Poškodenie pleury je dôsledkom penetrujúcej rany alebo poranenia hrudnej kosti uzavretého typu. Často je sprevádzaná dierou v hrudníku, keď vzduch vstupuje do pleurálnej dutiny, čo spôsobuje život ohrozujúcu situáciu pre obeť.

Zvážme, čo je potrebné urobiť v prípade zranenia pleurálna dutina a jej susedných orgánov.

Špecifiká poškodenia pleury

Traumatické poranenia pohrudnice sú klasifikované ako penetrujúce rany. Treba poznamenať, že ojedinelé poškodenie pohrudnice sa vyskytuje len zriedka: najčastejšie je sprevádzané poranením pľúcneho tkaniva alebo srdca.

Špecifickosť penetračnej rany na hrudníku sú tieto hrozné javy:

• Hemotorax je určité množstvo krvi zhromaždenej v pohrudnici;
• - hromadenie vzduchu v pleurálnej dutine;
• Emfyzém - zhutnenie mediastinálneho tkaniva vzduchom.

Hemotorax je spôsobený poranením ciev odlišná lokalizácia: pľúcne, diafragmatické, mediastinálne alebo srdcové. V tomto prípade množstvo krvi, ktoré sa naleje do pľúcnej dutiny, úplne závisí od kalibru poškodenej cievy: čím je väčšia, tým intenzívnejšie bude krvácanie.

Po krátkom čase sa proces môže infikovať. Mikroorganizmy prenikajú cez otvor rany alebo zo steny poškodeného bronchu. Rozvoj infekcie vždy sprevádza bodnú ranu do hrudníka. Každý cudzí predmet, ktorý spôsobil ranu, je zdrojom infekcie.

Existujú 3 typy pneumotoraxu:

1. ZATVORENÉ. Nahromadený vzduch nemôže komunikovať s priestorom alebo bronchom, pretože tu nie je kanálik navinutia.
2. OTVORENÉ. Zostáva spojenie medzi pleurou a kanálikom rany.
3. Ventil. Vzduch, ktorý po poranení vstupuje do pleurálnej dutiny, nemôže odtiaľ pri výdychu uniknúť. V tomto prípade je kanál v hrudníku uzavretý.

Uzavretý pneumotorax v dôsledku úplného kolapsu jedného pľúca kompenzuje poškodenie pohrudnice zvýšenou prácou druhého. Otvorený pneumotorax je vždy sprevádzaný dýchavičnosťou, srdcovou dysfunkciou a modrým sfarbením koža. Typ ventilu je najťažší. S ním sa množstvo vzduchu v pohrudnici rýchlo zvyšuje s každým nádychom pacienta. Každú minútu vzduch vyvíja stále väčší tlak na pľúca a „zatláča“ mediastinum.

Symptomatický obraz

Symptomatické prejavy pneumotoraxu po vyslovení:

• rôzna intenzita;
• Pocit stiesnenosti;
• Bledá alebo modrastá koža;
• Pulz sa zrýchľuje;
• Napäté žily na krku sú jasne viditeľné;
• Plytké dýchanie;
• Dýchacie pohyby sú sprevádzané pískavým zvukom pohybujúceho sa vzduchu;
• Krv vychádzajúca z rany pení kvôli vzduchu.

Pneumotorax a hemotorax sa často vyvíjajú spoločne v hrudnej dutine. Preto nemusia existovať príznaky, ktoré presne zodpovedajú popisu. Alebo budú doplnené o ďalšie znaky, napríklad pri podkožnom emfyzéme. Táto komplikácia sa vyvíja v dôsledku vzduchovej infiltrácie podkožného tkaniva. Najčastejšie sa emfyzém objaví v malej oblasti okolo rany a potom sám zmizne. Avšak, kedy ventilový pneumotorax jej Hlavná prednosť- zväčšené veľkosti. Môže "rásť" najviac telo, pokrývajúce tvár a krk.

Špecifiká urgentných opatrení

Pri prenikavom poranení hrudníka sa prvá pomoc začína privolaním zdravotníckych pracovníkov. Až potom sa prijmú naliehavé opatrenia.

1. Upokojte obeť. On prežíva silná bolesť a panika, cíti strach zo smrti. Vysvetlite mu, že čoskoro dostane pomoc.
2. Vysvetlite mu, ako správne dýchať: nedovoľte mu zhlboka dýchať.
3. Ak je postihnutý v bezvedomí, otočte mu hlavu na stranu a mierne zdvihnite bradu. Táto akcia zabráni vniknutiu zvratkov do pľúc pri zvracaní. Táto poloha navyše poskytuje lepší prísun vzduchu.

Ďalšie kroky na poskytnutie prvej pomoci pri poranení hrudníka závisia od stavu a typu rany.

• Predmet vyčnievajúci z rany.

V prípade tohto poškodenia je prísne zakázané oslobodzovať ranu od cudzieho predmetu. Inak to bude vyprovokované hojné krvácanie a ďalšie škody vnútorné orgány. Ak je zranený predmet veľký, skúste ho skrátiť. Ak to nie je možné, neriskujte zdravie pacienta: nechajte všetko tak, ako je.

Aby sa zabránilo pohybu vyčnievajúceho predmetu počas prepravy, musí byť zaistený. Dá sa to urobiť 2 spôsobmi.

Pripravte si hrubú látku alebo obväzové rolky. Zakryte nimi vyčnievajúci predmet zo všetkých strán. Zaistite výslednú štruktúru páskou alebo obväzom.

Z obväzu urobte slučku. Nahoďte ho na predmet vyčnievajúci z rany, niekoľkokrát ho zatočte a konce zaviažte. Čím je predmet ťažší a dlhší, tým viac krúživých pohybov musíte robiť.

• Neprítomnosť predmetu v rane.

Ak v prípade poranenia nožom poskytuje prvú pomoc jedna osoba, jej hlavnou úlohou je zablokovať vstup vzduchu do rany. Pomocou dlane otvor zatvorte. Záchranca jemne, ale pevne pritlačí ruku k vstupnému otvoru rany. Ak má rana druhý (výstupný) otvor, musíte aj tam zablokovať pohyb vzduchu. V tejto polohe musíte zostať až do príchodu zdravotníckych pracovníkov.

Ak pomoc môžu poskytnúť 2 osoby, akcie sa vykonajú takto:

• Požiadajte obeť, aby vydýchla;
• 1 záchranca zopne ranu alebo rany dlaňou;
• 2 záchranca nájde a otvorí individuálny obväzový balík pre PRGC;
• Naneste na ranu handričku alebo obväz a okraje zaistite obväzom;
• Zakryte vrch polyetylénom;
• Zakrýva štruktúru vrstvou vaty;
• Zostáva už len zaistiť hrudník kompresným obväzom.

Ak ranu „predstavujú“ 2 otvory (vstup a výstup), obe rany sa uzavrú podobným spôsobom.

Po zablokovaní prístupu do vzduchového priestoru v rane sa pod chrbát obete umiestni podpera tak, aby bola v polosede. Venujte pozornosť jeho nohám: musia byť ohnuté na kolenách.

Pred príchodom lekárov sa na mierne zmiernenie príznakov bolesti prikladá na obviazanú ranu studený predmet: vyhrievacia podložka s ľadom, jedlo z mrazničky atď.

Nebezpečenstvo prenikajúcich rán do brucha

V prípade poranenia brušnej oblasti prvá pomoc je mimoriadne dôležité, pretože takéto zranenia sú smrteľné.

Prenikajúce rany brušná dutina má 3 typy:

1. Prítomnosť cudzieho telesa;
2. Neprítomnosť cudzieho telesa;
3. Prolaps vnútorných orgánov.

Pred príchodom lekárov je dôležité jasne a rýchlo pomôcť obeti s poraneným peritoneálnym priestorom. Zároveň musíte vedieť, čo máte v tomto čase zakázané.

Pri prenikajúcich ranách brucha nesmiete:

• Dajte vodu;
• krmivo;
• Podávajte akékoľvek lieky;
• Cítiť ranu;
• Zmerajte jej hĺbku ponorením prsta do nej;
• Odstráňte cudzie predmety nachádzajúce sa v brušnej dutine;
• Nalejte antiseptiká, vodu alebo iné tekutiny do rany;
• Používajte analgetiká.

Uvažujme všeobecný algoritmus poskytovanie prvej pomoci pri poraneniach brucha.

• Položte obeť na rovný povrch tak, aby mal nohy ohnuté v kolenách;
• Zavolajte sanitku;
• Ak v rane nie je žiadny cudzí predmet, zastavte krvácanie;
• Ošetrite okraje rany antiseptikom;
• Naneste sterilný obväz;
• Zahrejte pacienta tým, že ho zabalíte do prikrývky;
• Pred príchodom záchranárov neustále hovorte s postihnutým, ak je pri vedomí.

Ak došlo k prenikavej brušnej rane v dôsledku poranenia kolíkmi alebo inými nehybnými predmetmi, postihnutý sa z nich nesmie vybrať! V tomto prípade je jedinou pomocou zavolať sanitku.

Ak po bodnej rane v žalúdku, akcie núdzová starostlivosť sa vykonávajú v tomto poradí:

• Položte obeť na rovný povrch s mierne pokrčenými kolenami a hlavou odhodenou dozadu;
• Jemne otočte hlavu obete na stranu;
• Liečte rany antiseptikom (peroxid vodíka, furatsilín, alkoholický nápoj) pomocou čistej handričky alebo gázy;
• Všetky diery získané počas zranenia musia byť ošetrené;
• Priložte obväz.

Nečistoty sa odstránia handričkou bohato namočenou v antiseptickom roztoku z okrajov, ktorá pokrýva celý obvod rany.

Ak po poranení brucha zostane cudzí predmet, prvá pomoc sa poskytuje podľa vyššie uvedeného algoritmu. Malo by sa však pamätať na to, že je prísne zakázané odstraňovať ho z rany. Nezáleží na tom, o aký predmet ide: nôž, guľka alebo kolík. Po pretrhnutí krvných ciev a tkanív zabraňujú traumatické predmety rozvoju závažného krvácania a zadržiavajú ho. Len čo „opustia“ telesnú dutinu, začne to, čo môže človeka stáť život. Preto to robia iba operácie na operačnej sále.

Ak je zranenie sprevádzané prolapsom vnútorných orgánov, je dôležité poznať množstvo pravidiel, ktoré nemožno porušiť.

Je prísne zakázané dávať orgány, ktoré vypadli z rany, späť do žalúdka.

