(lat. N. Abducens)- VI pár hlavových nervov, odkazuje na motorické nervy.

Porovnávacia anatómia

Vo všeobecnosti je nerv abducens prítomný u všetkých stavovcov, ale jeho štruktúra a hlavná funkcia (abdukcia očí) zostávajú nezmenené. Výnimkou sú len ryby, ktoré nemajú okohybné svaly, a preto nemajú ani abduceny, ani iné okohybné nervy. Okrem abdukcie oka nervus abducens inervuje retraktorový sval oka. Tento sval sa nachádza u zvierat s riasinkovou membránou; zatiahne oko a umožní membráne pokryť prednú časť očnej gule. V mozgovom kmeni bude v tomto prípade k dispozícii dodatočné jadro nervu abducens, ktorého vlákna zabezpečujú inerváciu konkrétneho svalu. Ďalším znakom je uloženie jadier nervu abducens u zlatých rybiek a mihule: nachádza sa v nich oveľa viac vpredu, ako sa zvyčajne nachádzajú motorické jadrá, na mieste viac charakteristickom pre jadrá špeciálnej viscerálnej eferentnej informácie.

Anatómia

Jadro

Nervus abducens má iba jedno jadro – jadro nervu abducens (lat. Nucleus nervi abducentis). Je to jadro motora. Jadro sa nachádza v mostíku, neďaleko jeho prechodu do medulla oblongata, pod tuberkulom tváre (lat. Colliculus facialis) a vedľa mediálneho pozdĺžneho zväzku (lat. Fasciculus longitudinis medialis). V skutočnosti je tento tuberkulum tvorený vláknami tvárového nervu, ktoré obchádzajú (tento ohyb sa nazýva vnútorné koleno tvárového nervu) jadro nervus abducens a oddeľujú ho od štvrtej komory mozgu. U ľudí sú v jadre dva typy neurónov: motorické neuróny, ktoré zabezpečujú inerváciu laterálneho priameho svalu oka, a interneuróny (medzijadrové neuróny), ktoré sú ako súčasť mediálneho pozdĺžneho zväzku posielané do druhého. strane, k prednej časti laterálnej časti jadra. okulomotorický nerv, aby sa zabezpečila pospolitosť v pohyboch oboch očí. Pri štúdiu zvierat našli ďalšiu populáciu neurónov, ktoré posielajú svoje procesy do časti mozočku (lat. Flocculus cerebelli) mozoček tak zabezpečuje stabilizáciu pohľadu do strany. Podobné neuróny sa u ľudí zatiaľ nenašli.

nervový kmeň

Vlákna z každého jadra sa posielajú dopredu cez látku mostíka. Potom, čo opustia mozgový kmeň na hranici medzi mostom a pyramídou medulla oblongata táto oblasť sa nazýva cibuľová brázda. Nerv sa najskôr dostane do cisterny mostíka (súčasť subarachnoidálneho priestoru), následne prerazí tvrdú škrupinu a dosiahne vrchol spánkovej kosti, kde prechádza v Dorelovom kanáli - útvare, ktorý je tvorený vrcholom spánkovej kosti. spánková kosť zboku a zospodu, petro-sfénoidný väz zhora a zadná časť tureckého sedla zvnútra. Po prechode kanálom nerv vstupuje do kavernózneho sínusu (lat. sinus cavernosus). Topografia nervu v tejto formácii je veľmi dôležitá:

• bočné a vysoká pozícia bude obsadzovať okulomotorický nerv
• pod ním prejde blokový nerv (lat. nervus trochlearis) ale následne vzájomného usporiadania zmení sa
• ešte nižšie bude umiestnená prvá a druhá vetva trojklaného nervu
• mediálne z týchto dvoch vetiev, posledná dostupná odklonenie(lat. nervus abducens)
• ešte mediálnejšie z nej vyplýva vnútorná krčná tepna.

Z kavernózneho sínusu vstupuje nerv do očnice cez hornú palpebrálnu štrbinu (lat. Fissura orbitalis superior), od jeho mediálneho okraja prechádza cez šľachový krúžok (spoločný bod začiatku všetkých proximálnych koncov okulomotorických svalov) a je votkaný do laterálneho priameho svalu oka, ktorý nerv inervuje.

Cesta do CNS

Keďže nerv je čisto motorický, jeho jediná dráha je motorická a pyramídová. Cesta z kôry do jadra nervu abducens sa vzťahuje na kortikálno-nukleárnu dráhu (lat. kortikonukleár) a skladá sa z dvoch neurónov:

• prvý neurón (horný motorický neurón) leží v precentrálnom gyre mozgu

• druhý neurón (dolný motorický neurón) sa nachádza v jadre nervu abducens; tieto neuróny prijímajú vlákna z opačnej hemisféry aj zo svojej vlastnej strany.

Keďže vlákna z jadra (z dolného motorického neurónu) smerujú do laterálneho priameho svalu oka, v literatúre možno nájsť, berúc do úvahy tento segment od jadra po sval, iný názov pre dráhu - kortikálna - svalnatý (lat. Tractus corticomuscularis).

Nervové zásobovanie krvou

Zväzok a subarachnoidálne úseky nervu sú zásobované krvou z bazéna hlavnej tepny. Kľúčovú úlohu pre nerv abducens zohráva predná dolná cerebelárna artéria - hlavná cieva v tomto oddelení. Nerv je tiež napájaný plexom umiestneným na svahu tylovej kosti a ktorý vzniká pri delení vetiev vzostupnej faryngálnej artérie (povodie vonkajšej krčnej tepny) a z vetiev siahajúcich od karotického sínusu. V oblasti kavernózneho sínusu a hornej palpebrálnej štrbiny nerv dodáva krv z predného kmeňa vnútornej krčnej tepny.

Funkcie

Abducens nerv je jedným z okulomotorických nervov. Inervuje laterálny priamy sval oka, ktorý zabezpečuje stiahnutie očnej gule. Rovnako ako ostatné okulomotorické nervy sa podieľa na vedomých aj nevedomých pohyboch očí. Okrem priamej inervácie svalu zabezpečuje aj koordinovaný pohyb očí pri pohľade do strany. Ten sa realizuje v dôsledku prítomnosti interneurónov v jadre nervu abducens, ktoré zase prenášajú signál do kontralaterálneho jadra okulomotorického nervu, konkrétne do časti, ktorá inervuje stredný priamy sval oka. Tieto interneuróny sa podieľajú na poskytovaní optokinetických a vestibulo-okuliarových reflexov.

Okulomotorický nerv.

Ptóza (pokles očného viečka). Je to spôsobené paralýzou svalu, ktorý zdvíha horné viečko.

· Divergentný strabizmus – fixná poloha oka so zrenicou smerujúcou von a mierne nadol v dôsledku pôsobenia laterálneho priameho svalu a horných šikmých svalov, ktoré sa nestretávajú s odporom.

Diplopia (dvojité videnie). Subjektívny jav, ktorý nastáva, keď sa pacient pozerá oboma očami. Zdvojenie predmetného objektu nastáva v dôsledku odchýlky zrakovej osi jedného oka v dôsledku svalovej slabosti v dôsledku narušenej inervácie. Existujú rovnomenné diplopie, pri ktorých sa druhý (imaginárny) obraz premieta smerom k vychýlenému oku, a opačná (krížová) diplopia, kedy sa obraz premieta v opačnom smere.

Mydriáza (rozšírená zrenica). Spolu s mydriázou nedochádza k žiadnej reakcii žiaka na svetlo a nedochádza k akomodácii. Paralýza svalu, ktorý zužuje zrenicu, nastáva pri poškodení okulomotorického nervu, postgangliových vlákien alebo ciliárneho ganglia. Výsledkom je, že reflex na svetlo zmizne a zrenica sa rozšíri, pretože je zachovaná sympatická inervácia.

· Paralýza (paréza) akomodácie. Spôsobuje rozmazané videnie na blízko. Akomodácia oka je zmena refrakčnej sily oka, aby sa prispôsobila vnímaniu predmetov nachádzajúcich sa v rôznych vzdialenostiach od neho.

Paralýza (paréza) konvergencie očí. Je charakterizovaná neschopnosťou otočiť očné gule dovnútra. Konvergencia očí je konvergencia zrakových osí oboch očí pri pozorovaní predmetov blízko seba.

Obmedzenie pohybu očnej gule hore, dole a dovnútra.

Pri poškodení okulomotorického nervu teda nastáva paralýza všetkých vonkajších očných svalov, okrem laterálneho priameho svalu, inervovaného nervom abducens a horným šikmým svalom, ktorý dostáva inerváciu z trochleárneho nervu. Dochádza aj k ochrnutiu vnútorných očných svalov, ich parasympatickej časti. Prejavuje sa to absenciou reakcií zreníc na svetlo, rozšírením zreníc a porušením konvergencie a ubytovania. Čiastočné poškodenie okulomotorického nervu spôsobuje len časť týchto príznakov.

Blokovať nerv.

Trochleárny nerv inervuje horný šikmý sval, ktorý otáča očnú buľvu smerom von a nadol. Ochrnutie svalu spôsobuje, že sa postihnutá očná guľa odchyľuje nahor a trochu dovnútra. Táto odchýlka je obzvlášť zrejmá, keď sa postihnuté oko pozerá dole a na zdravú stranu. Pri pohľade nadol je dvojité videnie; zreteľne sa objaví, ak sa pacient pozerá na svoje nohy, najmä pri chôdzi po schodoch.

Abdukuje nerv.

Keď je poškodený abducens nerv, vonkajší pohyb očnej gule je narušený. Je to preto, že mediálny priamy je ponechaný bez antagonistu a očná guľa sa odchyľuje smerom k nosu (konvergentný strabizmus). Okrem toho dochádza k dvojitému videniu, najmä pri pohľade smerom k postihnutému svalu.

Ak sú poškodené všetky tri motorické nervy jedného oka, je zbavený všetkých pohybov, vyzerá rovno, zrenička je široká a nereaguje na svetlo (totálna oftalmoplégia). Obojstranná paralýza očných svalov je zvyčajne výsledkom poškodenia jadier nervov.

13. tvárový nerv.

Lícny nerv je zmiešaný nerv. Obsahuje motorické, parasympatické a senzorické vlákna, posledné dva typy vlákien sú izolované ako intermediárny nerv. Motorická časť tvárového nervu poskytuje inerváciu všetkým tvárovým svalom tváre, svalom ušnica, lebka, zadné brucho digastrického svalu, stapedius sval a podkožný sval krku.

Lícny nerv vychádza z mosta mozgu spolu s koreňom stredného nervu medzi zadným okrajom mosta a olivou medulla oblongata. Ďalej oba nervy vstupujú do vnútorného sluchového otvoru a vstupujú do tvárového kanála pyramídy spánkovej kosti. V tvárovom kanáli sa tvoria nervy spoločný kmeň, ktorý robí dve otáčky zodpovedajúce ohybom kanála. Podľa kolena tvárového kanála vzniká koleno tvárového nervu, kde sa nachádza uzol kolena. Po druhej otáčke sa nerv nachádza za dutinou stredného ucha a vychádza z kanálika cez stylomastoidný otvor a vstupuje do príušnej žľazy. slinná žľaza. V ňom je rozdelená na 2-5 primárnych vetiev, ktoré sú zase rozdelené na sekundárne, tvoriace plexus príušného nervu.

V tvárovom kanáli sa z tvárového nervu odchyľuje niekoľko vetiev: väčší kamenný nerv, stapediálny nerv a bubon.

S porážkou motorickej časti tvárového nervu sa vyvíja periférna paralýza tvárové svaly - prozoplegia. Vyskytuje sa asymetria tváre. Celá postihnutá polovica tváre je nehybná, maskovitá, vyhladené sú čelové záhyby a nosoústna ryha, rozširuje sa palpebrálna štrbina, oko sa nezatvára (lagoftalmus - zajačie oko), ústny kútik klesá. Pri vráskaní čela sa netvoria záhyby. Pri pokuse o zatvorenie oka sa očná guľa otočí nahor (Bellov fenomén). Existuje zvýšené slzenie. V srdci paralytického slzenia je neustále podráždenie sliznice oka prúdom vzduchu a prachu. Okrem toho v dôsledku ochrnutia kruhového svalu oka a nedostatočného priliehania dolného viečka k očnej gule sa medzi dolným viečkom a sliznicou oka nevytvorí kapilárna medzera, čo sťažuje slzu presunúť do slzného kanála. V dôsledku posunutia otvoru slzného kanála je narušená absorpcia sĺz cez slzný kanál. To je uľahčené paralýzou kruhového svalu oka a stratou blikajúci reflex. Neustále podráždenie spojovky a rohovky prúdom vzduchu a prachu vedie k rozvoju zápalových javov - konjunktivitídy a keratitídy.

