Všetky chirurgické zákroky vykonávané na črevách možno rozdeliť do niekoľkých kategórií. Takže rozlišujú:

V závislosti od oblasti zásahu:

1. Operácie na hrubom čreve.
2. Operácie na tenkom čreve (resekcia):

• dvanástnik;
• jejunum;
• ileum.

V závislosti od spôsobu implementácie:

1. Laparotómia (zahŕňa klasický prístup disekciou brušnej steny).
2. Laparoskopia (pomocou laparoskopu cez malé rezy v brušnej stene).
3. Metódy v závislosti od typu anastomózy:

• "zo strany na stranu";
• "od konca do konca";
• "zo strany na koniec";

Laparoskop je špeciálny prístroj v tvare trubice, ku ktorému je pripevnená žiarovka a videokamera, ktorá zobrazuje obraz na veľkom monitore. Toto video sprevádza chirurga počas operácie. Počas intervencie sa používajú aj špeciálne laparoskopické nástroje.

Výber chirurgickej intervencie vykonáva chirurg na základe výsledkov úplné vyšetrenie berúc do úvahy všetky analýzy, prítomnosť a povahu sprievodné patológie, vek, hmotnosť pacienta a ďalšie potrebné údaje.

Príprava na resekciu

Takáto operácia je vážnym zásahom do tela pacienta. Pred jej vykonaním preto lekári pacienta dôkladne vyšetrí. IN povinné sú vymenovaní nasledujúce testy a výskum:

• všeobecná analýza krv;
• test zrážanlivosti krvi;
• pečeňové testy;
• všeobecná analýza moču;
• gastroskopia alebo kolonoskopia (v závislosti od patológie tenkého alebo hrubého čreva);
• elektrokardiogram;
• Röntgenové vyšetrenie brušné a hrudnej dutiny;
• CT, MRI v prípade potreby podľa uváženia lekára.

Ak sa pri odbere anamnézy alebo pri vyšetrení u pacienta zistia sprievodné ochorenia, bez konzultácie so špecializovanými odborníkmi sa nezaobídete!

Okrem vyšetrenia zahŕňa obdobie prípravy na operáciu:

1. Korekcia výživy. Týždeň pred plánovaným termínom operácie by ste sa mali vyhýbať potravinám, ktoré obsahujú vlákninu. 12 hodín pred zákrokom by ste nemali nič piť ani jesť.
2. Odmietnutie užívania liekov, ktoré ovplyvňujú zrážanlivosť krvi.
3. Klystír a/alebo laxatíva.
4. Užívanie antibiotík nie je povinné, ale často ich predpisuje lekár.

Úplné vyšetrenie a dodržiavanie všetkých odporúčaní lekára počas prípravného obdobia pomôže predchádzať možným komplikáciám. Pri urgentných (urgentných) operáciách je príprava minimálna, pretože každé oneskorenie môže ovplyvniť výsledok zákroku. Najčastejšími indikáciami pre urgentný chirurgický zákrok sú peritonitída, nekróza (následok črevného infarktu) atď.

Vyžaduje sa aj predbežná konzultácia s anestéziológom, na základe ktorej lekár urobí záver o možnosti, druhu a dávke anestetickej látky pre celkovú anestéziu.

Resekcie tenkého čreva

K resekcii sa pristupuje iba vtedy, ak konzervatívna terapia nebola účinná. Naliehavé operácie sa vykonávajú aj vtedy, keď ochorenie ohrozuje život pacienta, napríklad vnútorné krvácanie s otvoreným dvanástnikovým vredom, akútna obštrukcia, nekróza.

Laparoskopia je pre pacienta menej traumatizujúca a rehabilitačné obdobie je v porovnaní s operáciou brucha výrazne kratšie

Indikácie pre resekciu tenké črevo môže slúžiť:

1. Mezenteriálny infarkt (ako dôsledok črevnej nekrózy).
2. Akútne zranenie.
3. Polyp so známkami malignity.
4. Peptický vred s perforáciou.
5. Akútna obštrukcia.
6. Crohnova choroba.

Resekcia tenkého čreva sa vykonáva v celkovej anestézii, takže počas zákroku pacient nepociťuje bolesť, ale zostáva v stave spánku. Trvanie operácie sa môže meniť od 1 do 4 hodín v závislosti od objemu chirurgická intervencia.

Trvanie výrazne ovplyvňuje aj zvolený spôsob realizácie. Počas laparotómie sa čas výrazne skráti vďaka väčšiemu pohodliu pre chirurga a lepšej viditeľnosti.

Takmer každé fórum na internete, kde sa diskutuje o zdravotných problémoch po resekcii čreva, je plné nadšených recenzií od tých, ktorí podstúpili chirurgický zákrok pomocou laparoskopie. Ale pri vymazaní zhubný nádor to ohrozuje pravdepodobnosť neúplného odstránenia lymfatických uzlín, pričom susedný novotvar zostane bez povšimnutia, čo následne zhoršuje prognózu prežitia pacienta. Nenechajte sa preto zlákať krásnymi videami, na ktorých vyzerá laparoskopia bezpečne a nie až tak krvavo. Voľbou by mal byť váš chirurg - dôverujte profesionálovi!

Resekcia hrubého čreva

Väčšina častá indikácia k resekcii hrubého čreva sú zhubné novotvary Preto sú laparoskopické operácie zriedkavé. Je to spôsobené potrebou odstrániť nielen tkanivo poškodené nádorom, ale aj lymfatické uzliny „rozptýlené“ po mezentériu, aby sa zabránilo relapsom, a vykonávanie takýchto manipulácií pomocou laparoskopu je veľmi problematické.

Indikácie pre resekciu môžu zahŕňať:

1. Zhubné novotvary.
2. Zápalové ochoreniačrevá.
3. Akútna črevná obštrukcia.
4. Nekróza.
5. Divertikulitída.
6. Benígne novotvary.
7. Vrodené chyby rozvoj.
8. Intususcepcia.

