Je dobre známe, že v priemere polovicu psychiatrických lôžok zaberajú pacienti so schizofréniou (sú to priemerné čísla za všetky krajiny). Už tento fakt určuje potrebu skúmať povahu vzťahu medzi samovražedným správaním a chorobou charakterizovanou výnimočným polymorfizmom. klinické prejavy a prúdy. Vzhľadom na existujúce rozdiely v chápaní tejto diagnózy a na prítomnosť mnohých takzvaných komorbidných ochorení s príznakmi podobnými schizofrénii význam problému „samovraždy a duševných porúch schizofrenického spektra“ mnohonásobne narastá. Táto kapitola však nereflektuje štúdium určitých špecifických aspektov tohto problému vo všeobecnosti, ktorý je predmetom mnohých publikácií. V tejto kapitole sa autor pokúsil predovšetkým prostredníctvom suicidologického rozboru vybraných klinických prípadov ilustrovať ťažkosti a dôležitosť hodnotenia samovražedného správania, ktoré sa vyskytuje v rámci schizofrenických a komorbidných porúch.
Potreba študovať problém „samovraždy a duševnej patológie schizofrenického spektra“ je diktovaná už skutočnosťou, že podľa spriemerovaných údajov rôznych výskumníkov jeden z desiatich pacientov so schizofréniou zomiera v dôsledku samovraždy. Medzi registrovanými a sledovanými v psycho-neurologických zariadeniach siete ambulancií sú to práve pacienti so schizofréniou, ktorí sú na prvom mieste z hľadiska počtu. Riziko samovraždy u týchto pacientov je 32-krát vyššie ako u bežnej populácie. Podľa American Guide to Psychiatry G. I. Kaplan a B. J. Sadok (1994) sa približne 50 % pacientov so schizofréniou počas 20-ročného obdobia pokúsilo o samovraždu, z toho 10 % bolo dokončených (podľa iných výskumníkov tohto problému, posledný údaj sa zvýši na 13 %). Smrť spôsobená samovraždou u pacientov so schizofréniou sa tak stáva porovnateľnou so smrťou pacientov s depresívnymi poruchami (15 %). Ako príčina smrti sa samovraždy a nehody u pacientov so schizofréniou vyskytujú dvakrát častejšie ako v bežnej populácii (Guseva L. Ya, 1969). Ale ako pri odhade frekvencie depresívnych porúch v prípade samovrážd je rozšírenie ukazovateľov pomerne veľké: diagnóza schizofrénie medzi duševnými pacientmi, ktorí spáchali samovraždu, sa vyskytuje v 10-40% prípadov (Antokhin G.A., 1977). A pri porovnaní údajov rôznych výskumníkov tento rozptyl vyzerá ešte demonštratívnejšie (od 1 do 60 %).
Smrť pacientov so schizofréniou v dôsledku samovraždy však zďaleka nie je jediným aspektom komplexného problému „samovraždy a porúch schizofrenického spektra“. Jedným z aspektov tohto problému je štúdium zvláštnej „odhalovacej“ úlohy samovražedného správania pri diagnostike vyššie uvedených duševných porúch. Štúdium tejto problematiky je podľa nášho názoru spojené predovšetkým s potrebou hodnotenia rôznych charakteristík ako napr klinický obraz choroby a samovražedné javy. Je potrebné nájsť v súčasnej fáze práce nejaké kritériá pre suicidologické a klinická analýza Charakter skúmaných javov predurčuje individuálny prístup k analýze každého jednotlivého pozorovania, ktorý zároveň pôsobí ako ilustrácia určitých už známych ustanovení a záverov.
Podľa rôznych výskumníkov sú samovražedné javy oveľa bežnejšie v počiatočných štádiách schizofrénie a iných porúch schizofrenického spektra. Najviac samovražedné sú prvé 3 roky od nástupu ochorenia (Popová P.M., Samsonová I.V., 1979). Nepriamym potvrdením väčšej „suicidogenity“ počiatočných štádií ochorenia je skutočnosť, že medzi ambulantnými pacientmi so schizofréniou je samovražedné riziko 3,5-krát vyššie u registrovaných v bežnom roku ako u predtým registrovaných (Ambrumová A. G. , 1980). Podľa amerických vedcov je u pacientov so schizofréniou samovražedné riziko najvýraznejšie počas roka po prvej hospitalizácii. Mnohí autori však poznamenávajú možnosť pokusu o samovraždu u pacientov s poruchami schizofrenického spektra a ďalšími. neskoré štádiá choroby. Analýza 700 prípadov pokusov o samovraždu u pacientov so schizofréniou ukázala, že ich maximum u žien pripadá na 3-4 a 7-8 rokov od začiatku ochorenia, u mužov - po roku, 4 a 9 rokoch, po ktorých frekvencia pokusov o samovraždu klesá (Bacherikov N. E., Zgonnikov P. T., 1989).
Heterogenita klinické príznaky tak akútne ataky choroby, ako aj stavy remisie pozorované v rámci týchto porúch, vplyv mnohých ďalších faktorov (etnokultúrnych, osobných, situačných atď.) na vznik samovražedných javov určuje zložitosť suicidologickej analýzy. Nemenej ťažká je aj diagnostika samotnej choroby a posúdenie podielu niektorých nepriaznivých vplyvov prostredia na genézu samovražedných pokusov. Samovražedné tendencie u duševne chorých (vrátane tých so schizofréniou) odrážajú klinické aj psychosociálne faktory. Pomerne často motívy (nie dôvody!) prezentované pacientmi spájajú samovražedné sklony s nepriaznivými vplyvmi prostredia.
Rovnako ako pri štúdiu samovražedného správania v kombinácii s inými formami duševnej patológie, aj pri poruchách schizofréniového spektra sa stáva nevyhnutnosťou spoliehať sa na princípy viacosovej diagnostiky, vrátane hodnotenia stavu pacientov a základných klinický syndróm. Je zrejmé, že významnú úlohu môžu zohrávať aj ďalšie kritériá a charakteristiky ochorenia, jeho genéza a sociálny efekt (vrátane nebezpečnosti pacienta pre seba a ostatných a úrovne funkčnej adaptácie).
Jedným z aspektov problému vzťahu medzi suicidálnym správaním a schizofréniou je úloha samovraždy pacienta ako faktora pri odhalení predtým skrytého ochorenia. Vývoj choroby "za oponou" sa zaznamenáva nielen v prodróme choroby, v štádiu astenoneuróznych a psychopatických prejavov. Pojem „za oponou“ sa používa na hodnotenie obdobia ochorenia, ktoré nie je sprevádzané výraznou sociálnou neprispôsobivosťou, keď sa v okolí (vrátane blízkych príbuzných alebo lekárov v kontakte s pacientom) dokonca objavujú črty správania a pocitov. pacienta sa nepovažujú za prejavy duševná porucha. A len pokus o samovraždu zo strany pacienta dosť často prenesie pochopenie a vysvetlenie javov pozorovaných u pacienta inými do roviny klinických hodnotení.
Analogicky s takzvaným „primárnym deliktom“ pacientov tu môžeme hovoriť o identifikácii začínajúcich duševných porúch schizofrenického spektra „primárnou samovraždou“. Zároveň skutočnosť spáchania samovraždy a jej povaha, vrátane takej zložky samovražedného správania, ako je jej motivácia a vysvetlenie toho, čo sa stalo v budúcnosti (v zásade sa nemusia zhodovať), môže byť nielen faktorom, ktorý odhaľuje prítomnosť choroby vo všeobecnosti, ale je základným prvkom jej diagnostického hodnotenia. Ako je známe, v počiatočných fázach najviac rôzne choroby najčastejšie sa do popredia dostávajú emocionálne poruchy, najmä úzkostno-depresívne zážitky. Samovražda, ktorú spáchal samotný pacient, zároveň často pôsobí ako psychotraumatický faktor, ktorý podmieňuje znížené pozadie nálady, preto primerané posúdenie toho, čo sa stalo, a diagnostika choroby si v týchto prípadoch vyžadujú nielen znalosti psychopatologických symptómov, ale aj charakteristík suicidálneho správania pri rôznych psychických a poruchy správania Oh.
Ťažkosti s diagnostikou a hodnotením môžu byť spôsobené skutočnosťou, že v niektorých prípadoch je analyzovaná samovražda spôsobená existujúcimi psychopatologickými symptómami, zatiaľ čo v iných prípadoch je determinovaná mimoklinickými javmi, aj keď je dostatok výrazné znaky duševná porucha. Ďalším faktorom, ktorý sťažuje adekvátne posúdenie toho, čo sa stalo, môže byť špeciálna povaha skúseností, ktoré zažívajú pacienti so schizofréniou. Tieto zážitky sú často kvalitatívne odlišné od duševných činov v rámci zdravej psychiky, no pacienti ich môžu vykazovať len v termínoch, ktoré odzrkadľujú bežné duševného života. Spravidla je pre počiatočné obdobia choroby charakteristická neschopnosť adekvátne vyjadriť skúsenosti, ktoré prežívajú pacienti. Tu sú celkom bežné úzkostno-depresívne zážitky, stavy zmätenosti a na tomto pozadí vznikajúce pocity beznádeje, bezmocnosti a strachu, ktoré sú základom pre vznik samovražedných sklonov.
Ako príklad tohto druhu samovražedného správania, ku ktorému dochádza v počiatočnom štádiu duševná choroba a skutočne odhalenie choroby, možno uviesť jedno klinické pozorovanie. Hovoríme o 19-ročnom dievčati, ktoré si nožom a žiletkou spôsobilo veľa rezných ran na krku a zápästiach a bolo prijaté do psychiatrickej liečebne s diagnózou: depresívny syndróm, pokus o samovraždu.
Z anamnézy je známe nasledovné. Matkina staršia sestra sa po pokuse o samovraždu liečila u psychiatrov. Matka pacienta bola opakovane liečená v psychiatrických liečebniach s diagnózou schizofrénia, posledné roky mal II. skupinu zdravotného postihnutia. Svoju dcéru opakovane informovala o vplyve „hlasov“ na ňu („v jej hlave sa hovorilo, že sa jej dcéra stane vrahom alebo prostitútkou“), hovorila o Apokalypse a o „vzkriesení v treťom tisícročí“. už mŕtvych“. Posledná hospitalizácia v psychiatrickej liečebni trvala viac ako rok (napriek intenzívnej terapii bola periodicky agresívna a robila smiešne veci). Niekoľko dní po prepustení vo veku 50 rokov sa nečakane pre deti a manžela (rozviedli sa, ale bývali v jednom byte) v noci obesila vo dverách. Dievča malo v tom čase 14 rokov a podieľalo sa na odvoze mŕtvoly svojej matky a organizácii pohrebu.
Pacientka sa narodila v termíne, tretie dieťa v rodine, tehotenstvo prebiehalo bez komplikácií. Skorý vývoj bez funkcií. Z prenesených chorôb boli zaznamenané detské infekcie, prechladnutie, pyelonefritída. Do školy som chodil načas, dobre som sa učil. Po absolvovaní 11 tried študovala dva roky na kurzoch asistentov tajomníkov. Súbežne so štúdiom si posledný rok hľadala prácu, najskôr vo svojom odbore, potom „akúkoľvek, pokiaľ platia“, ale v mieste bydliska jej nič nevyhovovalo. Žila sama s otcom na jeho dôchodku, bratia bývali oddelene s rodinami. Podľa otca mala dcéra obavy z neschopnosti nájsť si prácu, „zvyčajne pokojná, v posledných mesiacoch bola akási drsná, drzá, niekedy zle spala“. Šesť mesiacov pred skutočnou hospitalizáciou odišla k príbuzným na juh, kde bola nejaký čas v intímnom vzťahu s mladým mužom a „po návrate bola ešte nervóznejšia“. Otec túto „nervozitu“ spájal s dvomi vecami (hľadaním práce a „neúspešnou láskou“).
Čoskoro po návrate domov má však pacient veľmi nezvyčajné zážitky a myšlienky. „Najskôr som občas nerozumel tomu, čo sa okolo mňa deje, a potom som začal mať pocit, že sa mi niečo stane, akoby som sa na niečo pripravoval a bolo to buď úzkostné, alebo len nepokojné. . Videl som, že sa so mnou niečo deje, nejaké zmeny, ale ničomu som nerozumel. Postupne viac a viac ležala v posteli, prestala hľadať prácu („aj tak nikde nič nie je“), veľmi málo a neochotne robila domáce práce: varenie, upratovanie atď. Na otázky, ktoré jej adresoval otec a známi, mlčala alebo odpovedala jednoslabične. Takmer prestal chodiť von.