Lokálna diagnostika lézií tvárového nervu:

Pri poškodení jadra tvárového nervu možno periférne ochrnutie mimických svalov na strane ohniska (s lagoftalmom, Bellovým príznakom, slzením) kombinovať so spastickou hemiparézou na opačnej strane ohniska - striedanie Miylard-Gubler- Juble obrna, ktorá je spojená so súčasnou léziou pyramídového systému v blízkosti jadra tvárového nervu. Ak sa patologické zameranie rozšíri na vnútorné koleno tvárového nervu, potom je narušená aj funkcia jadra abducentného nervu. Súčasne sa vyvíja Fauvilleov striedavý syndróm: na strane ohniska - periférna paralýza tvárových svalov a vonkajšieho priameho svalu oka (s konvergentným strabizmom) a na opačnej strane - spastická hemiplégia

Pri poškodení koreňa tvárového nervu v cerebellopontínovom trojuholníku sa k paralýze tvárových svalov pripájajú príznaky dysfunkcie trigeminálneho, abducenského a vestibulokochleárneho nervu.

Pri poškodení tvárového nervu vo vnútornom zvukovode sa paralýza tvárových svalov kombinuje so suchými očami, porušením chuti v predných dvoch tretinách jazyka a hluchotou v tomto uchu.

Porážka tvárového nervu v tvárovom kanáli pred odchodom veľkého kamenného nervu sa prejavuje prozoplegiou, suchosťou povrchu spojovky a rohovky, hyperakúziou a poruchou chuti v predných dvoch tretinách jazyka.

Porážka tvárového nervu v tvárovom kanáli nad úrovňou výtoku n. stapedius je sprevádzaný slzením, hyperakúziou a poruchou chuti.

Poškodenie tvárového nervu nad pôvodom bubnová struna vedie k prozoplegii, slzeniu a poruchám chuti v predných dvoch tretinách jazyka.

Pri poškodení lícneho nervu na výstupnej úrovni cez stylomastoidný foramen klinický obraz pozostáva len z ochrnutia tvárových svalov a slzenia.

Pri poškodení kortikálno-jadrových vlákien na jednej strane vzniká centrálna paralýza len dolných mimických svalov na strane opačnej k ohnisku. To môže byť spojené s centrálnou paralýzou polovice jazyka (facio-lingválna paralýza) alebo jazyka a ruky (facio-linguo-brachiálna paralýza) alebo celej polovice tela (centrálna hemiplégia).

Podráždenie patologickým zameraním mozgovej kôry v projekčnej oblasti tváre alebo určitých štruktúr extrapyramídových útvarov sa môže prejaviť paroxyzmami tonických a klonické záchvaty(Jacksonova epilepsia), hyperkinéza s obmedzeným spazmom jednotlivých svalov tváre (tvárový hemispazmus, paraspazmus, rôzne tiky).

14. Trojklanný nerv.

Trojklanný nerv má 3 jadrá (1 motorické a 2 senzorické). Motorické jadro sa nachádza v dorzolaterálnej časti pontine tegmentum. Prvé citlivé jadro (nucleus tractus spinalis) sa nachádza po celej dĺžke medulla oblongata a v zadnej tretine mostíka. Druhé citlivé jadro (nucleus terminalis) sa nachádza v strednej tretine mostíka.

Trojklanný nerv pozostáva z dvoch koreňov: senzorického a motorického. Prvý vstupuje do mozgového kmeňa na hranici stredného cerebelárneho stopky a mozgového mosta, mierne pod jeho stredom pozdĺžna os. Motorický koreň, menší v priemere, susedí so zmyslovým koreňom vpredu a pod ním. Vedľa koreňov vo vnútri dura mater na prednom povrchu pyramídy spánkovej kosti je Gasser (trigeminálny) uzol - formácia, ktorá je homológna spinálny ganglion. Z tohto uzla odchádzajú v smere dopredu 3 veľké nervový kmeň:

očný nerv. Cez hornú časť preniká do očnej jamky orbitálna trhlina, prechádza cez nadočnicový zárez na mediálnom okraji očnice pozdĺž hornej časti. Očný nerv sa delí na nazociliárne, slzné a čelné nervy.

Maxilárny nerv. Jeho vetvy: 1) zygomatický nerv, ktorý inervuje kožu časovej a zygomatickej oblasti; 2) pterygopalatinové nervy smerujúce do pterygopalatinového uzla, ich počet je od 1 do 7, dávajú senzorické vlákna nervom začínajúcim od uzla; časť vlákien sa spája s vetvami uzla bez vstupu do uzla; senzorické vlákna inervujú sliznicu zadných mriežkových buniek a sfénoidný sínus, nosná dutina, hltan, mäkké a tvrdé podnebie, mandle; 3) infraorbitálny nerv, ktorý je pokračovaním maxilárneho nervu, vstupuje do tváre cez infraorbitálny foramen, pod štvorcový sval hornej pery, pričom sa delí na koncové vetvy.

· Mandibulárny nerv. Zmiešaná vetva trojklaného nervu, tvorená vetvami senzorických a motorických koreňov. Mandibulárny nerv poskytuje senzorickú inerváciu spodnej časti tváre, brady a kože. spodnú peru, predná časť ušnice, vonkajšia zvukovodučasti vonkajšieho povrchu bubienka, bukálnej sliznice, dna úst a predných dvoch tretín jazyka mandibula, dura mater, ako aj motorickej inervácie žuvacích svalov.

Príznaky poškodenia.

Poškodenie jadra miechového traktu trojklanného nervu sa prejavuje poruchou citlivosti segmentového typu. Možno disociovaná porucha citlivosti, keď sa stratí citlivosť na bolesť a teplotu pri zachovaní hlbokých pohľadov (pocit tlaku, vibrácií atď.).

Porážka motorických vlákien 3. vetvy alebo motorického jadra vedie k rozvoju parézy alebo paralýzy, hlavne žuvacích svalov na strane ohniska. Dochádza k atrofii žuvacích a temporálnych svalov, ich slabosti, posunutiu dolnej čeľuste pri otvorení úst smerom k paretickým žuvacím svalom. Pri obojstrannej lézii dochádza k ochabnutiu dolnej čeľuste.

Pri podráždení motorických neurónov trojklaného nervu vzniká tonické napätie žuvacích svalov (trizmus). Žuvacie svaly sú napäté a tvrdé na dotyk, zuby sú tak pevne stlačené, že nie je možné ich od seba posunúť. Trizmus môže vzniknúť aj pri podráždení projekčných centier žuvacích svalov v mozgovej kôre a dráh z nich vychádzajúcich. Trizmus sa vyvíja s tetanom, meningitídou, tetániou, epileptickými záchvatmi, nádormi v moste mozgu. Súčasne je narušený alebo úplne nemožný príjem potravy, narušená reč, dochádza k poruchám dýchania. Vyjadrený neuropsychický stres. Trizmus môže byť predĺžený, čo vedie k vyčerpaniu pacienta.

Porážka vetiev trigeminálneho nervu sa prejavuje poruchou citlivosti v zóne ich inervácie. Porážka 3. vetvy vedie k zníženiu citlivosti na chuť v dvoch predných tretinách jazyka zodpovedajúcej strany.

Ak trpí 1 vetva, vypadne nadočnicový reflex (je to spôsobené úderom kladiva na koreň nosa alebo nadočnicový oblúk pri zatvorení očných viečok), ako aj rohovkový (rohovkový) reflex (je spôsobený dotykom vaty na rohovku – väčšinou sa viečka zatvoria).

V prípadoch, keď je postihnutý semilunárny uzol, dochádza k poruche citlivosti v zóne inervácie všetkých troch vetiev trigeminálneho nervu. Rovnaká symptomatológia sa pozoruje aj pri poškodení koreňa trigeminálneho nervu (segment nervu od semilunárneho uzla po mozgový most). Rozpoznanie týchto lézií je veľmi ťažké. Uľaví sa, keď sa objavia herpetické erupcie, charakteristické pre porážku semilunárneho uzla.

Motorické jadrá trojklaného nervu majú obojstrannú kortikálnu inerváciu, preto, ak sú centrálne neuróny poškodené na jednej strane, nedochádza k poruchám žuvania. Je to možné pri obojstrannom poškodení kortikálno-jadrových dráh.

15. Bulbárna a pseudobulbárna paralýza.

Bulbárna paralýza.

Ide o komplex symptómov vyplývajúci z poškodenia motorických jadier, koreňov alebo samotného 9., 10., 12. páru hlavových nervov, s klinikou ochabnutej atrofickej (periférnej) parézy, paralýzy svalov inervovaných týmito nervami. Zvlášť výrazné pri bilaterálnych léziách.

Bulbárna obrna je charakteristická pre bočnú amyotrofická skleróza progresívna DMD, poliomyelitída, ochorenia podobné poliomyelitíde, kliešťová encefalitída, nádory tegmentum oblongata a cerebellum, syringobulbia.

Etiológia: s nádormi a arachnoiditídou v zadnej lebečnej jamke, karcinomatózou, sarkomatózou, granulomatóznymi procesmi, meningitídou s prevládajúcou lokalizáciou v zadnej lebečnej jamke, s difterickou polyneuritídou, infekčno-alergickou polyradikuloneuritídou.

Klinika: Poruchy artikulácie (dyzartria, anartria), prehĺtanie (dysfágia, afágia), fonácia (dysfónia, afónia), je zaznamenaný nosový tón reči (nasolalia). Existuje zostup mäkkého podnebia, jeho nehybnosť pri vyslovovaní zvukov, niekedy odchýlka palatickej uvuly. Porážka 10. nervu sa prejavuje poruchou dýchania a kardiovaskulárnej činnosti. Odhalia sa známky periférnej paralýzy (atrofia svalov jazyka, zmenšenie jeho objemu, prehýbanie sliznice jazyka). Porážka jadier je charakterizovaná fascikuláciou jazyka. Palatálne, faryngálne, kašeľové, gag reflexy sú znížené alebo chýbajú, často sa zaznamenáva paréza kruhového svalu úst.

Diagnóza je založená na klinike. Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s pseudobulbárnou paralýzou. Liečba spočíva v liečbe základnej choroby. Pri obojstrannom poškodení 10. páru je výsledok smrteľný.

Pseudobulbárna paralýza.

Ide o komplex symptómov, ktorý vzniká pri obojstrannom prerušení kortikonukleárnych dráh 9, 10, 12 hlavových nervov, s klinickým obrazom centrálnej parézy alebo paralýzy svalov inervovaných týmito hlavovými nervami.

Pseudobulbárna paralýza najčastejšie sprevádza tieto ochorenia: roztrúsená skleróza, gliómy spodiny a iné nádory spodiny mozgového mostíka, poruchy prekrvenia v vertebrobazilárnom povodí, centrálna pontinná myelinolýza. Lézie kortikonukleárnych vlákien v oblasti nôh mozgu sú častejšie spojené s porušením cerebrálny obeh a nádorov. Viac orálne lokalizované bilaterálne lézie kortikonukleárnych dráh sa zvyčajne pozorujú pri difúznych alebo multifokálnych procesoch v oboch hemisférach - cerebrovaskulárne ochorenia, demyelinizačné ochorenia, encefalitída, intoxikácia, mozgové traumy a ich následky.

Porážka kortikálno-jadrových traktov 9, 10, 12 párov kraniálnych nervov vedie k vzniku obrazu centrálnej paralýzy.

Klinika: Prejavuje sa poruchami prehĺtania (dysfágia), fonácie (dysfónia), artikulácie reči (dyzartria). Existuje tendencia k prudkému smiechu a plaču, čo je spôsobené obojstranným prerušením zostupných kortikálnych vlákien, ktoré vedú inhibičné impulzy.

Na rozdiel od bulbárnej paralýzy pri pseudobulbárnom syndróme paralyzované svaly neatrofujú a nedochádza k degeneračnej reakcii. Súčasne sú reflexy spojené s mozgovým kmeňom nielen zachované, ale aj patologicky zvýšené - palatínové, faryngálne, kašeľ, vracanie. Charakteristická je prítomnosť symptómov orálneho automatizmu.

Diagnóza je založená na klinike. Diferenciálna diagnostika s bulbárnou paralýzou. Liečba a prognóza závisia od povahy a závažnosti ochorenia, ktoré spôsobilo tento patologický stav.