Operácia sa vykonáva v celkovej anestézii a zvyčajne trvá niekoľko hodín. Zvláštnosťou jeho techniky je povinné umývanie celku brušná dutina antiseptikum, aby sa zabránilo rozvoju možné komplikácie. Tento krok je potrebný, pretože hrubého čreva husto osídlené širokou škálou mikroflóry vrátane oportúnnych patogénov. Okrem toho pri resekcii hrubého čreva musia byť v brušnej dutine nainštalované drenážne trubice, cez ktoré bude odvádzaný exsudát.

Samostatne je potrebné zdôrazniť operácie na konečníku, pretože tu sa nachádza análny zvierač, táto časť je pevne spojená s tkanivami panvového dna a tieto faktory sťažujú úlohu. Najnepriaznivejšia prognóza je daná, ak patologický proces zahŕňa dolnú tretinu orgánu a nie je možné zachovať zvierač. V tomto prípade sa chirurgovia pokúšajú vykonať plastickú chirurgiu, aby minimalizovali nepríjemnosti pre pacienta počas vyprázdňovania. V prípade zachovania análneho zvierača je rehabilitačný proces jednoduchší a životná úroveň pacienta po ňom oveľa vyššia.

Priebeh intervencie

Bez ohľadu na typ operácie a spôsob jej realizácie je prvou etapou pripojenie všetkých potrebných infúzií a uvedenie pacienta do anestézie. Potom sa chirurgické pole antisepticky ošetrí a urobí sa buď jeden veľký (pri laparotómii) alebo niekoľko (zvyčajne 2-3, ale nie viac ako 6 pri laparoskopii) rezov.

Potom sa nájde oblasť orgánu, ktorá sa má odstrániť, a nad a pod hranicami excízie sa aplikuje svorka, aby sa zabránilo krvácaniu. Je potrebné vziať do úvahy, že zdanlivo zdravé tkanivo môže byť v skutočnosti neživotaschopné (môže k tomu viesť nekróza), preto sa excízia vykonáva „s rezervou“. Taktiež sa musí odstrániť časť mezentéria spolu s cievami zásobujúcimi črevo, ktoré treba najskôr podviazať. Excízia sa má vykonať čo najopatrnejšie, aby sa zabránilo nekróze tkaniva. Ak je to možné, po odstránení časti čreva sa dva voľné konce ihneď spoja výberom vhodného typu anastomózy (pri zákrokoch na tenkom čreve sa používajú iba typy „zo strany na stranu“ a „od konca ku koncu“).

Ak v tomto štádiu nie je možné vykonať takúto manipuláciu alebo je potrebné ju oddialiť, aby sa črevo mohlo zotaviť, potom sa aplikuje dočasná alebo trvalá ileostómia (pre zásahy na konečníku - kolostómia). V prípade dočasnej je potrebná ďalšia chirurgická intervencia na obnovenie integrity orgánu pomocou jedného z typov anastomózy.

Na konci operácie, ak je to potrebné, sú pacientovi poskytnuté drenážne hadičky do brušnej dutiny, pri resekciách tenké črevo– do dutiny žalúdka – na odčerpanie tekutín. Potom sa aplikujú stehy. Výsledok operácie závisí od koordinácie práce, pozornosti zdravotníckeho personálu a správnosti zvolenej techniky.

Počas zákroku je mimoriadne dôležité čo najčastejšie vyplachovať brušnú dutinu a operovanú oblasť starostlivo izolovať tampónmi, aby sa predišlo zápalu pobrušnice a iným infekčným komplikáciám!

Možné komplikácie

Dôkladné vyšetrenie, príprava na operáciu, vyškolený zdravotnícky personál a vysoká odbornosť lekára, žiaľ, nezaručujú absenciu komplikácií. Po preštudovaní lekárskych štatistík môžeme povedať, že 90% operovaných z tohto dôvodu čaká na 90% tých či oných ťažkostí.

Komplikácie, ktoré sú najčastejšie:

1. Infekcia (najčastejšie hnisanie stehov, peritonitída). Vysoká teplota, zvýšená bolesť. Začervenanie a opuch sú prvými príznakmi vývoja tohto stavu.
2. Vývoj hernie. Ani správne umiestnené stehy a výborná fúzia tkaniva nezaručujú rovnakú pevnosť brušnej steny ako pred operáciou. Preto je miesto rezu často premenené na herniálny otvor.
3. Adhézie a jazvy. Môžu nielen spôsobiť bolesť a pocity ťahania, ale tiež narušiť priechodnosť čriev a spôsobiť ďalšie nepríjemné následky; V tomto stave môže byť teplota zvýšená.
4. Krvácajúca. Je to tiež bežný jav po resekcii čreva, ktorý môže spôsobiť aj smrť, ak sa pomoc neposkytne včas.

Po operácii minimálne týždeň, najčastejšie 10 dní, ktoré pacient strávi v nemocničnom prostredí. To umožňuje lekárom udržať stav pacienta pod kontrolou. neustála kontrola a v prípade potreby upraviť liečbu

Obdobie rehabilitácie

V tomto čase by mal byť pacient čo najviac pozorný voči svojmu telu. Mali by ste sa mať na pozore teplo, neustále sa zvyšuje bolestivé pocity, zlý celkový zdravotný stav. Každý z týchto príznakov môže naznačovať, že komplikácie sa vyvíjajú a zhoršujú prognózu zotavenia.

Taktiež nesmieme zabúdať, že počas rehabilitácie je pacient indikovaný pokoj na lôžku, a to môže spôsobiť aj nežiaduce následky. Najčastejšie to bude zápcha a zápal pľúc. Ak v prvom prípade môže byť vazelínový olej účinný, potom v druhom - inflácia balóny, dychové cvičenia. Pneumónia a zápcha sú dôsledkom stagnácie v pľúcnom obehu a nedostatočnej peristaltiky v dôsledku predĺženej nútenej horizontálnej polohy.

Prvými príznakmi, ktoré naznačujú diagnózu pneumónie, môžu byť ťažkosti s dýchaním, nízka alebo vysoká horúčka a sipot pri vdýchnutí. Preto sú ranné obhliadky v nemocnici a pozornosť príbuzných a priateľov doma po prepustení pacientovi absolútne nevyhnutná.