Ak je postihnutý v bezvedomí, zakloňte mu hlavu dozadu a otočte ho mierne nabok. Potom opatrne pozbierajte prolapsované orgány do čistej látky alebo vrecka. Jeho okraje prilepte páskou alebo lepiacou páskou na kožu obete čo najbližšie k rane. Je dôležité čo najrýchlejšie izolovať orgány od expozície životné prostredie, chráni ich pred akýmkoľvek poškodením.

Ak z nejakého dôvodu nie je možné použiť túto metódu, urobte to takto.

• Pripravte tesné kotúče z obväzov alebo čistej látky;
• Obklopujú prolapsované orgány;
• Zakryte látkou alebo obväzom;
• Opatrne „pripevnite“ výslednú štruktúru k telu pomocou obväzov.

Pri upevňovaní orgánov na telo dbajte na to, aby nedošlo k ich priškripnutiu.

Po „pripojení“ orgánov k telu obeť sedí s ohnutými kolenami. V tejto polohe je prevezený do zdravotníckeho zariadenia.

Počas prepravy musia byť prolapsované orgány pravidelne navlhčené vodou. Ak „vyschnú“, dôjde k nekróze tkaniva.

Ak chcete trochu zmierniť stav pacienta, môžete na ranu priložiť ľadový obklad zabalený v tkanine. Celú cestu hore liečebný ústav je potrebné zahriať obeť bez ohľadu na ročné obdobie. Ak je pri vedomí, porozprávajte sa s ním. Takto môžete zaznamenávať zmeny v jeho stave.

Štruktúra a funkcie dýchacieho systému

Základné pojmy a koncepty testované v skúške: alveoly, pľúca, alveolárny vzduch, inhalácia, výdych, bránica, výmena plynov v pľúcach a tkanivách, difúzia, dýchanie, dýchacie pohyby, dýchacie centrum, pleurálna dutina, regulácia dýchania.

Dýchací systém

vykonáva funkciu výmeny plynov, dodávania kyslíka do tela a odstraňovania z neho oxid uhličitý. Dýchacie cesty zahŕňajú nosnú dutinu, nosohltan, hrtan, priedušnicu, priedušky, bronchioly a pľúca. V horných dýchacích cestách sa vzduch ohrieva, zbavuje rôznych častíc a zvlhčuje. K výmene plynov dochádza v pľúcnych alveolách. V nosovej dutine, ktorá je vystlaná sliznicou a pokrytá riasinkovým epitelom, sa vylučuje hlien. Zvlhčuje vdychovaný vzduch a obaľuje pevné častice. Sliznica ohrieva vzduch, pretože je hojne zásobený krvnými cievami. Vzduch vstupuje do nosohltanu cez nosové priechody a potom do hrtana.

Hrtan vykonáva dve funkcie - dýchanie a tvorbu hlasu. Zložitosť jeho štruktúry je spojená s tvorbou hlasu. V hrtane sú hlasivky, pozostávajúce z elastických vlákien spojivového tkaniva. Zvuk vzniká v dôsledku vibrácií hlasiviek. Hrtan sa podieľa iba na tvorbe zvuku. Artikulovaná reč zahŕňa pery, jazyk, mäkké podnebie a paranazálne dutiny. Hrtan sa vekom mení. Jeho rast a funkcia sú spojené s vývojom pohlavných žliaz. Veľkosť hrtana u chlapcov sa zvyšuje počas puberty. Hlas sa mení (mutuje). Z hrtana vstupuje vzduch priedušnice.

Trachea - trubica, dlhá 10-11 cm, pozostávajúca zo 16-20 chrupkových krúžkov, ktoré nie sú vzadu uzavreté. Krúžky sú spojené väzivami. Zadná stena priedušnice je tvorená hustou vláknitou spojivové tkanivo. Bolus potravy prechádzajúci cez pažerák susediaci so zadnou stenou priedušnice nepociťuje odpor.

Priedušnica je rozdelená na dve elastické hlavné priedušky. Hlavné priedušky sa rozvetvujú na viac malé priedušky– bronchioly. Priedušky a brochioly sú lemované ciliovaný epitel. Bronchioly vedú do pľúc.

Pľúca - párové orgány nachádzajúce sa v hrudnej dutine. Pľúca pozostávajú z pľúcnych vezikúl - alveoly

Stena alveol je tvorená jednovrstvovým epitelom a je pretkaná sieťou kapilár, do ktorých vstupuje atmosférický vzduch. Medzi vonkajšou vrstvou pľúc a hrudníka je pleurálna dutina, naplnený malým množstvom tekutiny, ktorá znižuje trenie pri pohybe pľúc. Tvoria ho dve vrstvy pleury, z ktorých jedna pokrýva pľúca a druhá lemuje vnútro hrudníka. Tlak v pleurálnej dutine je nižší ako atmosférický a je okolo 751 mm Hg. čl. Pri vdýchnutí Hrudná dutina sa rozširuje, bránica klesá a pľúca sa rozťahujú. Pri výdychu objem hrudnej dutiny sa zmenšuje, bránica sa uvoľňuje a stúpa. Vonkajšie medzirebrové svaly, svaly bránice a vnútorné medzirebrové svaly sa podieľajú na dýchacích pohyboch. Pri zvýšenom dýchaní sa zapájajú všetky svaly hrudníka, zdvíhača rebier a hrudnej kosti a svaly brušnej steny.

Dýchacie pohyby riadené dýchacím centrom medulla oblongata. Stredisko má inšpiratívne sekcie A výdych. Z centra inšpirácie putujú impulzy do dýchacích svalov. Dochádza k vdýchnutiu. Z dýchacích svalov impulzy vstupujú do dýchacieho centra cez blúdivý nerv a inhibujú inhalačné centrum. Nastáva výdych. Činnosť dýchacieho centra je ovplyvnená úrovňou krvný tlak, teplota, bolesť a iné dráždivé látky. Humorálna regulácia vzniká pri zmene koncentrácie oxidu uhličitého v krvi. Jeho zvýšenie stimuluje dýchacie centrum a spôsobuje rýchlejšie a hlbšie dýchanie. Schopnosť dobrovoľne zadržať dych na určitý čas sa vysvetľuje riadiacim vplyvom mozgovej kôry na proces dýchania.

Výmena plynov v pľúcach a tkanivách vzniká difúziou plynov z jedného média do druhého. Tlak kyslíka v atmosférickom vzduchu je vyšší ako v alveolárnom vzduchu a difunduje do alveol. Z alveol z rovnakých dôvodov preniká kyslík do žilovej krvi, ktorá ju saturuje, a z krvi do tkanív.

Tlak oxidu uhličitého v tkanivách je vyšší ako v krvi a v alveolárnom vzduchu je vyšší ako v atmosférickom vzduchu. Preto difunduje z tkanív do krvi, potom do alveol a do atmosféry.

Kyslík je transportovaný do tkanív ako súčasť oxyhemyoglobínu. Malá časť oxidu uhličitého je transportovaná z tkanív do pľúc karbohemoglobínom. Väčšina z neho tvorí s vodou oxid uhličitý, ktorý zase tvorí hydrogénuhličitany draselné a sodné. V ich zložení sa oxid uhličitý prenáša do pľúc.

PRÍKLADY ÚLOH

Časť A

A1. Výmena plynov medzi krvou a atmosférickým vzduchom

sa deje v

1) pľúcne alveoly 3) tkanivá

2) bronchioly 4) pleurálna dutina

A2. Dýchanie je proces:

1) získavanie energie z Organické zlúčeniny za účasti kyslíka

2) absorpcia energie počas syntézy organických zlúčenín

3) tvorba kyslíka počas chemických reakcií

4) súčasná syntéza a rozklad organických zlúčenín.

A3. Dýchací orgán nie je:

1) hrtan

3) ústna dutina

A4. Jednou z funkcií nosovej dutiny je:

1) zadržiavanie mikroorganizmov

2) obohatenie krvi kyslíkom

3) chladenie vzduchom

4) odvlhčovanie vzduchu

A5. Hrtan chráni pred vniknutím potravy do neho:

1) arytenoidná chrupavka 3) epiglottis

A6. Dýchací povrch pľúc sa zvyšuje

1) priedušky 3) mihalnice

2) bronchioly 4) alveoly

A7. Kyslík vstupuje do alveol a z nich do krvi

1) difúzia z oblasti s nižšou koncentráciou plynu do oblasti s vyššou koncentráciou

2) difúzia z oblasti s vyššou koncentráciou plynu do oblasti s nižšou koncentráciou

3) difúzia z telesných tkanív

4) pod vplyvom nervovej regulácie

A8. Rana, ktorá porušuje tesnosť pleurálnej dutiny, povedie k

1) inhibícia dýchacieho centra

2) obmedzenie pohybu pľúc

3) prebytok kyslíka v krvi

4) nadmerná pohyblivosť pľúc

A9. Príčinou výmeny plynov v tkanivách je

1) rozdiel v množstve hemoglobínu v krvi a tkanivách

2) rozdiel v koncentráciách kyslíka a oxidu uhličitého v krvi a tkanivách

3) rôzne rýchlosti prechodu molekúl kyslíka a oxidu uhličitého z jedného prostredia do druhého

4) rozdiel v tlaku vzduchu v pľúcach a pleurálnej dutine

Časť B

V 1. Vyberte procesy, ktoré sa vyskytujú počas výmeny plynov v pľúcach

1) difúzia kyslíka z krvi do tkanív

2) tvorba karboxyhemoglobínu

3) tvorba oxyhemoglobínu

Otázka. Chorým, trpiacim arteriálnej hypertenzie(zvýšený krvný tlak), bolo odporúčané užívať liek, ktorý znižuje priepustnosť bunkových membrán pre ióny vápnika. Prečo takéto lieky znižujú tón cievnej steny?

Odpoveď. Vápnik, ktorý sa podieľa na mechanizme kontrakcie hladkého svalstva ciev, vstupuje do myoplazmy hlavne z medzibunkovej tekutiny a nie zo sarkoplazmatického retikula. Zníženie permeability plazmatickej membrány pre vápnik povedie k relaxácii hladkého svalstva ciev, zníženiu cievneho tonusu, vazodilatácii a zníženiu TPS a krvného tlaku.

Otázka. Pri prudkom zvýšení krvného tlaku sa niekedy predpisujú blokátory ganglií - látky, ktoré blokujú N-cholinergné receptory autonómnych ganglií. Vysvetlite mechanizmus hypotenzívneho účinku týchto liekov.