16. Klinické prejavy poškodenie čelného laloku mozgu .

syndróm čelného laloku spoločný názov súbor syndrómov rôznych, funkčne významných štruktúr čelového laloku mozgových hemisfér. Každý z týchto syndrómov môže byť prezentovaný v 2 variantoch - dráždivý a prolapsovaný. Okrem toho je charakterizácia syndrómu čelného laloka ovplyvnená zákonom o funkčná asymetria cerebrálne hemisféry, syndrómy ľavej a pravej hemisféry majú výrazné rozdiely. V súlade s týmto zákonom je ľavá hemisféra u pravákov zodpovedná za verbálne funkcie (u ľavákov - naopak), pravá - za neverbálne, gnosticko-praktické funkcie (u ľavákov - naopak) .

Syndróm zadného čelného laloku. Vzniká pri postihnutí týchto Brodmannových polí: 6 (agrafia), 8 (priateľské otočenie očí a hlavy opačným smerom a „kortikálna“ paralýza pohľadu do strany, aspantalita, astázia-abázia), 44 (motorická afázia) .

Syndróm strednej časti. Nastáva pri porážke 9, 45, 46, 47 Brodmannových polí. Hlavnými príznakmi tohto syndrómu sú duševné poruchy, ktoré môžu predstavovať 2 hlavné syndrómy:

· Apatiko-abulický syndróm – nedostatok iniciatívy k akémukoľvek pohybu.

· Disinhibovaný-euforický syndróm – opak prvého syndrómu. Tie. infantilnosť, hlúposť, eufória.

Ďalšie príznaky poškodenia strednej časti predného laloku môžu zahŕňať:

Symptóm "mimic facialis" (Vincentov príznak) - prítomnosť nedostatočnosti dolnej mimickej inervácie počas plaču, smiechu, úsmevu.

Úchopové javy - Yanishevského reflex (pri najmenšom dotyku palmárny povrch ruka sa reflexívne zovrie v päsť), Robinsonov reflex (fenomén automatického obsedantného uchopenia a prenasledovania);

· Typické zmeny držania tela (pripomína držanie tela pri Parkinsonovej chorobe);

Syndróm predného (pólového). Nastáva pri porážke 10. a 11. poľa podľa Brodmana. Hlavnými príznakmi tohto syndrómu sú poruchy statiky a koordinácie, označované ako frontálna ataxia (vychýlenie tela v pokoji do strany, prestrelenie), adiadochokinéza a porucha koordinácie na opačnej strane ohniska, menej často na strane zameranie. Niekedy sa tieto príznaky označujú ako pseudocerebelárne. Od skutočných cerebelárnych porúch sa líšia menšou intenzitou porúch, absenciou hypotenzie svalov končatín a ich kombináciou so zmenami svalového tonusu podľa extrapyramídového typu (prísnosť, fenomény „ozubeného kolesa“ a „kontrakontinencie“). . Popísané symptómy sú spôsobené poškodením fronto-mostíka a ponto-cerebelárneho traktu, začínajúc najmä v póloch frontálnych lalokov.

Pod povrchovým syndrómom. Je to podobné ako syndrómy strednej časti čelného laloku a čelného pólu, líšia sa prítomnosťou obligátnej lézie čuchového nervu. Vedúcim príznakom popri duševných poruchách (apaticko-abulické alebo disinhibovane-euforické syndrómy) je hyp- alebo anosmia (zníženie alebo absencia čuchu) na strane ohniska. Pri rozšírení patologického ložiska dozadu sa môže objaviť Fosterov-Kennedyho syndróm (primárna atrofia terča zrakového nervu, na strane ohniska, následkom tlaku na optický nerv) a prítomnosť kongestívneho optického disku. Môže sa vyskytnúť aj bolesť počas perkusie pozdĺž zygomatického výbežku alebo prednej oblasti hlavy a prítomnosť exoftalmu homolaterálneho voči ohnisku, čo naznačuje blízkosť patologického procesu k základni lebky a k očnici.

Syndróm precentrálnej oblasti. Vyskytuje sa, keď je poškodený precentrálny gyrus (4 a čiastočne 6 polí podľa Brodmanna), čo je motorická oblasť mozgovej kôry. Tu sú centrá základných motorických funkcií - flexia, extenzia, addukcia, abdukcia, pronácia, supinácia atď. Syndróm je známy v 2 verziách:

Možnosť podráždenia (podráždenie). Dáva syndróm čiastočnej (fokálnej) epilepsie. Tieto záchvaty (Jackson, Kozhevnikov) sú vyjadrené klonickými alebo tonicko-klonickými kŕčmi, stereotypne vychádzajúcimi z určitej časti tela, podľa somatotopickej projekcie: podráždenie dolných častí precentrálneho gyru dáva čiastočné záchvaty, začínajúce v svaloch hltana, jazyka a dolnej mimickej skupiny (operkulárny syndróm - záchvaty žuvacích alebo prehĺtacích pohybov, olizovanie pier, mlaskanie). Jednostranné podráždenie mozgovej kôry v oblasti strednej časti precentrálneho gyru spôsobuje klonicko-tonické paroxyzmy - dráždivý syndróm predného centrálneho gyru, - klonické alebo klonicko-tonické kŕče v ramene kontralaterálne k ohnisku, začínajúc od distálne úseky (ruka, prsty) posledného. Podráždenie mozgovej kôry v oblasti paracentrálneho laloku spôsobuje výskyt klonických alebo klonicko-tonických kŕčov, počnúc svalmi chodidla opačnej časti tela.

· Variant mozgového prolapsu. Prejavuje sa porušením svojvôle motorickú funkciu- centrálna paréza (ochrnutie). charakteristický znak kortikálne poruchy motorických funkcií je monoplegický typ paralýzy alebo parézy, kombinácia monoparézy ruky alebo nohy s centrálnou parézou svalov inervovaných tvárou resp. hypoglosálne nervy- syndróm straty funkcií predného centrálneho gyru, spôsobený jednostrannou léziou určitej oblasti mozgovej kôry v oblasti predného centrálneho gyru.

19. Klinické prejavy lézie okcipitálny lalok

Syndróm okcipitálneho laloku je spôsobený variantmi porážky polí 17, 18, 19 a 30 podľa Brodmanna, ktoré sú kortikálnymi centrami videnia, ako aj povahou ich poškodenia. Variant podráždenia pozostáva z neformovaných (elementárnych) zrakových halucinácií, nazývaných fotopsie (výskyt jasných, blikajúcich iskier, hviezd, cikcakov, lesklých pohybujúcich sa čiar v zornom poli) alebo formalizovaných vizuálnych halucinácií (výskyt obrázkov, obrazov ľudí, zvieratá v zornom poli), alebo metafotopsia (keď sa okolité predmety javia skreslené). Výskyt fotopsií, zrakových halucinácií a metafotopsií je spojený s prítomnosťou podráždenia kôry horného laterálneho a spodného povrchu okcipitálneho laloku (polia 18, 19 podľa Brodmanna). Variant prolapsu môže predstavovať homonymná hemianopsia (defekt zorného poľa lokalizovaný v jednej polovici zorného poľa každého oka) alebo kvadrantová hemianopsia (defekt zorného poľa lokalizovaný v dolnej alebo hornej štvrtine zorného poľa každého oka) , alebo zraková agnózia (zhoršené rozpoznávanie predmetov a javov pri zachovaní ich zrakového vnímania – pacient nepozná známe predmety, nepozná ich účel, napriek tomu, že vie presne vybrať predmety podobné prezentovanému, k rozpoznaniu dochádza až vtedy, keď cit rukami).

Keď je patologický proces lokalizovaný na vnútornom povrchu okcipitálneho laloku v oblasti sulcus spur (pole 17 podľa Brodmanna), dochádza k homonymnej hemianopsii, často kombinovanej s porušením farebných vnemov v opačných zorných poliach, pretože kortikálne zrakové centrum vníma impulzy z rovnakých polovíc sietnice oboch očí. Zároveň je zachovaná pupilárna reakcia, centrálne (makulárne) videnie a objavuje sa negatívny skotóm (strata časti zorného poľa, pacient si ju neuvedomuje). Keďže horná polovica sietnice sa premieta na hornú časť ostrohy a jej spodná polovica sa premieta do spodnej časti, poškodenie hornej časti ostrohy vedie k prolapsu jej hornej časti. polovice sietnice oboch očí, t.j. strata protiľahlých štvrtín dolných polovíc zorných polí - hemianopsia dolného kvadrantu a poškodenie spodnej časti ostrohy a lingválneho gyru spôsobí stratu opačných štvrtín horných zorných polí - horných kvadrantová hemianopsia. Procesy lokalizované na hornom laterálnom povrchu okcipitálneho laloku (pole 19, 39 podľa Brodmanna), zahŕňajúce najmä spodnú bielu hmotu, spôsobujú vizuálnu agnóziu.

17. Klinické prejavy poškodenia spánkového laloku mozgu

Z hľadiska aktuálnej diagnostiky v temporálny lalok Rozlišuje sa 6 hlavných syndrómov spôsobených porážkou mnohých funkčne najdôležitejších štruktúr.

V dôsledku prítomnosti asymetrie mozgových hemisfér sa syndrómy ľavého a pravého temporálneho laloku výrazne líšia. Pri poškodení ľavého spánkového laloku majú praváci verbálne postihnutia (senzorická alebo amnestická afázia, alexia), ktoré pri poškodení pravého spánkového laloku chýbajú.

syndróm oblasti Wernickeho poľa. Vzniká pri postihnutí stredného a zadného úseku gyrus temporalis superior (pole 22 podľa Brodmanna), ktorý je zodpovedný za funkciu zmyslovej reči. V dráždivej verzii je tento syndróm kombinovaný s podráždením zadného adverzného poľa, čo sa prejavuje kombinovaným otočením hlavy a očí v opačnom smere od ohniska. Vo variante straty sa syndróm prejavuje senzorickou afáziou - stratou schopnosti porozumieť reči s úplným zachovaním sluchu.

Geschlov syndróm gyrusu. Vyskytuje sa pri poškodení stredných úsekov gyrus temporalis superior (polia 41,42, 52 podľa Brodmanna), čo je primárna projekčná zóna sluchu. Vo variante podráždenia je tento syndróm charakterizovaný prítomnosťou sluchových halucinácií. Vo variante jednostrannej straty kortikálnej zóny sluchu, hoci nedochádza k významnej strate sluchu, sa často pozoruje sluchová agnózia - nedostatok rozpoznávania, nedostatok identifikácie zvukov v prítomnosti ich pocitu.

Syndróm oblasti temporo-parietálneho spojenia. Vo variante prolapsu sa vyznačuje prítomnosťou amnestickej afázie - porušením schopnosti pomenovať predmety pri zachovaní schopnosti ich charakterizovať. Pri deštrukcii temporo-parietálnej oblasti dominantnej (rečovej) hemisféry možno pozorovať aj Pick-Wernickeov syndróm - kombináciu senzorickej afázie a agrafie s centrálnou parézou nohy a hemihypestéziou na strane tela kontralaterálne k zameranie.

Syndróm mediobazálnych oddelení. Spôsobuje ho poškodenie gyrusu hipokampu, hipokampu, háku gyrus morského koníka alebo 20, 21, 35 polí podľa Brodmana. Vo variante podráždenia je tento syndróm charakterizovaný prítomnosťou chuťových a čuchových halucinácií, sprevádzaných emočnou labilitou a depresiou. Vo variante straty je charakterizovaná prítomnosťou čuchovej agnózie (strata schopnosti identifikovať pachy pri zachovaní schopnosti ich cítiť) alebo chuťovej agnózie (strata schopnosti identifikovať chuťové vnemy pri zachovaní schopnosti ich cítiť). ).

Syndróm hlbokých štruktúr. Vo variante podráždenia sa prejavuje prítomnosťou formalizovaných vizuálnych halucinácií (svetlé obrazy ľudí, obrazov, zvierat) alebo prítomnosťou metamorfopsie (zhoršené vizuálne vnímanie, charakterizované skreslením tvaru a veľkosti videných predmetov). Dôležitým detailom je, že zrakové halucinácie a metamorfopsia sa objavujú iba v horných vonkajších kvadrantoch zorného poľa opačnej lokalizácie ohniska. Pri variante prolapsu sa najprv objaví kvadrantová homonymná hemianopsia, ktorá následne prechádza do úplnej homonymnej hemianopsie na strane protiľahlej k ohnisku. Syndróm hlbokej štruktúry sa vyskytuje v dôsledku deštrukcie centrálneho neurónu vizuálna dráha prebiehajúce v stene dolného rohu laterálnej komory. Druhou zložkou syndrómu prolapsu hlbokých štruktúr spánkového laloku je prítomnosť Schwabovej triády:

Spontánne prestrelenie pri vykonávaní prstno-nazálneho testu na strane opačnej k ohnisku;

Padanie dozadu a na stranu pri státí a chôdzi, niekedy v sede;

Prítomnosť strnulosti a jemného Parkinsonovho chvenia na strane opačnej k ohnisku.