Ak po prepustení z nemocnice spozorujete zvýšenie teploty, poškodenie celistvosti stehov alebo prudké zhoršenie zdravia, neohrozujte svoje zdravie - okamžite zavolajte sanitku!

Výživa v pooperačnom období

Napriek tomu, že po operácii je žiaduce znížiť zaťaženie čriev pacienta, je mimoriadne potrebné poskytnúť telu všetky živiny. Pri rozsiahlych resekciách sa v prvom týždni podáva pacientovi výživa parenterálne, po uplynutí tohto obdobia sa postupne nastavuje normálna strava. A len šesť mesiacov po operácii sa môžete vrátiť k svojmu obvyklému menu, za predpokladu, že neexistujú žiadne komplikácie z tráviaceho systému.

Najlepšie je naplánovať si jedlo tak, aby bolo denné množstvo jedla rozdelené do 6-8 porcií. Pred jedlom sa musí každé jedlo dôkladne nasekať (pomocou mixéra, pretrieť cez sito). Postupne prechádzajú od pyré k jemne nakrájaným, môže to byť zelenina, polievka, ale aj kaše, do ktorých môžete pridať maslo.

Počas obdobia zotavenia je zakázané konzumovať:

• všetko, čo obsahuje veľké množstvo vlákniny – kapusta, uhorky, reďkovky, všetko ovocie a zelenina so šupkou;
• sóda, ako aj fermentačný produkt - na prevenciu plynatosti;
• všetko, čo zlepšuje peristaltiku - mrkva a Cviklová šťava, slivky;
• Mastné, vyprážané, údené jedlá sú tiež kontraindikované.

Jedným slovom, musíte len jesť Zdravé jedlá, ktoré nie sú ťažko stráviteľné.

Jedlá povolené v pooperačnom období: šaláty z varenej zeleniny, ktoré môžu byť ochutené rastlinným olejom; nízkotučné odrody mäso a ryby vo forme parených rezňov, mäsových guľôčok; zemiaková kaša, cuketa, tekvica; Môžete tiež jesť zeleninovú polievku, pyré; produkty kyseliny mliečnej tiež pomôžu nielen doplniť zásoby živiny, ale aj obnoviť mikroflóru vnútorných orgánov.

Nechoď hľadať radu správnej výživy po operácii na nejakom fóre ti gastroenterológ pomôže zostaviť jedálniček, keďže len on bude vedieť zohľadniť všetky vlastnosti tvojho tela.

Resekcia je závažným, ale veľmi často nevyhnutným opatrením na záchranu ľudského života. Pravidelné lekárske vyšetrenia a pozornosť k vášmu telu vám pomôžu zaznamenať vývoj ochorenia. skoré štádia, čo zabráni potrebe chirurgického zákroku. Ale ak je to stále potrebné, neodkladajte nevyhnutné, pretože čas často nie je naklonený pacientom. Byť zdravý!

Resekcia tenkého čreva je zložitý chirurgický zákrok, ktorý zahŕňa odstránenie časti orgánu, čo vedie k narušeniu tráviaceho systému. Najčastejšie takáto operácia vedie k tomu, že pacient je následne vyčerpaný aj pri malej resekcii. Existujú však prípady úplného zotavenia pacienta po významnej resekcii, ale stáva sa, že pri vyrezaní oblasti menšej ako 2 m človek zomrie na vyčerpanie. Nie je možné presne predpovedať výsledok, pretože dĺžka orgánu sa u každého človeka líši, preto sa všetky postupy na resekciu viac ako 150 cm čreva považujú za nebezpečné.

Postup resekcie vyzerá takto.

Pri veľkej resekcii pacient prvý deň trpí hnačkou, ktorá časom zmizne, niekedy sa proces trávenia potravy úplne obnoví, niekedy sa tak ale nestane a odchýlka od diéty sa vráti. nepríjemný príznak. Po zákroku sa pacienti často stávajú práceneschopnými. Strava takýchto pacientov pozostáva z bielkovín, vhodných sacharidov s výnimkou tukov. Priemerná dĺžka života takýchto pacientov je krátka.

Dôvody resekcie

Resekcia tenkého čreva sa vykonáva v extrémnych prípadoch, keď iné spôsoby liečby nepomáhajú. Príčiny:

• trauma brušnej dutiny s následkom mechanické poranenie tenké črevo;
• obštrukcia spojená s črevom – zákrok sa vykonáva ak tradičná terapia, a to drenáž žalúdočnou sondou, nepriniesla výsledky alebo v prípade možného ischemického poškodenia, kvôli ktorému odumrie časť orgánu;
• Crohnova choroba - zápal čriev, môže migrovať cez gastrointestinálny trakt a poškodiť tenké črevo; najčastejšie používané tradičná liečba lieky, ale stáva sa, že je potrebná resekcia;
• tenké črevo obsahuje prekancerózne polypy;
• prítomnosť krvácania alebo vredov;
• nádory malígnej povahy vyžadujú chirurgickú intervenciu, v prípade tenkého čreva - resekciu.

Resekcia sa predpisuje hlavne ako núdzový zásah, menej často ako plánovaný zásah.

Príprava na resekciu tenkého čreva

EKG a CT sú diagnostické metódy na určenie liečby.

Pred predpísaním pacienta na resekciu lekár:

• Vykonáva vizuálne vyšetrenie a anamnézu;
• odkazuje pacienta na laboratórny test krv (vrátane testov zrážanlivosti) a moč;
• vedie röntgenové snímky brucha a hrudníka;
• Môže sa vykonať zobrazovanie magnetickou rezonanciou;
• pečeňové testy;
• posiela pacienta na CT (počítačová tomografia).