Z času na čas začala mať pocit, že ľudia dokážu rozpoznať jej myšlienky a že iní ju môžu považovať za „tehotnú“ (pacientka nikdy neotehotnela). Napätie, pre samotnú pacientku nepochopiteľné, postupne naberalo na intenzite, vo vnútri cítila „paniku“. Najväčšia starosť bola spojená so zážitkom, že „zrazu mi niekto dokáže čítať myšlienky“. Vnútri som pravidelne cítil „kompresívnu prázdnotu“.
Dva mesiace pred hospitalizáciou pacientkin prostredný brat, pre okolie nečakane, vyskočil z okna na 5. poschodí. („Zdalo sa, že hovorí o prenasledovaní,“ ale nepodarilo sa bližšie zistiť povahu zážitkov spojených s touto samovraždou. „Zostal nažive, nohy mu boli amputované, stále je v nemocnici.“) Odvtedy sa pacientka stáva čoraz častejšie (a v posledných dňoch takmer každodennou) matkou, ktorá začala snívať. Prežíval som to ako „nočnú moru“. „Najprv sa sny stávali čoraz reálnejšími, najmä sa opakoval obraz toho, ako visela. A potom začala prichádzať a volať k nej. Prežívala ju ako doma, hoci vo sne vedela, že zomrela. Posledné dni prišla v hrozných šatách – hnedá a ako z „hororových filmov“. V snoch bolo čoraz viac hrozných vizuálnych obrázkov, najmä visiaca matka, ale všetko bolo nereálne farebné.
Jeden alebo dva týždne pred hospitalizáciou mala občas pocit, že ju doma sledujú, raz počula na ulici plakať dieťa a z nejakého dôvodu sa toho veľmi zľakla. Pár dní pred hospitalizáciou som dva dni po večeroch počul mamin hlas: „Prečo nejdeš za mnou? "Hlas bol ako hlas matky, ale nejaký iný svet." Začala si spomínať, že pred týždňom alebo dvoma jej otec z nejakého dôvodu brúsil nôž, potom jej matka raz o jednej ráno zavolala so slovami: „Nechcem žiť, zavolajte do nemocnice. "Neviem prečo, minulú noc Sama si začala brúsiť nôž, hoci na samovraždu spočiatku nepomýšľala. Keď sa jej otec opýtal, ako sa má dobre, povedala: "Nechaj ma na pokoji!"
O jednej v noci som si uvedomil, že niet inej cesty a že musím zomrieť. Za týmto účelom si začala spôsobovať početné rezné rany na krku, aby „prerezala krčnú tepnu“. Najprv sa porezala nožom a potom zmenila nôž na žiletku a spôsobila si rezné rany na krku aj na oboch predlaktiach. Napriek tomu, že bola celá od krvi, rezné rany si robila aj naďalej. Ako zázrakom zostala nažive, pretože nejaké samorezné rany na jej krku boli vzdialené 1-2 cm krčnej tepny. Po aplikácii samorezného "čakania na smrť." Otec, ktorý v noci objavil zakrvavenú dcéru, zavolal „ ambulancia“ a pacient bol hospitalizovaný po vyšetrení chirurgom v psychiatrickej liečebni.
V nemocnici bola po prijatí zle prístupná k produktívnemu kontaktu, odpovedala na otázky jednoslabične, pravidelne začala plakať. Nevysvetlila svoj stav, neprezradila povahu bolestivých zážitkov. Ponechaná sama na seba, sedela v smútočnej póze a neprejavovala žiaden záujem o svoje okolie. Nevysvetlila svoj pokus o samovraždu, ale povedala, že „teraz sú myšlienky, že by som so sebou niečo urobila“, požiadala okolie, aby ju „uspali navždy“, keďže „nechce žiť“. Na oddelení bola zle dostupná na kontakt, najviac trávil čas na lôžku, nekontaktoval pacientov a personál, jedol selektívne. Po niekoľkých dňoch, po začatí terapie, sa však výrazne zlepšila. Zároveň sa začali zreteľne prejavovať halucinačno-bludné zážitky sprevádzané silnou úzkosťou. Z času na čas niečo počúvala, potom vyskočila a rozbehla sa k dverám, pokúsila sa ich otvoriť a zakričala, že „niekto je tam“. V budúcnosti začala hovoriť, že všetko, čo sa okolo nej dialo, malo „niečo spoločné s ňou“, najmä rozhovory pacientov a personálu medzi nimi. Odmietala chodiť na prechádzky a tvrdila, že ju „prenasledovali, odpočúvali a nahrali“. Rovnaká symptomatológia bola zistená aj na pozadí prebiehajúcej terapie haloperidolom a sonapaxom, ktorá bola zahájená ihneď po prijatí pacienta do nemocnice.
Postupne však úzkosť zmizla, stala sa pokojnejšou a kontaktnejšou. Vyhlásila, že teraz „už chce žiť“. V rozhovoroch s lekármi začala podrobnejšie rozprávať o povahe svojich doterajších skúseností. (Takmer všetko uvedené o nástupe choroby sme získali zo slov pacientky.) Uviedla, že nevedela presne naznačiť začiatok choroby, ale „všetko to začalo ešte skôr, dávno predtým, ako jej brat vypadol z okna." Nevedela podrobne vysvetliť dôvody svojej samovraždy („bol taký stav, ale ani teraz nerozumiem ničomu, čo sa vtedy stalo, bol tam strach a ja som sa zbláznil“).
Na pozadí prebiehajúcej terapie antipsychotikami zmizli halucinačno-bludné zážitky a úzkosť, ale kritika počas zvyšku pobytu v nemocnici bola dosť zdržanlivá a trochu formálna. Skôr súhlasila s lekármi (všetko, čo sa jej stane, je choroba), než aby skutočne považovala určité psychotické zážitky za prejavy choroby. Postupne sa zapájala do pracovného procesu na oddelení, začala sa stýkať s pacientmi vo svojom veku, pomáhala personálu pri starostlivosti o bezmocných pacientov.
Na rande s otcom sa správala adekvátne, srdečne sa s ním stretávala, zaujímala sa o jeho a bratovo zdravie, domáce práce. Vyjadrila reálne plány do budúcnosti, predovšetkým v súvislosti s hľadaním práce. Samovraždu, ktorú spáchala, oľutovala, no nevedela si vysvetliť, čo sa jej stalo. Zároveň sľúbila, že bude doma brať lieky, dodržiavať všetky pokyny lekárov a obrátiť sa na nich o pomoc, ak sa jej stav zhorší a objavia sa myšlienky na nechuť žiť. Na skúšobnej domácej dovolenke sa správala adekvátne. Počas mesiaca bol duševný stav pacienta ako celku stacionárny. Nálada bola vyrovnaná, psychotické javy neboli pozorované. 2,5 mesiaca po prijatí bola prepustená domov pod aktívnym dohľadom psychiatra v mieste bydliska na udržiavacej terapii antipsychotikami.
V prezentovanom pozorovaní spätné hodnotenie existujúceho ochorenia nespôsobuje ťažkosti. V prospech diagnózy schizofrénie v tomto prípade hovorí tak výrazná dedičná záťaž, ako aj znaky prodrómu ochorenia, ako aj takzvané symptómy prvého stupňa v klinickom obraze ochorenia v štádiu jeho prejavu. Diagnostika, berúc do úvahy retrospektívne poznatky o dosť špecifickom prodróme a skúsenostiach na začiatku ochorenia, ktoré pacient odhalí v procese odchodu z akútneho psychotického stavu, sa však prirodzene výrazne líši svojimi schopnosťami od hodnotenia tohto stavu priamo na klinike. štádium jeho formovania. Preto aj napriek čoskoro zistenej chybnosti prvotnej diagnózy „depresívny syndróm“, jej vtedajšie vyjadrenie aj so spätným hodnotením vyzerá celkom presvedčivo. Navyše o prítomnosti výrazných emocionálnych porúch nebolo pochýb. Ďalší ospravedlňujúci argument: odstránenie zložky úzkosti prispelo k akejsi „rozštiepenosti“ komplexného syndrómu s identifikáciou (a možno aj istou aktiváciou) halucinačno-bludných zážitkov, ktoré pôsobia ako hlavné tzv. adekvátna terapia.
Ťažkosti s diagnostikovaním akútneho obdobia ochorenia, sprevádzané samovražedným správaním a zjavne neadekvátnym konaním, nemožno porovnávať s ťažkosťami pri identifikácii duševnej poruchy (ochorenia vo všeobecnosti) v prodromálnom období, spojenej nielen s tým, že v prodromé povaha zážitkov pacientky je nepochopiteľná pre ňu samotnú, ale aj s „psychologickou jasnosťou“ pre okolité vonkajšie prejavy choroby.
Posúdenie prodromálneho a počiatočného obdobia ochorenia je možné len z hľadiska retrospektívnej analýzy skúseností, ktoré existovali počas tohto obdobia a len v rámci informácií, ktoré uviedla samotná pacientka. Treba poznamenať veľmi špecifický a trochu paradoxný fakt: istý diagnostická hodnota v tomto prípade už má fakt, že niekoľko mesiacov sa choroba v podstate prejavuje len vo sfére subjektívnych zážitkov na pozadí relatívne usporiadaného správania. V praxi to znamená, že skutočné odhalenie choroby inými, a ešte viac jej adekvátna diagnostika lekármi, je nemožné (aj keď je pacient liečený). Subjektívne zmeny v mentálnom fungovaní, očakávanie, že „niečo sa musí stať... ako keby sa na niečo pripravovali“ a iné zážitky sú príliš kaleidoskopické, nevýrazné (takmer „efemérne“) a len ťažko môžu slúžiť ako „seriózny“ základ pre registráciu tzv. špecifický psychopatologický syndróm. A hoci je prodróm u pacientov so schizofréniou najčastejšie určený prejavmi podobnými astenoneuróze, neexistuje žiadna skutočná jasná symptomatológia astenickej povahy. V rámci všeobecne akceptovanej systematiky registrov psychopatologických syndrómov je sotva možné adekvátne zhodnotenie skúseností pacienta. Ide skôr o asyndromický stav.
V rámci fenomenologických konceptov, ktoré hodnotia to, čo sa deje s pacientmi z pohľadu subjektívnych zážitkov z hľadiska Gestalt psychológie, však najvhodnejší termín na hodnotenie týchto stavov navrhol K. Conrad vo svojej monografii „Initiating Schizophrenia “ (1957). V tejto práci autor uvažuje o štádiách vývoja integrálnych duševných zážitkov nástupu choroby, vrátane prodromu a samotného obdobia prejavu, keďže v kontexte dynamiky subjektívnych zážitkov je ich diferenciácia takmer nemožná. Tieto štádiá (trema, apoténia a apokalypsa) sú vývojom poruchy sebauvedomenia od pocitu neslobody až po úplnú fragmentáciu „Ega“ (napr. posledný štát autor tejto práce v jednej zo svojich publikácií navrhol použiť termín „apersonalizácia“). Apofénia a apokalypsa charakterizujú subjektívny svet pacienta v štádiu vzniku a ďalšieho rozvoja delíria, čo poskytuje dostatočný základ pre adekvátne posúdenie tohto obdobia ochorenia a jeho prejavov v rámci známych psychopatologických syndrómov. V rámci triómy je však takýto prechod zo sveta subjektívnych zážitkov k adekvátnemu syndrómovému hodnoteniu tohto obdobia sotva možný.
Pojem „trema“, ktorý prevzal K. Konrad z javiskového lexikónu, je preto podľa nášho názoru nevyhnutný na posúdenie skúseností s počiatočným štádiom schizofrénie, pre ktorú je charakteristický predovšetkým špecifický charakter vnímania tzv. vnútorný a vonkajší svet, strata ich jednoty. Najvýraznejším a v niektorých smeroch aj špecifickým názvom tohto štátu je výraz „trema“. Herec týmto slovom často označuje stav napätia, ktorý nastáva pred vstupom na javisko. Trema nie je totožná so strachom, je to akési očakávanie „horúčky vo svetle“. Dôležitý tu nie je len moment čakania na to, „čo sa stane“ pred vstupom „na pódium“, ale pocit (skôr očakávania) otvoreného ™, spojený so začínajúcou stratou uzavretosti sveta. subjektívne zážitky, duševný život subjektu pre iných. Toto je začínajúca strata hraníc „ja“, strata nezávislej existencie predmetov vonkajšieho sveta, s následným formovaním na tomto základe skúseností vzťahu, ktorý je základom klamného svetonázoru.
