktúry psychopatologických symptómov počas liečby – napríklad liečba môže spôsobiť prechod pacienta z depresívneho do hypomanického stavu, prípadne sa dajú eliminovať biologické symptómy depresie, melanchólia a úzkosť však naďalej pretrvávajú;
• nepriaznivé životné okolnosti;
• genetická predispozícia k určitej reakcii na antidepresívum;
• nedostatočné monitorovanie dodržiavania liečebného režimu.

Takmer v 50 % prípadov je rezistentná depresia sprevádzaná skrytou somatickou patológiou, pri ich vzniku zohrávajú veľkú úlohu psychické a osobné faktory. Preto samotné psychofarmakologické metódy na prekonanie rezistencie bez komplexného vplyvu na somatickú sféru, ovplyvnenia sociálno-psychologickej situácie a intenzívnej psychoterapeutickej korekcie pravdepodobne nebudú plne účinné a vedú k udržateľnej remisii.

Najmä pri liečbe depresie spôsobenej hypotyreózou alebo hypertyreózou (tyreotoxikózou) vo väčšine prípadov stačí predpísať adekvátnu terapiu na normalizáciu hormonálnej rovnováhy, ktorá vedie k vymiznutiu príznakov depresie. Antidepresívna liečba hypotyreózy je zvyčajne neúčinná; okrem toho majú pacienti s dysfunkciou štítnej žľazy zvýšené riziko vzniku nežiaducich účinkov psychotropných liekov: napríklad tricyklické antidepresíva (a menej často inhibítory MAO) môžu viesť k rýchlemu cyklovaniu u pacientov s hypotyreózou; použitie tricyklických antidepresív pri tyreotoxikóze zvyšuje riziko somatických vedľajších účinkov.

Zmena liekov a kombinovaná liečba

Ak vyššie uvedené opatrenia nevedú k dostatočnej účinnosti antidepresíva, nastupuje druhý krok – zámena lieku za iné antidepresívum (spravidla z inej farmakologickej skupiny). Tretím krokom, ak je druhý neúčinný, môže byť predpis kombinovanej terapie s antidepresívami rôznych skupín. Napríklad v kombinácii môžete užívať bupropión, mirtazapín a jeden z liekov SSRI, ako je fluoxetín, escitalopram, paroxetín, sertralín; alebo bupropión, mirtazapín a antidepresívum SNRI (venlafaxín, milnacipran alebo duloxetín).

Inhibítory monoaminooxidázy, napriek veľkému množstvu vedľajších účinkov (preto sa najlepšie používajú iba vtedy, ak všetky ostatné lieky nevyvolali terapeutický účinok), sú naďalej najúčinnejšími liekmi na liečbu niektorých foriem depresie, ktoré sa považujú za veľmi odolné voči tradičnej antidepresívnej terapii, najmä atypickej depresii, ako aj depresii komorbidnej so sociálnou fóbiou, panickou poruchou.

Potencovanie

Ak je kombinovaná liečba antidepresívami neúčinná, využíva sa potenciácia – pridanie ďalšej látky, ktorá sa sama o sebe nepoužíva ako špecifický liek na liečbu depresie, ale môže zosilniť odpoveď na užívané antidepresívum. Existuje mnoho liekov, ktoré možno použiť na potenciáciu, ale väčšina z nich nemá primeranú úroveň dôkazov na ich použitie. Najvyšší stupeň dôkazov je pre soli lítia, lamotrigín, kvetiapín, niektoré antiepileptiká, trijódtyronín, melatonín, testosterón, klonazepam, skopolamín a buspirón; sú to potencujúce lieky prvej línie. Avšak lieky, ktoré majú nízku úroveň dôkazov, sa môžu použiť aj na liečbu rezistentnej depresie, ak sú potenciačné činidlá prvej línie neúčinné. Na potenciáciu možno použiť najmä benzodiazepíny ako alprazolam, ktoré tiež znižujú vedľajšie účinky antidepresív. Niektorí autori odporúčajú pri depresii rezistentnej na liečbu pridanie nízkych dávok hormónu štítnej žľazy tyroxínu alebo trijódtyronínu.