Všetky tieto vyšetrenia umožňujú presne vyšetriť črevné problémy, čo pomáha pripraviť sa na zákrok. Odporúčania pre pacienta pripraviť sa na resekciu:

• ak pacient užíva lieky, lekár ich môže zakázať 7 dní pred zákrokom, medzi takéto lieky: aspirín a protizápalové lieky, lieky, ktoré môžu riediť krv;
• lekár môže odporučiť užívanie antibiotík;
• vzhľadom na skutočnosť, že počas procedúry musí byť potravinový trakt prázdny, 7 dní pred operáciou je potrebné vylúčiť potraviny obsahujúce veľa vlákniny, vypiť asi 2000 ml vody denne;
• lekár môže predpísať klystír alebo užívanie preháňadiel či diétu, niekedy vám dajú špeciálny roztok na prečistenie tenkého čreva;
• 8 hodín pred operáciou je zakázané jesť a piť.

Anestézia

Používa sa na resekciu celková anestézia, ktorá úplne ponorí pacienta do spánku a anestetizuje proces.

Spôsob prevádzky

Spôsob zošívania tenkého čreva.

Metodika resekcie:

• otvorená metóda, pri ktorej je brušná dutina úplne vyrezaná;
• laparoskopická operácia, pri ktorej sa urobí niekoľko malých rezov a potrebné nástroje, svetlá a kamery.

Laparoskopia - viac nový druh chirurgický zákrok, ktorý nezanecháva veľkú jazvu, je menej nebezpečný v dôsledku rôznych typov infekcií, pooperačné obdobie pod dohľadom lekára je proces obnovy kratší a menej bolestivý.

• Podáva sa celková anestézia, pacient je napojený na infúziu, cez ktorú sa podávajú sedatíva.
• Do brucha sa zavedie ihla, pomocou ktorej sa a oxid uhličitý. V dôsledku toho je brušná dutina nafúknutá a je ľahšie vykonať procedúru.
• Na bruchu sa urobí až 6 malých rezov. Do jedného otvoru sa vkladá laparoskop (kamera s baterkou), do ostatných sa vkladajú nástroje podľa potreby (nožnice, svorka a pod.).
• Vyreže sa časť chorého tenkého čreva, potom sa dva výsledné konce zošijú alebo zošijú. Do odstráneného tenkého čreva sa umiestnia svorky a na zvyšok sa umiestnia držiaky stehov.
• Miesta rezu sú lubrikované jodonátom.
• Niekedy je potrebné orgán úplne zašiť, aby ním nemohla prechádzať potrava, v tomto prípade sa urobí stómia (vyberie sa časť čreva a priloží sa kolostomický vak). Potom vykonajú dodatočný zásah a všetko zašijú tak, ako má.
• Všetky nástroje sa odstránia a oxid uhličitý sa odčerpá. Rezy sa zašijú a aplikuje sa obväz.

Procedúra trvá až 3 hodiny. Niekedy sa pri laparoskopii chirurg môže rozhodnúť pristúpiť ku klasickej operácii.

Klasická operácia s end-to-end anastomózou

End-to-end metóda vyzerá takto.

• Pacient sa položí na chrbát a podá sa mu anestézia.
• Do žalúdka sa zavedie hadička.
• Na bruchu sa urobí rez (nedotkne sa pupka) a vykoná sa pitva.
• Chirurg rozhodne, či vykoná bypass alebo resekciu.
• Oblasť, ktorá bude vyrúbaná, je mobilizovaná.
• Rezy sa vedú čo najbližšie k poškodeniu tenkého čreva a krvných ciev. Najlepšie je to urobiť pozdĺž šikmej čiary.
• Malé nádoby sú zviazané niťou.
• Na vykonanie anastomózy sa nezdravé črevo odtiahne nabok. Švy sú vyrobené pomocou trojitej nite metódou Lambert, ktorá znižuje napätie v mieste rezu.

Resekcia alebo excízia úseku tenkého čreva sa vykonáva pri poranení, nekróze pri škrtení ciev a trombóze a nádoroch.

Technika prevádzky. Časť čreva, ktorá sa má odstrániť, sa vyberie do rany a prekryje sa gázou. Hranice resekcie by mali byť v čreve, ktoré nie je zapojené do patologického procesu. Časť čreva, ktorá sa má odstrániť, sa odreže od mezentéria. Pri resekcii malej oblasti sa oddelí od mezentéria blízko okraja čreva. S odstránením významnej časti čreva by sa mala odstrániť aj časť mezentéria, ktorá k nemu patrí, a vyrezať ju pod uhlom ku koreňu mezentéria. Disekcia mezentéria sa vykonáva medzi svorkami aplikovanými na jeho cievy alebo zviazanými niťami privedenými pod cievy pomocou Deschampsovej ihly. Oblasť čreva, ktorá sa má odstrániť, je upnutá črevnými svorkami. Ďalšia technika chirurga závisí od výberu vytvorenej anastomózy.

Anastomóza alebo anastomóza od konca do konca(end-to-end). Mäkké črevné svorky sa aplikujú šikmo na dĺžku orgánu mimo postihnutej oblasti čreva. V tomto prípade sú na každej strane resekovaného segmentu čreva inštalované 2 svorky v intervaloch 1,5-2 cm.Sekcia čreva sa odreže pomocou centrálnych svoriek. Šikmá poloha koncov zväčšuje priemer čreva v mieste rezu, čo následne zabraňuje zúženiu tráviacej trubice, ku ktorému dochádza pri vrstvení anastomóznych stehov. Obvodové svorky s koncami čreva sú privedené k sebe, čím sa zabráni krúteniu čreva. Držiaky - prerušované stehy, vyzdvihnutie steny oboch koncov čreva cez mezenterický a voľný okraj čreva, posilniť postavenie anastomózy. Z držiaka do držiaka sa umiestni serózno-svalový steh, ktorý uchopí steny koncov čreva 3 mm pod okrajmi vnútorných pyskov anastomózy. Potom sa aplikuje kontinuálny steh cez celú hrúbku steny vnútorných pyskov anastomózy, ktorý následne prechádza do Schmidenovho skrutkovacieho stehu pre vonkajšie pysky anastomózy. Odstráňte terminály z čreva, skontrolujte priechodnosť anastomózy, vymeňte sterilné obrúsky a chirurg si umyje ruky. Pokračovaním v seromuskulárnom stehu, ktorý uzatvára skrutkovací steh, je vytvorenie anastomózy dokončené. Defekt v mezentériu sa šije zriedkavými prerušovanými stehmi. Rana brušnej steny sa zošíva po vrstvách.