Ak sa vrátime k analýze skúseností z počiatočného obdobia choroby, potom podľa nášho názoru termín „trema“ najlepšie odráža stav pacienta. Pocit očakávania u pacienta nie je ani tak strach, ako príprava na niečo neznáme. Moment periodického nepochopenia toho, čo sa deje okolo, je veľmi dôležitý. Tento jav zaznamenali viacerí autori (Kameneva E. N., 1938 a ďalší) v r. počiatočné obdobie vytváranie bludov v rámci takzvaných neúplných paranoidných javov. Podľa výskumníkov práve skúsenosť „neporozumenia“ často predchádza priamemu formovaniu „bludného chápania“, bludnej interpretácie toho, čo sa okolo deje. A pocit očakávania, prípravy na niečo a nepochopenie toho, čo sa deje – to všetko pacient v tomto štádiu prežíva ako zmeny, ktoré nastávajú u samotného pacienta.
Pacient však zrejme nedokáže adekvátne vyjadriť zmeny, ktoré sa prejavujú v osobitnom zafarbení duševných aktov, ležiacich na samom pomedzí mentálneho vo sfére vnímania sveta a klinicky hodnotených ako narušenie sebauvedomenia, pacient zjavne nemôže. Pomerne nevyjadrené objektívne znaky zmeny stavu pacienta v danom období (veľká „nervozita“, ležanie na lôžku, periodické poruchy spánku a pod.) pacientka sama ani jej okolie nehodnotia ako prejavy ochorenia. Predurčuje to ich absolútna nešpecifickosť a ešte viac ich úplne pochopiteľná psychologická „podmienenosť“ k jasným psychotraumatickým momentom (ťažkosti s prácou, „neúspešná láska“).
Postupne sa meniaci charakter vnímania okolitého sveta a vlastných duševných aktov podmieňuje prechod od zážitkov v rámci normálnej psychiky k psychopatologickým symptómom. Zvláštna predtucha neznáma prechádza do pocitu úzkosti z možného čítania pacientových myšlienok, útržkovitých bludov o vzťahu a prenasledovania. Objektom bolestivých zážitkov sa stáva téma „najuzavretejšia“ – myšlienky o tehotenstve, ktoré sa mohlo stať pred pol rokom a ktoré tu zjavne nemôže pôsobiť ako skutočný psychotraumatický faktor v počiatočnom období choroby. Je prakticky nemožné rozlíšiť medzi prodromálnymi javmi a bezprostredným obdobím nástupu ochorenia, ak sa na prodrom pozerá z hľadiska holistického subjektívneho zážitku, a nie vonkajších prejavov ochorenia. Posledné, a to je zaznamenané aj u analyzovaného pacienta, sú veľmi často málo výrazné a najčastejšie ich vysvetľuje samotná pacientka, ako aj jej okolie v dôsledku vonkajšie vplyvy, ale v žiadnom prípade nie sú spojené so zmenami v psychofyziologickom fungovaní mozgu a s ochorením. A hoci kvalitatívne zmeny v subjektívnych skúsenostiach ešte nehovoria o priamom obsahu duševného života, tento (fenomenologický) prístup k analýze počiatočného obdobia choroby umožňuje do určitej miery prepojiť dynamiku formovania špecifických psychopatologických symptómov s prodrómom.
Priamym prejavom ochorenia predchádza výrazná psychotrauma. Zároveň nie je dôležitý len samotný pokus o samovraždu, ale aj povaha samovražedného činu. Výnimočne „tvrdý“ spôsob takejto samovraždy je zámerne emocionálnym faktorom pre okolie a predovšetkým pre príbuzných samovraha. Vplyv samovraždy spáchanej bratom na povahu duševného života pacienta je nepochybný. Tento vplyv však nie je taký jednoznačný, ako sa uvádza v rámci reakcií, ktoré sa vyskytujú na pozadí zdravej psychiky.
Povaha zážitkov u analyzovaného pacienta vôbec neodráža obsah psychotraumatickej situácie. Tragédia jej brata sa v jej zážitkoch nijako neprejavuje. Po zmene psychofyziologického fungovania mozgu (bezprostredne po tejto samovražde sa sny o veľmi špecifickom obsahu prudko stávajú častejšími) psychotrauma ako keby prešla na „úroveň mimo obrazovky“ a neobjavila sa ani v pacientových snoch, ani v snoch. v jej sebaponímaní alebo výpovediach (sny odrážajú inú tragickú skutočnosť, ale pred piatimi rokmi ).
Skúsenosti pacienta, bezprostredne predchádzajúce prejavom choroby, sa navonok nelíšia od toho, čo sa deje v rámci zdravej psychiky. Tu si však možno všimnúť aj všetky narastajúce kvalitatívne rozdiely nielen v obsahu snov, ale aj v postoji pacienta k týmto psychickým javom. Má nielen obsedantné reminiscencie na tragické obrazy minulosti, ktoré sú typické pre posttraumatickú stresovú poruchu, ale aj akúsi premenu psychických javov na psychopatologické: sny sa stávajú čoraz reálnejšími a ich obsah je čoraz hrozivejší. . Kvalitatívna zmena v snoch predchádza vzniku vlastných psychopatologických symptómov. Najprv v snoch začína byť matka prežívaná ako doma so súčasným vedomím, že zomrela. Potom ju začne volať, najprv v snoch, potom v halucinačných zážitkoch. Vysnívané obrázky sú čoraz desivejšie a čoraz viac prekračujú hranice zážitkov zdravej psychiky („nerealisticky sfarbená“ obesená matka). Povaha a dynamika duševných zážitkov pacienta bezprostredne pred prejavom ochorenia odzrkadľuje stále narastajúce poruchy psychofyziologického fungovania mozgu v rámci „sebarozvoja“ chorobného procesu bez akýchkoľvek vonkajších vplyvov.
Obdobie manifestácie ochorenia je zároveň akýmsi predsuicidálnym syndrómom. Nejde tu o časovú zhodu okolností, ale o prítomnosť takmer všetkých príznakov stavu bezprostredne predchádzajúceho samovražde: prudké obmedzenie vonkajšej aktivity, výzva na vnútorný svet, objavenie sa v snoch a iných formách duševného života témy smrti. Niet však pochýb o tom, že takmer všetky zložky presuicidálneho syndrómu sú tu súčasne fenoménom psychopatológie, vzhľadom na vznik ochorenia.
Povaha zážitkov, vrátane nielen témy smrti, ale aj bezprostredného „posmrtného hlasu“ samovražednej matky: „Prečo ma nenasleduješ?“ - akoby "viedol" pacientku k samovražde, pričom samovraždu, ktorú spáchala, ukazuje ako istý prirodzený výsledok vývoja určitého štádia choroby. Táto samovražda, samozrejme, nesie zvláštny odtlačok charakteristický pre samovražedné správanie pacientov so schizofréniou. Vznik samovražedných myšlienok a činov spojených s pokusom o samovraždu je vtlačený impulzívnosťou. Samovražedné sklony sa tu tvoria „v zákulisí“, v podvedomí.
Táto mimoobrazovková formácia rozhodnutia spáchať samovraždu dáva analyzovanej samovražde charakter impulzívnosti. Priamo v mysli pacienta nedochádza k stretu samovražedných a protisamovražedných tendencií, boju motívov za a proti samovražde (podľa najmenej, pacient to po opustení akútneho psychotického stavu nehlási). Celá vnútorná „logika“ samovraždy prechádza bez aktívnej práce vedomia a bez účasti osobnosti. (Pacientka si brúsi nôž, no na samovraždu v tom čase nepomýšľa.) Niet pochýb o tom, že pre vznik samovražedných sklonov je tu však aj iná „logika“: medzi samovraždou a samovraždou je nepochybné spojenie. obsah duševných zážitkov, ktoré sa na jednej strane stávajú viac a viac psychotickými a na druhej strane čoraz „samovražedným“ charakterom (až po priamu otázku – volanie samovražednej matky).
Je nepravdepodobné, že by zaznamenané znaky samovraždy mali povahu všeobecných vzorcov, ktoré sú vlastné všetkým pacientom so schizofréniou so samovražednými sklonmi. A zároveň sa stav bezprostredne predchádzajúci pokusu o samovraždu u analyzovaného pacienta výrazne líši od presuicidálneho syndrómu v prípadoch „bleskovej samovraždy“ osôb s hraničnou duševná patológia a duševne zdravý. Afektívnemu zúženiu vedomia u týchto jedincov nepredchádzajú psychopatologické javy a „práca psychiky mimo obrazovky“, ktorá spôsobuje zdanie samovražedného úmyslu a priameho pokusu. Prirodzene, že relatívne dlhý predsuicidálny syndróm (ako to môže byť pri depresívnych poruchách) je tiež intrapsychickou aktivitou pri formovaní "logiky" samovraždy, ale tam sa deje tak v podvedomí, ako aj v rámci vedomých zážitkov a účasť jednotlivca.
Jednou z čŕt analyzovanej samovraždy je skutočnosť, že nesúvisí priamo so situáciou, ktorá zahŕňa nepochybné psychotraumatické okolnosti. Tu sú ťažkosti s hľadaním práce a „neúspešná láska“ a pokus o samovraždu brata veľmi „pôsobivej“ povahy a dokonca aj udalosti spred piatich rokov - „nerealisticky hnedá“ obesená matka nedobrovoľne „vtrhla“ do duševného života (ďaleko od bežnej scény Každodenný život). Napriek tomu sa žiadny z vyššie uvedených bodov nejaví ako priamy či nepriamy motív spáchanej samovraždy. Vysvetlenie pacienta ukazuje, že tu je samovražda prežívaná ako východisko z akejsi vnútornej slepej uličky spôsobenej stratou „ja“ – schopnosti ovládať duševný život.
Preto, napriek množstvu jasne vyjadrených psychotraumatických faktorov, nie je možné túto samovraždu nazvať situačnou. Určité nepriaznivé situačné momenty tu v žiadnom prípade nie sú pacientovi prezentované ako motívy pokusu o samovraždu. V klinickom obraze choroby aj v jej dynamike sú, samozrejme, zahrnuté environmentálne faktory, ktoré sa podieľajú na formovaní mechanizmov jej spustenia a vývoja. V určitom štádiu priebehu ochorenia však začínajú vystupovať do popredia mechanizmy sebarozvoja chorobného procesu a nepriaznivé faktory prostredia kliniku nijako neovplyvňujú.
Hoci vo všeobecnosti možno analyzovanú samovraždu definovať ako psychotický variant suicidálneho správania, nie je možné priamo spájať jej genézu s určitými psychotickými zážitkami (aspoň ani „posmrtný hlas matky“ sa nejaví ako príčina samovraždy u pacienta). Po prvé, ťažkosti pri vytváraní spojenia medzi nejakým druhom psychotických symptómov a samovražedným činom sú spôsobené skutočnosťou, že pozorované psychopatologické javy v tomto štádiu ochorenia sú relatívne slabo štruktúrované, nekombinujú sa v rámci dostatočne definovaného klinického syndrómu ( ešte skôr sa tento stav nazýval asyndromický) . Samostatné halucinačné alebo bludné zážitky počas obdobia manifestácie choroby sú nestabilné a pôsobia ako izolované symptómy.
Samovražda spáchaná v takzvanej turbulentnej fáze choroby, hoci sme ju v súlade so všeobecne uznávaným rozdelením samovražedného správania klasifikovali ako psychotickú, sa príliš líši od samovrážd spáchaných v dôsledku „mučených hlasov“ alebo ako „jediných “ spôsob, ako sa zbaviť “prenasledovania” . Samovražedné správanie, „logicky“ vyplývajúce z povahy halucinačno-bludných zážitkov, je tiež situačnou slepou uličkou, hoci samotnú situáciu si vytvára pacient sám.
Ďalšou vecou je nedostatok „východiska“ pre človeka, ktorý nie je schopný ovládať svoje duševné činy („zblázniť sa“, ako hovoria pacienti). Tu, v štádiu formovania psychopatologického javu, platí „slepá ulička“, ktorá je spojená so skúsenosťou nemožnosti kontroly nad predtým subjektmi duševnými činmi. Práve táto okolnosť robí obdobie formovania, formovania psychopatológie, najsuicidogénnejšie.