Schwabova triáda vzniká v dôsledku deštrukcie cesty temporálneho mosta, ktorá prebieha v bielej hmote spánkového laloku.

Syndróm difúznej lézie. Iritačný variant sa vyznačuje:

Špeciálne stavy vedomia – stav derealizácie – „už videné“ (deja vue), „nikdy nevidené“, „nikdy nepočuté“, „nikdy nezažité“, vo vzťahu k dobre známym, známym javom;

· Stav podobný spánku - čiastočná porucha vedomia so zachovaním zážitkov pozorovaných počas obdobia zmeneného vedomia v pamäti;

· Paroxyzmálne viscerálne poruchy a aury (srdcové, žalúdočné, duševné), depresia (zníženie psychomotorickej aktivity).

Vypadnutý variant je charakterizovaný prudkým poklesom pamäti vo forme patologickej zábudlivosti. Dominuje pokles pamäte na udalosti súčasnosti s relatívnym zachovaním pamäte na udalosti vzdialenej minulosti.

18. Klinické prejavy poškodenia parietálneho laloku mozgu

IN parietálny lalok Rozlišujú sa 4 oblasti, ktoré dávajú 4 veľmi charakteristické syndrómy:

Postcentrálny gyrusový syndróm. 1, 2, 3 polia podľa Brodmana. Dáva porušenie všeobecnej (bolesť, teplota a čiastočne hmatová) citlivosť na opačnej strane tela v prísnom súlade so somatotopickým rozštiepením postcentrálneho gyru: pri poškodení jeho dolných častí sa pozorujú poruchy citlivosti v tvári a polovici jazyka, s poškodením stredných častí gyrusu - na paži, najmä v jej distálnych častiach (ruka, prsty), s poškodením hornej a superomediálnej časti - na trupe a nohe. Symptómy podráždenia - parestézia a parciálne (fokálne) citlivé Jacksonovské záchvaty v prísne ohraničených oblastiach tela (neskôr môžu byť generalizované) opačnej polovice tváre, jazyka, rúk, nôh. Príznaky prolapsu - monoanestézia, polovica tváre, jazyka, rúk alebo nôh.

Syndróm horného parietálneho laloku. 5, 7 polí podľa Brodmana. Syndróm podráždenia v oboch poliach sa prejavuje parestéziami (brnenie, mierne pálenie), ktoré sa vyskytujú bezprostredne na opačnej polovici tela a nemajú somatotopické delenie. Niekedy sa parestézie vyskytujú vo vnútorných orgánoch, napríklad v oblasti močového mechúra. Syndróm straty pozostáva z nasledujúcich príznakov:

Porušenie kĺbovo-svalového pocitu v končatinách oproti ohnisku s určitou prevahou porúch v ruke (s prevažujúcou léziou 5. poľa) alebo nohy (s léziou 7. poľa);

Prítomnosť "aferentnej parézy" ako dôsledok zhoršenej aferentácie v končatinách oproti ohnisku;

· Prítomnosť porušení epikritickej citlivosti - dvojrozmerná diskriminácia a lokalizácia - na celej opačnej polovici tela.

Syndróm dolného parietálneho laloku. 39 a 40 polí podľa Brodmana. Je to spôsobené porážkou mladších fylo- a ontogenetických štruktúr mozgu, podliehajúcich zákonu funkčnej asymetrie mozgových hemisfér. Syndróm podráždenia sa prejavuje prudkým otočením hlavy, očí a trupu doľava (zadné adverzné pole). Syndróm straty pozostáva z nasledujúcich príznakov:

Astereognóza (strata schopnosti rozpoznávať predmety dotykom bez zmyslového postihnutia);

Bilaterálna motorická apraxia (strata schopnosti vykonávať obvyklé činnosti získané v procese života, pri absencii senzorických porúch a elementárnych pohybov);

Gerstmannov-Schilderov syndróm, syndróm uhlového gyrusu (pole 39) - kombinácia digitálnej agnózie (nerozpoznávanie vlastných prstov), ​​agrafie (strata schopnosti písať pri zachovaní motorickej funkcie ruky), akalkulie (zhoršená schopnosť vykonávať elementárne operácie počítania do desiatich), optická alexia (strata schopnosti čítať s neporušeným zrakom) a zhoršená schopnosť rozlišovať medzi pravou a ľavou stranou tela.

Syndróm interparietálneho sulcus. Vyskytuje sa, keď je ohnisko lokalizované v zadných častiach interparietálneho kortikálneho pruhu, prevažne v pravej hemisfére, čo spôsobuje fenomén poruchy telesnej schémy. Tento jav pozostáva z autotopagnózie (variant agnózie, ktorý spočíva v narušení rozpoznávania častí vlastného tela), anozognózie (Anton-Babinského syndróm – chýbajúce kritické posúdenie vlastnej chyby) a pseudopolymélie, pseudomélie (falošné vnemy). mať niekoľko končatín navyše).

20. stredný nerv.

Zmiešaný nerv je tvorený vláknami dolného 4. hrudného a jedného horného hrudného koreňa, prechádzajúcich hlavne ako súčasť zväzkov stredného a dolného primárneho plexu. V budúcnosti vlákna stredný nerv prechádzajú vo vonkajších a vnútorných sekundárnych zväzkoch. Horný pedikel vychádzajúci z vonkajšieho zväzku a spodný pedikel z vnútorného zväzku sa spájajú a vytvárajú slučku stredného nervu.

Pri postihnutí C7 alebo primárneho stredného zväzku plexu utrpí nervová funkcia čiastočne v dôsledku oslabenej flexie ruky (radiálny flexor ruky), pronácie (pronátory) v kombinácii s poškodením radiálneho nervu.

Takmer k rovnakej strate funkcie n. medianus dochádza aj pri poškodení sekundárneho vonkajšieho plexusového zväzku, do ktorého prechádzajú vlákna horného nervového pediklu z primárneho stredného zväzku, avšak už v kombinácii s poškodením muskulokutánneho nervu.

Pri poškodení koreňov C8-D1, primárneho dolného a sekundárneho vnútorného zväzku plexu (Dejerine-Klumpkeho obrna), trpia v kombinácii s poškodením ulnárneho nervu, kožného nervu ramena a stredného kožného nervu predlaktia, tie vlákna stredného nervu, ktoré tvoria jeho dolnú časť nohy (oslabenie flexorov prstov a svalov thenaris).

Motorická funkcia nervu spočíva najmä v pronácii (pronátory a kvadrátové svaly), v palmárnej flexii ruky v dôsledku kontrakcie radiálneho ohýbača ruky a dlhého palmárneho svalu (spolu s lakťovým ohýbačom ruky z lakťovej nervu), flexia prstov, hlavne 1, 2, 3 (povrchové a hlboké ohýbače prstov, flexor palca), extenzia stredných a koncových falangov 2. a 3. prsta (m. lumbricales).

Citlivé vlákna stredného nervu inervujú kožu palmárneho povrchu 1, 2, 3 a radiálneho povrchu 4 prstov, zodpovedajúcu časť dlane, ako aj kožu zadnej časti koncových falangov týchto prstov.

Pri poškodení n. medianus trpí pronácia, je oslabená palmárna flexia ruky (zachovaná len vďaka lakťovému flexoru ruky z lakťového nervu), flexia 1, 2, 3 prstov a extenzia stredných falangov 2. a 3 prsty (m. lumbricales a interossei) sú narušené.

Povrchová citlivosť je narušená na ruke v zóne bez inervácie ulnárneho a radiálneho nervu. Kĺbovo-svalový pocit je vždy narušený v koncovej falange indexu a často 3 prstoch. Svalová atrofia pri léziách stredného nervu je najvýraznejšia v oblasti thenaris. Výsledné sploštenie dlane a priblíženie palca v jednej rovine k ukazováku vytvára zvláštnu polohu ruky, ktorá sa nazýva „opica“. Bolesti pri poškodení nervus medianus, najmä čiastočné, sú časté a intenzívne a často nadobúdajú charakter kauzálneho. V druhom prípade pozícia štetca nadobúda „fancy“ charakter. Vazomotoricko-sekrečno-trofické poruchy sú tiež bežné a charakteristické pre poškodenie stredného nervu: koža, najmä 1, 2, 3 prsty, nadobúda modrastú alebo bledú farbu; nechty sú „matné“, krehké a pruhované; dochádza k atrofii kože, stenčovaniu prstov (najmä 2. a 3.), poruchám potenia, hyperkeratóze, hypertrichóze, ulcerácii atď. Tieto poruchy, podobne ako bolesť, sú výraznejšie s čiastočným a nie úplným poškodením stredného nervu.

Stredný nerv, podobne ako ulnárny nerv, dáva svoje prvé vetvy iba na predlaktí, takže klinický obraz s vysokou léziou je rovnaký v celom rozsahu od axilárnej jamky po predlaktie.

Pri poškodení stredného nervu v strednej tretine predlaktia, pri ktorom sa vetvy tiahnu k pronator teres, radiálny flexor prstov, dlhý dlaňový sval, povrchový flexor prstov, funkcie pronácie, palmárna flexia ruky a flexia stredných falangov prstov nie je ovplyvnená. Pri ešte dolných nervových léziách môže byť zachovaná funkcia flexie terminálnych falangov 1, 2, 3 prstov (dlhý flexor palca a hlboký ohýbač prstov) a potom sú všetky príznaky obmedzené na poškodenie thenaris, lumbricales a poruchy zmyslového vnímania v typickej zóne.

Hlavné miesta na definovanie pohybové poruchy vznikajúce v dôsledku poškodenia stredného nervu sú nasledujúce.

· Pri zovretí ruky v päsť 1, 2 a čiastočne 3 sa prsty neohýbajú.

· Ohýbanie koncových článkov palca a ukazováka je nemožné, rovnako ako "škrabanie" ukazovákom o stôl s kefkou tesne priliehajúcou k nemu.

· Pri skúšaní palca pacient nemôže držať list papiera s ohnutým palcom.

21. Radiálny nerv.

Zmiešaný nerv vzniká hlavne z vlákien koreňov C7 (čiastočne C5, C6, C8, D1), prechádzajúcich najprv ako súčasť primárneho stredného, ​​potom sekundárneho zväzku zadného plexu.

Pri poškodení koreňa C7 alebo primárneho stredného zväzku dochádza k vypadnutiu hlavnej funkcie nervu (okrem m. brachioradialis, m. supinator) v kombinácii s čiastočnou léziou n. medianus, jeho hornej časti nohy (oslabenie pronácie a dlane flexia ruky).

Pri poškodení sekundárneho zadného zväzku vypadnú rovnaké základné funkcie radiálneho nervu, ale už v kombinácii s poškodením axilárneho nervu.

Motorické vlákna radiálneho nervu inervujú extenzory predlaktia (triceps, lakťový sval), ruky (radiálny extenzor ruky a lakťový extenzor ruky) a prstov (extenzory prstov), ​​supinátor predlaktia (podpora klenby) , sval, ktorý odstraňuje palec a brachioradialisový sval, ktorý sa podieľa na ohýbaní predlaktia. Senzorické vlákna inervujú kožu zadnej plochy ramena (zadný kožný nerv ramena), dorzálnu plochu predlaktia (zadný kožný nerv predlaktia), radiálnu stranu dorza ruky a čiastočne 1, 2 a niekedy 3 prsty.

Pri vysokej lézii radiálneho nervu v axilárnej jamke, v horná tretina ochrnutie ramena extenzorov predlaktia, ruky, hlavných falangov prstov, svalu, ktorý odstraňuje palec, oporu klenby; oslabená flexia predlaktia (m. brachioradialis).

Reflex zo šľachy tricepsu odumiera a karpo-radiálny reflex je trochu oslabený (v dôsledku vypnutia kontrakcie brachioradialis). Citlivosť klesá na dorzálnej ploche ramena, predlaktia, čiastočne ruky a prstov. Zóna senzorických porúch na ruke je často výrazne znížená v dôsledku prekrytia zóny inervácie susedných nervov. Kĺbovo-svalový pocit nie je ovplyvnený. Na nižších úrovniach lézií funkcia nervu trpí obmedzene, pretože odchádzajúce vetvy sú zachované vyššie, čo uľahčuje úlohy lokálnej diagnostiky.

Pri poškodení nervov, ktoré je veľmi časté, na úrovni strednej tretiny ramena je zachovaná funkcia extenzie predlaktia a extenzorovo-lakťového reflexu (triceps) a citlivosť na ramene (zadný kožný nerv n. rameno) nie je narušené.