Odpoveď. Blokátory ganglií sťažujú vedenie excitácie v sympatických aj parasympatikových gangliách. Ale cievy sú inervované takmer výlučne sympatickými vazokonstrikčnými nervovými vláknami. Preto blokáda excitácie v gangliách spôsobuje vazodilatáciu a zníženie OPS a krvného tlaku.

Otázka. Komplex resuscitačných opatrení pri zástave srdca zahŕňa podanie adrenalínu a v niektorých prípadoch aj atropínu. Vysvetlite mechanizmy terapeutické pôsobenie týchto liekov v tomto prípade.

Odpoveď. Adrenalín stimuluje β 1 -adrenergné receptory myokardu, čo vedie k zvýšeniu srdcovej aktivity. Atropín blokuje M-cholinergné receptory, ktoré sprostredkúvajú inhibičný účinok blúdivých nervov na srdci.

Otázka. V zubnej praxi sa pri vykonávaní lokálnej anestézie do anestetického roztoku pridáva malé množstvo adrenalínu. Za akým účelom? Aké zmeny v systémovej hemodynamike môžu nastať pri predávkovaní adrenalínom?

Odpoveď. Pri malých dávkach adrenalínu sa prejavuje len jeho lokálny účinok, kontrakcia hladkého svalstva ciev (α 1 -adrenergné receptory) a vazokonstrikcia: znižuje sa prietok krvi v mieste vpichu, čo zabraňuje vyplavovaniu anestetika a predlžuje jeho účinok. Okrem toho, keď sa cievy zúžia, dochádza k určitej ischémii nervové vlákna- to vedie k inhibícii vedenia vzruchu (najmä bolesti).

Predávkovanie adrenalínu spôsobuje nežiaduci systémový účinok, predovšetkým zvýšenie frekvencie a sily srdcových kontrakcií (β 1 a α 1 adrenergné receptory myokardu). Možné komplikácie:

1. Prudké zvýšenie krvného tlaku (hypertenzná kríza) v dôsledku zvýšenia CO – to môže viesť k narušeniu cerebrálnej cirkulácie.

2. Znížený krvný tlak a mdloby:

· ťažká tachykardia (viac ako 180/min) a iné poruchy rytmu vedú k poklesu CO;

vazodilatácia kostrové svaly(p 2 -adrenergné receptory) vedie k zníženiu OPS;

priestupkov tep srdca(vrátane smrteľných) v dôsledku nadmernej excitácie myokardu.

Fyziológia dýchania.

Otázka. Prečo počas operácií na otvorené srdce Je potrebné umelé vetranie?

Odpoveď. Operácia srdca vyžaduje otvorenie hrudnej dutiny. V tomto prípade je narušená tesnosť hrudnej dutiny a nezávislé dýchanie sa stáva nemožným (pľúca nebudú sledovať pohyby hrudníka a bránice).

Otázka. V dôsledku deštrukcie pľúcneho tkaniva u pacienta s tuberkulózou sa vytvorilo neustále spojenie medzi prieduškami a pleurálnou dutinou (spontánny pneumotorax). Ako to ovplyvní dýchacie exkurzie pľúc? Ako sa zmenia obrysy postihnutých pľúc na röntgene?

Odpoveď. Porušenie tesnosti pleurálnej dutiny (otvorený pneumotorax) vedie k tomu, že pleurálny tlak sa rovná atmosférickému. Postihnuté pľúca kolabujú a nezúčastňujú sa dýchania.

Otázka. S prenikavou ranou na hrudníku poškodený javil známky dusenia. Čo to spôsobuje, ak sú jeho dýchacie cesty neporušené?

Odpoveď. Dôvod - otvorený pneumotorax: tesnosť hrudnej dutiny je narušená, samostatné dýchanie sa stáva nemožným (pľúca nebudú sledovať pohyby hrudníka a bránice).

Poranenia pohrudnice a pľúc sú rozdelené na uzavreté a otvorené. Uzavreté sú poranenia, ku ktorým dochádza bez narušenia celistvosti kože, otvorené sú poranenia, ktoré sú sprevádzané porušením ich celistvosti, t.j. rany.

OTVORENÉ POŠKODENIA (RANY) PLEÚRY A PĽÚC

Poranenia pohrudnice a pľúc sú jedným z typov penetrujúcich poranení hrudníka. V čase mieru sú tieto zranenia zriedkavé. Počas vojny sa ich počet výrazne zvyšuje. Medzi strelné rany Prsia sú klasifikované ako tangenciálne, často sprevádzané zlomeninami rebier, priechodné a slepé. Tieto zranenia sú veľmi zložité a jedinečné a vyžadujú si osobitnú pozornosť.

Pleura je zriedkavo zranená izolovane. Izolované poškodenie pohrudnice je možné pri tangenciálnych ranách alebo pri poraneniach náhradných pleurálnych priestorov (sínusov) počas výdychu, keď sú voľné z pľúc. Poranenia pohrudnice sú takmer vždy kombinované s poraneniami pľúc.

Poranenia pohrudnice a pľúc sa vyznačujú niektorými zvláštnymi javmi: hromadenie krvi v pleurálnej dutine - hemotorax, vstup vzduchu do pleurálnej dutiny - pneumotorax a vzduchová infiltrácia tkaniva okolo rany - traumatický emfyzém.

1. Hemotorax ( hemotorax) . Zdrojom krvácania do pleurálnej dutiny sú zvyčajne pľúcne cievy, menej často cievy hrudnej steny (medzirebrové, a. mammaria interna) a frenické a ešte zriedkavejšie veľké cievy mediastína a srdca.

Množstvo krvi prúdiacej do pleurálnej dutiny závisí predovšetkým od kalibru poškodenej cievy. Negatívny tlak v ťažkej dutine, ktorý má sací účinok, udržuje krvácanie. Objem hemotoraxu sa navyše zvyšuje v dôsledku sprievodnej aseptickej exsudácie (hemopleuritída). Veľký hemotorax v množstve 1 000 – 1 500 ml silne stláča pľúca a tlačí ich do opačnej strane mediastinum s uzavretými neorgánmi. Tá vedie k výrazným ťažkostiam v krvnom obehu a dýchaní a niekedy končí smrťou (obr. 78). Pokiaľ ide o bezprostredný osud krvi vyliatej do pleurálnej dutiny, potom podľa pozorovaní B. E. Linberga a ďalších sovietskych chirurgov vykonaných počas Veľkej Vlastenecká vojna, krv v pleurálnej dutine zostáva tekutá po dlhú dobu.

Krv naliata do pleurálnej dutiny stráca svoju schopnosť zrážania po 5 hodinách. Na základe tejto skutočnosti sa testuje, či sa zastavilo krvácanie do pleurálnej dutiny. Ak tekutá krv hemotorax, získaný punkciou viac ako 5 hodín po úraze, sa nezráža, vtedy možno krvácanie považovať za zastavené. Ak sa krv zrazí, krvácanie pokračuje.

Následne dochádza k vstrebaniu tekutej časti krvi, organizovaniu zrazenín a obliterácii pleurálnej dutiny, prípadne k infikovaniu hemotoraxu a jeho ďalšiemu rozvoju. ťažká komplikácia hemotorax - pleurálny empyém. Mikróby vstupujú do pleurálnej dutiny cez vonkajšiu ranu alebo zo strany pľúc z poškodeného bronchu. Mikróby sú obzvlášť často zavádzané cudzím telom. Preto je infikovaný hemotorax bežným sprievodom slepých pľúcnych rán. Je tiež možné, že infekcia môže vstúpiť hematogénne z hnisavého ohniska existujúceho v tele.

Klinický obraz hemotoraxu. Príznakmi hemotoraxu sú príznaky vnútorného krvácania, tupý zvuk pri poklepaní, pohyb otupenia srdca v dôsledku posunu mediastína, rozšírenie dolnej časti a vyhladenie medzirebrových priestorov zodpovedajúcej polovice hrudníka, vymiznutie alebo oslabenie dýchacie zvuky pri počúvaní, absencia tremoru hlasiviek. Malý hemotorax v množstve 150-200 ml, ktorý sa zmestí do náhradného pleurálneho priestoru, sa poklepaním nezistí, ale rozpozná sa rádiograficky. Pri výraznom hemotoraxe má pacient bledosť s modrastým odtieňom, anémiou, ťažkosťami s dýchaním atď.

Hromadenie krvi v pleurálnej dutine v dôsledku exsudácie sa spočiatku niekoľko dní zvyšuje a potom v dôsledku resorpcie postupne klesá.

Rozpoznanie hemotoraxu je ukončené testovacou punkciou a röntgenovým vyšetrením.

Rýchly nárast úrovne tuposti počas prvého alebo druhého dňa po poranení, najmä sprevádzaný bledosťou pacienta a zvýšeným a oslabeným pulzom, naznačuje obnovenie krvácania. Absorpcia neinfikovaného hemotoraxu trvá približne tri týždne alebo dlhšie a je sprevádzaná miernym zvýšením teploty.

Pri hnisaní hemotoraxu v dôsledku zápalovej exsudácie sa zvyšuje úroveň tuposti, stúpa teplota a leukocytóza, zrýchľuje sa ROE a zhoršuje sa celkový stav. Diagnóza hnisania sa robí na základe údajov z testovacej punkcie.

V pochybných prípadoch môže byť N.N. Petrovov test použitý na rozlíšenie aseptického hemotoraxu od infikovaného. Určité množstvo krvi z pleurálnej dutiny získanej punkciou sa naleje do skúmavky a zriedi sa päťnásobným množstvom destilovanej vody. V neinfikovanej krvi po 5 minútach dôjde k úplnej hemolýze a kvapalina sa vyčíri. Ak je v krvi hnis, kvapalina zostáva zakalená, s vločkovitým sedimentom. V tomto smere môže pomôcť aj stanovenie kvantitatívneho pomeru leukocytov a erytrocytov obsiahnutých v extrahovanej krvi. Normálny pomer je 1: 600-1: 800. Pomer 1:100 a nižší znamená hnisavosť.

2. Pneumotorax ( pneumotorax) sa tvorí v dôsledku vstupu do pleurálnej dutiny, ktorá má pred otvorením negatívny tlak vzduchu. Otvor rany, ktorý umožňuje priechod vzduchu, môže byť umiestnený vo vonkajšej stene hrudníka alebo v prieduške. V súlade s tým sa rozlišuje pneumotorax, otvorený smerom von a otvorený dovnútra. Pri voľnej pleurálnej dutine, ak sa do nej dostane dostatočné množstvo vzduchu, pľúca úplne skolabujú. V tých prípadoch, keď sú medzi pleurálnymi vrstvami zrasty, pľúca čiastočne skolabujú. Ak je otvor penetrujúcej rany v zrastoch, pneumotorax sa nevytvorí.