Navonok dokonalá samovražda analyzovaného pacienta nemá ani motív ako „logický“ základ na vykonanie konkrétnych činov smerujúcich k ukončeniu života. Navonok nemotivovaný charakter samovrážd do značnej miery vzniká tým, že pokus o samovraždu tu nemožno jednoznačne priradiť k jednému z rozlíšených variantov suicidálneho správania u pacientov so schizofréniou (psychogénny, autisticko-ideologický, bludný). Zároveň je „bludný variant“ pre mnohých výskumníkov prakticky synonymom slova „psychotický“. V rámci tohto variantu samovražedného správania však možno najčastejšie vysledovať vnútornú „logiku“ samovraždy: ohrozenie života, nespravodlivý postoj, prenasledovanie, mimoriadne nepríjemný obsah „hlasov“ a iné prejavy choroby. , čo núti pacientov uchýliť sa k takýmto radikálnym spôsobom zbaviť sa ich.
Samovražda vyzerá trochu inak v štádiu vzniku psychopatologických symptómov. Zažívanie vlastnej zmeny, očakávanie niečoho neurčitého, periodické nepochopenie okolia, „blikavý“ charakter klamných zážitkov krátky čas, ale "jasnosť" v tom, čo sa deje okolo) neumožňujú pacientovi (a dokonca ani lekárovi, ktorý túto samovraždu rozoberá) pozastaviť sa nad niektorými konkrétnymi zážitkami vedúcimi k "logickému" dôsledku - samovražde. Niet však pochýb, že samovražedné správanie je tu spôsobené chorobou.
Rozhodujúcim momentom pre vznik samovražedného správania však v tomto prípade nie je ani tak fakt prítomnosti ochorenia a špecifických psychopatologických symptómov, ale skutočnosť, že ochorenie je v začiatkoch. Suicidogénny význam jednotlivých psychopatologických javov nie je podľa nášho názoru pri tejto samovražde až taký dôležitý. V popredí sú ťažkosti s prechodom na úroveň patologickej adaptácie, ku ktorej dochádza pri vytvorenej štruktúre duševnej poruchy.
Na rozdiel od samovrážd spáchaných pacientmi so schizofréniou a v počiatočnom štádiu ochorenia, ale za prítomnosti dostatočne štruktúrovanej psychopatológie, môžu byť takéto samovraždy definované ako primárne alebo manifestné. Tieto pojmy vôbec nesúvisia s túžbou vyčleniť „svoju“ verziu (podtyp) psychotického samovražedného správania. Je to skôr určené potrebou zdôrazniť určitú originalitu vnútorného obrazu samovrážd spáchaných v najskoršom štádiu počiatočného obdobia choroby, pri absencii určitých psychopatologických symptómov a syndrómov, na samom začiatku ich formovania.
Výber tohto podtypu, variantu (názov tu nie je dôležitý) nie je len analógiou s takzvaným primárnym deliktom schizofrenických pacientov, ktorý odhaľuje začiatok ochorenia, ale aj snahou upozorniť na možný klinický a diagnostický význam samovražedného správania v počiatočnom období ochorenia. Táto hodnota je určená skutočnosťou, že vnútorný obraz samovraždy, jej motivačná zložka, môže byť akýmsi indikátorom prítomnosti a stupňa formovania psychopatologických javov. V takýchto prípadoch vystupuje do popredia rozhodujúci spoločenský význam samovraždy: stotožnenie sa
Samovražedné správanie pri schizofrénii a bludných poruchách 385
choroba a určenie nebezpečenstva pacienta pre seba, čo diktuje potrebu povinnej hospitalizácie v psychiatrickej liečebni.
Vo všeobecnosti prezentované pozorovanie samovraždy spáchanej pacientom v počiatočnom štádiu schizofrénie ukazuje na prítomnosť určitých charakteristík samovražedného správania a súvisiacich okolností pozorovaných pri úplne prvých prejavoch ochorenia. Samovražda spáchaná v počiatočnom období ochorenia na jednej strane pôsobí ako faktor, ktorý ochorenie odhaľuje a na druhej strane ako fenomén klinického a diagnostického významu. Je dôležité, aby sa samovražedné správanie v tomto štádiu podľa mnohých špecifických charakteristík líšilo od podobných javov v neskorších štádiách schizofrénie v podmienkach formovaných psychopatologických symptómov. Samovraždy v počiatočnom období choroby nie sú ani tak dôsledkom psychotických skúseností, ale skôr odrazom ťažkostí prechodu na patologickú úroveň adaptácie spojenej s psychofyziologickým fungovaním mozgu, ku ktorému došlo v prítomnosti chorobného procesu. .
Primárna (manifestná) samovražda počiatočného obdobia pôsobí ako moment jeho vývoja, prenášajúci subjektívne zážitky z prodrómu a štádia formovania psychopatologických javov do roviny sociálneho efektu začínajúcej duševnej poruchy. Zdôraznenie originality jedného z typov samovražedného správania u pacientov so schizofréniou v počiatočných štádiách ochorenia je determinované jeho možným klinickým a diagnostickým významom. Takáto samovražda ako východisko zo slepej uličky, ktorá je čisto intrapsychickej povahy, sa výrazne líši od pokusov o samovraždu spojených s nepriaznivými environmentálnymi faktormi u pacientov v remisii alebo so „slepou uličkou“ spôsobenou „prizmou individuálneho vedomia“ pri halucinačných, ale bludných zážitkoch.
Na ilustráciu je uvedené pozorovanie, vrátane samovraždy, ktorú spáchal pacient so schizofréniou v počiatočnom štádiu ochorenia.
Hovoríme o 23-ročnom zamestnancovi bezpečnostnej spoločnosti. Z anamnézy je známe nasledovné. Dedičnosť nie je zaťažená duševnou chorobou, ale otec zneužíval alkohol. Skorý vývoj pacienta prebiehal bez rysov. Počas celého života ťažkej somatické choroby nebol zaznamenaný. V škole študoval priemer. Po škole študoval na odbornom učilišti, potom pracoval s otcom v stavebnom tíme. Po službe v armáde sa oženil. Nejaký čas opäť pracoval ako stavbár a potom mu manželkin brat pomohol zamestnať sa ako strážca. So svojou prácou bol spokojný, nezneužíval alkohol, rodinné vzťahy boli podľa manželky normálne.
Počas prvého roka a pol práce strážnej služby neboli zaznamenané žiadne zvláštnosti v správaní ani nevhodné výroky. Krátko po narodení syna a v budúcnosti niekoľko mesiacov pred spáchaním samovraždy však podľa manželky „sa stal akosi nechápavým, nič nevysvetľoval, čo sa s ním deje a čoho sa niekedy bojí. " Manželkine pokusy zistiť od brata, ktorý s ním pracoval, čo sa stalo jej manželovi, neobjasnili, čo sa deje („mali by sme byť radi, že sa nám narodil syn, ale on sa naopak s nikým nerozpráva , hoci normálne pracuje“). Podľa pacienta niekoľko mesiacov „cítil“, že „by sa o ňom niečo mohlo dozvedieť a z niečoho ho obviniť, hoci si zo svojej viny nepamätal“.
Potom podľa rozhovorov zamestnancov „pochopil“, že ho považujú za homosexuála („hovorili vtipy, smiali sa, pozerali naňho, naznačovali, že dieťa nie je jeho, keďže je inej farby pleti a nemôže robiť čokoľvek v mužskej časti“ atď.). Zaoberal sa akýmkoľvek druhom rozhovorov a názorov. "Pripravený brániť sa pokusu o znásilnenie, ale nebolo tam nič viac ako narážky a drzý smiech." Postupne si začal všímať, že na ulici sa na neho pozerali „nie tak, ako kedysi, pravdepodobne si mysleli, že ak slúžil v armáde, poznám nejaké tajomstvá“. "Nedokázal som pochopiť, prečo bol nainštalovaný dohľad."
Pár dní pred samovraždou som si uvedomil, že to chceli len zničiť, pretože som na čine ľudí na ulici videl, že poznajú moje myšlienky a to, čo som tušil o sledovaní. Objavil sa strach, hoci občas sa objavili myšlienky, že „možno nie sú prenasledovaní, ale len sledovaní, alebo sa možno vo všeobecnosti mýlim“. V noci zle spal, často fajčil. Na slová svojej manželky odpovedal, že sám všetkému nerozumie, a potom to vysvetlí, požiadal ho, aby ho nechal na pokoji a „je lepšie starať sa o dieťa“. Ráno nešiel do práce.
Len čo sa ho manželka pokúsila nakŕmiť, chorý muž zakričal: „Rozumiem! vyrútil sa z bytu a vybehol o poschodie vyššie a vyskočil otvoreným oknom z 3. poschodia. Pri pomliaždenine mozgu, zlomenine spodiny lebečnej a pravá ruka bol prevezený na neuro chirurgické oddelenie. Pri prvom stretnutí s lekárom pri vysvetľovaní toho, čo sa stalo, pacient uviedol, že „chcel zomrieť, pretože nebolo iného východiska“. Neskôr, keď sa jeho somatický stav zlepšil, začal odhaľovať povahu duševných zážitkov, ktoré sa odohrali počas posledných mesiacov pred jeho pokusom o samovraždu. V prvých dňoch povedal, že „možno som sa nemal vyhodiť z okna, ale rovno odísť, ale v tom momente sa zdalo, že neexistuje iné východisko, ak už bola v tejto veci zapojená moja manželka“.
Hlásené občasné stavy úzkosti, „výsmech a narážky“ od spolupracovníkov niekoľko mesiacov. „Ale prenasledovanie sa začalo len pár dní pred samovraždou a prečo boli prenasledovaní, neviem ani teraz, ale som si istý, že Iný ľudia nie len tak. A pokiaľ ide o moju ženu, mýlil som sa, jedlo nebolo otrávené, ale jednoducho ma ľutovala a sama sa bála, nevedela, čo má robiť. Poprela túžbu zomrieť od okamihu prijatia do nemocnice a počas celého obdobia liečby. Vysvetlenia dôvodov jeho samovraždy boli veľmi monotónneho charakteru: "Nebolo iné východisko." Nezistil žiadne rozpory medzi tvrdeniami o chybe týkajúcej sa účasti jeho manželky na jeho prenasledovaní a „neexistencii východiska“ („manželka s tým nemala nič spoločné, zdalo sa mi, ale čo stalo na ulici, nemôže skončiť ničím iným“).
Odmietli „obťažovanie a sledovanie“ počas pobytu na oddelení. O niečo neskôr, na pozadí komplexnej terapie (vrátane psychofarmakologickej terapie), začal súhlasiť s lekármi, že možno všetko, čo sa mu stalo, sa mu „zdalo“. Nesúhlasil však s tým, že by to mohlo byť spôsobené chorobou („Práve som urobil chybu, pretože z nejakého dôvodu som si vždy myslel, že tajomstvá súvisia s vojenskou službou a chlapci tam aj v práci hovorili o nových zbraniach, ale Na vlastné oči som nevidel“). Kategoricky odmietol diskutovať na tému „homosexuálne výsmech a narážky“: „Naozaj žartovali, ale nechcem o tom hovoriť, vezmite si, že tam nič nebolo.“ Na oddelení komunikoval s pacientmi a personálom, s manželkou a príbuznými, ktorí mali takmer neustále službu v jeho blízkosti (prvé dva-tri týždne takmer vôbec nezostal sám), sa správal adekvátne. Zaujímal sa o svojho syna, prejavil živú emocionálnu reakciu, keď ho manželka priviedla. Postupne začal hovoriť, že v budúcnosti už nikdy neurobí „takú hlúposť“ ako samovraždu („Mám syna a milujem ho“).
Počas pobytu na neurochirurgickom oddelení bol pravidelne sledovaný u psychiatra, liečený trankvilizérmi a antipsychotikami. A hoci kritika psychotických skúseností pred pokusom o samovraždu bola skôr zdržanlivá, bolo možné zaznamenať jasné zníženie symptómov úzkosti a bludov. Bludná interpretácia toho, čo sa deje okolo, zmizla, postoj k ľuďom okolo pacienta (vrátane jeho manželky) sa stal adekvátnym, emocionálny postoj sa ukázal nielen k synovi, ale aj k spáchanej samovražde. Ľutoval, že „urobil hlúposť, na všetko musel prísť a poradiť sa s lekármi, ako povedala jeho manželka“. Na pozadí dostatočného emocionálneho bezpečia začal vyjadrovať skutočné plány do budúcnosti: najprv sa liečiť, urobiť všetko, čo lekári povedia, potom podľa toho, ako sa cíti, sa pokúsiť pracovať („ak nebudú odveďte ho späť k stráži, potom na stavenisko alebo ako strážca“).