Ryža. 152. Resekcia tenkého čreva. Technika podviazania mezenterických ciev.
I - upnutie mezentéria a jeho priesečníka; II - aplikácia ligatúry na oblasť so skríženými cievami; III - štádiá excízie časti čreva. Ponorenie črevného pahýľa do kabelkového stehu.

Anastomóza zo strany na stranu(obr. 153) (zo strany na stranu). Mimo postihnutej oblasti je črevo upnuté drviacimi svorkami v pravom uhle k jeho dĺžke. Namiesto odstránených svoriek sa aplikujú ligatúry, ktoré pri podviazaní blokujú lúmen čreva. Vo vzdialenosti 1,5 cm od periférie od týchto ligatúr sa aplikuje seromuskulárny taštičkový steh. Z viazanej nite sa dovnútra aplikuje mäkká svorka a pozdĺž nej sa prekríži črevo. Výsledný črevný pahýľ sa lubrikuje jódovou tinktúrou a ponorí sa šitie kabelky, ktorý je nad ním utiahnutý. Prerušené seromuskulárne stehy sú umiestnené na vrchu. Druhý koniec čreva sa ošetruje rovnakým spôsobom. Zakrivené mäkké svorky sa aplikujú na centrálny a periférny slepý koniec čreva pozdĺž ich voľného okraja a privedú sa k sebe izooperistalticky, t.j. v priebehu peristaltiky. Črevné pahýly sa spoja s držiakmi v intervaloch 8 až 9 cm a z jedného držiaka na druhý sa aplikuje seromuskulárny steh. Na oboch koncoch čreva sa urobia rezy, aby sa otvoril črevný lúmen, po 0,5-0,75 cm prehĺbení a paralelne so serózno-svalovým stehom. Tieto rezy by mali končiť 1 cm od začiatku a konca stehu.Vnútorné pysky anastomózy sa zošijú Albertovým stehom a vonkajšie pysky Schmiedenovým stehom. Po výmene obrúskov a umytí rúk odstráňte svorky a urobte konečný seromuskulárny steh. Otvor v mezentériu je uzavretý niekoľkými stehmi. Rana brušnej steny sa zošíva po vrstvách. Side-to-side anastomóza je o niečo jednoduchšia na vykonanie ako end-to-end a menej často vedie k zúženiu lúmenu čreva.

Ryža. 153. Resekcia tenkého čreva s anastomózou side-to-side.
a - prvé čisté prerušované stehy podľa Lamberta; b - otvorenie lúmenov oboch spojených črevných slučiek; 1 - predné (vonkajšie) pery; 2 - zadné (vnútorné) pery; c - zošitie zadných pier kontinuálnym obopínajúcim stehom; d - zošitie predných pier kontinuálnym skrutkovacím Schmiedenovým stehom; d - aplikácia druhého čistého prerušovaného stehu podľa Lamberta.

Resekcia tenkého čreva sa týka odstránenia jednej alebo druhej časti čreva. Najčastejšie sa vykonáva pri nádoroch, priškrtených herniách, nepriechodnosti čriev, trombóze mezenterických ciev, ranách a pod. Resekciu tenkého čreva je potrebné vykonať v rámci zdravých tkanív: proximálne 30-40 cm a distálne 15-20 cm od rezu čreva, ktoré sa má resekovať.

Etapy resekcie tenkého čreva:

Dolná stredná laparotómia.

Revízia brušnej dutiny.

Mobilizácia mezentéria tenkého čreva (pozdĺž zamýšľanej línie priesečníka čreva).

Resekcia čreva.

Tvorba interintestinálnej anastomózy.

V avaskulárnej zóne mezentéria tenkého čreva sa pomocou svorky vytvorí otvor, na ktorého oboch okrajoch je umiestnený jeden enteromezenterický serózny steh. V tomto prípade je mezentéria prepichnutá, okrajová nádoba prechádza cez ňu a svalová vrstvačrevnej steny bez toho, aby prenikli do lúmenu čreva. Viazaním stehu sa cieva fixuje na črevnú stenu. Tieto stehy sú umiestnené pozdĺž resekčnej línie z proximálneho aj distálne úseky. Vo vzdialenosti asi 5 cm od koncov čreva určených na resekciu sa aplikujú dve črevné svorky na koprostázu, ktorých konce by nemali presahovať mezenterické okraje čreva. Táto poloha svoriek zachováva prívod krvi do mezentéria v jeho peri-intestinálnej zóne. Približne 2 cm pod proximálnou svorkou a 2 cm nad distálnou svorkou sa aplikuje jedna svorka.

Medzi ligatúrami sa prekríži mezentéria tenkého čreva. Najčastejšie sa vykonáva priesečník tenkého čreva v tvare kužeľa. V tomto prípade by sklon priesečníkovej čiary mal vždy začínať od mezenterického okraja a končiť na opačnom okraji čreva, pretože len s touto orientáciou je vaskularizácia konca, ktorý sa má anastomózovať, a možnosť správnej aproximácie okrajov skríženého mezentéria zaistená.

7. Vlastnosti resekcie hrubého čreva, berúc do úvahy jeho úroveň a zásobovanie krvou.

Vo väčšine prípadov sa resekcia hrubého čreva vykonáva s radikálne odstránenie rakovinový nádor. Stanoví sa rozsah resekcie nasledujúce body:

Na oboch stranách nádoru sa musí resekovať aspoň 10 cm intaktnej časti čreva;

Resekčná línia by mala prechádzať cez dobre sa pohybujúci segment hrubého čreva, obklopený zo všetkých strán peritoneom;

Ak je to možné, radikálne odstráňte reťaz lymfatické uzliny a k nim priľahlé cievy.

Prítomnosť kritických oblastí krvného zásobovania.