Podľa výsledkov metaanalýzy vedie v prípade TRD pridanie lítia alebo atypických antipsychotík, ako je kvetiapín, olanzapín, aripiprazol k liečbe antidepresívami k zlepšeniu stavu pacienta približne v rovnakom rozsahu, ale liečba lítiom je lacnejší. Olanzapín je obzvlášť účinný v kombinácii s fluoxetínom a vyrába sa v kombinácii pod názvom Symbiax na liečbu bipolárnych depresívnych epizód a depresie rezistentnej na liečbu. Podľa štúdie, ktorá zahŕňala 122 ľudí, pri prídavnej liečbe pacientov s psychotickou depresiou kvetiapín v kombinácii s venlafaxínom vyvolal signifikantne lepšiu mieru terapeutickej odpovede (65,9 %) ako venlafaxín v monoterapii a miera remisie (42 %) bola vyššia v porovnaní s monoterapiou imipramínom (21 %) a venlafaxínom (28 %). Iné údaje naznačujú, že hoci je účinok na depresiu, keď sa antipsychotiká pridajú k hlavnému režimu, klinicky významný, vo všeobecnosti nedosahuje remisiu a pacienti užívajúci antipsychotiká s väčšou pravdepodobnosťou opúšťajú štúdie skôr kvôli vedľajším účinkom. V zásade existujú dôkazy o účinnosti atypických antipsychotík pri depresii rezistentnej na liečbu, typické sa spomínajú oveľa menej často. Okrem toho samotné typické antipsychotiká majú depresogénny účinok, to znamená, že môžu viesť k rozvoju depresie.

Psychostimulanty a opioidy

V liečbe niektorých foriem depresie rezistentnej na liečbu sa používajú aj psychostimulanciá, ako amfetamín, metamfetamín, metylfenidát, modafinil, mezokarb, treba však brať do úvahy ich návykový potenciál a možnosť vzniku drogovej závislosti. Ukázalo sa však, že psychostimulanciá môžu byť účinnou a bezpečnou liečbou depresie rezistentnej na liečbu u tých pacientov, ktorí nemajú predispozíciu k návykovému správaniu a ktorí nemajú sprievodnú srdcovú patológiu, ktorá obmedzuje používanie psychostimulancií.

Aj v liečbe niektorých foriem rezistentnej depresie sa využívajú opioidy - buprenorfín, tramadol, antagonisty NMDA - ketamín, dextrometorfán, memantín, niektoré centrálne anticholinergiká - skopolamín, biperidén atď.

Nefarmakologické metódy

Elektrokonvulzívna terapia sa môže použiť aj na liečbu depresie rezistentnej na liečbu. Dnes sa intenzívne skúmajú nové spôsoby liečby týchto stavov, ako je transkraniálna magnetická stimulácia. Pri liečbe najrefraktérnejších foriem depresie možno použiť invazívne psychochirurgické techniky, napríklad elektrickú stimuláciu blúdivého nervu, hlbokú mozgovú stimuláciu, cingulotómiu, amygdalotómiu, prednú kapsulotómiu.

Stimulácia blúdivého nervu je schválená americkým FDA ako doplnková liečba na dlhodobú liečbu chronickej alebo rekurentnej depresie u pacientov, ktorí nereagovali na 4 alebo viac adekvátne vybraných antidepresív. Údaje týkajúce sa antidepresívnej aktivity tejto metódy sú obmedzené.

V roku 2013 The Lancet zverejnil výsledky štúdie, ktorá ukazuje, že u pacientov, u ktorých zlyhala liečba antidepresívami, môže kognitívno-behaviorálna terapia, ktorá sa používa popri liečbe týmito liekmi, zmierniť príznaky depresie a pomôcť zlepšiť kvalitu života pacienta.

Existujú dôkazy o účinnosti fyzickej aktivity ako prostriedku na potenciáciu depresie rezistentnej na liečbu.

MDT 616.895.4:615 BBK 56.14-324

Bykov Yu. V. Depresia odolná voči liečbe. – Stavropol, 2009. - 77 s.

Kniha načrtáva moderné pohľady na liečbu depresívnych stavov rezistentných na liečbu; Zvažujú sa možné mechanizmy vzniku terapeutickej rezistencie na antidepresíva, uvádzajú sa hlavné klasifikácie a klinické charakteristiky rezistentných stavov. Osobitná pozornosť je venovaná možným terapeutickým prístupom zameraným na prekonávanie terapeutickej rezistencie v praxi lekára. Boli opísané liečivé aj neliečivé účinky, ktoré majú určitý terapeutický účinok v boji proti rezistentným stavom. Analyzujú sa samostatné skupiny antidepresív, ako aj možnosť ich vzájomnej bezpečnej interakcie.