Ťažké neurologické následky traumatického poranenia mozgu, našťastie, v súčasnom štádiu jeho priebehu neboli zistené. Po diskusii o mieste ďalšia liečba s prihliadnutím na potrebu obdobie zotavenia po ťažkom traumatickom poranení mozgu a vzhľadom na absenciu súčasných psychotických symptómov a samovražedných tendencií, prítomnosť kritického postoja k samovražde a reálne plány do budúcnosti bolo rozhodnuté prepustiť pacienta domov s odporúčaním na liečbu a aktívne sledovanie psychiatrom v mieste bydliska na udržiavacej liečbe antipsychotikami .
Uveďte presný čas nástup choroby tu nie je možný. Niet však pochýb o tom, že už niekoľko mesiacov pred samovraždou u pacienta dochádza k zmenám v duševnom živote, ktoré ani on, ani jeho manželka nevedia charakterizovať (a ešte viac pochopiť) („nejaké nepochopiteľné!“). Je zaujímavé, že k tejto „nezrozumiteľnosti“, hodnotenej ako prejav choroby, dochádza tiež až spätne po určitom dopade situačného faktora – narodení dieťaťa v rodine. Málokto však pochybuje o tom, že narodenie zdravého syna mladým rodičom, ktorí nemajú veľké finančné ťažkosti, nemožno považovať za nepriaznivý psychosociálny dopad. Tu, ako sa často uvádza v prípade začínajúcej schizofrénie, je dôležitá skutočnosť samotnej zmeny situácie, a nie jej psychotraumatický účinok s výskytom negatívnych emócií.
Osobná zmena v prodróme choroby vo forme izolácie – to sú jediné vonkajšie prejavy začínajúcej choroby. Všetko ostatné je veľmi vágne (aj keď spätne pochopiteľné); "niečo, čo by mohli vedieť." Je jasné, že takéto zážitky sa v rámci zdravej psychiky nevylučujú. Jasné prejavy choroby začínajú nástupom takzvanej „homosexuálnej paniky“, ktorá sa často vyskytuje v počiatočnom období schizofrénie. Je pozoruhodné, že v prvej fáze vzniku bludných skúseností rozprávame sa ani nie tak o „prenasledovaní“, ale o zvláštnom pocite vlastnej zmeny a do istej miery aj o klamnom postoji, ktorý sa na tomto základe formuje. Tieto zážitky výrazne nemenia správanie pacienta, čo, samozrejme, sťažuje identifikáciu ochorenia.
Určitá transformácia zápletky bludných zážitkov a dokonca „vynášanie bludov na ulicu“ do určitého času tiež neovplyvňuje správanie pacienta. Napriek narastajúcej systematizácii bludov a zvláštnemu prechodu od ideí postoja k priamemu „sledovaniu“, psychotické zážitky, ktoré sa objavili v prvej fáze formovania bludného systému, nie sú sprevádzané úzkosťou a zjavne neadekvátnym správaním. Účel „sledovania“ napriek svojej mýtickej povahe nachádza určité vysvetlenie v minulosti pacienta, to znamená, že je spojený s jeho vlastnou osobnosťou.
A už len zdanie zážitkov z prenasledovania v kombinácii s pocitom otvorenosti myšlienok pár dní pred samovraždou vedie k úzkosti. Premena zápletky delíria je tu zároveň akousi objektivizáciou cieľa „sledovania a prenasledovania“. Napriek relatívnej nestabilite úzkostno-klamných zážitkov v štádiu ich formovania („možno sa mýlim“) nejde len o nájdenie cieľa prenasledovania, ale aj o identifikáciu jeho „nositeľov“. Vzniká tak nová, bludná realita, na ktorú je možné adaptovať sa len za podmienok zmeny osobnosti pacienta a relatívnej stabilizácie bolestivého procesu, ktorá bráni ďalšiemu rozširovaniu bludov so zapojením stále nových a nových prvkov. reality v psychotických zážitkoch.
Avšak práve táto stabilizácia u analyzovaného pacienta nenastáva. Možno konštatovať, že bludný systém sa tu už celkom dobre rozvinul, no stabilizácia delíria, ako hlavného, ​​určujúceho príznaku choroby, ešte neprišla. Strach, úzkosť pôsobia na jednej strane ako logický dôsledok bludných zážitkov, ktoré nadobudli hrozivý charakter, a na druhej strane ako indikátor obtiažnosti konečného prechodu na novú úroveň adaptácie.
Samovražda spáchaná v tomto období pôsobí ako zvláštny dôsledok povahy psychotických zážitkov. Podstatný je však nielen obsah bludu, ale aj to, že bludný systém je ešte len v plienkach. To do značnej miery určuje závažnosť pocitov pacienta, špecifický emocionálny sprievod delíria v podobe niekoľkodňovej úzkosti a vyslovený strach pri rozširovaní okruhu „prenasledovateľov“ so zaradením jeho manželky medzi nich. „Slepá ulička“ vytvorená bolestivými zážitkami, z ktorej niet „východu“, je spojená nielen so zaradením manželky medzi prenasledovateľov, ale aj s upresňovaním charakteru prenasledovania („otravy“). Špecifický charakter činov zameraných na jeho „vraždu“ určuje závažnosť zážitku a spáchanie „bleskovej“ samovraždy. Rozvoj akútneho stavu je však v tomto prípade „pripravený“ predchádzajúcimi psychotickými skúsenosťami. Samovraždu preto v tomto prípade nemožno v žiadnom prípade chápať ako impulzívny čin, ani ako činy nesúvisiace s „logikou“ bludného správania. Samovražedné obdobie, ktoré je v tomto prípade extrémne krátkodobé, odráža iba závažnosť a závažnosť úzkostných a bludných zážitkov, ale samovražda samotná je pochopiteľná a dokonca „logická“.
Ide o významný rozdiel medzi vyššie uvedeným psychotickým (bludným) variantom samovraždy, ktorý spáchali pacienti so schizofréniou, a predtým opísanou takzvanou primárnou (manifestnou) samovraždou v počiatočnom štádiu choroby, bez aktívnych psychopatologických symptómov. . V prítomnosti dostatočne štruktúrovanej psychopatológie sa samovražedné správanie najčastejšie javí ako extrémne východisko zo slepej uličky, ktorá má vonkajší (situačný) charakter, hoci túto situáciu vytvára chorá chorobná predstavivosť (predovšetkým bludné zážitky).
Akákoľvek samovražda v počiatočnom štádiu ochorenia však vždy pôsobí ako symptóm, ktorý ochorenie odhalí. V momente samovraždy sa vývoj choroby „za oponou“ zastaví. Prítomnosť duševnej poruchy po pokuse o samovraždu je u ľudí z najbližšieho okolia pacienta prakticky nepochybná. Pojem „za oponou“ v rámci tejto práce, ako bolo uvedené vyššie, sa často používa v rozšírenom (takmer svetskom) zmysle, a nie v jeho relatívne úzkom význame, ktorý sa vzťahuje len na prodromálne obdobie predchádzajúce bezprostrednému nástupu choroba (v skutočnosti počiatočné štádium choroby).
Vyššie uvedený psychotický (bludný) variant samovraždy sa môže vyskytnúť nielen v počiatočnom štádiu schizofrénie. A hoci sa samovražedné správanie častejšie pozoruje v počiatočných štádiách ochorenia (v prvých 5 rokoch), nie je možné vylúčiť možnosť samovraždy ani desaťročie po nástupe ochorenia. Treba si však uvedomiť, že vo všeobecnosti sú samovraždy v neskorých štádiách ochorenia pomerne zriedkavé. V týchto prípadoch často samotná samovražda môže odrážať nielen halucinačno-bludné zážitky, ale aj porušenia rôznych zložiek psychiky (emocionálno-vôľové poruchy, poruchy myslenia).lyžiarsky racionalistický (ideologický) variant samovražedného správania, príznačnejší pre pomalých foriem, patológiu uvedenú vyššie možno zistiť aj pri malígnejšom priebehu ochorenia. Autistické konštrukcie spojené s narušeným myslením, „vysvetľujúcou“ samovraždou „pesimistickým svetonázorom“ sú bežnejšie u jednoduchých schizofrénií, psychopatických, pseudoneurotických a iných hraničných foriem, v súčasnosti kombinovaných pod hlavičkou „schizotypová porucha“.
Tu „disent“ (chápaný výlučne v úzkom klinickom zmysle), rôzne druhy rezonančné a autistické konštrukty môžu viesť k vytvoreniu akejsi „straty zmyslu života“. A prechod od čisto mentálnych konštrukcií k vykonávaniu konkrétnych akcií na sebazničenie je uľahčený sprievodnými porušeniami emocionálno-vôľovej sféry. Takáto strata „zmyslu života“ má primárny charakter a nie je v žiadnom prípade dôsledkom zmenenej nálady a postoja s tým spojenej, ktorá je charakteristická pre depresívne poruchy. Takéto samovraždy sú zriedkavé a majú vysokú pravdepodobnosť smrti.
V rámci takzvaných klasických foriem schizofrénie však samovraždy páchané pacientmi s jasne prezentovanými halucinačno-bludnými zážitkami môžu odrážať aj nepochybné poruchy myslenia. To vysvetľuje nedostatok „logiky“ v samovražednom správaní, ktoré sa vyskytuje v neskorších štádiách schizofrénie. Takéto samovraždy nemajú jednoznačne vysledovateľnú súvislosť s psychotickými zážitkami, čo určuje ich špecifickú „farbu“.
Ako príklad vyššie uvedeného je uvedené nasledujúce pozorovanie.
Hovoríme o pacientke so schizofréniou, ktorá bola prijatá do psychiatrickej liečebne z toxikologického centra, kde ju držali dva dni po otrave antipsychotikami s cieľom samovraždy. Pacient má 35 rokov, ide už o ôsmu hospitalizáciu v poradí. Presný čas nástupu ochorenia sa nedá zistiť, ale je známe, že prvýkrát bola hospitalizovaná ako 26-ročná krátko po pôrode s halucinačno-bludnými príznakmi. Liečila sa asi dva mesiace, potom nasledovalo prepustenie cez denný stacionár. Potom bola dva roky pozorovaná v psycho-neurologickej ambulancii, ale kvôli dobrému zdravotnému stavu nebrala lieky a nejaký čas dokonca pracovala vo svojej špecializácii.
O dva roky neskôr však začala hovoriť, že „skúšajú ju zapojiť do nejakého sprisahania tým, že počúvajú jej myšlienky, aby z nej urobili „figurínu v boji medzi skupinami“. Začala svojmu manželovi neustále vyčítať, že sa od nej „nielen vzdialil, ale že sa správa čudne“, pokúsil sa proti nemu spáchať agresívne činy. Pre nevhodné správanie manžel najprv od pacientky odišiel, potom sa rozviedol a dieťa si zobral pre seba (pacientka sa počas celého ďalšieho obdobia choroby prakticky o syna nezaujímala a povedala, že dieťa žije s otcom, veľmi ľahostajne). Po agresii voči manželovi bola kvôli posmešným výrokom a správaniu opäť hospitalizovaná. Viac ako 3 mesiace sa liečila na psychiatrii, bola preložená do II. skupiny invalidity.
V budúcnosti bola niekoľkokrát hospitalizovaná s halucinačno-bludnými príznakmi. Postupne sa vytvoril výrazný citovo-vôľový defekt. Na pozadí prebiehajúcej terapie antipsychotikami sa pacientke vytratili „hlasy“, zhodla sa s lekárom, že prežívané zážitky sú prejavom ochorenia. Podmienky prepustenia ju však nezaujímali, nerobila si žiadne plány do budúcnosti. Zároveň na oddelení dosť aktívne pracovala, starala sa o oslabených pacientov. Samotní rodičia pacientku si ju zobrali domov, napriek tomu, že ani ona ich nepožiadala o prepustenie. Doma nepravidelne brala lieky, v domácich prácach neprejavovala žiadnu iniciatívu, no ak sa jej spýtali, „robila takmer všetko“. Posledné roky boli veľmi aktívne alternatívna medicína, astrológia a numerológia, robili rôzne vyhlásenia a vytvárali „schémy životného priestoru“.
Pred touto hospitalizáciou spojenou so samovraždou bola päť mesiacov doma. Krátko po prepustení prestala brať lieky. Ambulanciu navštevovala, len ak ju tam zobrali rodičia. Vyhlásila, že nepotrebuje lieky, pretože je „zvláštnou osobou spojenou so svetovou mysľou, ale nepriateľské sily sa snažia zastaviť jej mozog a povedať, že nemôže nič urobiť“. Ako „nepriateľské sily“ uviedli pacienta susedov, KGB a bývalý manžel. Z času na čas si sadla na posteľ v jogovej pozícii s turbanom na hlave („to uľahčuje spojenie s mysľou sveta“). Povedala, že "prenasledovanie a vplyv pokračujú, ale už opustili jej životný priestor."