Je známe, že pravá polovica hrubého čreva dostáva krv z hornej časti mezenterická tepna, ktorého hlavný kmeň nemožno prekročiť z dôvodu možnosti narušenia krvného zásobenia celého tenkého čreva. Iná situácia je s ľavou polovicou hrubého čreva, ktorá je zásobovaná krvou z dolnej mezenterickej tepny. Tu je možné hlavný kmeň obviazať aj priamo na mieste, odkiaľ odchádza brušnej aorty. Resekcia pravej polovice hrubého čreva: Pri resekcii pravej polovice hrubého čreva sa odstráni celá pravá polovica hrubého čreva, vrátane 10-15 cm posledného segmentu ilea, slepého čreva, vzostupného hrubého čreva, pravého ohybu a pravej tretiny priečneho hrubého čreva. Medzi ileálnou slučkou a priečnym tračníkom sa vykonáva ileotransverzálna anastomóza. Vzhľadom na nesúlad medzi šírkou lúmenu tenkého a hrubého čreva sa anastomózy často vykonávajú zo strany na stranu alebo koniec tenkého čreva na stranu hrubého čreva. Pri vykonávaní anastomózy zo strany na stranu je potrebné pamätať na to, že ponechanie dlhých slepých koncov môže viesť k patológii známej ako syndróm slepého vrecka. Mobilizácia pravej polovice hrubého čreva začína od ileocekálneho uhla, pokrývajúceho 10-15 cm ilea. Za týmto účelom sa slepé črevo a vzostupné hrubé črevo stiahnu dovnútra a posunutím o 1,5 až 2 cm smerom von od slepého čreva sa zadný parietálny peritoneum rozreže nožnicami pozdĺž pravého laterálneho kanála a pokračuje sa v reze od ileocekálneho uhla pozdĺž vonkajšieho okraja. slepé črevo vychádzajúce hrubé črevo do pravého ohybu. Slepé črevo a vzostupné hrubé črevo spolu s mezentériom sú tupo izolované dovnútra. Potom sa zmobilizuje pravý ohyb hrubého čreva a jeho pravá tretina. Za týmto účelom sa hepatokolické väzivo po častiach prekríži medzi svorkami a zviaže sa hodvábom. Šnúry spojivového tkaniva medzi dvanástnikom a zadný povrch správny

ohýbanie hrubého čreva s povinným podviazaním krvných ciev. Pri izolácii pravého ohybu hrozí nebezpečenstvo poškodenia hlavy pankreasu a pankreatoduodenálnej artérie, čo môže narušiť prekrvenie dvanástnika. Potom sa medzi svorkami rozreže gastrokolické väzivo po častiach a zviaže sa hodvábom vo vzdialenosti 7-8 cm od pravého ohybu po úroveň resekcie pravej tretiny priečneho tračníka. Väčšie omentum sa odstráni podľa úrovne resekcie priečneho

hrubého čreva s podviazaním ciev. Potom sa mezentéria prekríži v oblasti terminálneho ilea. Za týmto účelom posunutím 10-15 cm od slepého čreva pomocou Kocherovej svorky bližšie k črevu sa v mezentériu ilea vytvorí otvor, cez ktorý sa prevlečie držiak gázy, pomocou ktorého sa črevo zdvihne a z neho sa miesto smerom k céku sa mezentérium ilea po častiach prekríži medzi svorkami a podviaže sa hodvábom. Na odstránenú časť hrubého čreva a koncovú časť tenkého čreva sa aplikujú svorky, medzi ktorými sa črevá vypreparujú. Ileokolická artéria, pravá kolická artéria a vetvy strednej kolickej artérie by sa mali podviazať a vypreparovať. Pri aplikácii ileotransverzálnej anastomózy zo strany na stranu dochádza k anastomóze slučky ilea s priečnym tračníkom izooperistalticky, t.j. ich konce „pozrieť“. protiľahlé strany. Side-to-side anastomóza by mala byť umiestnená na voľnej strane hrubého čreva vo vzdialenosti 3-4 cm od jeho konca a asi 2 cm od konca ilea. V tomto segmente, vzdialenom asi 1 cm od voľného pruhu hrubého čreva a 1 cm od mezenterického okraja tenkého čreva, je medzi ne umiestnený zadný rad prerušovaných serózno-svalových hodvábnych stehov v dĺžke 6-7 cm pozdĺž voľného pruhu . Ďalej, rovnobežne so zadným radom serózno-svalových stehov vo vzdialenosti do 1 cm od neho, sa najskôr otvorí lúmen ilea, pričom nedosiahne držiaky vonkajších závitov o 1 - 1,5 cm. incízia ilea sa lúmen hrubého čreva otvorí v strede voľnej pásky. Vnútorný rad stehov sa aplikuje cez všetky membrány kontinuálnym zapletaným katgutovým stehom alebo prerušovaným hodvábnym stehom, vonkajší rad (serózno-svalové stehy) sa aplikuje prerušovanými hodvábnymi stehmi. Slučka ilea na oboch stranách anastomózy je dodatočne fixovaná na hrubé črevo dvomi alebo tromi prerušenými stehmi na každej strane.

Resekcia priečneho hrubého čreva.

Operácia je indikovaná na odstránenie nádoru lokalizovaného na pohyblivej časti priečneho hrubého čreva. Odporúča sa začať operáciu odstránením väčšieho omenta, aby sa uľahčili ďalšie manipulácie. Na tento účel sa väčšie omentum zdvihne a odreže nožnicami pozdĺž avaskulárnej zóny v blízkosti čreva po celej dĺžke od pravého k ľavému ohybu hrubého čreva. Ďalej sa gastrokolické väzivo po častiach prekríži medzi svorkami. Mezentérium priečneho tračníka je rozdelené medzi svorky čo najďalej od črevnej steny. Stredná koliková artéria je podviazaná a oddelená v blízkosti svojho začiatku od hornej mezenterickej artérie. Pri rakovine je vhodné na začiatku operácie podviazať tepnu a žilu. O benígne procesy v priečnom hrubom čreve je vhodné zachovať strednú tepnu hrubého čreva a prekrížiť a podviazať len jej vetvy smerujúce do odstraňovanej časti čreva. Na odstránenú časť priečneho tračníka sa na oboch stranách aplikujú tvrdé črevné svorky a potom mäkké svorky, medzi ktorými sa črevo prekríži a odstráni. Priechodnosť hrubého čreva sa obnoví aplikáciou end-to-end anastomózy s dvojradovými prerušovanými hodvábnymi stehmi podľa bežnej techniky.