Recenzent: doktor lekárskych vied, profesor, Mazo Galina Elevna

© Bykov Yu. V., 2009

Knižná recenzia………………………………………………………..5

Zoznam skratiek…………………………………………………6

Predslov………..………………………………………………...8

ODDIEL I. Terapeutická rezistencia a depresia......9

Zopár štatistík………………………………………..9

Koncept terapeutickej rezistencie ……………………… 10

Od histórie k moderným kritériám terapeutickej rezistencie……………………………………………………………………… 11

Hlavné klasifikácie depresie rezistentnej na liečbu……………………………………………………………….12

Niektoré možné mechanizmy rozvoja terapeutickej rezistencie (prečo telo nereaguje na antidepresívum?)…………………………………………………………………………17

Klinika a diferenciálna diagnostika dlhotrvajúcich depresívnych stavov……………………………………………………………… 21

ODDIEL II. Základ taktiky liečby ………………………….....23

Hlavné úlohy, štádiá a prístupy k liečbe rezistentnej depresie……………………………………………………………….23

Všeobecná charakteristika antidepresív………………………………25

ODDIEL III. Hlavné štádiá (kroky) prekonania terapeutickej rezistencie …………………………...33

Prvý krok: optimalizácia terapie (čo robiť, ak nemá primárne antidepresívum žiadny účinok?)……………………………………………………………………33

Druhý krok: zmena antidepresív ……………………………… 38

Krok tri: kombinujte antidepresíva………………40 Krok štyri: antidepresívum + „neantidepresívum“

(augmentácia)………………………………………………………………………..43

Piaty krok: nefarmakologické terapie…………51 1. Klasické nefarmakologické techniky.……...51

Elektrokonvulzívna terapia ………………………………...51 Liečba atropinokomatózou …………………………….....53

Plazmaferéza………………………………………………………………………..54

Mimotelová farmakoterapia…………………………...56 Intravenózne laserové ožarovanie krvi………………………….56

Spánková deprivácia ………………………………………………………… 57

Psychoterapia………………………………………………………………….58

2. Novo vyvinuté nefarmakologické terapie…………………………………………………..58

Magnetická konvulzívna terapia …………………………...59 Transkraniálna magnetická stimulácia……………….…60

Stimulácia vagusového nervu ………………………..…..60 Hlboká stimulácia mozgu …………………………………..61 Svetelná terapia (fototerapia) …………………………….....62

Urobme závery (namiesto záveru)………..……………………….....63

Žiadosti………………………………………………………………...65 Hlavná literatúra ………..…………………...……………..68

KNIŽNÁ RECENZIA

Vydanie knihy zameranej na problematiku liečby rezistentných depresívnych stavov je veľmi aktuálne a dôležité. Je to spôsobené nielen neustálym nárastom prevalencie depresie, ale aj skutočnosťou, že napriek rýchlemu nárastu počtu liekov s tymoanaleptickou aktivitou na trhu antidepresív je problém nedostatočného účinku pri ich užívaní. nepribližuje sa aspoň k čiastočnému rozlíšeniu.

Koncept depresie rezistentnej na liečbu je jedným z najkontroverznejších a nevyriešených v modernej psychiatrii. Naznačuje to nedostatočný konsenzus v definícii tohto pojmu a mnohé autorove prístupy ku klasifikácii. Identifikácia tohto konceptu nie je spojená ani s klinickými charakteristikami depresívnych stavov, ani s modelmi ich vývoja alebo priebehu. Identifikácia depresie rezistentnej na liečbu je založená iba na hodnotení odpovede na liečbu antidepresívami. Preto depresia rezistentná na liečbu nie je ani diagnostickou, ani syndrómovou charakteristikou.