Dva alebo tri týždne pred samovraždou pacientka, tajne od svojich rodičov, poslala Akadémii vied „návrhy na radikálnu rekonštrukciu interakcie medzi mozgom a spoločnosťou“. Čakala na odpoveď, rodičom povedala, že „teraz záujemcovia ožijú a ublížia jej“, ale dôvody tohto „záujmu“ neprezradila. Paralelne s pomocou numerológie viedla „výpočty životného osudu“. V procese týchto výpočtov „všetky čísla súhlasili“, že mala rakovinu mozgu a „by mala byť mŕtva do konca tohto mesiaca“. Podľa svojich slov pochopila, že je to „osud“, no začala sa zamýšľať nad tým, ako ťažko zomierajú pacienti s rakovinou. Dva dni pred koncom „vypočítanej dĺžky života“ sa s vedomím, že „nemôžeš uniknúť osudu“, rozhodla zomrieť a na tento účel užila všetky lieky, ktoré mala.
V kóme ju objavili rodičia a poslali do toxikologického centra a odtiaľ ju po detoxikácii a normalizácii životných funkcií previezli do psychiatrickej liečebne. Na oddelení v prvých dňoch bola malátna, ospalá. Od prijatia a počas celej doby pobytu v nemocnici nezistila žiadne samovražedné sklony a dokonca vyjadrila ľútosť nad spáchanou samovraždou („všetko by malo byť prirodzené a nikto nemôže zasahovať do osudu a životného priestoru “). Adekvátnu emotívnu reakciu však pri príležitosti záchrany neprezradila, o zážitkoch, ktoré samovražde predchádzali, hovorila ako o niečom bezvýznamnom.
V budúcnosti sa postupne aktivizovala, zapájala sa do pracovných procesov na oddelení. Brala lieky a komunikovala s pacientmi. Neprejavovala aktívne bludné predstavy, vo svojom správaní nenachádzala halucinačné bludné zážitky. Na otázku však hovorila o „napojení na svetovú myseľ“, o pravidelnom zastavovaní mozgu „nepriateľskými silami“, o svojom „účele a návrhoch Akadémii vied“.
V tomto prípade posúdenie choroby ako celku a povahy psychopatológie pozorovanej u pacienta nespôsobuje ťažkosti. Hovoríme o parafrenickom syndróme s halucinačno-bludnými zážitkami a predstavami majestátnosti a výraznými emocionálno-vôľovými zmenami, čo naznačuje objavenie sa príznakov schizofrenického defektu. Ťažšie je posúdiť samovraždu, ktorú pacient spáchal. Nejde len o to, že pokus o samovraždu je spáchaný s dostatočne vytvoreným schizofrenickým defektom v odľahlých štádiách choroby a so súčasnou prítomnosťou halucinačno-bludných zážitkov. Je potrebné poznamenať, že tento druh samovrážd u pacientov so schizofréniou je pomerne zriedkavý. Ale práve analýza tejto samovraždy umožňuje, podľa nášho názoru, dostatočne jasne ukázať význam v samovražednom správaní ani nie tak halucinačno-bludných zážitkov, ale porúch myslenia a emocionality charakteristických pre túto chorobu.
A vyššie spomínané takzvané autisticko-racionalistické samovraždy nepochybne nesú odtlačok anomálií myslenia a emócií, ktoré sú vlastné poruchám schizofrenického spektra. Diagnostické spory a nejednoznačné hodnotenia spáchaných pokusov o samovraždu však nie sú náhodné a nie sú nezvyčajné. Autistické konštrukcie, pôsobiace ako svetonázor charakteristický pre človeka počas celého života, a vlastnosti emocionalitu, v závislosti od diagnostických názorov a postojov psychiatra, možno považovať za osobnú patológiu a „disent“, ktorý je mimo rámca duševných porúch. V ICD-10 sa diagnostická rubrika "schizotypová porucha" neodporúča na všeobecné použitie.
Potreba analyzovať rôzne varianty samovražedného správania u pacientov so schizofréniou a zvážiť niektoré črty tu pozorovaných samovrážd viedla k túžbe nájsť „podporu“ pre striktne definované (aspoň nevyvolávajúce diagnostické spory) formy porúch schizofrenika. kruh. Práve v rámci takzvaných klasických foriem schizofrénie nevyvolávajú poruchy myslenia alebo zmeny emocionality, najmä u pacientov s dlhotrvajúcim ochorením s príznakmi emočno-vôľového defektu, medzi väčšinou psychiatrov kontroverzie, bez ohľadu na použitých diagnostických kritérií (slávne štyri „A“ autora termínu „schizofrénia“ Bleylera, symptómy prvého stupňa K. Schneidera, časové parametre v ICD-10 atď.).
U analyzovaného pacienta je diagnóza schizofrénie nepochybná, rovnako ako je nepochybná prítomnosť halucinačno-bludných zážitkov. Túto samovraždu, spáchanú, samozrejme, za prítomnosti bludov a halucinácií, však možno len ťažko klasifikovať ako „psychotickú“ (bludnú). Vnútorná „logika“ tejto samovraždy (ak môžeme hovoriť o prítomnosti skutočnej logiky vo „vnútornom ospravedlnení“ samovražedného správania vo všeobecnosti a v tomto prípade zvlášť) nie je v žiadnom prípade spojená s napojením na „svetovú myseľ“. “ alebo „zastavenie mozgu nepriateľskými silami“, ani „prenasledovaním a odhalením“.
Je zrejmé, že nemôže „ospravedlniť“ samovraždu a pacientove smiešne predstavy o veľkosti a vynáleze. List Akadémii vied s „návrhmi na radikálnu rekonštrukciu interakcie medzi mozgom a spoločnosťou“ a očakávaním odpovede možno skôr považovať za akýsi antisamovražedný faktor (v rámci zdravej psychiky, podobné javy najčastejšie ako také pôsobia). Ale pacient skutočne „rozbil spojenie časov“ a ukázalo sa, že rôzne psychotické zážitky a konštrukcie chorej mysle spolu nijako nesúvisia. A čo je najdôležitejšie, intrapsychické zážitky najrozmanitejšieho rozsahu tu prestali byť motivačným článkom v behaviorálnom akte.
Došlo k „rozštiepeniu“, rozpadu duševného života pacienta, a to nielen v rámci súčasného obsahu a spoluúčasti rôznych zložiek psychiky, ale aj časovej súvislosti jednotlivých úkonov a zážitkov. O tejto „schizme“ svedčí už absencia akéhokoľvek vplyvu na rozhodnutie spáchať samovraždu deklarovaným pacientom čakajúcim na odpoveď Akadémie vied. Pochopiť „návrh na rekonštrukciu mozgu a spoločnosti“ v rámci akejkoľvek „logiky“ je už nemožné, keďže táto myšlienka sama o sebe nijako nevyplýva z numerológie či „výpočtu životného údelu“. Skutočnosť „diagnostiky“ pomocou numerológie rakoviny mozgu a výpočtu dátumu smrti tiež svedčí o hrubom porušení myslenia.
A ako úplne bez akejkoľvek logickej súvislosti sa objavuje takzvané zlomené myslenie („schizofrenický zvrat“ – v terminológii starých autorov) – rozhodnutie pacienta spáchať samovraždu dva dni pred koncom „vypočítanej dĺžky života“ a súčasne s vedomím, že „od osudu neodídeš“. S „fázou rebélie“ onkologických pacientov nie je spojený ani náznak zúfalstva, neznášanlivosti k súčasnej situácii, neexistuje nič ako samovražedné volanie. Tu je rozhodnutie vzdať sa života spojené len s konštrukciami chorej mysle.
Analyzovaný pacient nemá systém názorov („svetonázor“), ktorý by určoval samovražedné správanie, samovraždu ospravedlňuje „jednorazovým prekrútením“ myslenia, jednorazovým absurdným záverom. Ak je však rozhodnutie spáchať samovraždu špecifickým produktom narušeného myslenia, potom by podľa nášho názoru priame vykonávanie činov zameraných na samovraždu nebolo možné bez porušenia iných oblastí psychiky. Hovoríme predovšetkým o porušeniach emocionálno-vôľovej sféry charakteristickej pre schizofréniu. Ako je známe, táto patológia je najvýraznejšia v neskorších štádiách ochorenia.
Spáchaná chorá samovražda sa vyznačuje nielen tým, že je „ospravedlnená“ nepochybným porušením myslenia, ale aj výnimočne krátkym trvaním predsamovražedného obdobia. Ak je rozhodnutie spáchať samovraždu „zákrutom“ myslenia, potom samotný akt pokusu o samovraždu je tu aj akýmsi „zákrutom“ vôľovej činnosti (paragnomen). V tomto prípade prebiehajú poruchy myslenia a parabúlia paralelne, no spolu nám umožňujú považovať dokonalú chorú samovraždu za impulzívny čin. „Blesková samovražda“ v tomto prípade nie je dôsledkom rýchlo sa rozvíjajúceho afektu, ale pôsobí ako indikátor absencie motívov charakteristických pre vôľový čin v podmienkach normálneho fungovania boja motívov v rozhodovacom procese. Vzorec samovražedného správania však v tomto prípade naznačuje nielen hrubé porušenia myslenia a vôľovej činnosti.
Možno dôvodne uvažovať, že mimo špecifických zmien v emocionálnej sfére je takáto samovražda sotva možná. A iba v podmienkach emočného úpadku charakteristického pre schizofréniu je otázka „byť alebo nebyť“ vyriešená ľahko a rýchlo. Už samotná povaha samovraždy, postoj pacienta k tomu, čo sa stalo, naznačuje, že v tomto prípade hovoríme o emocionálnej tuposti. Neexistuje žiadna včasná aktivácia emocionálna zložka mentálne fungovanie, čo v normálnej psychike vedie k tomu, že nie všetky konštrukcie logiky sa stávajú motívom činnosti. U analyzovanej pacientky zostávajúce poznatky o vlastnostiach konečného štádia onkologických pacientov nie sú sprevádzané adekvátnou emocionálnou reakciou vo vzťahu k jej vlastnej „rakovine mozgu“, ktorú „vypočítala“. Pacient premýšľa o tom, ako umierajú pacienti s rakovinou, ale na túto skutočnosť ani na „poznanie“ času nereaguje emocionálne. vlastnú smrť Nie
Vo všeobecnosti tento pokus nemožno v žiadnom prípade klasifikovať ako psychogénnu samovraždu. Neexistuje žiadny nosogénny účinok skutočnosti diagnózy vážna choroba ani priame utrpenie umierajúcich pacientov s rakovinou. Účasť situačných momentov na tejto samovražde nie je ani v najmenšom vysledovaná, aj keď „situáciu“ by vytvorila chorobná predstavivosť pacienta. Na druhej strane tiež nie je možné spájať túto samovraždu s psychotickými zážitkami pacienta. Preto výraz „psychotický“ alebo „blud“ ako charakteristika variantu samovražedného správania u pacientov so schizofréniou tu možno použiť len s určitými výhradami.
Podľa duševných porúch odhalených v rámci suicidologického rozboru, ktoré spôsobujú pokus o samovraždu, by tu asi najvhodnejšie vyzeral trochu vulgárny výraz „schizofrenická samovražda“. V najkompletnejšej forme sa samovražedné správanie prejavuje charakteristické pre schizofréniu av mnohých ohľadoch špecifické porušenia emocionálno-vôľovej sféry. Známa vulgárnosť slova „schizofrenik“ však v tejto súvislosti diktuje potrebu hľadať termín, ktorý odráža najvýraznejšie znaky tohto variantu samovraždy u pacientov so schizofréniou. Pre takéto varianty suicidálneho správania je podľa nášho názoru do istej miery vhodný názov „autisticko-ataktická samovražda“. Tento názov umožňuje odlíšiť samovraždy spáchané v rôznych (častejšie neskorších) štádiách ochorenia, a to ako od autisticko-racionálnych (ideologických), tak od psychotických variantov suicidálneho správania pri schizofrénii.
Potreba identifikovať rôzne varianty samovrážd páchaných pacientmi so schizofréniou s pojmami a pojmami, ktoré podľa nášho názoru v najväčšej miere odrážajú špecifiká určitých typov samovražedného správania, je do určitej miery spojená s cieľmi klinická časť tejto monografie. Tieto úlohy sú determinované nielen potrebou zvážiť charakteristiky suicidálneho správania pri rôznych typoch duševných porúch a porúch správania, ale aj stanovením klinického a diagnostického významu jednotlivých charakteristík samovrážd. Pri takomto prístupe sa určité parametre samovražedného správania stávajú dôležitými nielen z hľadiska suicidologického rozboru a prevencie opakovanej samovraždy, ale sú aj určitým pomocníkom (dôkazom) pri posudzovaní psychopatológie, vrátane nuansy symptómov či určovania závažnosti defekt.