Pri lézii v dolnej tretine ramena môže byť zachovaná funkcia brachioradialisového svalu a citlivosť na dorzálnom povrchu predlaktia (zadný kožný nerv predlaktia), pretože zodpovedajúce vetvy siahajú od hlavného kmeňa nervu hore, v strednej tretine ramena.

Pri poškodení nervu na predlaktí je funkcia m. brachioradialis a zadného kožného nervu predlaktia spravidla zachovaná; prolapsy sú obmedzené na poškodenie extenzorov ruky a prstov so zmyslovými poruchami len na ruke. Ak je poškodenie ešte nižšie, v strednej tretine predlaktia môže byť strata motorickej funkcie ešte obmedzenejšia, pri zachovaní extenzie ruky môže trpieť len extenzia hlavných falangov prstov.

Pri poškodení radiálneho nervu dochádza k typickému „padaniu“ alebo viseniu kefy.

Medzi početnými opismi testov alebo testov, ktoré určujú poruchy pohybu v léziách radiálneho nervu, je možné poznamenať:

Nemožnosť predĺženia ruky a prstov;

Neschopnosť uniesť palec

· Pri riedení rúk zložených k sebe s narovnanými prstami nie sú prsty postihnutej ruky vtiahnuté a ohnuté akoby „kĺzali“ po dlani zdravej, stiahnutej ruky.

22. Ulnárny nerv.

Nerv je zmiešaný, tvoria ho vlákna C8-D1 koreňov, ktoré potom prechádzajú ako súčasť prvého primárneho spodného, ​​potom sekundárneho vnútorného zväzku pletenca.

Pri poškodení koreňov C8-D1 primárneho dolného a sekundárneho vnútorného zväzku plexu trpí funkcia nervu rovnako v kombinácii s poškodením kožných vnútorných nervov ramena a predlaktia (kožný nerv ramena a stredného nervu kožného nervu predlaktia) s čiastočnou dysfunkciou n. medianus, jeho dolnej časti nohy (oslabenie flexorov prstov, tenorových svalov), čo vytvára klinický obraz Dejerine-Klumpke paralýza.

Motorická funkcia nervu spočíva najmä v palmárnej flexii ruky (ulnárny flexor ruky), flexii 5., 4. a čiastočne 3 prstov (hlboký flexor prstov, medzikostný sval, krátky flexor malíčka), addukcii prsty, ich riedenie (medzikostné svaly) a addukcia palca, navyše v predĺžení stredných a koncových článkov prstov. Pokiaľ ide o inerváciu pohybov 2-5 prstov, funkcia lakťového nervu je spojená s funkciou mediánu: prvý má prevládajúci vzťah s funkciou 5 a 4, medián - 2 a 3 prsty . Senzitívne vlákna inervujú kožu ulnárneho okraja ruky, 5 a čiastočne 4, menej často 3 prsty.

Úplné poškodenie ulnárneho nervu spôsobuje oslabenie palmárnej flexie ruky (flexor je čiastočne zachovaný vďaka radiálnemu flexoru ruky a palmárneho svalu z nervus medianus), absencia flexie 4 a 5, čiastočne 3 prstov, nemožnosť prinesenia a roztiahnutia prstov, najmä 5. a 4., nemožnosť addukcie palca.

Povrchová citlivosť býva narušená v koži 5. a ulnárnej polovice 4. prsta a zodpovedajúcej ulnárnej časti ruky.

Kĺbovo-svalový pocit je rozrušený v malíčku. Bolesť s poškodením ulnárneho nervu nie je nezvyčajná, zvyčajne vyžaruje do malíčka. Možná cyanóza, poruchy potenia a zníženie teploty kože v oblasti, približne zhodné s miestom citlivých porúch. Výrazná je atrofia svalov ruky pri poškodení ulnárneho nervu, nápadné sú retrakcie medzikostných priestorov, najmä 1, ako aj prudké sploštenie hypotenorov.

V dôsledku poškodenia medzikostných svalov má ruka podobu „pazúrovej vtáčej labky“, pričom sa pozoruje hyperextenzia hlavných falangov, flexia stredných a koncových falangov, vďaka čomu prsty naberajú pazúr. - ako poloha. Toto je obzvlášť výrazné vo vzťahu k 5. a 4. prstu. Zároveň sú prsty trochu oddelené, najmä 4. a hlavne 5. prst je unesený. Ulnárny nerv dáva prvé vetvy len do predlaktia, preto je porazený až do lakťový kĺb a horná časť predlaktia dáva rovnaký klinický obraz.

Poškodenie v oblasti strednej a dolnej tretiny predlaktia zanecháva intaktnú inerváciu ulnárneho ohýbača ruky, hlbokého ohýbača prstov, následkom čoho dochádza k palmárnej flexii ruky a flexii terminálnych falangov. 5. a 4. prst netrpia. Stupeň "pazúrovania" kefy je však posilnený.

Na určenie porúch pohybu, ktoré sa vyskytujú pri poškodení lakťového nervu, existujú tieto hlavné testy:

· Pri zovretí ruky v päsť 5 a 4 sa čiastočne 3 prsty dostatočne neohnú.

Ohýbanie koncovej falangy 5. prsta (alebo „škrabanie“ malíčkom na stole s dlaňou tesne priliehajúcou k nemu) nie je možné.

Nemožno pridať prsty, najmä 5 a 4.

Test palca: pacient natiahne prúžok papiera, chytí ho oboma rukami medzi ohnutým ukazovákom a narovnaným palcom; pri poškodení lakťového nervu, a teda ochrnutí svalu abduktora palca, je addukcia palca nemožná a prúžok papiera nedrží narovnaný palec. V snahe držať papier pacient flexuje terminálnu falangu palca pomocou dlhého flexoru prstov, inervovaného stredným nervom.

23. Meningy, medziplášťové priestory, mozgové komory.

Dura mater pozostáva z 2 listov. Vonkajší list tesne prilieha ku kostiam lebky a chrbtice a je ich periostom. Vnútorná vrstva alebo samotná dura mater je hustá vláknitá doska. V dutine lebečnej priliehajú oba pláty k sebe (v mieste ich divergencie vznikajú sínusy), pričom v intravertebrálnom kanáli medzi nimi je voľné tukové tkanivo bohaté na žilovej siete(epidurálny priestor).

Arachnoidný lemuje vnútorný povrch tvrdej pleny a je spojená množstvom doštičiek a prameňov s najhlbším plátom - pia mater.

pia mater pevne priľne a spojí sa s povrchom mozgu a miechy. Priestor medzi arachnoidálnym a pia mater sa nazýva subarachnoidálny alebo subarachnoidálny; obsahuje a cirkuluje väčšinu cerebrospinálnej tekutiny.

Na miestach (napríklad nad cerebrálnymi gyri), kde sa hmota mozgu nachádza blízko kosti, chýba subarachnoidálny priestor: oba listy a pavučinový a mäkká škrupina, vedľa seba.

Malé štrbinovité priestory sa nachádzajú v priehlbinách medzi cerebrálnymi zákrutami. Na základe mozgu sú veľké dutiny, kde sú nahromadenia mozgovomiechového moku dosť významné. Takéto dutiny sa nazývajú nádrže. Najvýkonnejšie sú: veľké (umiestnené pod mozočkom a nad predĺženou miechou), hlavné (ležia v spodnej časti mozgu). V oblasti miechy je subarachnoidálny priestor pomerne veľký a obklopuje celú miechu. Nižšie, počnúc od 2. bedrového stavca, kde končí miecha a nachádzajú sa korene cauda equina, sa rozširuje subarachnoidálny miechový priestor a vytvára takzvanú koncovú cisternu.

Významné nahromadenie mozgovomiechového moku sa nachádza a cirkuluje aj v centrálnych dutinách mozgu alebo komorách (pravá a ľavá bočná, 3. komora, Sylviov akvadukt a 4. komora, ktorá sa smerom nadol zužuje a komunikuje s centrálnym miechovým kanálom). Medzi tekutinou komôr a subarachnoidálnym priestorom je správa cez otvory Magendie a Luschka, ktoré sa nachádzajú v zadnom medulárnom velum (komunikácia 4. komory s veľkou cisternou).

6. VI pár hlavových nervov - abducens nerv

Vodivá dráha je dvojneurónová. Centrálny neurón sa nachádza v spodnej časti kôry precentrálneho gyru. Ich axóny končia na bunkách jadra nervu abducens na oboch stranách, čo sú periférne neuróny. Jadro sa nachádza v moste mozgu. Axóny periférnych neurónov opúšťajú mozog medzi mostom a pyramídou, obchádzajú zadnú časť tureckého sedla, prechádzajú cez kavernózny sínus, hornú orbitálnu trhlinu, vstupujú do očnice. Nerv abducens inervuje vonkajší priamy sval oka, pri kontrakcii ktorého sa očná guľa otáča smerom von.

Symptómy lézie sú klinicky charakterizované objavením sa konvergentného strabizmu. Charakteristickou sťažnosťou pacientov je zdvojnásobenie obrazu umiestneného v horizontálnej rovine. Často sa striedavý Gublerov syndróm spája s rozvojom hemiplégie na opačnej strane lézie.

Najčastejšie dochádza k súčasnému poškodeniu III, IV a VI párov hlavových nervov, čo je spojené s prítomnosťou niektorých anatomické vlastnosti ich umiestnenie. Vlákna týchto nervov sú tesne umiestnené s vláknami iných dráh v mozgovom kmeni.

Pri poškodení zadného pozdĺžneho zväzku, ktorý je asociatívnym systémom, vzniká internukleárna oftalmoplégia. Simultánne lézie okulomotorických nervov sú spojené s ich blízkou lokalizáciou v kavernóznom sínuse, ako aj s očný nerv(prvá vetva trojklaného nervu), vnútorná krčná tepna.

Súčasné poškodenie týchto nervov je navyše spojené s ich blízkou polohou pri výstupe z lebečnej dutiny. Keď sa patologické procesy objavia na lebečnej báze alebo na bazálnom povrchu mozgu, vo väčšine prípadov dochádza k izolovanej lézii nervu abducens. Je to spôsobené jeho veľkým rozsahom na spodnej časti lebky.

Z knihy Neurológia a neurochirurgia autora Jevgenij Ivanovič Gusev

21.7. Neuralgia hlavových a miechových nervov Neuralgia je lézia periférneho segmentu nervu (vetvy alebo koreňa), prejavujúca sa príznakmi podráždenia. Ak sú neuropatie charakterizované príznakmi straty nervovej funkcie, neuralgia je charakterizovaná príznakmi podráždenia.

Z knihy Nervové choroby autor M. V. Drozdov

52. Porážka 5. páru hlavových nervov 5. pár hlavových nervov je zmiešaný. Senzorická dráha nervu je tvorená neurónmi. Prvý neurón sa nachádza v semilunárnom uzle trigeminálneho nervu, ktorý sa nachádza medzi vrstvami dura mater na prednej strane

Z knihy Nervové choroby: Poznámky k prednáške autor A. A. Drozdov

53. Poškodenie VI páru hlavových nervov Poškodenie VI páru hlavových nervov je klinicky charakterizované objavením sa konvergentného strabizmu. Charakteristickou sťažnosťou pacientov je zdvojnásobenie obrazu umiestneného v horizontálnej rovine. Často sa pripája

Z knihy autora

55. Porážka IX–X párov hlavových nervov IX–X párov hlavových nervov zmiešaných. Senzorická dráha nervu je trojneurálna. Telá prvého neurónu sú umiestnené v uzloch glossofaryngeálny nerv. Ich dendrity končia v receptoroch v zadnej tretine jazyka, mäkké

Z knihy autora

56. Porážka páru hlavových nervov XI-XII.Skladá sa z dvoch častí: vagus a chrbtica. Vodivá motorická dráha je dvojneurónová Prvý neurón sa nachádza v spodnej časti precentrálneho gyru. Jeho axóny vstupujú do mozgového kmeňa, pons, oblongata

Z knihy autora

1. I pár hlavových nervov - čuchový nerv Dráhu čuchového nervu tvoria tri neuróny. Prvý neurón má dva typy procesov: dendrity a axóny. Konce dendritov tvoria čuchové receptory umiestnené v sliznici dutiny

Z knihy autora

2. II pár hlavových nervov - zrakový nerv Prvé tri neuróny zrakovej dráhy sa nachádzajú v sietnici. Prvý neurón predstavujú tyčinky a čapíky. Druhé neuróny sú bipolárne bunky a gangliové bunky sú tretie neuróny

Z knihy autora

3. III pár hlavových nervov - okulomotorický nerv Centrálny neurón sa nachádza v bunkách kôry precentrálneho gyru mozgu. Axóny prvých neurónov tvoria kortikálno-nukleárnu dráhu vedúcu k jadrám

Z knihy autora

4. IV pár hlavových nervov - trochleárny nerv Dráha je dvojneurálna. Centrálny neurón sa nachádza v kortexe spodnej časti precentrálneho gyru. Axóny centrálnych neurónov končia na oboch stranách v bunkách jadra trochleárneho nervu. Jadro sa nachádza v

Z knihy autora

5. V pár hlavových nervov - trojklaný nerv Je zmiešaný. Senzorická dráha nervu je tvorená neurónmi. Prvý neurón sa nachádza v semilunárnom uzle trigeminálneho nervu, ktorý sa nachádza medzi vrstvami dura mater na prednom povrchu.