Dôležitým aspektom knihy je pokrytie terapeutických otázok. Moderná literatúra ponúka mnoho rôznych metód na prekonanie terapeutickej rezistencie, ktorých dôkazová základňa je často nedostatočná. Okrem toho bolo v posledných rokoch popísaných veľké množstvo neliekových metód na prekonanie terapeutickej rezistencie pri depresívnej poruche. V klinickej realite musí lekár, ktorý je konfrontovaný s nedostatočným alebo nedostatočným účinkom pri užívaní antidepresív, nájsť odpoveď na otázku – aký je ďalší postup? Navrhovaná podrobná prezentácia použitých odporúčaných terapeutických prístupov krok za krokom je nepochybne dôležitou výhodou knihy. Tieto informácie sú jasne prezentované v jazyku zrozumiteľnom pre lekárov a určite poskytujú nevyhnutný základ pre optimalizáciu manažmentu pacientov s depresiou rezistentnými na liečbu antidepresívami.

Doktor lekárskych vied, profesor, Galina Elevna Mazo

ZOZNAM SKRATIEK

ACT – atropinokomatózna terapia ACTH – adrenokortikotropný hormón

ILBI - intravenózne laserové ožarovanie krvi DOS - hlboká mozgová stimulácia HCA - heterocyklické antidepresíva

DAST – dopamín stimulujúca terapia DS – spánková deprivácia MAOI – inhibítory monoaminooxidázy

MCT – magnetickokonvulzívna terapia MEIVNA – technika núdzovej zmeny v čase predpisovania antidepresív

NaSSA – noradrenergné a špecifické sérotonergné antidepresíva OOA – okamžité vysadenie antidepresív PA – plazmaferéza

PR – psychoreanimatológia PFT – psychofarmakoterapia

RCT – randomizované klinické štúdie RLS – stimulácia vagusového nervu SNRI – selektívne inhibítory spätného vychytávania norepinefrínu

SSRI - selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu SSRI - selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu a dopamínu SSRI - selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu a norepinefrínu

SSA – špecifické serotonergné antidepresíva T3 – trijódtyronín T4 – tetrajódtyronín

TMS – transkraniálna magnetická stimulácia TRD – terapeutická rezistentná depresia TCA – tricyklické antidepresíva UFOK – ultrafialové ožarovanie krvi CNS – centrálny nervový systém ECT – elektrokonvulzívna liečba

EFT – mimotelová farmakoterapia

Venované mojim učiteľom - Alexandrovi Iľjičovi Nelsonovi a Vladimírovi Aleksandrovičovi Baturinovi

PREDSLOV

Nastolenie problému depresie rezistentnej na liečbu je veľmi zaujímavé, ale zďaleka nie jednoduché. Na jednej strane je relevantnosť tohto problému už dlho nepochybná: podľa mnohých literárnych zdrojov (domácich aj

A cize), frekvencia depresie rezistentnej na liecbu (TRD) sa v praxi z roka na rok zvysuje, co je zo strany vedcov stale zaujimave. Na druhej strane, napriek nahromadeným skúsenostiam v boji proti rezistentnej depresii sú hranice tohto problému veľmi nejasné. Možné mechanizmy rozvoja TRD teda nie sú ešte ani zďaleka vyriešené a diagnostické kritériá pre tento ťažký stav vyvolávajú viac otázok ako odpovedí. Nie vždy úspešné pokusy vyrovnať sa s TRD viedli k vzniku viac ako tuctu antirezistentných metód, z ktorých mnohé sa už stali históriou a tie metódy, ktoré zostávajú a znovu sa objavujú, sú často nútené počítať s modernými kánonmi dôkazov- založená medicína. Dôraz tejto knihy je kladený na odpor ako dôvod chronifikácie depresie. Opis klasiky samotnej depresívnej epizódy (klasifikácia, klinický obraz, diagnóza) zostáva mimo rámca tohto materiálu, pretože Tomu sa dnes venuje obrovské množstvo literatúry. Jedinou výnimkou boli otázky farmakológie a farmakokinetiky moderných antidepresív, čo je plne vysvetlené skutočnosťou, že znalosti v tejto oblasti poskytujú slušný náskok vo fáze výberu taktiky boja proti TRD. Nemali sme za cieľ písať túto monografiu vo forme plnohodnotnej praktickej príručky. Vzhľadom na nevyriešený charakter mnohých problémov súvisiacich s TRD (kauzalita, klinické kritériá, terapeutická taktika) má táto kniha skôr odporúčací charakter a je zmesou prehľadu literatúry a vlastných praktických skúseností autora.