Existujú tri typy pneumotoraxu: uzavretý, otvorený a chlopňový.

Uzavretý pneumotorax je nahromadenie vzduchu v pleurálnej dutine, ktorý nemá, alebo presnejšie, stratil spojenie s vonkajším priestorom alebo bronchom, pretože kanál rany sa uzavrel. Pri otvorenom pneumotoraxe zostáva spojenie medzi pleurálnou dutinou a vonkajším priestorom v dôsledku pokračujúceho rozostupu kanála rany. Chlopňový pneumotorax je pneumotorax otvorený dovnútra (do bronchu) s takým usporiadaním a tvarom kanálika rany, v ktorom vzduch vstupujúci do pleurálnej dutiny pri nádychu nemôže pri výdychu uniknúť späť (obr. 79). Kanál rany v hrudnej stene je uzavretý.

Uzavretý pneumotorax nespôsobuje žiadnu výraznú respiračnú tieseň, keďže kolaps jedného pľúca je dostatočne kompenzovaný zvýšenou aktivitou druhého a dýchavičnosť takmer necítiť. Počas niekoľkých dní sa vzduch obsiahnutý v pleurálnej dutine a výpotok spôsobený vstupom vzduchu absorbuje bez stopy.

Pneumotorax otvorený smerom von s veľkým otvorom rany, ktorý presahuje lúmen hlavného bronchu, spôsobuje ťažkú ​​dýchavičnosť, cyanózu a zvyčajne pokles srdcovej aktivity. Na vzniku dýchavičnosti zohráva úlohu viacero faktorov. Prvým je strata respiračnej funkcie zrútených pľúc. Tento faktor však nie je hlavný. Príklad uzavretého pneumotoraxu ukazuje, že kolaps jedného pľúca je dostatočne kompenzovaný zvýšenou aktivitou druhého. Významnejšiu úlohu zohráva druhý faktor - posun na zdravú stranu mediastína, ktorý spôsobuje ohýbanie a stláčanie veľkých ciev mediastína a tým sťažuje krvný obeh. Ešte väčší vplyv majú dýchacie vibrácie mediastína, ktoré vyčnieva buď smerom k pneumotoraxu - pri nádychu, alebo v opačnom smere - pri výdychu. Oscilačné pohyby mediastína spôsobujú reflexné podráždenie nervových uzlín a plexusov mediastína, ktoré môže spôsobiť šok.

Tretím faktorom je kyvadlový pohyb vzduchu obsahujúceho zvýšené množstvo oxidu uhličitého z jedného pľúca do druhého, čím sa bráni prúdeniu čerstvého vzduchu zvonku. „Skazený“ vzduch vydýchnutý z neskolabovaných pľúc čiastočne vstupuje do skolabovaných pľúc a pri vdýchnutí prúdi späť do zdravých pľúc.

Počas otvoreného pneumotoraxu má vzduch, ktorý vo veľkom množstve vstupuje do pleurálnej dutiny a neustále sa vymieňa, nepriaznivo ovplyvňuje pohrudnicu, vystavuje ju ochladzovaniu a dráždi nervové zakončenia v pohrudnici a nervových centier koreňa pľúc, čo môže spôsobiť pleurálny šok.

Vďaka širokému kanáliku rany, spolu s prichádzajúcim vzduchom a prachom a striekajúcou krvou, ktoré prináša z povrchu kože, mikróby nevyhnutne prenikajú do pleurálnej dutiny. Pri úzkom kanáli rany je vstup vzduchu do pleurálnej dutiny sprevádzaný pískavým zvukom („sací pneumotorax“).

Pneumotorax, navonok otvorený, s malým otvorom pre ranu v hrudnej stene (s priemerom menším ako polovica hlavného bronchu), sa z hľadiska stupňa respiračnej dysfunkcie približuje k uzavretému pneumotoraxu a navyše, čím je menší otvor rany, tým je väčší.

Pneumotorax, ktorý ústi do bronchu, je často chlopňový. Chlopňový (napäťový) pneumotorax je obzvlášť závažný typ pneumotoraxu. Postupná akumulácia vzduchu v pleurálnej dutine, ku ktorej dochádza počas ventilového pneumotoraxu, je zjavne spôsobená nie tak tvorbou chlopne v kanáli rany, ale skutočnosťou, že úzky kanál rany sa v dôsledku expanzie pľúc otvára. pri nádychu a pri výdychu kolabuje a tým sa spätný výstup vzduchu stáva nemožným (pozri obr. 79). Množstvo vzduchu v pleurálnej dutine, prenikajúce pri každom nádychu, rýchlo dosiahne maximum. Vzduch silne stláča pľúca a vytláča mediastinum. V tomto prípade sú mediastinum a veľké cievy, ktoré sa v ňom nachádzajú, ohnuté a stlačené osobitnou silou. Okrem toho sacia činnosť hrudnej dutiny, ktorá má veľký význam pre krvný obeh. V dôsledku toho je narušený krvný obeh a dýchanie a vzniká silná, rýchlo postupujúca dýchavičnosť, ktorá niekedy končí udusením raneného.

Pravostranný pneumotorax je závažnejší ako ľavostranný pneumotorax. Ako ukázali experimenty a klinické pozorovania, bilaterálny pneumotorax nie je absolútne smrteľný.

Klinický obraz pneumotoraxu. Symptómy pneumotoraxu sú: pocit tiesne na hrudníku, dýchavičnosť rôznej sily v závislosti od formy pneumotoraxu, v ťažkých prípadoch bledosť a cyanóza tváre, najmä pri chlopňovej forme, vysoký bubienkový zvuk pri poklepaní , posun srdcovej tuposti na zdravú stranu, absencia tremoru hlasiviek, väčšie presvitanie boľavej strany pri RTG vyšetrení.

V prevažnej väčšine prípadov sa kombinuje hemotorax a pneumotorax. Pri hemopneumotoraxe v spodnej časti hrudníka vzniká poklepaním tupý zvuk, v hornej časti bubienok. Otras mozgu spôsobuje striekanie (pozri nižšie o liečbe pneumotoraxu).

3. Traumatický emfyzémčasto sprevádza poranenia pohrudnice a pľúc. Zvyčajne vzduch infiltruje do podkožného tkaniva a potom sa emfyzém nazýva subkutánny. Menej často vzduch preniká do tkaniva mediastína a potom sa emfyzém nazýva mediastinálny.

Vzduch vstupuje do podkožného tkaniva hrudnej steny takmer výlučne z postihnutých pľúc, extrémne zriedkavo cez poranenie hrudníka a potom v malých množstvách. V prvom prípade, kedy voľná dutina pohrudnice, vzniku podkožného emfyzému predchádza pneumotorax a vzduch preniká do podkožia otvorom v parietálnej vrstve pohrudnice.

Keď sú v oblasti rany pleurálne zrasty, vzduch vstupuje do podkožného tkaniva priamo z pľúc a obchádza pleurálnu dutinu. Zvyčajne subkutánny emfyzém zaberá malú oblasť okolo rany a rýchlo zmizne, ale niekedy, najmä pri chlopňovom pneumotoraxe, subkutánny emfyzém dosahuje veľké veľkosti, pokrýva značnú časť tela, šíri sa na krk a tvár, pričom zostáva povrchový (obr. 80). Zvyšujúci sa traumatický emfyzém sa zvyčajne vyvíja s ventilovým pneumotoraxom.

Pri infiltrácii hlbokého tkaniva umiestneného pozdĺž priedušiek a subpleurálne vzduch preniká do tkaniva mediastína a stláča orgány v ňom obsiahnuté, predovšetkým veľké žily, a spôsobuje hlboké porušenie dýchanie a krvný obeh, niekedy končiace smrťou. Pri mediastinálnom emfyzéme sa vzduch, šíriaci sa cez pretracheálne tkanivo, objavuje na dne krku, v jugulárnej a supraklavikulárnej jamke.

Traumatický emfyzém je ľahko rozpoznateľný charakteristickým chrumkavým zvukom, krepitom, ktorý je cítiť pri stlačení na kožu. Významný obsah vzduchu v podkožnom tkanive sa dá zistiť poklepaním, ktoré dáva tympanický odtieň, ako aj rádiograficky.

Anaeróbny plynový flegmón sa niekedy mylne považuje za subkutánny emfyzém. Pri plynovej flegmóne sa okrem krepitu vyskytuje bronzové sfarbenie kože a veľmi vážny celkový stav. Okrem toho sa infekcia plynu nevyvinie ihneď po poranení. Samotný subkutánny emfyzém nemá takmer žiadny vplyv na celkový stav pacienta, aj keď sa šíri vo veľmi veľkom rozsahu. Pri emfyzéme mediastína sa vyskytuje mierny krepitus v jugulárnej a supraklavikulárnej jamke, bubienkový zvuk na hrudnej kosti pri poklepaní a škvrnité prejasnenie tieňa röntgen hrudná kosť.

Pri poranení pľúc vzduch obsiahnutý v hrudnej dutine a pod tlakom niekedy preniká do poškodených pľúcne žily a odtiaľ do ciev veľký kruh krvný obeh Ak je pacient vo vzpriamenej polohe, vzduch môže vstúpiť malý mozgových tepien a spôsobiť cerebrálnu vzduchovú embóliu. Klinicky sa mozgová embólia prejavuje náhlou stratou vedomia, ktorá buď prechádza, alebo končí smrťou. V závislosti od umiestnenia embólií možno pozorovať jeden alebo iný fokálny mozgový príznak.

Bodné rany na hrudnej stene a pľúcach poskytujú hladký kanál rany, ktorý sa hojí rýchlo a ľahko, ak bronchus alebo veľký bronchus neboli poškodené vo významnej miere cieva. Strelné rany v určitých vzdialenostiach a rany od malých úlomkov výbušných nábojov tiež vytvárajú úzky, ľahko sa hojaci kanál na rany.

Rany po guľkách z blízka, rany od veľkých striel, výbušné guľky alebo veľké úlomky výbušných nábojov spôsobujú väčšie, zložitejšie, a preto sa ťažšie hoja rany. Kanál rany často obsahuje cudzie telesá(guľky, úlomky škrupín, časti odevu atď.).

generál klinický obraz rany pohrudnice a pľúc pozostáva zo symptómov všeobecnej a miestnej povahy.