Resekcia ľavej polovice hrubého čreva indikovaný pre rakovinový nádor ľavej polovice hrubého čreva, ktorého metastázy sú stanovené okolo arteria mezenterica inferior, ľavostranný komplikovaný nešpecifický ulcerózna kolitída, polypóza s malignitou, komplikovaná divertikulitída atď.

Pri tejto operácii sa ľavá tretina priečneho tračníka, ľavý ohyb, zostupný tračník a sigmoidálny tračník odstránia do strednej alebo dolnej tretiny s priečnou sigmoidnou anastomózou. Častejšie sa celé sigmoidné hrubé črevo odstráni až po konečník pomocou transverzorektálnej anastomózy alebo ileokoloplastiky (totálna ľavostranná hemikolektómia). Vykoná sa nižšia stredná laparotómia s revíziou hrubého čreva na objasnenie povahy a distribúcie patologický proces . Pomocou nožníc sa odreže vonkajšia vrstva pobrušnice pri koreni mezentéria sigmoidálneho hrubého čreva pozdĺž ľavého laterálneho kanála, pričom sa rez predĺži nadol ku konečníku a nahor k slezinnému ohybu priečneho tračníka. Vypreparuje sa diafragmaticko-kolikové väzivo a časť gastrokolického väzu. Pri koreni mezentéria sigmoidálneho hrubého čreva v retroperitoneálnom priestore je obnažený močovod, ktorý je stiahnutý smerom von. Vnútorná vrstva pobrušnice sa vypreparuje v koreni mezentéria sigmoidálneho hrubého čreva, kde je odkrytá dolná mezenterická artéria a jej vetvy. V prípade neúplnej hemikolektómie je mezenterická artéria inferior zachovaná a medzi svorkami sa prekrížia a podviažu iba horné sigmoidné artérie (okrem inferior) a ľavá koliková artéria pri svojom pôvode z arteria mezenterica inferior. Pri kompletnej ľavej hemikolektómii je dolná mezenterická artéria rozdelená medzi svorky na svojom začiatku z aorty. Pri hemikolektómii pre rakovinu, aby sa zabránilo hematogénnym metastázam, je vhodné pred mobilizáciou čreva najskôr podviazať indikované cievy po ich dĺžke. Ďalšou fázou operácie je mobilizácia ľavej flexúry hrubého čreva a ľavej tretiny priečneho hrubého čreva. Za týmto účelom sa medzi svorkami prekríži frenickokoliické väzivo a potom gastrokolické väzivo a podviaže sa do strednej tretiny priečneho tračníka, pričom sa zachovajú cievy väčšieho zakrivenia žalúdka. Pri izolácii ľavého ohybu je potrebné dbať na to, aby nedošlo k poškodeniu ciev sleziny a chvosta pankreasu. Väčšie omentum sa odreže nožnicami na úroveň resekcie ľavej tretiny priečneho tračníka s ligáciou ciev. Po mobilizácii sigmoidálneho hrubého čreva, zostupného tračníka a ľavého ohybu ľavou tretinou priečneho tračníka sa skontroluje dostatočné prekrvenie zvyšných horných a dolných segmentov hrubého čreva. V dobre zásobených oblastiach sa črevné svorky aplikujú na ľavú tretinu priečneho tračníka (bližšie k ľavému ohybu) a na mobilizovaný segment sigmoidálneho hrubého čreva alebo rektosigmoidea (tvrdé svorky na odstránenej časti, mäkké svorky na zvyšnú časť konce čreva). Črevo sa prekríži medzi svorkami a odstráni sa spolu s retroperitoneálnym tkanivom. Potom sa koniec priečneho tračníka zníži a podľa bežnej techniky sa aplikuje transverzosigmoidná (alebo transverzorektálna) anastomóza typu end-to-end. Po anastomóze sa zošijú okraje mezentéria a obnoví sa celistvosť pobrušnice ľavého laterálneho kanála. Do oblasti anastomózy sa privedie drenážna hadička s jedným alebo dvoma bočnými otvormi, ktorá sa odstráni rezom v ľavej driekovej oblasti a fixuje sa na kožu.

A) Indikácie pre resekciu segmentu tenkého čreva:
- Plánované: ohraničená patologická lézia (nádor, Crohnova choroba, mezenterický infarkt atď.).
- Alternatívne operácie: Bypassová anastomóza v neresekovateľnom prípade (paliatívna chirurgia).

b) Predoperačná príprava:
- Predoperačné štúdie: ultrasonografia, CT vyšetrenie, RTG kontrastná štúdia (ak existuje podozrenie na obštrukciu - Röntgenové vyšetrenie horné časti gastrointestinálny trakt s kontrastom rozpustným vo vode).
- Príprava pacienta: nazogastrická sonda.

V) Špecifické riziká informovaný súhlas pacient:
- únik z anastomózy (zriedkavo, napríklad pri Crohnovej chorobe a po liečbe ožarovaním)
- Anastomotická stenóza (zriedka sa vyskytuje pri technike kontinuálneho šitia)
- Poškodenie krvných ciev
- Syndróm krátkeho čreva po strate > 50 % tenkého čreva.