A odporúčania na prípravu tejto knihy. Autor by ocenil akúkoľvek kritiku tejto knihy a dúfa, že táto publikácia bude prínosom pre lekárov pri liečbe pacientov s depresiou rezistentnou na liečbu.

Ak chcete dosiahnuť cieľ, musíte ísť

Honore de Balzac

ODDIEL I TERAPEUTICKÝ ODPOR

A DEPRESIA

TROCHU ŠTATISTIKY

Je všeobecne známe, že depresia je na celom svete na vzostupe. Štatistiky, ktoré to potvrdzujú, sú uvedené v mnohých literárnych zdrojoch a aby sme sa neopakovali, nebudeme prepisovať čísla o takej bezútešnej dynamike depresie v bežnej populácii, ale podrobnejšie sa budeme venovať „nášmu“ problému – rezistentným stavom. Tu sú pre nás zaujímavé údaje. Podľa početných literárnych zdrojov je dnes najväčším problémom spojeným s depresívnymi poruchami to, že napriek vzniku veľkého množstva nových antidepresív a výraznému pokroku v pochopení biologických mechanizmov rozvoja depresie je v priemere asi 30-60 % pacienti s patológiou súvisiacou s depresiou a poruchami depresívneho spektra,

sú rezistentné na prebiehajúcu tymoanaleptickú (t.j. antidepresívnu) liečbu (V.V. Bondar, 1992; E.B. Lyubov

2006; O. D. Pugovkina, 2006). Nie je prekvapujúce, že progresia dlhotrvajúcej depresie rezistentnej na liečbu na základe týchto údajov je už dlho vážnym klinickým problémom u nás aj v zahraničí. Dnes má asi 60–75 % pacientov s depresívnymi poruchami po liečbe reziduálne príznaky depresívnych symptómov (S. Ballas, 2002) a 5–10 % takýchto pacientov, napriek opakovaným pokusom o liečbu antidepresívami, nemá efekt pri všetky (M. E. Thase, 1987; A. A. Nierenberg, 1990). Často používaný termín „chronická depresia“ (pojem, ktorý sa do značnej miery prekrýva s rezistenciou) sa už vyskytuje u približne 4 % celej populácie (O. D. Pugovkina, 2006) a za obdobie od roku 1945 do roku 2000 celkový počet dlhotrvajúcich depresií do dvoch rokov vzrástol z 20 na 45 % (Cross-national..., 1999). Je nepopierateľné, že rast terapeuticky rezistentných stavov spôsobuje značné socioekonomické ťažkosti nielen pacientom, ale aj spoločnosti v

všeobecne. Výrazne zvýšené náklady na liečbu depresie sú podľa zahraničných autorov spôsobené najmä nárastom v praxi rezistentných foriem na liečbu (J. M. Russell, 2004). Neúspešné užívanie antidepresív (a iných antirezistentných metód) na depresiu navyše vytvára situácie, ktoré ťažko tolerujú nielen pacienti, ale aj samotní lekári. Mimochodom, medzi faktormi samovrážd u pacientov trpiacich dlhotrvajúcou depresiou hrá dôležitú úlohu neúčinnosť liečby, ktorú dostávajú.

KONCEPCIA TERAPEUTICKÉHO ODPORU

Na začiatok si pripomeňme pojem rezistencia z hľadiska všeobecnej patofyziológie. Odpor je považovaný za základnú biologickú charakteristiku živého organizmu. Rezistencia je chápaná ako stupeň odolnosti organizmu voči tomu či onomu patogénnemu alebo oportunistickému faktoru, inými slovami ide o individuálnu ochranno-adaptívnu reakciu biosystému. S rezistenciou úzko súvisí pojem tolerancie, ktorý sa prejavuje indukciou niektorých enzýmov, ako aj poklesom hustoty receptorov v dôsledku zavádzania liečivých látok do organizmu.