K javom všeobecný zahŕňajú: kašeľ, bledosť slizníc a kože, chlad končatín, rýchly a malý pulz, plytké dýchanie, t.j. javy šoku a akútnej anémie. Pretože tieto príznaky sú spôsobené šokom, sú prechodné a vo väčšine prípadov vymiznú po 3-4 hodinách. Ich ďalšie pokračovanie alebo zintenzívnenie naznačuje vnútorné krvácanie. Na rozdiel od akútnej anémie je šok charakterizovaný zvýšeným obsahom červených krviniek v krvi.

K lokálnym javom okrem rany patrí hemotorax, pneumotorax, traumatický emfyzém av prípade poškodenia pľúc hemoptýza. Symptomatológia hemotoraxu, pneumotoraxu a traumatického emfyzému je opísaná vyššie. Čo sa týka samotnej rany, prvoradý význam má umiestnenie vstupného a výstupného otvoru (ak existuje) a povaha rany. Umiestnenie otvorov rany je orientované smerom k oblasti poškodenia.

Pri malom otvore rany a úzkom ranovom kanáliku sa štrbina v hrudnej stene zrúti, pleurálna dutina sa uzavrie a zostane v nej väčší či menší hemotorax, ako aj uzavretý, čoskoro miznúci pneumotorax. Dýchavičnosť je malá alebo žiadna. Významnejší je len pri hojnom hemotoraxe. S úzkym, ale rozširujúcim sa otvorom rany sa píšťalkou nasáva vzduch do pleurálnej dutiny a vzniká otvorený pneumotorax, ktorý spôsobuje výraznú dýchavičnosť.

So širokým kanálom rany v hrudnej stene, vzduch zmiešaný so spenenou krvou pri dýchaní buď hlučne vstupuje do pleurálnej dutiny, čo spôsobuje infekciu, alebo je hlučne vyvrhovaný. Široko otvorený pneumotorax je sprevádzaný silnou dýchavičnosťou.

Hlavný príznak poranenie pľúc je hemoptýza, ktorá môže byť jediná klinický príznak poškodenie pľúc. Neprítomnosť hemoptýzy nedokazuje neprítomnosť poškodenia pľúc. To isté platí pre pneumotorax. Hemoptýza zvyčajne trvá 4-10 dní a ak je v pľúcach cudzie teleso, často trvá oveľa dlhšie. Dýchacie pohyby hrudníka na strane rany sú obmedzené, brušné svaly na tej istej strane sú reflexne napäté v dôsledku poškodenia alebo podráždenia medzirebrových nervov.

Pre slepé rany je to povinné fluoroskopické vyšetrenie na zistenie a určenie polohy cudzích telies. Je zakázané skúmať ranu sondou alebo prstom, pretože to môže ľahko zaviesť infekciu do neinfikovanej rany a spôsobiť, že neprenikajúca rana prenikne

Poranenia pľúc sú niekedy komplikované sekundárnym krvácaním, ktoré môže byť smrteľné, ako aj sekundárnym pneumotoraxom, ktorý vzniká v dôsledku sekundárne otváranie kanál rany bol predtým chirurgicky uzavretý. Neskôr častejšie a nebezpečná komplikácia penetrujúce rany hrudníka sú infikované vo forme pleurálneho empyému, hnisavosti pozdĺž kanála rany, pľúcneho abscesu, zriedkavo pľúcnej gangrény a neskôr bronchiálnych fistúl.

Prognóza poranení pohrudnice a pľúc je vážna. Hlavnými príčinami smrti sú strata krvi, asfyxia a infekcia.

Rany s úzkym, ľahko stlačiteľným kanálom rany, ktoré sú schopné lepšie odolávať infekcii, umožňujú neporovnateľne povzbudzujúcejšie predpovede ako široko roztvorené rany.

Liečba poranení pohrudnice a pľúc má tri hlavné ciele: zastavenie krvácania, obnovenie normálneho dýchacieho mechanizmu a prevencia infekcie.

Drobné krvácanie z vonkajšej rany sa zastaví priložením ľahkého tlakového obväzu. Pre malý, „presný“ otvor v dôsledku rany od náboja malokalibrovej pušky alebo malého úlomku nábojnice postačuje kolódiová alebo kleolová nálepka. Krvácanie z medzirebrových tepien alebo a. mammaria interna vyžaduje podviazanie týchto ciev.

Stredný hemotorax (až do úrovne stredu lopatky) nevyžaduje okamžitý zásah. Pri veľmi hojnom a najmä progresívnom hromadení krvi v pleurálnej dutine (nad úrovňou stredu lopatky) sa nadbytočná krv (200-500 ml) pomaly odsaje, aby sa uvoľnil život ohrozujúci nadmerný intrapleurálny tlak.

Iba v prípade veľmi rýchleho nárastu hemotoraxu, aby zastavili život ohrozujúce krvácanie, sa uchyľujú k širokému otvoru pleurálnej dutiny na ošetrenie pľúcnej rany a podviazanie krvácajúcich pľúcnych ciev. Pleurálna dutina je otvorená pod lokálna anestézia. Pred operáciou sa vykoná vagosympatická blokáda. Tým sa zabráni život ohrozujúcemu bronchopulmonálnemu šoku.

Vago-sympatická blokáda sa uskutočňuje podľa Višnevského injekciou 30-60 ml 0,25-0,5% roztoku novokaínu do hlbokého cervikálneho tkaniva cez ihlu zasunutú za sternokleidomastálny sval v strede jeho dĺžky.

Nájdite krvácajúceho pľúcna cieva málokedy uspeje. Potom sa musíte obmedziť na aplikáciu ľahkého hemostatického stehu na ranu. Potom sa pľúca privedú k rane a pripevnia sa stehom k hrudnej stene.

Pri otvorenom hemopneumotoraxe je zásadne indikované kompletné (včasné alebo oneskorené) ošetrenie rany hrudnej steny a pľúc, avšak takýto zásah je opodstatnený len vtedy, ak je operátor plne kvalifikovaný a realizovateľnosť celého komplexu opatrení prijatých na komplexné intrapleurálne operácie.

Krv nahromadená v pleurálnej dutine je odstránená čo najskôr, od dlhodobého pobytu veľká kvantita krv v pleurálnej dutine prispieva k rozvoju infekcie a tvorbe príliš silných zápalových vrstiev, ktoré bránia expanzii pľúc (B. E. Linberg, N. N. Elansky atď.). Zvyčajne sa odsávanie začína 1-2 dni po poranení. Odsávanie sa vykonáva pomaly až do úplného vyprázdnenia pleurálnej dutiny. V prípade potreby sa čerpanie opakuje po 2-3 dňoch. Po odsatí sa do pleurálnej dutiny vstrekne penicilín. Ak je v pleurálnej dutine veľké nahromadenie krvných zrazenín, ktoré bránia odstráneniu krvi, môže sa vykonať torakotómia na odstránenie zrazenín. Rana je pevne zašitá. Malý hemotorax nevyžaduje aktívny zásah.

Hnisavý hemotorax sa lieči ako empyém.

Uzavretý pneumotorax prechádza sám, a preto nevyžaduje liečbu. Pri liečbe otvoreného pneumotoraxu sa ho snažia premeniť na neporovnateľne ľahší – uzavretý. Ako počiatočné dočasné opatrenie sa uchyľujú k aplikácii vzduchotesného obväzu na otvor v hrudnej stene. Jedným z najlepších obväzov tohto druhu je náplasť v tvare dlaždíc, na ktorú sa nanáša pravidelná gáza.

Na trvalé uzavretie otvoru je potrebná chirurgická intervencia, ktorá sa vykonáva naliehavo (pozri nižšie).

V prípade dusivého chlopňového pneumotoraxu sa na poskytnutie prvej pomoci zavedie do pleurálnej dutiny hrubá krátka ihla (ihla na transfúziu krvi) a zaistí sa obväzom. Zvyčajne sa používa buď krátka drenážna hadička, na ktorej voľný koniec sa nasadzuje prst tenkej gumenej rukavice s odrezaným koncom, alebo dlhá drenážna hadička, ktorej koniec je ponorený do nádoby s dezinfekčným prostriedkom. kvapalina umiestnená nižšie. Ak to nestačí, ďalšie odstraňovanie vzduchu sa vykonáva neustálym aktívnym odsávaním pomocou systému dvoch fliaš (obr. 81) alebo vodného prúdu alebo elektrického čerpadla.

Subkutánny emfyzém nevyžaduje špeciálnu liečbu. V prípadoch veľmi veľkého a rozsiahleho rozvoja emfyzému sa v extrémnych prípadoch robia kožné rezy. Pri mediastinálnom emfyzéme je niekedy na uvoľnenie mediastína zo vzduchu potrebný hlboký rez nad jugulárnym zárezom a otvorenie predtracheálneho tkaniva, ktoré je pokračovaním mediastinálneho tkaniva.

Vo všeobecnosti na rany pohrudnice a pľúc s úzkym zrúteným ranovým kanálom a uzavretou pleurálnou dutinou, teda na väčšinu mierových rán (bodné a nožové), na úzke rany po guľkách a rany od malých úlomkov výbušných nábojov vo vojne, je indikovaná konzervatívna liečba.

Pri širokých ranách hrudníka s otvorenou pleurálnou dutinou, napríklad pri ranách veľkého kalibru alebo tangenciálnych guľkách, pri ranách z veľkých úlomkov výbušných nábojov, je možná včasná chirurgická intervencia. Operácia sa vykonáva v lokálnej anestézii. Operácia pozostáva z aktívneho chirurgická liečba rany a uzatváranie otvorov v hrudnej stene vrstva po vrstve. K tomu použite lalok pediklového svalu, rebrový periostový lalok, prišite pľúca (pneumopexia) alebo bránicu k okrajom rany, mobilizujte priľahlú časť hrudníka a resekujte rebro. Pľúcna rana sa lieči len zriedka, zvyčajne len vtedy, keď hrozí hrozivé krvácanie. Koža nie je zošitá vo vojenskej situácii.

Operácia premení otvorený pneumotorax na uzavretý, čím sa obnoví normálny dýchací mechanizmus. To tiež zabraňuje infekcii, pretože počas operácie sa rana vyčistí a odstránia sa úlomky kostí a cudzie telesá (úlomky tkaniva, škrupiny). Umiestnenie fragmentov je určené predbežným röntgenovým vyšetrením.