Klinické pozorovania ukazujú, že väčšina samovrážd spáchaných pacientmi so schizofréniou má pomerne často určité „schizofrenické“ zafarbenie. Práve táto okolnosť umožňuje využiť analýzu samovražedného správania pacientov na klinické a diagnostické účely. Pre rôzne varianty týchto samovrážd sa ponúkajú rôzne názvy, z ktorých každý nesie určitú sémantickú záťaž. Prirodzene, toto „zaťaženie“ je primárne spojené s motivačnou stránkou samovraždy, zahŕňa aj také charakteristiky samovraždy, ako sú črty predsuicidálneho obdobia, postoj k tomu, čo sa stalo po pokuse o samovraždu atď. Žiadna z možností to v žiadnom prípade neodráža dôležité body, ako spôsob samovraždy, čas, miesto a ďalšie charakteristiky samovraždy. Treba poznamenať, že vo slovnom spojení „schizofrenické zafarbenie“ samovrážd autor nevidí toto „zafarbenie“ predovšetkým v tom, že si pacienti vyberajú obzvlášť kruté alebo zvláštne spôsoby samovrážd (podľa našich pozorovaní je to pomerne zriedkavé v schizofrénia), ale v originalite tých alebo iných štádií samovražedného činu, najčastejšie spáchaného veľmi známymi a najbežnejšími metódami. Medzi týmito metódami u osôb s duševnými poruchami v posledných rokoch podľa našich pozorovaní prevláda otrava psychofarmakami používanými na liečbu.
Preto takzvanú „patologickú samovraždu“ (pojem, ktorý množstvo autorov často používa na charakterizáciu jednotlivých samovražedných aktov u pacientov so schizofréniou) nepovažuje autor tejto práce za úspešnú z hľadiska jej prisudzovania iba do určitej kategórie samovrážd.
Niektoré „nuansy“ charakteristík samovražedného správania v určité typy duševnú patológiu autor opakovane zdôraznil. Špecifické „zafarbenie“ jednotlivých parametrov samovraždy je zároveň pre schizofréniu najcharakteristickejšie.
Prax ukazuje, že pacienti so schizofréniou pomerne často páchajú samovraždy, ktoré sa svojimi charakteristikami nelíšia od samovrážd spáchaných inými skupinami samovrážd, vrátane duševne zdravých ľudí a ľudí s hraničnými formami duševnej patológie. Prirodzene, v prvom rade sa takéto pokusy o samovraždu vyskytujú u pacientov so schizofréniou, ktorí sú v remisii alebo v prodróme choroby, a u pomalých foriem schizofrenických porúch. Hovoríme tu o takzvaných psychogénnych alebo situačných samovraždách, ktoré podľa svojich hlavných charakteristík nemajú žiadnu súvislosť s psychopatologickými symptómami. Takáto samovražda nemá vyššie uvedené špecifické sfarbenie, ktoré je veľmi časté u pacientov so schizofréniou, aj keď sa táto diagnóza priamo objavuje v zážitkoch samovraždy.
Príkladom je samovražda, ktorú spáchal 25-ročný schizofrenický pacient v remisii krátko po prepustení z nemocnice.
Hovoríme o robotníkovi z továrne, ktorý býva na ubytovni. Z jej histórie je známe nasledovné. Dedičnosť nie je zaťažená duševnými chorobami. Narodený na vidieku. V detstve a v dospelosti sa nevyskytli žiadne závažné somatické ochorenia a iné anamnestické riziká. Po promócii stredná škola prišla do Leningradu, aby vstúpila na univerzitu, ale neprešla súťažou a začala pracovať v továrni, kde absolvovala kurzy montážnikov. V odbore pôsobí šesť rokov. Hlavné a príbuzné profesie ovládala výborne, bola vymenovaná za majsterku. V hosteli pracovala ako asistentka veliteľa a dostala samostatnú izbu. Alkohol sa konzumoval zriedkavo a v malých dávkach. Od 20 rokov mala sexuálny život (príležitostné vzťahy), ale posledný rok pred nástupom do nemocnice udržiavala trvalý vzťah s mladým mužom, ktorý tiež pracoval vo fabrike, s ktorým sa chystali vziať. a robili si plány na spoločný život.
Dosť akútne duševne ochorela. Dva až tri týždne pred prejavom choroby však bola zaznamenaná nestabilná nálada. Podľa jej priateľov „plakala, potom sa bezdôvodne smiala, ale častejšie bola zamyslená. Pri vysvetľovaní svojho stavu povedala, že nevie, ako budú žiť, keď sa vezmú. Pracovala však ďalej, v ubytovni sa správala poriadkumilovne. Zároveň sa k nemu dokonca podľa svojho snúbenca správala tak, že jej správanie bolo nepochopiteľné („ako dievča, ktoré sa prvýkrát napilo, hoci nepije vôbec“). Pár dní pred hospitalizáciou som k sebe pociťoval zvláštny postoj okolia.
Pred hospitalizáciou v noci zle spala, ráno si uvedomovala, že sa s ňou dejú nejaké zmeny, že sa stáva stredobodom diania naokolo. Väčšina ľudí sa na ňu pozerala ako na kráľovnú, povolanú zachrániť svet jadrovej vojny, ale všimol si aj neprajníkov, „ktorých pohľad vyjadroval pohŕdanie“. „Takmer letel“ po uliciach, snažil sa osloviť okoloidúcich slovami, že „nebude žiadna katastrofa“, všimol si „mimoriadnu krásu sveta“. Nálada bola veselá. Po návrate do hostela sa pokúsila zhromaždiť všetkých „na zhromaždenie“ a bola hospitalizovaná sanitkou v psychiatrickej liečebni.
Pri príjme a v prvých dňoch pobytu v nemocnici bola nepokojná, zle držaná na mieste, rozprávala o svojom „osude“, že „palác“, v ktorom sa nachádza „je centrom“, videla svojich známych resp. „novokonvertitov“ u pacientov“. Hovorila o „hlasoch“, o tom, ako jej myšlienky „vládnu svetom“. Niekedy sa to stalo nedostupným pre kontakt, zamrzlo na mieste, nahliadlo do niečoho. Na pozadí prebiehajúcej intenzívnej terapie sa stala pokojnejšou, prístupnejšou ku kontaktu, nevhodným konaniam a vyjadreniam, zmizol stav nehybnosti, ale „hlasy“ pretrvávali mesiac. Nejaký čas bola letargická, rozprávala o zlá nálada, vysvetľujúc to skutočnosťou, že bola v psychiatrickej liečebni, požiadala o „rýchle prepustenie“.
Objavila sa kritika psychotických zážitkov akútneho obdobia choroby, hoci sa vo všeobecnosti vyhýbali diskusii na túto tému. Uviedla, že si nepamätá niektoré zážitky, ktoré sa udiali po prijatí, občas si myslí, že je v paláci a dokonca videla „dekorácie“. Postupne sa zapájala do pracovného procesu na oddelení, kontaktovala pacientov a personál, na rande s kamarátkami a mladým mužom sa správala adekvátne. Nálada sa zlepšila. Po dvoch mesiacoch pobytu v nemocnici bola prepustená pod aktívnym dohľadom neuropsychiatrickej ambulancie v mieste bydliska. Pred prepustením sľúbila, že bude brať lieky doma, riadiť sa pokynmi lekárov a argumentovať, že „pozná svoju diagnózu“.
Po prepustení začala pracovať na tom istom mieste, v ubytovni sa správala usporiadane a opäť začala komunikovať so svojím snúbencom. Bol som dva týždne na dovolenke s rodičmi. Podľa jej okolia (vrátane jej rodičov) neboli počas tohto obdobia zaznamenané žiadne zvláštnosti v jej správaní alebo vyjadreniach. Mesiac brala lieky, zaujímala sa o ich vplyv na prípadné tehotenstvo.
Aby si objasnila túto problematiku a podstatu svojej choroby, kúpila si knihu o psychiatrii, prečítala si všetko o schizofrénii a celkovo bola rozrušená z možnosti recidívy choroby. Zaujimalo ma to u dispenzarneho lekara. Po vysvetlení, že schizofrénia môže prebiehať rôznymi spôsobmi, sa upokojila, pokračovala v práci a stretla sa so svojím snúbencom. Ten, ktorý náhodou objavil knihu o psychiatrii, ju požiadal, aby si ju prečítala. Po nejakom čase si všimla isté ochladenie ženícha smerom k nej. "Presvedčil som ho, aby počkal so svadbou, začal chodiť menej často, odvolával sa na zamestnanie, ponáhľal sa rýchlo odísť atď." Prebiehajúce zmeny vo vzťahoch prežívala veľmi ťažko, aj keď chápala dôvody: mala „chronickú duševnú chorobu schizofrénie“. Naďalej však pracovala, v kontakte s ostatnými.
Po jednom rozhovore so svojím snúbencom, ktorý povedal, že „stále musíme premýšľať o ich budúcom vzťahu a svadbe“, začala premýšľať o perspektívach svojho budúceho života. Ženícha, ktorý nepovedal „áno“ alebo „nie“, z ničoho neobviňovala („nie je manžel a volí si svoj vlastný osud“), myslela viac na svoju „schizofréniu“. Moja nálada prudko klesla a "Hneď som si uvedomil, že neexistujú žiadne vyhliadky, pretože by som opäť skončil, ako ostatní, v nemocnici a potom by som sa stal bláznom." Nevidel som
Samovražedné správanie pri schizofrénii a bludných poruchách 401
„zmysel života“, všetko ma prestalo zaujímať, „z nejakého dôvodu som si spomenul na pacienta, ktorý bol na oddelení po otrave liekmi a povedal, že nemá zmysel žiť s diagnózou schizofrénia. Pravidelne sa začali objavovať myšlienky na samovraždu, ale „ľutovala svojich rodičov alebo si spomenula, že schizofrénia by nemusela byť bláznom“, nenašla v sebe „príznaky choroby“.
Pokračovala v práci, no po večeroch sa „stále točila myšlienka, či sa oplatí žiť ďalej“. Aby lepšie zaspávala, sama zvýšila dávku Azaleptinu („Prehĺtam a ako zlyhám“). Jedného večera však „myšlienky na samovraždu odišli mimovoľne, nič ich nezastavilo“ a pacientka, ktorá sa nakoniec rozhodla, že „je lepšie zomrieť“, napísala svojej matke samovražedný list, v ktorom ju požiadala, aby jej odpustila a vzala si všetky lieky, ktoré mala. . Bola v kóme, keď jej priateľ spolu so snúbencom vylomili dvere a zavolali záchranku. Strávila niekoľko dní v centre na kontrolu jedov a potom bola prevezená do psychiatrickej liečebne. V nemocnici bola v prvých dňoch malátna a ospalá, ale svoj pokus o samovraždu oľutovala. V budúcnosti ochotne kontaktovala, pomáhala personálu pri starostlivosti o oslabených pacientov. Halucinačno-bludné zážitky počas pobytu v nemocnici neboli zistené. Nálada bola vyrovnaná.
Na rande s priateľmi, matkou a snúbencom sa správala adekvátne. Samovraždu, ktorú spáchala, vysvetlila skutočnosť, že „nejako začala zvlášť akútne pociťovať prítomnosť schizofrénie po zmene vzťahov so svojím snúbencom“. Podľa svojich slov, keď sa už prebudila v toxikológii, oľutovala túto „hlúposť“ a teraz tiež verí, že ani vo vzťahoch so ženíchom ešte nie je všetko jasné a čo bude ďalej s chorobou - „ešte viac“. O psychotických zážitkoch, ktoré sa odohrali pri poslednom príjme v nemocnici, hovorila ochotnejšie ako bezprostredne po odchode z akútneho stavu, kriticky sa ku všetkému, čo sa jej vtedy prihodilo, vyjadrila, že na to nevie prísť, pretože „bol niektorí potom zmätok: a hlasy a považovala sa za kráľovnú, videla aj uctievanie a pohŕdanie ľuďmi a duševne vládla svetu. Stále vykazovala amnéziu na niektoré zážitky z toho obdobia.