O terapeutickej liekovej rezistencii je vždy ťažké hovoriť, pretože tento problém nie je ešte ani zďaleka vyriešený nielen v psychiatrii, ale ani v mnohých iných oblastiach modernej medicíny. Spomedzi všetkých druhov liekovej necitlivosti sa však najčastejšie diskutuje o rezistencii na PPT kvôli farmakologickým charakteristikám psychotropných liekov. Ale napriek tomu stále neexistujú všeobecne akceptované definície terapeutickej rezistencie v psychiatrii ani u nás, ani v zahraničí. Preto rozhodnutie o necitlivosti na psychofarmaká so sebou stále prináša značné množstvo neistoty. Dôvodom sú zjavne príliš nejasné hranice interpretácie tohto stavu, ako aj veľký arzenál kvalitatívnych charakteristík samotného konceptu terapeutickej rezistencie v psychiatrickej praxi.

Spomedzi početných pokusov charakterizovať tento stav je u nás najbežnejší názor (R. Ya. Vovin, 1975; S. N. Mosolov, 2004):

terapeuticky rezistentní psychiatrickí pacienti –

Ide o tých pacientov, u ktorých nedochádza k očakávaným (predpokladaným) pozitívnym zmenám v klinickom obraze pri dostatočne aktívnej (adekvátnej) PFT. Adekvátna PFT sa zase zvyčajne chápe ako predpisovanie liečby v súlade s existujúcimi klinickými indikáciami, to znamená, keď existuje diferencovaný prístup založený na správnej diagnóze s použitím účinnej dávky predpísaných psychofarmák.

OD HISTÓRIE K MODERNÝM KRITÉRIÁM PRE TERAPEUTICKÚ ODPOR

Už dlho sa pokúšali priamo definovať prúdový motor ako fenomén. Už začiatkom 70. rokov minulého storočia (na základe dvadsaťročného používania antidepresív v psychiatrickej praxi) sa nazhromaždil rozsiahly klinický materiál o rezistencii niektorých endogénnych depresívnych stavov na liečbu antidepresívami. Koncom 70. rokov 20. storočia sa v literatúre čoraz viac používal termín „depresia odolná voči liečbe“. Približne v rovnakom čase bola identifikovaná skupina takzvaných „predĺžených depresívnych stavov“, ktorá zahŕňala pacientov, u ktorých depresívne symptómy úplne nezmizli napriek použitiu všetkých známych liečebných metód. Existovali aj iné definície TRD (v chápaní tej doby): „dlhotrvajúca depresia“, „chronická depresia“, „nezvratná depresia“, „nevyliečiteľná depresia“. V tom čase sa depresia považovala za rezistentnú na liečbu, ak jej klinické prejavy trvali dlhšie ako rok. Už vtedy sa však verilo, že pojmy „odpor“ a „dlhotrvajúci priebeh“ (vo vzťahu k depresívnym poruchám) nie sú identické, ale odlišné biologické procesy (o tom budeme hovoriť nižšie, pretože moderné názory zdieľajú tento názor) . V roku 1986 WHO definovala TRD ako „stav, pri ktorom liečba trvajúca najmenej dva mesiace s dvoma po sebe nasledujúcimi cyklami antidepresívnej liečby primeranej tomuto stavu zlyhala“.

Podľa moderných všeobecne uznávaných kritérií (S.N.

Mosolov, 1995; F. Janičak, 1999; G. E. Mazo, 2005; M. N. Trivedi, 2003), depresia sa považuje za rezistentnú, ak do dvoch

Dnes depresívny a poruchy úzkosti zaujímajú jedno z popredných miest medzi duševnými chorobami . Na začiatku tohto storočia predstavovali asi 40 %. celkový počet duševné poruchy registrované vo svete. Je potrebné poznamenať, že rezistencia (imunita) depresie voči určitým liekom rastie.

Čo je depresia

Depresia je duševná porucha ktorý je sprevádzaný depresívnou, melancholickou a depresívnou náladou kombinovanou s poruchami myslenia, pohybu a práce vnútorné orgány. Depresia patrí do skupiny afektívne poruchy, ktoré sa vyznačujú patologické zmeny nálady. Depresia sa vyskytuje takmer u každého duševná choroba, ale prejavujú sa rôznymi spôsobmi.

Depresia má tendenciu sa opakovať, a preto negatívne ovplyvňuje kvalitu života pacientov. Depresia je založená na znížení mozgovej aktivity v dôsledku rozvoja extrémnej inhibície s extrémnym vyčerpaním subkortexu a potlačením všetkých inštinktov.