Na oslabenie účinkov šoku, ako aj kašľa, ktorý môže spôsobiť sekundárne krvácanie, sa podáva subkutánne morfín alebo pantopón. V prípade šoku a akútnej anémie sa pacientovi podáva subkutánna alebo intravenózna infúzia fyziologický roztok, 5% roztok glukózy alebo lepšie transfúzia krvi kvapkaním. V prípadoch šoku sa vykonáva aj vagosympatická blokáda. Na oslabenie pleurálnej infekcie sa cez malý otvor vytvorený pod kanálom rany v hrudnej stene zavedie do pleurálnej dutiny drenážna hadička a zavedie sa neustále aktívne odsávanie hromadiaceho sa výpotku. Pacienti s penetrujúcimi poraneniami hrudníka vyžadujú úplný odpočinok a hospitalizáciu. Najpohodlnejšia poloha pre tento typ ranených je polosed.

Stupeň invalidity po úrazoch pohrudnice a pľúc závisí od vzniknutých komplikácií a ich zostávajúcich následkov z orgánov hrudnej dutiny (zrasty, posunutie srdca a veľké nádoby mediastinum, prítomnosť fistúl a deformácií hrudníka a nimi spôsobené funkčné poruchy). Väčšina pacientov s takýmito zmenami je klasifikovaná ako postihnutí ľudia tretej skupiny.

PREVENCIA PNEUMOTORAXU POČAS OPERÁCIÍ

Respiračnej tiesni pri chirurgickom pneumotoraxe možno dostatočne predchádzať. Na tento účel sa najskôr aplikuje uzavretý pneumotorax alebo sa počas operácie postupne a po častiach vzduch do pleurálnej dutiny cez malý otvor v pohrudnici, alebo sa pľúca vyberú do rany a pripevnia sa k okrajom stehmi. poranenia hrudnej steny (pneukopexia). Skúsenosti s transpleurálnymi operáciami ukázali, že tieto opatrenia nie sú absolútne nevyhnutné.

13460 0

Problém traumy hrudníka bol a zostáva stredobodom vedeckej a praktickej chirurgie. Relevantné sú viaceré aspekty. Po prvé, počet obetí traumy všade rastie a medzi nimi rastie podiel tých, ktorí majú poranenia hrudných orgánov. Po druhé, medzi hospitalizovanými rastie podiel obetí s kombinovanými léziami.

Práve v tejto skupine sa tvoria skupiny pacientov s neskorými komplikáciami, medzi ktorými tvoria hnisavé ochorenia pohrudnice 29,5 %.

Okrem toho existuje významná skupina obetí s relatívne priaznivým priebehom poranenia (malý a stredný hemopneumotorax), ale vyžadujúcich optimalizáciu taktiky chirurgického zákroku z hľadiska medicínskych a ekonomických dôsledkov.

Dnešné chápanie anatómie a fyziológie pohrudnice nám umožňuje považovať hromadenie vzduchu a krvi v pohrudničnej dutine nielen za hlavné syndrómy traumy hrudníka, ale považovať ich aj za hlavné znaky poškodenia samotnej pohrudnice.

Pleura je serózny membránový obal hrudnej dutiny, mediastinum, bránicu a pľúca, do ktorých prechádza do koreňovej oblasti, pričom opakuje všetky ryhy a trhliny. Vzniknú tak 2 uzavreté štrbinovité dutiny, ktoré spolu nekomunikujú, v ktorých je malé množstvo kvapaliny.

Samotná dutina je „mikroskopická“, vrstva kvapaliny je kapilárna. Jeho účel nemá jasnú interpretáciu, ale predpokladá sa, že dopĺňa mechanizmus adhézie medzi parietálnou a viscerálnou vrstvou pohrudnice, čím zabezpečuje voľné „kĺzanie“ povrchu pľúc vzhľadom na hrudnú stenu.

Informácie o množstve tekutiny v pleurálnej dutine sú protichodné (zvyčajne sa verí, že to nie je viac ako 1-2 ml), chemické zloženie v blízkosti tkanivového moku. Jeho stálosť v kvantitatívnom vyjadrení je udržiavaná konštantnou filtráciou do lúmenu pleurálnej dutiny a evakuáciou (resorpciou), pričom resorpčná aktivita môže prevýšiť filtračnú aktivitu 20-krát.

Je logické navrhnúť, že za normálnych podmienok je recirkulácia hlavným mechanizmom, ktorý poskytuje prirodzenú ochranu pohrudnice pred infekciou (analogicky s inými dutými útvarmi tela).

Pleurálna tekutina sa tvorí v apikálnych častiach parietálnej pleury a jej evakuácia nastáva lymfatickými pórmi (poklopmi), ktoré sa nachádzajú hlavne v jej mediastinálnych a bránicových zónach. Starlingom popísaný filtračný mechanizmus je zabezpečený dostatočne vysokým hydraulickým tlakom v kapilárach parietálnej pleury, ktoré patria do systémového obehového systému, ako aj prítomnosťou subatmosférického tlaku v samotnej pleurálnej dutine.

Pokiaľ ide o mechanizmy na realizáciu drenážnej funkcie pohrudnice, je zabezpečená tvorbou podtlaku už vo vnútri lymfatický systém pleura, v dôsledku činnosti hrudnej lymfatický kanál hladké svaly lymfatické cievy pleura a tlak tkaniva vo vnútri hrudníka počas dýchacieho cyklu (Chuchalin A.G., 1999).

Ďalšou črtou pleurálnej dutiny je jej účasť na realizácii biofyzikálnych mechanizmov dýchania a predovšetkým ventilácie pľúc. Samozrejme, tento mechanizmus nezabezpečuje len pohrudnica: priechodnosť dýchacích ciest, práca dýchacích svalov a rámová štruktúra hrudnej steny.

Posledný faktor sa realizuje v závislosti od tesnosti pleurálnej trhliny, neprítomnosti nahromadenia tekutiny, krvi, zrazenín v nej, narovnania prínosových dutín a pohyblivosti bránice, ktoré najviac trpia poranením v akútnom období. a v období neskorých komplikácií alebo aj v dlhý termín. O to dôležitejšie je predvídať takýto výsledok a predchádzať mu adekvátnymi liečebnými metódami.

Hlavné zložky traumy hrudníka sú už dlho formulované: hemotorax, pneumotorax, subkutánny emfyzém a mediastinálny emfyzém. Nahromadené skúsenosti z torakoskopických štúdií však ukázali, že u takmer 6 % obetí s uzavreté zranenie V hrudníku sa zisťujú subpleurálne hematómy, ktoré vyžadujú ich vyprázdnenie a pri každej zlomenine rebier dochádza k subpleurálnym krvácaniam.

V dôsledku toho sú u väčšiny obetí poranení hrudníka, najmä uzavretých, ovplyvnené cesty pre evakuáciu tekutiny z pleurálnej dutiny, ako správne uvádza I.A. Šaripov (2003). Zdá sa, že problémy diagnostiky pleurálneho poškodenia sú vyriešené, ale postupnosť ich použitia, ako aj výber terapeutické opatrenia, je naďalej predmetom hľadania.

Hlavným problémom chirurga pri traume hrudníka je komplexné posúdenie všetkých zložiek (poškodenie mäkkých tkanív hrudnej steny, zlomeniny rebier, poškodenie bránice, pľúc, mediastinálnych orgánov), identifikácia život ohrozujúcich lézií a podmienky, plánovanie a organizácia liečebných opatrení s prihliadnutím na možné varianty priebehu každej zo zistených poškodení.

Izolácia pohrudnice od celkovej masy poranení je pomerne aktuálna a relevantná na jednej strane vzhľadom na zvyšujúci sa podiel týchto lézií (na základe materiálov z hrudného oddelenia Oblastnej klinickej nemocnice v Perme medzi hospitalizovanými v r. rôzne roky od 70 do 83 % pacientov malo hemo-, pneumo- alebo hemopneumotorax) a na druhej strane odlišný prístup k voľbe diagnostickej a liečebnej taktiky, od „dynamického“ pozorovania až po urgentnú torakotómiu.

Indikácie pre urgentnú torakotómiu sú už dávno definované a neboli revidované asi 25 rokov. Oni sú:

1. Hemostatické indikácie: 1) progresívne intrapleurálne krvácanie (veľký alebo zväčšujúci sa hemotorax s pozitívnym Ruvilois-Gregoire testom); 2) intraperikardiálne krvácanie s rozvojom srdcovej tamponády; 3) krvácania do mediastinálneho tkaniva s kompresiou dýchacích ciest, posunutím a kompresiou hlavných krvných ciev.

2. Aerostatické hodnoty sa vyskytujú pri neúspešnom vypumpovaní pneumotoraxu alebo nepretržitej obnove pneumotoraxu, napriek drenáži a konštantnej endopleurálnej aspirácii. Zvlášť naliehavo je potrebné operovať obete s tenzným pneumotoraxom, sprevádzaným posunom mediastína, jeho rastúcim emfyzémom a rozvojom extraperikardiálnej srdcovej tamponády.

3. Ďalšie indikácie: 1) poškodenie membrány; 2) progresívne zhoršovanie stavu obete napriek použitiu súboru konzervatívnych opatrení.

Všeobecným kritériom, ktoré určuje výber v prospech urgentnej chirurgie, je závažnosť poranenia s tvorbou život ohrozujúcich porúch alebo zlyhanie aktívnych pokusov o ich zvládnutie.

Pokiaľ ide o taktiku malého a stredného hemo- a pneumotoraxu, neexistuje taká jednota názorov. Práve táto časť si vyžaduje podrobnejšiu diskusiu. Základné klinické prejavy lézie pohrudnice a potrebné zdôvodniť terapeutická taktika Informácie môžu byť znázornené nasledujúcim diagramom.

Klinické príznaky poškodenia pleury a otázky, odpovede na ktoré pomôžu formulovať taktiku liečby :

. Hemotorax:
- veľkosť;
- zdroje krvácania;
- prítomnosť zrazenín;
- možná transformácia krvných zrazenín a krvných zrazenín.

. Pneumotorax:
- stupeň kolapsu pľúc;
- zdroj vstupu vzduchu do pleurálnej dutiny;
— vyhliadky na utesnenie pohrudnice.

Veľkosť hemotoraxu bola dlho definovaná pojmami: malý, stredný, veľký (Kupriyanov P.A., 1958). Dá sa posúdiť štandardným priamym röntgenom hrudníka. Ťažkosti niekedy vznikajú u obetí, ktoré majú oddelené zrasty a pľúcne zrasty s hrudnou stenou v dôsledku predchádzajúcich chorôb alebo zranení.