Z knihy autora

7. VII pár hlavových nervov - tvárový nerv Je zmiešaný. Motorická dráha nervu je dvojneurónová. Centrálny neurón sa nachádza v mozgovej kôre, v dolnej tretine precentrálneho gyru. Axóny centrálnych neurónov sa posielajú do jadra tváre

Z knihy autora

8. VIII pár hlavové nervy - vestibulokochleárny nerv Nerv sa skladá z dvoch koreňov: kochleárneho, čo je spodný a vestibulárneho, čo je horný koreň Slimáková časť nervu je senzitívna, sluchová. Začína z buniek špirálového uzla, v

Z knihy autora

9. IX pár hlavových nervov - glosofaryngeálny nerv Tento nerv je zmiešaný. Senzorická dráha nervu je trojneurónová. Telá prvého neurónu sa nachádzajú v uzloch glosofaryngeálneho nervu. Ich dendrity končia v receptoroch v zadnej tretine jazyka, mäkké

Z knihy autora

10. X pár hlavových nervov - blúdivý nerv Je zmiešaný. Citlivá dráha je trojneurónová. Prvé neuróny tvoria uzly blúdivý nerv. Ich dendrity končia v receptoroch na tvrdom mozgových blán zadná lebečná jamka,

Z knihy autora

11. XI pár hlavových nervov - prídavný nerv Skladá sa z dvoch častí: vagus a miecha. Vodivá motorická dráha je dvojneurónová Prvý neurón sa nachádza v spodnej časti precentrálneho gyru. Jeho axóny vstupujú do mozgového kmeňa, mosta,

Z knihy autora

12. Pár XII hlavové nervy - hypoglosálny nerv Z väčšej časti je nerv motorický, ale má aj malá časť senzorické vlákna vetvy jazykového nervu. Motorická dráha je dvojneurónová. Centrálny neurón sa nachádza v dolnej kôre

Abdukuje nerv (nervus abducens) je šiesty väz lebečnej skupiny nervových zakončení. Nerv pochádza z mosta Varolii, príveskom výtokového nervu je centrálny lícny nerv, opletajúci výtokový nerv na báze na eminencii Varolianovho mosta - mozgovej úžiny v zadnej časti mozgu. Súhra tvárového a eferentného nervu umožňuje synchrónny pohyb tvárových svalov okolo očných dráh, ako aj synchrónny pohyb očných buliev, súčasné a rôzne časové žmurkanie a všetky motorické funkcie viečok a očí. .

Jadro nervu preráža Varolianov most, v ktorom dochádza k tvorbe motorického signálu. Signál sa prenáša cez synoptické spojenia a nervové mostíky do centrálneho nervového systému (CNS). Z centrálneho nervového systému ide krátky signál k reflexnému pohybu tvárových svalov a očných svalov. Tiež pri reflexnom pohybe svalov alebo pod vplyvom dráždidla signál neprechádza cez Varolianov most, ale cez sínus (nervový zväzok neurónov) mozočku.

Abducens nerv má vplyv iba na vonkajšie svaly nad očnicami (oris) a očné gule. Hlavnou funkciou bez ďalších hodnôt je únos očnej gule do strán.

Možné patologické zmeny

Najčastejšími patologickými stavmi z poškodenia výtokového nervu sú obmedzená pohyblivosť (paretický stav) alebo úplná strata motorickej schopnosti (paralýza). V normálnom stave sa okraj dúhovky môže na oboch stranách dotýkať komisury viečok - rez oka je bližšie k uchu a k nosovej prepážke s opačná strana. V prípade porušenia tejto schopnosti je možné stanoviť diagnózu nástupu patologického stavu výtokového nervu.

Patológie sú charakterizované nasledujúcimi stavmi:

• Očná guľa je obmedzená v pohyblivosti;
• Rozdelené videnie, mierne zášklby očného viečka;
• Periférna odchýlka jednej z očných buliev;
• Poloha hlavy sa nakláňa na stranu vzhľadom na poškodenú očnú buľvu;
• Poškodenie vestibulárneho aparátu, zhoršená koordinácia.

Zjednodušene povedané, stav výtokového nervu sa kontroluje nezávislým pokusom o maximalizáciu únosu očnej gule: sprava-doprava, zľava-doľava. Ak nie je možné abdukovať ten pravý, potom ide o léziu pravého výtokového nervu a podobne aj ľavého nervu. Tieto stavy sú charakteristické pre parézu. Pri paralýze nie je pohyb očnej buľvy vôbec možný, aby človek mohol kontrolovať v kruhu alebo rozširovať vizualizáciu, musí otočiť telo, pretože krk môže byť podobne vystavený paréze v dôsledku poškodenia výtokového nervu a výtokového nervu. Varoliansky most.

Symptómy

V prípade patológie vývodného zakončenia môže dôjsť k léziám tela v zakončení, chrbtici alebo synoptickom spojení. V tomto prípade sa vyskytujú nasledujúce charakteristické a typické príznaky:

• Konvergujúci alebo konsolidovaný strabizmus (strabismus converhens), ktorý je určený v pokoji.
• Aktívny pohyb očnej gule z nosa smerom von je nemožný a obtiažny v opačnom smere.
• Diplopia, prudké zatemnenie videnia pri pokuse posunúť očnú buľvu na čelo a dole.

Konvergujúci strabizmus je možný aj ako postnatálne poranenie. Ak dôjde k lézii odtokového nervu, táto patológia je nevyliečiteľná. Bifurkácia obrazu a zriedkavé trojnásobenie je Gublerov syndróm, stav, ktorý je možné obnoviť a prekonať počas operácie.

Je tiež potrebné pochopiť, že porážka odtokového nervu sa často vyskytuje v spojení s porážkou kraniálnych nervov 3. a 4. kategórie (tváre a trigeminu). To vedie k narušeniu hmatových vnemov a odrazu pokožky tváre.

Poranenia nervu v mieste spojenia s mostom Varolii delíme na poškodenie hlavnej kôry, vodiča, jadra, koreňa a periférie. Periféria sa delí na tri zložky: intradurálnu, intrakriniálnu a orbitálnu.

• Poškodenie plášťa a vodiča odkazujú na systémové ochorenia mozgový kmeň.
• Jadrová lézia vedie k paralyzovanému stavu zraku.
• Koreňové lézie môže viesť k ochrnutiu kĺbov očí a horných končatín
• Periférne vedenia k susednej paralýze. Porušenie pohybu nosa, poškodenie stredného ucha, koordinácia. Môže sa vyskytnúť aj dlhotrvajúca nevoľnosť a pocit vnútorného tlaku v očných bulvách. Intradurálna dráha n. abducens prebieha od mostíka po krk, jeho synapsie susedia s krčnou tepnou. Výskyt trhlín vo výtokovom nerve v tomto intervale môže viesť k zlyhaniu dýchania. Porušenie očnicovej dráhy z mostíka do očných očníc v miestach pod viečkom vedie k paralýze viečka.

Príčiny a intervencia pri léziách CNS

Abducens nerv môže byť poškodený v dôsledku toxického alebo mechanického poškodenia centrálneho nervového systému. Choroby ako encefalitída, syfilis, záškrt, mumps môžu viesť k narušeniu činnosti mozgu a miechy. Toxické poškodenie zahŕňa otravu plynom (oxid uhoľnatý, oxid uhličitý), alkohol alebo acetónové výpary.

Pri rôznych léziách centrálneho nervového systému lekári v prvom rade identifikujú príčiny lézie a ich etymológiu. Potom sa určujú agresívne a terapeutické metódy liečby. Ako napríklad detoxikácia organizmu. Ak nie je možné obnoviť funkciu nervov terapeutické metódy je naplánovaná chirurgická intervencia. V prípade odumretia nervu v celom tele, ale so zachovaním koreňa, je možné fragment nervu odštiepiť.

Pred vykonaním operácií na nervu abducens je pacientovi predpísaný skúšobná doba do jedného a pol mesiaca. V tomto období je vylúčené prípadné spontánne obnovenie pohyblivosti pri prirodzenej detoxikácii. Až potom sa vykonáva rekonštrukčná neurochirurgia mostíka a samotného nervu. Ale musíte vedieť, že v dôsledku preťaženia nervu alebo jeho mechanickému poškodeniu spontánne obnovenie motorickej funkcie je možné iba v 15% prípadov.

Lekár stojí pred pacientom a žiada ho, aby sa pozeral priamo pred seba a do diaľky, pričom svoj pohľad upriami na vzdialený predmet. Normálne by mali byť zreničky oboch očí v strede palpebrálnej štrbiny. Vychýlenie osi jednej očnej buľvy dovnútra (esotropia) alebo von (exotropia) pri priamom a ďalekom pohľade naznačuje, že osi očných bulbov nie sú rovnobežné (strabizmus), a to spôsobuje zdvojenie (diplopia). Na identifikáciu menšieho strabizmu môžete použiť nasledujúcu techniku: držte zdroj svetla (napríklad žiarovku) vo vzdialenosti 1 m od pacienta na úrovni jeho očí, sledujte symetriu odrazov svetla od dúhoviek. V tomto oku, ktorého os je vychýlená, sa odraz nezhoduje so stredom zrenice.

Potom je pacient požiadaný, aby uprel svoj pohľad na predmet, ktorý je na úrovni jeho očí (pero, vlastný palec), a následne zavrel jedno alebo druhé oko. Ak pri zatváraní „normálneho“ oka škúliace oko vykoná dodatočný pohyb na udržanie fixácie na objekt („pohyb zarovnania“), potom má pacient s najväčšou pravdepodobnosťou vrodený strabizmus a nie paralýzu očných svalov. Pri vrodenom strabizme sa pohyby každej očnej gule, ak sú testované samostatne, uložia a vykonajú v plnom rozsahu.

Vyhodnoťte výkonnosť testu plynulého sledovania. Vyzvú pacienta očami (bez otáčania hlavy), aby sledoval predmet, ktorý drží vo vzdialenosti 1 m od jeho tváre a pomaly ním posúval vodorovne doprava, potom doľava, potom na každú stranu nahor a nadol (dráha pohybov lekára vo vzduchu by mala zodpovedať písmenu „H“). Sledujú pohyby očných buliev v šiestich smeroch: doprava, doľava, dole a hore s abdukciou očných buliev v oboch smeroch. Zaujíma ich, či má pacient dvojité videnie pri pohľade jedným alebo druhým smerom. V prítomnosti diplopie pri pohybe zistia, ktorým smerom sa zdvojnásobenie zvyšuje. Ak sa pred jedno oko umiestni farebné (červené) sklo, potom je pre pacienta s diplopiou jednoduchšie rozlíšiť dvojité obrazy a lekár zistí, ktorý obraz patrí ktorému oku.

Ľahká paréza vonkajšieho svalu oka nedáva znateľný strabizmus, ale zároveň už subjektívne má pacient diplopiu. Niekedy na zistenie, ktorý očný sval je postihnutý, stačí lekárska správa pacienta o výskyte dvojitého videnia pri určitom pohybe. Takmer všetky prípady novo sa vyskytujúceho dvojitého videnia sú spôsobené získanou parézou alebo paralýzou jedného alebo viacerých priečne pruhovaných (vonkajších, extraokulárnych) svalov oka. Každá nedávna paréza extraokulárneho svalu spravidla spôsobuje diplopiu. V priebehu času sa zrakové vnímanie na postihnutej strane spomalí a zdvojnásobenie zmizne. Existujú dve základné pravidlá, ktoré je potrebné vziať do úvahy pri analýze pacientových sťažností na diplopiu, aby bolo možné určiť, ktorý sval toho ktorého oka trpí:

• vzdialenosť medzi oboma obrazmi sa zväčšuje pri pohľade v smere pôsobenia paretického svalu;
• obraz produkovaný okom s ochrnutým svalom sa pacientovi javí ako periférnejší, teda viac vzdialený od neutrálnej polohy.