Ako sa prejavuje depresia

Jednoduché formy depresie sú charakterizované nasledujúcimi príznakmi: nízka nálada, motorická a mentálna inhibícia. Spočiatku pacienti pociťujú únavu, smútok, zvýšenú únavu a niekedy aj úzkosť alebo nahnevaná mrzutosť. Postupne sa k nim pridáva nespokojnosť so sebou samým a so svojimi činmi. "Prechádza na nich lenivosť," "nechcú hýbať rukami ani nohami." Pacienti sa považujú za „nevhodných na čokoľvek, čo stojí za to“, zostáva im pocit radosti a šťastia, usilujú sa o osamelosť. Spánok sa stáva nepokojným, proces zaspávania je narušený, pacienti sa zle stravujú, trápi ich zápcha a neustále bolesti hlavy.

Keď sa závažnosť ochorenia zvyšuje, nálada sa ešte viac zhoršuje a mení sa na „čiernu melanchóliu“. Zvláštnosťou tejto melanchólie je jej fyzický pocit v hrudníku, v srdci, v hlave vo forme „bolesti srdca“ alebo „ťažkého kameňa“.

Pri ťažkej depresii sú pacienti imobilní, depresívni a majú žalostný alebo úplne chýbajúci výraz tváre. Oči sú smutné, viečka napoly stiahnuté, hlas tichý, monotónny, hovoria potichu, jednoslabične a akoby s ťažkosťami. Postupne ich myšlienky o ich menejcennosti a hriešnosti môžu priviesť k myšlienkam na samovraždu. Tieto stavy môže náhle prerušiť výbuch pocitov zúfalstva, beznádeje s nárekami, túžby zraniť sa a samovražedných sklonov. Pacienti schudnú a majú pokles krvný tlak, hormonálna nerovnováha (impotencia u mužov a zastavenie menštruačnej funkcie u žien) a tak ďalej.

Okrem toho typické depresie Existujú aj iné prejavy: „plazivý“, „úsmevný“, úzkostná depresia a tak ďalej.

Liečba depresie

Depresia sa lieči lieky, ktoré sa nazývajú antidepresíva. Výber antidepresív do značnej miery závisí od typu depresie. Existujú tri skupiny antidepresív:

• s prevažne psychostimulačným (stimulačným) účinkom;
• s veľký rozsah akcie, ale s prevahou tymoleptického účinku (zlepšuje náladu);
• hlavne so sedatívnym-tymoleptickým alebo sedatívnym účinkom (upokojujúce a zlepšujúce náladu alebo jednoducho upokojujúce).

V závislosti od prevalencie určitých symptómov pri depresii sa vyberajú antidepresíva s určitým účinkom.

Problém rezistencie pri liečbe depresie

Počas liečby depresie sa u mnohých pacientov vyvinie rezistencia (imunita) na ten či onen liek a niekedy aj na všetky antidepresíva. Takýto odpor sa vyskytuje pomerne často a niekedy predstavuje vážny problém. V súčasnosti je rezistencia na antidepresíva pomerne dobre študovaná a je rozdelená na:

• pre primárnu alebo skutočnú rezistenciu - o imunitu, ktorá je spojená s genetickými vlastnosťami daného pacienta (napríklad so zníženou citlivosťou nervových zakončení na ne) alebo s ťažkým priebehom ochorenia;
• na sekundárnu rezistenciu – vplyv závislosti (prispôsobenia sa organizmu) na konkrétnu drogu pri jej dlhodobom užívaní;
• na pseudorezistenciu, ktorá je spojená s nevhodnosťou liečby predpísanej pre daného pacienta (nepresný výber lieku, nedostatočná dávka, dávka vypočítaná bez zohľadnenia iných ochorení, napr. tých, ktoré zhoršujú vstrebávanie lieku);
• na negatívny odpor - zvýšená citlivosť k rozvoju nežiaducich účinkov pri užívaní antidepresív, ktorých závažnosť je taká vysoká, že sa liek musí vysadiť.

Všetky typy odporu interagujú. Napríklad, aj keď sa dosiahol pozitívny účinok u pacientov s primárnou rezistenciou, tento účinok sa môže následne znížiť v dôsledku pridania negatívnych javov rezistencie v dôsledku vývoja alergie na tento liek.