Na identifikáciu presnej lokalizácie všetkých akumulácií v tejto kategórii pacientov je niekedy potrebné uchýliť sa k počítačovej tomografii. Alternatívou môže byť ultrazvuková echolokácia všetkých akumulácií krvi, ktorá sa musí vykonať pred a po evakuácii krvi ktoroukoľvek z metód. Táto technika je však tiež neinformatívna u obetí so subkutánnym emfyzémom.

Pri hodnotení schopností rádiografickej metódy pri identifikácii malého hemotoraxu a najmä pri určovaní skutočnosti „koagulovaného hemotoraxu“ by sa mali poskytnúť nasledujúce údaje. Podľa materiálov kliniky za posledných 5 rokov sa ukázalo, že u každej druhej obete hospitalizovanej pre pneumotorax torakoskopia v čase hospitalizácie odhalila hemotorax v objeme 150-170 ml a u 6,6 % vyšetrených boli zrazeniny. zistené, ktoré neboli určené inými metódami.

Tieto pomery sa takmer nezmenili bez ohľadu na to, kedy bola hospitalizácia vykonaná: v prvý deň po úraze, o 2-4 alebo 4-10 dní neskôr.

Čo sa týka problému definovania zdroj krvácania, potom by to mohlo byť mäkké tkaniny hrudná stena a medzirebrové cievy, pľúca, keď sú poškodené, hubovitá kosť rebra v prípadoch, keď je pleura poškodená v oblasti zlomenín s voľnou pleurálnou trhlinou. Klinické a rádiologické techniky nám umožňujú predpovedať len intenzitu krvácania na základe veľkosti hemotoraxu a času, ktorý uplynul po úraze.

Ak je pleurálna dutina drénovaná a krvácanie pokračuje, zvyčajne sa vykonáva hodinové zaznamenávanie krvi pretekajúcej cez drén. Intenzita straty krvi 250 ml/hod je zároveň indikáciou na prechod na aktívnejšie metódy diagnostiky a liečby. Pri menej intenzívnej strate krvi pokračuje pozorovanie, aj keď to môže byť spôsobené aj jednoduchým „upchatím“ drenážnych otvorov krvnými zrazeninami.

V posledných rokoch sa zmenil aj postoj k takzvanému koagulovanému hemotoraxu. Doteraz existujúca predstava o možnosti spontánneho alebo pod vplyvom fibrinolytík úplného „rozpustenia“ zrazenín nebola praxou potvrdená.

Nie je náhoda, že v materiáloch medzinárodnej konferencie „Nové technológie vo vojenskej poľnej chirurgii a chirurgii mierových úrazov“ (Petrohrad, 2006) spomedzi 26 publikácií na tému traumy hrudníka iba 2 prezentovali skúsenosti s využitím streptokinázy na účely „rozpúšťania“ krvných zrazenín v pleurálnej dutine.

V špeciálnej štúdii, ktorú vykonal zamestnanec našej kliniky A.V. Kasatov na začiatku 90. rokov sa zistilo, že krvné zrazeniny sa infikujú veľmi skoro (po 3-5 dňoch) aeróbnou aj anaeróbnou flórou.

Okrem toho sa už 10 dní po poranení objavujú známky výrazného produktívneho zápalu pohrudnice, ktoré bránia expanzii pľúc po odstránení zrazeniny a určujú potrebu dekortikácie pľúc.

Pneumotorax, podobne ako hemotorax, môže byť malý, stredný, veľký (podľa Kupriyanov P.A.). Výskyt každého z nich je 20-25%, 33-35% a 35-40% (Sharipov I.A., 2003).

Obmedzené nahromadenie vzduchu je určené miestom kompresie pľúc (apikálna, parietálna, bazálna, interlobárna). Ako izolovaná lézia pohrudnice sa pneumotorax vyskytuje u 10-15% obetí. Oveľa častejšie, podľa našich údajov, u 60% hospitalizovaných pacientov dochádza k súčasnej akumulácii vzduchu a krvi v pleurálnej dutine.

Zdroj akumulácie vzduchu môže dôjsť k poraneniu hrudnej steny, poškodeniu pľúcneho tkaniva alebo veľkého bronchu alebo k prasknutiu pažeráka. Niekedy sa vytvorí ventilový mechanizmus pre vstup vzduchu do pohrudnice, ktorý môže byť vytvorený buď tkanivom hrudnej steny (vonkajšia chlopňa), vláknom a vrstvou mediastinálnej pohrudnice alebo samotným pľúcnym tkanivom (vnútorná ventil).

Prítomnosť chlopňového mechanizmu môže viesť k vytvoreniu tenzného pneumotoraxu, ktorého výskyt dosahuje 15-20%, hlavne u obetí s ťažkou sprievodnou traumou.

Pri hromadení vzduchu v pleurálnej dutine a plánovaní liečebných opatrení sa zakaždým vynárajú dve otázky: kde je zdroj nasávania vzduchu a aké sú vyhliadky na jeho utesnenie? Tradične sa odpoveď na tieto otázky získava posúdením účinnosti súboru terapeutických opatrení, pozostávajúcich z drenáže pleurálnej dutiny a vytvorenia aktívneho aspiračného systému.

To znamená, že pľúca majú vysokú schopnosť regenerácie. Platí to najmä u mladých ľudí a detí, pri absencii ventilačných porúch, ktoré dnes spája termín „obštrukčný syndróm“.

V druhom prípade je „výdych“ cez pľúcnu ranu „jednoduchší“ ako cez prirodzený dýchací trakt a časový rámec na obnovenie tesnosti pľúcneho tkaniva sa predlžuje. Zároveň sa rýchlo zvyšuje riziko infekcie pleurálnej dutiny.

Celkový účinok funkčných a anatomických lézií pohrudnice spôsobených traumou hrudníka možno zredukovať na niekoľko problémov:

a) narušenie recirkulácie tekutín v pleurálnej dutine v dôsledku subpleurálnych krvácaní, hematómov, nahromadenia krvi a zrazenín v nej alebo pokračujúceho krvácania;

b) porušenie tesnenia pleurálnej dutiny;

c) zníženie objemu pleurálnej dutiny v dôsledku organizácie fibrinóznych usadenín alebo krvných zrazenín v dutinách, čo súčasne obmedzuje exkurziu bránice;

d) porušenie integrity bránice s pohybom brušných orgánov do pleurálnej dutiny.

Moderné diagnostické možnosti umožňujú spoľahlivo zaznamenať každú z uvedených porúch. Žiaľ, nevyvíjajú sa súčasne a samotné konštatovanie napríklad obmedzenej pohyblivosti bránice niekoľko týždňov po úraze na tom nemôže nič zmeniť.

Nahromadené skúsenosti nám však umožňujú určiť prístupy k výberu komplexu diagnostické opatrenia s traumou hrudníka, počnúc raným obdobím.

Základom diagnostiky pleurálnych porúch po všeobecne akceptovanom klinickom vyšetrení obete je Röntgenové vyšetrenie , ktorá zahŕňa vykonávanie priamych a bočných röntgenových snímok, niekedy doplnených následnou fluoroskopiou pľúc alebo vykonaním röntgenových snímok v neskoršej polohe pacienta.

To všetko sa dá zvládnuť aj pri relatívne ľahkých úrazoch, ktoré sa však medzi hospitalizovanými pacientmi pohybujú od 70 do 83 %. V dôsledku tohto komplexu štúdií je možné stanoviť prítomnosť pneumotoraxu a identifikovať príznaky tenzného pneumotoraxu v 100% prípadov. Hemotorax sa spoľahlivo zistí, keď je množstvo krvi aspoň 150-250 ml.

Prítomnosť krvných zrazenín je možné zistiť röntgenovým vyšetrením, ale, ako sa ukázalo, nie častejšie ako u 52% pacientov s touto komplikáciou (Kasatov A.V., 1993). Zároveň, už 4-5 dní po zranení, rádiologické príznaky, ktoré sa spolu s horúčkou a zmenami v krvných testoch niekedy mylne považujú za deštruktívny zápal pľúc v dolnom laloku.

Röntgenové vyšetrenie umožňuje spoľahlivo posúdiť prítomnosť a charakter poškodenia rebrového rámu a podozrenie na vznik hematómu hrudnej steny alebo subpleurálneho hematómu. Použitie počítačovej tomografie umožňuje presnejšie hodnotenie pleurálnych lézií.

Napriek vysokému informačnému obsahu jednoduchosť použitia ultrazvuková echolokácia, stále viac používaný v klinickej praxi, stále nie je široko dostupný urgentná operácia. Ukázalo sa, že táto technika je nevyhnutná pri identifikácii miestnych, ohraničených akumulácií tekutiny v pleurálnej dutine, ale povaha a rozsah traumatických zmien na pleure a komplikácie zostávajú neznáme.

teda klinické vyšetrenie pomocou radiačných zobrazovacích metód neodpovedá na hlavné otázky: čo je zdrojom krvácania, či sa krvácanie zastavilo, či sú tam krvné zrazeniny, aké sú zmeny v parietálnej a viscerálnej vrstve pohrudnice a bránice.

Pri pneumotoraxe môžeme len konštatovať fakt jeho existencie. Niekedy pri neskorej hospitalizácii pacientov v špecializovanej nemocnici môžeme na sérii snímok zaznamenať tendenciu k postupnému rozširovaniu pľúc alebo naopak absenciu takejto tendencie, a to aj napriek opakovaným punkciám či dokonca zavedenému pleurálnemu drenážnemu systému.

Medzi invazívne diagnostické metódy, aj keď zostáva pleurálna punkcia, ale má jeden účel: zistiť povahu obsahu pleurálnej dutiny v situáciách, ktoré boli donedávna označované ako „hydrotorax“ (hromadenie tekutiny v pleurálnej dutine). V akútnom období, v súvislosti s traumou hrudníka, táto manipulácia pomáha určiť, či krvácanie pokračuje alebo nie?

Ak sa v krvi získanej počas punkcie vytvorí zrazenina, krvácanie pokračuje(Revilois-Gregoire test). V podmienkach, kde nie sú iné technické možnosti, by sa aj dnes mal tento spôsob používať, dá sa však spoľahlivo posúdiť charakter poškodenia temennej resp. viscerálna pleura na základe výsledkov punkcie to nie je možné.

V posledných rokoch sa východisko z tejto situácie rozhodlo v prospech videoasistovaných torakoskopických zákrokov. Výhody torakoskopie v urgentnej hrudnej chirurgii sú brilantne načrtnuté v monografii O.M. Avilová, V.G. Getmana, A.V. Makarov, ktorý vyšiel z tlače presne pred 20 rokmi. Minulé roky potvrdili všetky postoje autorov k indikáciám a účinnosti techniky.