Predovšetkým sa môžete opýtať pacienta, ktorému sa pri pohľade doľava zväčšuje diplopia, pozrieť sa na predmet vľavo a spýtať sa ho, ktorý z obrázkov zmizne, keď dlaň lekára zakryje pacientovo pravé oko. Ak zmizne obrázok, ktorý je bližšie k neutrálnej polohe, znamená to pozadu periférny obraz je „zodpovedný“ za otvorené ľavé oko, a preto je jeho svalovina defektná. Keďže pri pohľade doľava dochádza k dvojitému videniu, laterálny priamy sval ľavého oka je paralyzovaný.

Úplné poškodenie kmeňa okulomotorického nervu vedie k diplopii vo vertikálnej a horizontálnej rovine v dôsledku slabosti horných, stredných a dolných priamych svalov očnej gule. Okrem toho pri úplnom ochrnutí nervu na strane lézie dochádza k ptóze (slabosť svalu, ktorý dvíha horné viečko), odchýlka očnej gule smerom von a mierne nadol (v dôsledku pôsobenia zachovaného laterálneho priameho svalu, inervovaný nervus abducens a horný šikmý sval, inervovaný trochleárnym nervom), rozšírenie zrenice a strata jej reakcie na svetlo (ochrnutie zvierača zrenice).

Poškodenie nervu abducens spôsobuje paralýzu vonkajšieho priameho svalu a tým aj mediálnu odchýlku očnej gule (konvergentný strabizmus). Pri pohľade v smere lézie dochádza k horizontálnemu dvojitému videniu. Dilopia v horizontálnej rovine, nesprevádzaná ptózou a zmenami pupilárnych reakcií, teda najčastejšie poukazuje na léziu páru VI. Ak sa lézia nachádza v mozgovom kmeni, okrem paralýzy vonkajšieho priameho svalu dochádza aj k paralýze horizontálneho pohľadu.

Poškodenie trochleárneho nervu spôsobuje paralýzu horného šikmého svalu a prejavuje sa obmedzením pohybu očnej gule smerom nadol a sťažnosťami na vertikálne zdvojenie, ktoré je najvýraznejšie pri pohľade nadol a v opačnom smere k ohnisku. Diplopia sa koriguje naklonením hlavy k ramenu na zdravej strane.

Kombinácia paralýzy očných svalov a paralýzy pohľadu naznačuje poškodenie štruktúr mozgového mosta alebo stredného mozgu. Dvojité videnie, ktoré sa potom zhoršuje fyzická aktivita alebo ku koncu dňa, typický pre myasténiu gravis.

Pri výraznom znížení zrakovej ostrosti na jednom alebo oboch očiach si pacient nemusí všimnúť diplopiu ani pri ochrnutí jedného alebo viacerých extraokulárnych svalov.

Hodnotenie koordinovaných pohybov očnej gule

Paralýza pohľadu nastáva v dôsledku supranukleárnych porúch a nie v dôsledku poškodenia 3, 4 alebo 6 párov CN. Pohľad (pohľad) je v norme priateľským združeným pohybom očných buliev, to znamená ich koordinovanými pohybmi v jednom smere. Existujú dva typy konjugovaných pohybov – sakády a plynulé sledovanie. Sakády sú veľmi presné a rýchle (asi 200 ms) fázovo-tonické pohyby očných buliev, ktoré sa bežne vyskytujú buď pri ľubovoľnom pohľade na predmet (na príkaz „pozerať sa doprava“, „pozerať sa doľava a hore“, atď.), alebo reflexne, keď náhly zrakový alebo sluchový podnet spôsobí otočenie očí (zvyčajne hlavy) v smere tohto podnetu. Kortikálna kontrola sakád je vykonávaná predným lalokom kontralaterálnej hemisféry.

Druhým typom združených pohybov očných buľv je plynulé sledovanie: keď sa predmet pohybuje v zornom poli, oči sa naň mimovoľne zafixujú a sledujú ho, snažiac sa udržať obraz predmetu v zóne najčistejšieho videnia. je v oblasti žltých škvŕn. Tieto pohyby očných bulbov sú v porovnaní so sakádami pomalšie a v porovnaní s nimi viac mimovoľné (reflexné). Ich kortikálna kontrola sa vykonáva parietálnym lalokom ipsilaterálnej hemisféry.

Na kontrolu dobrovoľných pohybov očných bulbov a sakád je pacient požiadaný, aby sa pozrel doprava, doľava, hore a dole. Odhadnite čas potrebný na začatie vykonávania pohybov, ich presnosť, rýchlosť a plynulosť (často zistené mierny príznak dysfunkcia priateľských pohybov očných bulbov v podobe ich „zakopnutia“). Potom je pacient požiadaný, aby striedavo uprel svoj pohľad na hroty oboch ukazovákov, ktoré sú umiestnené vo vzdialenosti 60 cm od tváre pacienta a približne 30 cm od seba. Vyhodnoťte presnosť a rýchlosť ľubovoľných pohybov očných buliev.

Sakadická dysmetria, pri ktorej je dobrovoľný pohľad sprevádzaný sériou náhlych trhavých pohybov očí, je charakteristická pre poškodenie cerebelárnych spojení, hoci sa môže vyskytnúť aj pri patológii okcipitálneho alebo parietálneho laloku mozgu - inými slovami, neschopnosť predbehnúť cieľ pohľadom (hypometria) alebo „skákanie“ pohľadu cez cieľ v dôsledku nadmerného rozsahu pohybov očnej gule (hypermetria), korigované sakádami, naznačujú nedostatok koordinačnej kontroly. Ťažká retardácia sakádov môže byť pozorovaná pri ochoreniach, ako je hepatocerebrálna dystrofia alebo Huntingtonova chorea. Akútna lézia čelného laloku (mŕtvica, infekcia) je sprevádzaná paralýzou horizontálneho pohľadu v smere opačnom k ​​ohnisku. Očné buľvy aj hlava sú vychýlené smerom k lézii (pacient sa „pozerá na léziu“ a odvracia sa od ochrnutých končatín) v dôsledku zachovanej funkcie opačného centra otáčania hlavy a očí do strany. Tento príznak je dočasný a trvá len niekoľko dní, pretože nerovnováha pohľadu sa čoskoro vyrovná. Schopnosť reflexného sledovania s obrnou čelného pohľadu môže byť zachovaná. Horizontálna obrna pohľadu v prednom laloku (kôra a vnútorná kapsula) je zvyčajne sprevádzaná hemiparézou alebo hemiplégiou. S lokalizáciou patologického zamerania v oblasti strechy stredného mozgu (pretektálne lézie zahŕňajúce zadnú komisúru mozgu, ktorá je súčasťou epitalamu), sa vyvíja vertikálna paralýza pohľadu v kombinácii s poruchou konvergencie (Parinov syndróm); pohľad nahor zvyčajne trpí vo väčšej miere. Pri poškodení mosta mozgu a mediálneho pozdĺžneho zväzku, ktorý zabezpečuje bočné priateľské pohyby očných bulbov na tejto úrovni, nastáva paralýza pohľadu horizontálne smerom k ohnisku (oči sú odvrátené na stranu opačnú k ohnisku, pacient „odvráti“ od kmeňovej lézie a pozrie sa na ochrnuté končatiny). Takáto paralýza pohľadu zvyčajne pretrváva dlhú dobu.

Hodnotenie diskonjugovaných pohybov očnej gule (konvergencia, divergencia)

Konvergencia sa testuje tak, že pacient požiada, aby sa zameral na objekt, ktorý sa pohybuje smerom k jeho očiam. Pacientovi sa napríklad ponúkne, aby zafixoval pohľad na hrot malleusu resp ukazovák, ktorú mu lekár plynulo privedie na chrbát nosa. Keď sa predmet priblíži ku koreňu nosa, osi oboch očných buliev sa normálne otáčajú smerom k predmetu. Súčasne sa zrenica stiahne, ciliárny (ciliárny) sval sa uvoľní a šošovka sa stane konvexnou. Vďaka tomu je obraz objektu zaostrený na sietnicu. Takáto reakcia vo forme konvergencie, zúženia zrenice a akomodácie sa niekedy nazýva akomodačná triáda. Divergencia je opačný proces: keď sa objekt odstráni, zrenica sa roztiahne a kontrakcia ciliárneho svalu spôsobí sploštenie šošovky.

Ak dôjde k porušeniu konvergencie alebo divergencie, dochádza pri pohľade na blízke alebo vzdialené objekty k horizontálnej diplopii.

Konvergenčná paralýza nastáva, keď je poškodená pretektálna oblasť strechy stredného mozgu na úrovni colliculus superior kvadrigeminálnej platničky. Môže sa kombinovať s paralýzou pohľadu nahor pri Parinovom syndróme. Divergencia obrna je zvyčajne spôsobená bilaterálnym postihnutím 6. hlavového nervu.

Spontánne abnormálne pohyby očných bulbov

Syndrómy spontánnych porúch rytmického pohľadu zahŕňajú okulogyrické krízy, periodický striedavý pohľad, syndróm ping-pongového pohľadu, okulárne bobbing (anglicky), okulárne namáčanie (angličtina), striedavá šikmá odchýlka, periodická striedavá odchýlka pohľadu atď. Väčšina z z týchto syndrómov sa vyvíja s ťažkým poškodením mozgu, sú pozorované hlavne u pacientov, ktorí sú v kóme.

• Oculogirické krízy – náhle vznikajúce a pretrvávajúce od niekoľkých minút až po niekoľko hodín, odchýlka očných buliev smerom nahor, menej často nadol. Pozorujú sa pri intoxikácii neuroleptikami, karbamazepínom, lítiovými prípravkami; s kmeňovou encefalitídou, gliómom tretej komory, traumatickým poranením mozgu a niektorými ďalšími patologické procesy. Okulogyrickú krízu treba odlíšiť od tonickej odchýlky pohľadu nahor, ktorá sa niekedy pozoruje u pacientov s kóma s difúznymi hypoxickými léziami mozgu.
• Syndróm "ping-pongu" sa pozoruje u pacientov, ktorí sú v kóme, spočíva v periodickom (každých 2-8 s) priateľskej odchýlke očí z jednej krajnej polohy do druhej.
• U pacientov s hrubým poškodením mosta mozgu alebo štruktúr zadnej lebečnej jamky sa niekedy pozoruje očné bobbing - rýchle trhavé pohyby očných bulbov dole zo strednej polohy, po ktorých nasleduje ich pomalý návrat do centrálnej polohy. Neexistujú žiadne horizontálne pohyby očí.
• "Očné ponorenie" je termín, ktorý sa vzťahuje na pomalé pohyby očných bulbov nadol, po ktorých nasleduje rýchly návrat do pôvodnej polohy po niekoľkých sekundách. Horizontálne pohyby očných bulbov sú zachované. Väčšina spoločná príčina- hypoxická encefalopatia.

Zrenice a palpebrálne trhliny

Reakcie zreníc a palpebrálnych štrbín závisia nielen od funkcie okohybného nervu - tieto parametre určuje aj stav sietnice a zrakového nervu, ktoré tvoria aferentnú časť reflexného oblúka reakcie zrenice na svetlo. , ako aj sympatický vplyv na hladké svaly oka. Napriek tomu sa pri hodnotení stavu 3. páru hlavových nervov vyšetrujú pupilárne reakcie.