G) Anestézia. Celková anestézia (intubácia).

d) Poloha pacienta. Ležať na chrbte.

e) Chirurgický prístup na resekciu segmentu tenkého čreva. Zvyčajne stredná laparotómia.

a) Fázy prevádzky:
- Princíp resekcie
- Skeletonizácia mezentéria tenkého čreva I
- Skeletonizácia mezentéria tenkého čreva II
- Resekcia segmentu tenkého čreva
- Anastomóza zadnej steny
- Anastomóza prednej steny
- Potvrdenie šírky voľného priestoru
- Uzavretie mezenterického defektu

h) Anatomické vlastnosti, vážne riziká, prevádzkové techniky:
- Stanovte resekčné okraje pomocou transiluminácie s náležitým zreteľom na cievne arkády.
POZOR: Pri prehliadke mezentéria tenkého čreva pozor na poškodenie hornej mezenterickej tepny a žily.
- Vždy vykonávajte end-to-end anastomózu a techniku ​​side-to-side používajte len na vytvorenie paliatívneho bypassu.
- Ak dôjde k nezrovnalosti v lúmene v dôsledku ďalšej obštrukcie, prerežte menší lúmen šikmo smerom k antimezenterickému okraju.
- Pri príprave na anastomózu by sa serózna membrána v oblasti pripojenia mezentéria mala na krátku vzdialenosť zbaviť tukového tkaniva, aby sa porovnali serózne membrány po celom obvode.
- Aby ste predišli nadmernému utiahnutiu nite pri viazaní uzlov, použite kontrolovanú silu.
- Použite štandardný prístup. Uhol - zadná stena - uhol - predná stena; vždy začnite na mezenterickom alebo antimezenterickom okraji.
- Po dokončení anastomózy dôkladne skontrolujte jej celý obvod a posúdte medzery medzi stehmi.
- Ak je životaschopnosť segmentu čreva otázna (intestinálna ischémia), buď resekujte a skonštruujte konce segmentu ako stómiu, alebo vytvorte anastomózu a naplánujte chirurgickú exploráciu po 24 hodinách.
POZOR: Nevykonávajte primárnu anastomózu pre peritonitídu.
- Pri hľadaní zdrojov krvácania v tenkom čreve zvážte vykonanie intraoperačnej endoskopie.

a) Opatrenia na špecifické komplikácie:
- Intraoperačná ischémia anastomózneho segmentu tenkého čreva (napr. v dôsledku poškodenia mezenterických ciev): odstráňte anastomózu, resekujte zdravé tkanivo a vytvorte novú anastomózu.
- Anastomotická ruptúra, dobre odvodnená a bez peritonitídy: liečba v očakávaní; vykonať kontrolu pri prvých klinických a laboratórnych príznakoch zápalu.

do) Pooperačná starostlivosť:
- Zdravotná starostlivosť: záleží na všeobecná situácia. Odstráňte nazogastrickú sondu v dňoch 1-3.
- Obnovenie výživy: povoliť pitie od 4. dňa, po obnovení peristaltických zvukov povoliť tuhú stravu.
- Funkcia čriev: môže byť predpísaný malý klystír.
- Fyzioterapia: dychové cvičenia.
- Obdobie práceneschopnosti: 1-2 týždne.

l) Etapy a technika resekcie tenkého čreva:
1. Princíp resekcie tenkého čreva
2. Skeletonizácia mezentéria tenkého čreva I
3. Skeletonizácia mezentéria tenkého čreva II
4. Resekcia segmentu tenkého čreva
5. Anastomóza zadnej steny
6. Anastomóza prednej steny
7. Potvrdenie šírky voľného priestoru
8. Uzavretie mezenterického defektu

1. Princíp resekcie tenkého čreva. Bez ohľadu na ochorenie tenkého čreva (zápal, nádor, defekt, ischémia alebo nekróza), prístup k segmentálna resekcia tenké črevo je vždy rovnaké. Princíp spočíva v resekcii poškodeného segmentu čreva s čo najväčšou konzervativnosťou resekčných okrajov.

Musia sa nachádzať v makroskopicky zdravom tkanive a musia byť zásobované cievnym pedikulom mezentéria. Aby sa zaistilo bezpečné hojenie anastomózy, musí byť distálny a proximálny resekčný okraj dostatočne zásobený krvou. Označenie resekčných okrajov sa najlepšie vykoná presvetlením na identifikáciu cievnych arkád.

2. Skeletonizácia mezentéria tenkého čreva I. Skeletizácia cievnych arkád v mezentériu začína tesne pri čreve. Zhrubnutá a zapálená mezentéria sťažuje rozpoznanie hranice medzi mezentériom a črevom; Najlepšie sa pozná palpáciou medzi ukazovákom a palcom.

3. Skeletonizácia mezentéria tenkého čreva II. Mezenteriálne cievy sa prekrížia medzi Overholtovými svorkami a pahýly cievy sa podviažu. Veľmi voľná alebo tuková mezentéria vyžaduje podviazanie zošívaním (3-0 PGA). Menšie nádoby sú uchopené svorkami proti komárom.

4. Resekcia segmentu tenkého čreva. Po skeletonizácii sa črevo rozdelí medzi svorky.
Na segmenty tenkého čreva určené na anastomózu sa aplikujú nedrvivé svorky, na strane liečiva sa aplikujú drvivé svorky. Aby sa zabránilo kontaminácii brušnej dutiny, oblasť anastomózy je pokrytá tampónmi namočenými v antiseptiku.

5. Anastomóza zadnej steny. Po resekcii segmentu čreva sa jeho konce porovnajú a anastomózujú. Vytvorí sa jednoradová 3-0 PGA anastomóza. Steny prechádzajú cez črevnú stenu v intervaloch asi 0,5 cm.
Aby sa dosiahol široký kontakt medzi seróznymi membránami, malo by sa do stehu nabrať trochu sliznice a veľa serózy. Rohové švy zadnej steny sú označené svorkami.

6. Anastomóza prednej steny. Predná stena je zošitá pomocou rovnakej techniky šitia. Posledný šev zadnej steny je zámerne ponechaný dlhý a prekrytý vonkajším stehom.

7. Potvrdenie šírky vôle. Po dokončení stehu starostlivá palpácia medzi palcom a ukazovákom potvrdí primeranosť šírky lúmenu. Ukazovák by mal ľahko preniknúť do medzery, aby sa jeho koniec dal ľahko nahmatať palcom, čo naznačuje ukazovák zo všetkých strán obklopený anastomotickým krúžkom. Jemné stlačenie črevného lúmenu na oboch stranách šijacieho krúžku tiež potvrdzuje utesnenie.