Dnešná endoskopická chirurgia má oveľa pokročilejšie komplexy a nástroje, ktoré to umožňujú skoré dátumy po úraze získať objektívne, spoľahlivé diagnostické informácie. V prvom rade ide o povahu poškodenia viscerálnej a parietálnej pleury, obsah jej dutiny, zdroje krvácania a stabilitu hemostázy, „tesnosť“ pľúc a povahu ich poškodenia, čo vedie k akumulácii vzduchu v pohrudnici.

Preto sa do klinickej praxe zavádza pojem „núdzová torakoskopia“. Tento koncept zahŕňa vykonanie intervencie ihneď po hospitalizácii pacienta, predbežné všeobecné klinické vyšetrenie a zistenie skutočnosti pleurálnych zmien v dôsledku traumy hrudníka.

Urobte to isté, keď spontánny pneumotorax a exsudatívna pleuréza. Torakoskopia ako diagnostická operácia sa používala aj predtým, ale posun tohto štádia do prvého stupňa diagnostických opatrení má aj terapeutické účely.

Odporúča sa vykonať torakoskopiu, keď je stav pacienta uspokojivý alebo mierny. V ťažkom stave obetí, spôsobeným masívnym intrapleurálnym krvácaním, je indikovaná urgentná torakotómia.

V posledných rokoch sme rozšírili indikácie torakoskopie pre obmedzený, malý a stredne veľký hemo- a pneumotorax, čím sme zvýšili presnosť identifikácie pleurálnych komplikácií pri traume hrudníka o takmer 34 % a stanovili presnú povahu intratorakálnych lézií u 96 % obetí.

Porovnávacia analýza anamnéz s použitím tradičných liečebných metód a taroskopickej diagnostiky ukázala, že v prvej skupine zostala povaha vnútrohrudných poranení po vstupnom vyšetrení (bez torakoskopie) nejasná u 82 % hospitalizovaných pacientov.

Vlastnosti núdzovej torakoskopie pri traume hrudníka. Všeobecné klinické vyšetrenie pacientov hospitalizovaných na hrudnom oddelení umožňuje vykonávať všetky chirurgické zákroky vrátane torakoskopie. Výber anestézie je určený Všeobecná podmienka pacienta a podozrenia na poranenia vnútrohrudných orgánov.

Najlepšie podmienky na kontrolu všetkých častí pleurálnej dutiny a vykonávanie torakoskopických manipulácií v jej rôznych častiach (šitie pľúcnych rán, vyprázdňovanie subpleurálnych hematómov, patchworková parietálna pleurektómia, rozsiahla pleurodéza kyselinou trichlóroctovou a pod.) vytvára anestézia so schopnosťou vykonávať ventiláciu jednou pľúcou.

Nemôžeme vylúčiť možnosť prechodu na torakotómiu, ktorej potreba vznikla aj pri malom a strednom hemopneumotoraxe v 2,8 % prípadov. Iba v v ojedinelých prípadoch pri torakoskopiách, ktoré sa niekedy musia vykonávať z dôvodu dlhodobo sa hromadiaceho exsudátu po menšom poranení hrudníka, je možné vykonať operáciu v lokálnej anestézii.

Na veľkosti pneumotoraxu nezáleží. Doterajšie skúsenosti a publikované materiály o príprave a výkone urgentnej torakoskopie naznačujú, že si nevyžaduje ani insufláciu vzduchu do pleurálnej dutiny, ale sama sa do nej dostane po zavedení trokaru.

Určité ťažkosti vznikajú pri absencii pneumotoraxu v mieste jeho zavedenia (hemotorax, koagulovaný hemotorax). V tomto prípade vloženiu návleku trokaru do pleurálnej dutiny predchádza punkcia. Vytvorenie kanála rany do pohrudnice sa uskutočňuje pomocou elektrochirurgických nástrojov a penetrácia do pleurálnej dutiny sa vykonáva prstom.

Pri neskorej hospitalizácii pacientov s podobnými pleurálnymi léziami (po 10 dňoch) sa treba pokúsiť určiť miesto možného zavedenia nástrojov echolokáciou, Počítačová tomografia berúc do úvahy, že v polovici z nich sa torakoskopia bude musieť vzdať v prospech torakotómie.

Povaha intrapleurálnych intervencií má svoje vlastné charakteristiky pre penetrujúce rany a uzavretú traumu hrudníka. Klinika má v súčasnosti skúsenosti s torakoskopickými zákrokmi u viac ako 1000 pacientov, z ktorých drvivá väčšina bola operovaná v prvý deň alebo bezprostredne po hospitalizácii pacienta.

Vykonávanie operácie v počiatočných štádiách vytvára optimálne podmienky pre intrapleurálne manipulácie, pretože Počas tohto obdobia ešte nedochádza k zápalovým zmenám v pľúcach a k organizácii krvných zrazenín.

Naše predtým publikované materiály týkajúce sa 294 pacientov, ktorí mali penetrujúce poranenia hrudníka, naznačujú, že u 154 z nich bola torakoskopia zameraná na zastavenie krvácania: koagulácia pľúcnej rany (28), koagulácia ciev hrudnej steny (34), šitie povrchové defekty pľúc (27), vykonanie patchworkovej parietálnej pleurektómie alebo pleurodézy 33 % roztokom kyseliny trichlóroctovej (13), odstránenie krvi z pleurálnej dutiny (52).

Dvaja pacienti podstúpili simultánne šitie rán bránice. Takmer rovnako často (140) sa operácia končila revíziou pleurálnej dutiny a jej usmernenou drenážou. Pod týmto pojmom rozumieme zavedenie drenáže pod kontrolou torakoskopu v najspodnejšej časti pleurálnej dutiny pozdĺž zadnej axilárnej línie tak, aby jej prvý bočný otvor nebol ďalej ako 0,5-1,0 cm od pleury.

V prípade potreby je nainštalovaná aj predná a nadradená drenáž na odvádzanie vzduchu a jeho použitie na prietokové oplachovanie.

Torakoskopia umožnila identifikovať vnútrohrudné, vrátane extrapleurálnych lézií u 96 % ranených. Potreba torakotómie na odstránenie týchto lézií v našom materiáli bola 6,6 %. Medzi pacientmi liečenými tradičnými metódami bola torakotómia vykonaná u 23 % obetí.

Pri uzavretom poranení hrudníka sa izolované pleurálne lézie prakticky nevyskytujú. Všetky sú kombinované alebo sú spôsobené poškodením parietálnej pleury a pľúc, fragmentmi rebier, akumuláciou krvi pod pleurou s tvorbou subpleurálnych hematómov, významnou deštrukciou bránice s pohybom žalúdka alebo pečene do pleurálnej dutiny.

Relatívna frekvencia takýchto manipulácií, ako je odstraňovanie krvi z pleurálnej dutiny, umývanie a drenáž pleurálnej dutiny, zostáva na rovnakej úrovni (18,4 %; 49,6 %) ako pri penetrujúcich ranách. Iné, ako koagulácia pľúcnej rany, pleurodéza oblasti pľúc, koagulácia ciev hrudnej steny, sa vykonávajú o polovicu častejšie.

U takmer 6 % pacientov je potreba otvorenia a vyprázdnenia subpleurálnych hematómov hrudnej steny a v 2,9 % prípadov boli indikácie na dekompresiu napätého mediastinálneho emfyzému. V literatúre sú správy o utesňovaní rán ľahká cesta zošívanie defektov mechanickou sutúrou, pomocou dlaždíc Tacho-Comb, laserová koagulácia a pod.

Hlavné zložky pleurálnych lézií pri poranení hrudníka, ako je krvácanie a hromadenie krvi v ňom, hromadenie vzduchu pri poškodení pľúc, poškodenie bránice, by teda mali a môžu byť zistené v priebehu nasledujúcich 24 hodín po hospitalizácii pacienta. . Röntgenové vyšetrenie a pleurálna punkcia, ktoré sa na to používajú, nemôžu poskytnúť komplexné informácie.

Osobitná pozornosť a aktivita sú potrebné, ak existuje dôvodné podozrenie na prítomnosť koagulovaného hemotoraxu, pretože možnosť evakuácie krvných zrazenín pomocou nízkotraumatických zásahov rýchlo klesá a do 10. dňa prakticky zmizne. Zároveň sa zvyšuje riziko vzniku fibrothoraxu alebo pleurálneho empyému, čo si bude vyžadovať podstatne väčšie úsilie.

Čo sa týka obnovenia tesnosti pľúc, aj tu možno vysledovať určitý vzorec. Zistilo sa, že u mladých ľudí, ktorí boli pred zranením zdraví, sa dokonca aj významné poškodenie pľúc so zavedeným odvádzaním vzduchu z pleurálnej dutiny rýchlo stane vzduchotesným. Na klinike sa to dá ľahko kontrolovať jednoduchým testom: „fúkaním“ cez drén pri dýchaní (1), pri rozprávaní (2), pri kašli (3).

Ak je od prvých dní dynamika od 1 do 3, t.j. existuje dôvod očakávať úplné utesnenie v najbližších dňoch. Oneskorenie na určitej úrovni alebo „reverzná dynamika“ je indikáciou dočasnej bronchiálnej oklúzie postihnutej strany, pretože predĺžený únik pohrudnice tiež vytvára riziko empyému.

Medzi terapeutické manipulácie Počas torakoskopie mnohí chirurgovia označujú „záchod“ a riadenú drenáž pleurálnej dutiny. Význam tohto postupu vyplýva z pochopenia zvláštností resorpcie tekutiny v pohrudnici. Poškodenie parietálnej pleury v dôsledku subpleurálnych hematómov, krvácanie v medzirebrovom priestore a tkanivách hrudnej steny, poškodenie bránice a mediastinálny emfyzém prudko narúšajú systém resorpcie tekutiny z pleurálnej dutiny.

Preto by sa mal proces evakuácie exsudátu v akútnom období po úraze modelovať dovtedy, kým, ako ukazujú skúsenosti, množstvo tekutiny pretekajúcej drénmi za deň nebude 100 mililitrov alebo menej.

Skúsenosti ukázali, že použitie torakoskopických techník na sanitáciu poranení pleury pri traume môže skrátiť trvanie nemocničného štádia liečby takmer o 30 %. Aktívna taktika na identifikáciu a liečbu pleurálnych poranení pri traume hrudníka pomocou nízkotraumatických endochirurgických technológií sa tak stáva štandardom starostlivosti.