Normálne zrenice sú okrúhle, majú rovnaký priemer. Pri normálnom osvetlení miestnosti sa priemer zrenice môže meniť od 2 do 6 mm. Rozdiel veľkosti zrenice (anizokória) menší ako 1 mm sa považuje za normálny. Na kontrolu priamej reakcie zrenice na svetlo je pacient vyzvaný, aby sa pozrel do diaľky, potom rýchlo rozsvietil baterku a zhodnotil stupeň a stabilitu zúženia zrenice tohto oka. Zapnutú žiarovku je možné priviesť k oku zboku, z časovej strany, aby sa vylúčila akomodačná reakcia zrenice (jej zúženie v reakcii na priblíženie sa objektu). Normálne, keď je osvetlená, zrenica sa stiahne, toto zúženie je stabilné, to znamená, že pretrváva po celú dobu, kým je zdroj svetla v blízkosti oka. Po odstránení zdroja svetla sa zrenica rozšíri. Potom sa vyhodnotí priateľská reakcia druhej zrenice, ktorá nastáva ako odpoveď na osvetlenie skúmaného oka. Je teda potrebné osvetliť zrenicu jedného oka dvakrát: pri prvom osvetlení sledujeme reakciu osvetlenej zreničky na svetlo a pri druhom osvetlení pozorujeme reakciu zreničky druhého oka. Zrenica neosvetleného oka sa bežne sťahuje presne rovnakou rýchlosťou a rovnakou mierou ako zrenica osvetleného oka, to znamená, že normálne obe zreničky reagujú rovnako a v rovnakom čase. Test striedavého osvetlenia zreníc odhalí porážku aferentnej časti reflexného oblúka reakcie zrenice na svetlo. Jedna zrenička sa osvetlí a zaznamená sa jej reakcia na svetlo, potom sa žiarovka rýchlo presunie do druhého oka a prehodnotí sa reakcia jej zreničky. Normálne, keď je osvetlené prvé oko, zrenička druhého oka sa najskôr zúži, ale potom sa v momente prenosu žiarovky mierne rozšíri (reakcia na odstránenie osvetlenia, ktoré je priateľské k prvému oku) a nakoniec, keď je naň nasmerovaný lúč svetla, opäť sa zúži (priama reakcia na svetlo). Ak sa v druhej fáze tohto testu pri priamom osvetlení druhého oka jeho zrenička nezúži, ale naďalej sa rozširuje (paradoxná reakcia), znamená to poškodenie aferentnej dráhy pupilárny reflex toto oko, to znamená o porážke jeho sietnice alebo zrakového nervu. V tomto prípade priame osvetlenie druhej zrenice (zornice slepého oka) nespôsobí jej zúženie. Zároveň sa však naďalej priateľsky rozširuje s prvým žiakom v reakcii na zastavenie osvetlenia druhého žiaka.

Na testovanie pupilárnych reflexov oboch očí na konvergenciu a akomodáciu je pacient požiadaný, aby sa najprv pozrel do diaľky (napríklad na stenu za chrbtom lekára) a potom sa pozrel na blízky predmet (napríklad na špičku prsta, ktorý drží pacient priamo pred nosom). Ak sú zreničky úzke, miestnosť sa pred testom zatemní. Normálne je fixácia pohľadu na predmet v blízkosti očí sprevádzaná miernym zúžením zreníc oboch očí v kombinácii s konvergenciou očných buliev a zväčšením vydutia šošovky (akomodatívna triáda).

Zrenica sa teda normálne stiahne v reakcii na priame osvetlenie (priama reakcia zrenice na svetlo); ako odpoveď na osvetlenie druhého oka (priateľská reakcia na svetlo s druhou zrenicou); pri zaostrovaní na blízky objekt. Náhly strach, strach, bolesť spôsobujú rozšírenie zreníc, okrem prípadov, keď sú sympatické vlákna do oka prerušené.

Známky porážky

Posúdením šírky palpebrálnych štrbín a vyčnievania očných bulbov je možné zistiť exoftalmus - vyčnievanie (vyčnievanie) očnej gule z očnice a spod viečka. Najjednoduchší spôsob, ako identifikovať exoftalmus, je stáť za sediacim pacientom a pozerať sa dole na jeho očné buľvy. Príčiny jednostranného exoftalmu môžu byť nádor alebo pseudotumor očnice, trombóza kavernózneho sínusu, karotidno-kavernózna anastomóza. Pri tyreotoxikóze sa pozoruje bilaterálny exoftalmus (jednostranný exoftalmus sa v tomto stave vyskytuje menej často).

Posúďte polohu očných viečok rôznymi smermi pohľad. Normálne, pri priamom pohľade, horné viečko pokrýva horný okraj rohovky o 1-2 mm. Ptóza (klesanie) horné viečko- častá patológia, ktorá je zvyčajne sprevádzaná neustálou kontrakciou predného svalu v dôsledku mimovoľnej snahy pacienta udržať horné viečko zdvihnuté.

Ovisnutie horného viečka je najčastejšie spôsobené poškodením okulomotorického nervu; vrodená ptóza, ktorá môže byť jednostranná alebo obojstranná; Bernard-Hornerov syndróm; myotonická dystrofia; myasthenia gravis; blefarospazmus; edém očných viečok v dôsledku injekcie, traumy, venóznej stázy; zmeny tkaniva súvisiace s vekom.

• Ptóza (čiastočná alebo úplná) môže byť prvým príznakom poškodenia okulomotorického nervu (vyvíja sa v dôsledku slabosti svalu, ktorý zdvíha horné viečko). Zvyčajne sa kombinuje s inými príznakmi poškodenia 3. páru hlavových nervov (ipsilaterálna mydriáza, nedostatočná reakcia zreníc na svetlo, zhoršené pohyby očnej gule nahor, nadol a dovnútra).
• Pri Bernardovom-Hornerovom syndróme je zúženie palpebrálnej štrbiny, ptóza horných a dolných viečok spôsobené funkčnou nedostatočnosťou hladkého svalstva dolných a horných chrupaviek viečok (tarzálne svaly). Ptóza je zvyčajne čiastočná, jednostranná. Kombinuje sa s miózou v dôsledku nedostatočnej funkcie dilatátora zrenice (v dôsledku poruchy sympatickej inervácie). Mióza je najvýraznejšia v tme.
• Ptóza pri myotonickej dystrofii (dystrofická myotónia) je obojstranná, symetrická. Veľkosť zreníc sa nemení, ich reakcia na svetlo je zachovaná. Existujú aj iné príznaky tejto choroby.
• Pri myasthenia gravis je ptóza zvyčajne čiastočná, asymetrická a jej závažnosť sa môže počas dňa výrazne líšiť. Pupilárne reakcie nie sú narušené.
• Blefarospazmus (mimovoľná kontrakcia kruhového svalu oka) je sprevádzaná čiastočným alebo úplným uzavretím palpebrálnej štrbiny. Mierny blefarospazmus možno zameniť s ptózou, ale najprv sa horné viečko pravidelne aktívne dvíha a nedochádza k kontraktúre frontalisového svalu.

Nepravidelné záchvaty expanzie a kontrakcie zreníc, trvajúce niekoľko sekúnd, sa označujú termínmi hippus alebo vlnenie. Tento príznak sa môže vyskytnúť pri metabolickej encefalopatii, meningitíde, roztrúsenej skleróze.

Jednostranná mydriáza (rozšírená zrenica) v kombinácii s ptózou a parézou vonkajších svalov sa pozoruje s poškodením okulomotorického nervu. Rozšírenie zrenice je často prvým príznakom poškodenia okulomotorického nervu, keď je nervový kmeň stlačený aneuryzmou a keď je vykĺbený mozgový kmeň. Naopak, kedy ischemické lézie 3 páry (napríklad pri diabetes mellitus) eferentné motorické vlákna smerujúce do žiaka zvyčajne netrpia, čo je dôležité zvážiť pri diferenciálnej diagnostike. Jednostranná mydriáza, ktorá nie je kombinovaná s ptózou a parézou vonkajších svalov očnej gule, nie je charakteristická pre poškodenie okulomotorického nervu. Medzi možné príčiny tejto poruchy patrí paralytická mydriáza vyvolaná liekmi, ku ktorej dochádza pri topická aplikácia roztok atropínu a iné M-anticholinergiká (v tomto prípade sa zrenica prestane zužovať v reakcii na použitie 1% roztoku pilokarpínu); Adieho žiak; spastická mydriáza, spôsobená kontrakciou dilatátora zrenice pri podráždení sympatických štruktúr, ktoré ju inervujú.

Adieho zrenička alebo pupilotónia sa zvyčajne pozoruje na jednej strane. Typická dilatácia zrenice na postihnutej strane (anizokória) a jej abnormálne pomalá a predĺžená (myotonická) reakcia na svetlo a konvergencia s akomodáciou. Pretože zrenica nakoniec reaguje na svetlo, anizokória sa pri neurologickom vyšetrení postupne znižuje. Typická denervačná precitlivenosť zrenice: po nakvapkaní 0,1% roztoku pilokarpínu do oka sa prudko zužuje na bodové veľkosti.

Pupillotónia je vidieť s benígne ochorenie(Holmesov-Aidyho syndróm), ktorý je často familiárny, sa vyskytuje častejšie u žien vo veku 20-30 rokov a okrem „tonickej zrenice“ môže byť sprevádzaný znížením alebo absenciou hlbokých reflexov z nôh (menej často z rúk), segmentálna anhidróza (lokálne potenie) a ortostatická arteriálna hypotenzia.

Pri Argyle Robertsonovom syndróme sa zrenica stiahne, keď je pohľad upretý blízko (reakcia na akomodáciu je zachovaná), ale nereaguje na svetlo. Argyle Robertsonov syndróm je zvyčajne bilaterálny, kombinovaný s nepravidelným tvarom zrenice a anizokóriou. Počas dňa majú žiaci konštantnú veľkosť, nereagujú na instiláciu atropínu a iných mydriatík. Tento syndróm sa pozoruje pri léziách tegmenta stredného mozgu, napríklad pri neurosyfilis, diabetes mellitus, roztrúsená skleróza, nádory epifýzy, ťažké traumatické poranenie mozgu s následným rozšírením Sylviovho akvaduktu a pod.

Úzka zrenica (v dôsledku parézy dilatátora zrenice) v kombinácii s čiastočnou ptózou horného viečka (paréza svalu hornej chrupavky viečka), anoftalmom a zhoršeným potením na tej istej strane tváre naznačuje Bernard- Hornerov syndróm. Tento syndróm je spôsobený porušením sympatickej inervácie oka. V tme sa zrenička nerozšíri. Bernard-Hornerov syndróm sa častejšie pozoruje pri infarktoch predĺženej miechy (Wallenberg-Zakharchenko syndróm) a mozgového mostíka, nádoroch mozgového kmeňa (prerušenie centrálnych zostupných sympatických dráh vychádzajúcich z hypotalamu); poškodenie miechy na úrovni ciliospinálneho centra v laterálnych rohoch šedá hmota segmenty C8-Th2; s kompletnou transverzálnou léziou miechy na úrovni týchto segmentov (Bernard-Hornerov syndróm je obojstranný, kombinovaný so známkami narušenej sympatickej inervácie orgánov nachádzajúcich sa pod úrovňou lézie, ako aj s poruchy vedenia dobrovoľné pohyby a citlivosť); choroby vrcholu pľúc a pohrudnice (nádor Pancoast, tuberkulóza atď.); s poškodením prvého hrudného miechového koreňa a dolného kmeňa brachiálny plexus; aneuryzma vnútornej krčnej tepny; nádory v oblasti jugulárneho otvoru, kavernózneho sínusu; nádory alebo zápalové procesy v očnici (prerušenie postgangliových vlákien z horného krčného sympatického ganglia do hladkých svalov oka).

Keď sú sympatické vlákna podráždené očnú buľvu, vyskytujú sa symptómy, ktoré sú „obrátené“ k symptómu Bernard-Horner: rozšírená zrenica, rozšírená palpebrálna štrbina a exoftalmus (Pourfure du Petit syndróm).

Pri jednostrannej strate zraku v dôsledku prerušenia predných častí zrakovej dráhy (sietnica, zrakový nerv, chiazma, zrakový trakt) mizne priama reakcia zrenice tupozrakého oka na svetlo (pretože aferentné vlákna zrenicového reflexu sú prerušené), ako aj konsenzuálna reakcia na svetlo zrenice druhého, zdravého oka. V tomto prípade sa zrenička tupozrakého oka môže pri osvetlení zrenice zdravého oka zúžiť (to znamená, že priateľská reakcia na svetlo v tupozrakom oku je zachovaná). Ak sa teda žiarovka baterky presunie zo zdravého do postihnutého oka, nie je možné zaznamenať zúženie, ale naopak rozšírenie zrenice postihnutého oka (ako priateľskú reakciu na zastavené osvetlenie zdravého oka oko) - príznak Marcusa Gunna.

Štúdia venuje pozornosť aj farbe a jednotnosti farby dúhoviek. Na strane, kde je narušená sympatická inervácia oka, je dúhovka svetlejšia (Fuchsov príznak), zvyčajne sa vyskytujú iné príznaky Bernard-Hornerovho syndrómu. Hyalínna degenerácia pupilárneho okraja dúhovky s depigmentáciou je možná u starších ľudí ako prejav involučného procesu. Axenfeldov symptóm je charakterizovaný depigmentáciou dúhovky bez akumulácie hyalínu v nej, pozorujeme ho pri poruchách sympatickej inervácie a metabolizmu. Pri hepatocerebrálnej dystrofii sa meď ukladá pozdĺž vonkajšieho okraja dúhovky, čo sa prejavuje žltozelenou alebo zelenohnedou pigmentáciou (Kaiser-Fleischerov prstenec).