Napriek známej neistote budúcich vzťahov so ženíchom (ktorý pacientke stále nepovedal ani „áno“ ani „nie“) vyjadrila celkom adekvátne plány do budúcnosti v akomkoľvek scenári. V prípade exacerbácie choroby alebo objavenia sa „zlých myšlienok“ sľúbila, že sa o nich porozpráva s rodičmi alebo lekárom z ambulancie, než „takto porazíme svojich blízkych do mozgu“. Emocionálne sa to zdalo byť celkom bezpečné. Počas pobytu v nemocnici jej nálada zostala vyrovnaná, nejavil známky depresie. Ochotne navštevovala hodiny skupinovej psychoterapie na oddelení. Pri skúmaní psychológa neboli odhalené kvalitatívne porušenia myslenia, pokles na pozadí nálady a samovražedné tendencie. Tri týždne po prijatí bola prepustená na ošetrenie do denného stacionára, nasledovalo aktívne sledovanie neuropsychiatrickej ambulancie a odporúčanie pokračovať v psychoterapeutických kurzoch.
Pri tomto pozorovaní, bez ohľadu na možné nezrovnalosti v diagnostickom hodnotení akútneho psychotického stavu, treba predovšetkým poznamenať, že pacient mal v čase samovraždy nepochybný stav remisie. A hoci pacientova diagnóza schizofrénie ako celok pôsobila ako výrazný psychogénny (situačný) faktor, jeho psychotraumatický (nosogénny) účinok je plne určený prítomnosťou stavu remisie bez akýchkoľvek známok emocionálno-vôľového defektu. Forma odpovede pacientky na „diagnózu“ ukazuje jej „zmysel“ pre ňu. Ak pre lekárov „akútna schizofrénia podobná psychotická porucha“, „Kruhová schizofrénia“ alebo „schizoafektívna psychóza“ sa často používajú ako synonymá, potom táto samovražda ukazuje, že „slovo môže zabíjať“, ak je toto slovo „schizofrénia“.
Vyššie uvedené nám umožňuje uvažovať, že z hľadiska samovražednej prevencie (ako jedného z opatrení na prevenciu samovrážd podobných tomu, ktorý je popísaný vyššie), zavedenie do samovražednej prevencie Medzinárodná klasifikácia(ICD-10) časových parametrov a povinná prítomnosť určitých psychopatologických symptómov pre diagnózu schizofrénie má nepochybne pozitívnu hodnotu. Zavedenie nadpisu „akútne a prechodné psychotické poruchy“, ktoré zahŕňa rôzne typy tejto patológie, vrátane „akútnej polymorfnej psychotickej poruchy so symptómami schizofrénie“, je rovnako dôležité. V tomto ohľade moderná systematika duševných porúch pomerne úspešne umožňuje v prípade akýchkoľvek pochybností o povahe prvého záchvatu choroby vyhnúť sa povinnej diagnóze schizofrénie, vzhľadom na psychotraumatický (nosogénny) účinok uvedomenia si prítomnosť závažného chronického ochorenia vznikajúceho v remisii.
Ak sa vrátime k analýze, môžeme hovoriť o prítomnosti niektorých symptómov schizofrénie počas akútny záchvat choroba. Avšak pomerne akútny nástup, prítomnosť vo vrchole záchvatu stavov zmeneného vedomia (oneiroid) s následnou charakterovou amnéziou
Samovražedné správanie pri schizofrénii a bludných poruchách 403
skúsenosti z tohto obdobia, pomerne rýchly výstup s dobrou remisiou umožňujú v tomto štádiu obmedziť sa na diagnózu „akútnej polymorfnej psychotickej poruchy s príznakmi schizofrénie“. Na druhej strane, trvanie psychotického stavu dlhšie ako mesiac (nie je možné určiť trvanie špecifických symptómov schizofrénie, ako je to často pri akútnych stavoch), ukazuje, že diagnóza zohrávala fatálnu úlohu pri samovražde pacienta po prvom prepustení z nemocnice.
Avšak bez ohľadu na povahu diagnózy a možné spory o diagnostiku takýchto stavov (títo pacienti tvoria hlavný kontingent pre rôzne druhy diagnostických „showdowns“), ide o fakt, že po atak choroby, ktorá je tu dôležitá. V tomto prípade prichádza do popredia suicidologická analýza toho, čo sa stalo: je dôležité posúdiť určujúce faktory, motiváciu k samovražde, charakteristiku zážitku v pred- a po-suicidálnom období, postoj pacienta k tomu, čo sa stalo. a opatrenia na možnú prevenciu opätovnej samovraždy. Dokonca aj pri zohľadnení hypotetických zmien osobnosti po prvom ataku choroby nie je možné zaznamenať účasť "schizofrénie" (pod akýmkoľvek názvom) alebo niektorého z jej symptómov na formovaní samovraždy v akomkoľvek štádiu samovražedného činu.
Niet pochýb, že hlavným (určujúcim) faktorom vzniku suicidálnych sklonov je tu psychotraumatické pôsobenie situácie spojenej s duševným ochorením pacienta – schizofrénia. Je potrebné hovoriť o nosogénnom vplyve diagnostikovaného ochorenia, nie o reakcii na špecifické psychotické zážitky nepríjemného alebo ohrozujúceho charakteru. Prirodzene, v každom prípade sa skutočnosť diagnostikovania vážnej choroby v mysli chorého človeka láme v závislosti od konkrétnych okolností života, povahy choroby, jej možné následky pre život a prácu.
Okolnosti pacientovho života sú také, že choroba pôsobí ako pravdepodobná prekážka pre ďalšie vzťahy a manželstvo, no v zážitkoch sa do popredia dostáva samotná choroba a nie z nej vyplývajúca neistota vo vzťahu so ženíchom. Samozrejme, zámerne negatívnu úlohu tu zohralo aj zoznámenie pacienta s knihou o psychiatrii, v ktorej bola schizofrénia prezentovaná v jej najnepriaznivejších dôsledkoch. Treba poznamenať, že taktika lekárov z pohľadu deantológie nemôže spôsobiť žiadne sťažnosti počas celej doby komunikácie s pacientom. S odstupom času, s prihliadnutím na samovraždu pacienta, môžeme hovoriť o nedostatočnej psychoterapeutickej a rehabilitačnej práci na „adaptovanie“ pacienta na diagnózu a jej možné psychosociálne dôsledky. Prirodzene, takáto práca by sa mala vykonávať s príbuznými chorého, čo je veľmi ťažké realizovať (najmä v životných podmienkach mimo rodiny).
Nielen povahou determinujúceho faktora, ale aj ďalšími parametrami sa dokonalá chorá samovražda prakticky nelíši od situačných pokusov o samovraždu duševne zdravých ľudí a ľudí s hraničnou patológiou. Môžeme hovoriť o výskyte predsuicidálneho syndrómu s poklesom vonkajšej aktivity, apelom na svet vnútorných zážitkov, objavením sa myšlienok a nápadov so samovražednou orientáciou (ako sú spomienky pacienta, ktorý sa pokúsil o samovraždu otravou ).
Obdobie formovania rozhodnutia spáchať samovraždu je v tomto prípade pomerne dlhé a je sprevádzané pomerne jasným bojom medzi samovražednými a antisamovražednými tendenciami: na jednej strane „nemá zmysel žiť s diagnózou schizofrénie“ a na druhej strane „škoda rodičov“ a „schizofrénia nemusí nutne robiť blázna“. Vo vzhľade myšlienky na samovraždu a jej realizácii nie je žiadna „schizofrenická“ impulzívnosť, dochádza k postupnému sebarozvíjaniu samovražedných javov.
Stav pacienta, ktorý bezprostredne predchádza pokusu o samovraždu, nevykazuje žiadne známky psychotického charakteru. Ako už uviedol autor monografie, mimovoľný (obsedantno-násilný) tok myšlienok bezprostredne pred samovražedným činom naznačuje nepochybnú zmenu v psychofyziologickom fungovaní mozgu, ale tieto zmeny nie vždy vedú k vzniku psychotických javov. . Ako viete, obsesie akéhokoľvek druhu sa vyskytujú pri takej chorobe, ako je schizofrénia, v neurózach av rámci duševného zdravia (obsedantné pochybnosti sú veľmi bežnou skúsenosťou, najmä medzi úzkostnými a podozrievavými jedincami).
U analyzovaného pacienta myšlienky, ktoré nedobrovoľne predchádzajú pokusu o samovraždu, nie sú vôbec psychopatológiou schizofrenického kruhu, ale indikátorom závažnosti emočného stresu a vymiznutia antisamovražedných tendencií, ktoré určujú existenciu skoršieho boja proti motívy „za“ a „proti“. Ide o zaužívaný spôsob rozvoja samovražedných sklonov – od antivitálnych zážitkov cez boj motívov (citov a argumentov) až po akési „ovládnutie“ myšlienky na samovraždu, klinicky sa prejavujúcej v stave afektívne zúženého vedomia.
Psychologickým významom analyzovanej samovraždy je odmietnutie života. Závažnosť spôsobu samovraždy svedčí o nepochybnej expresívnosti úmyslu odísť zo života. Jeho rutina (otrava psychofarmakami) hovorí len o voľbe najdostupnejšieho spôsobu samovraždy, ktorý je u ambulantných duševne chorých pacientov vždy po ruke. Zatvorené dvere, samovražedná poznámka, gravitácia kóma- to všetko ukazuje pravdivosť a vážnosť úmyslu zomrieť. Svedčí o tom aj ľútosť, ktorú o svojom pokuse o samovraždu zistila hneď po odchode z kómy.
Tu evidentne nešlo o zámer nejako zmeniť situáciu, zavolať niekoho na pomoc s pomocou samovraždy, niekomu odpovedať alebo sa niečomu vyhnúť. Pacientka odmieta žiť pre neprijateľnosť situácie, ktorú nemôže zmeniť. Absencia psychotických zážitkov a klinicky významný pokles nálady neumožňuje spájať spáchanú samovraždu s novou exacerbáciou choroby alebo rozvojom postschizofrenickej depresie, ktorú lekári často diagnostikujú pri samovražde krátko po ukončení akútny záchvat choroby.
Vo všeobecnosti, analýza vyššie uvedeného pokusu o samovraždu, spáchaného pacientom v remisii, ukazuje na možnosť situačnej (psychogénnej) samovraždy po ukončení akútneho záchvatu schizofrénie (schizofrénie podobná porucha). Tu sa vzorce vývoja samovražedných tendencií prakticky nelíšia od podobných ukazovateľov samovrážd duševne zdravých ľudí a ľudí s hraničnou duševnou patológiou. Zároveň samotná diagnóza môže pôsobiť ako psychotraumatický faktor. Uvedomenie si skutočnosti o prítomnosti ťažkej duševnej choroby (v tomto prípade schizofrénie) nepriaznivo vplýva na psychiku pacienta v remisii – a choroba odhaľuje svoj nosogénny efekt.
Takéto samovraždy spojené s porušením emócií a správania by sa podľa autora mali posudzovať pod hlavičkou „reakcia na ťažký stres a adaptačné poruchy“. V tomto prípade je dôležitá diagnostika. Aktuálny stav, a nie hlavná diagnóza (jeho nevyhnutnosť je nepochybná). Výnimočný význam má preto ako objavenie sa psychopatologických symptómov v pred- a posuicidálnom období, tak aj ich možný odraz v samovražednom správaní. Súčasne s halucinačno-bludnými symptómami je možný aj rozvoj postschizofrenickej depresie.
Prirodzene, pri hodnotení samovražedného správania pozorovaného po opustení akútneho psychotického stavu je potrebný diferencovaný prístup. Určitým diagnostickým nástrojom na posúdenie stavu pacientky pri jej opätovnom prijatí do nemocnice po pokuse o samovraždu v remisii je v tomto prípade charakter samovraždy. V závislosti od tohto hodnotenia môžeme hovoriť buď o dynamike základného chorobného procesu, alebo o stresových formách reakcie s narušenými emóciami a správaním, ktoré však nie sú sprevádzané exacerbáciou predtým diagnostikovaného ochorenia.
Adekvátne posúdenie samovraždy a súvisiaceho stavu je rozhodujúce pre liečbu a následný manažment a podpornú starostlivosť. Situačná samovražda si vyžaduje oveľa viac psychoterapeutickej práce ako samovražedné správanie pozorované na pozadí novej exacerbácie choroby. Ak sa vrátime k analyzovanej pacientke, mali by sme si všimnúť potrebu vhodnej práce nielen s pacientkou, ale aj s jej blízkymi.
Významné rozdiely od všetkých vyššie uvedených samovrážd sa nachádzajú v pokuse o samovraždu u pacientov s chronickými bludnými poruchami. Symptomatológia ich ochorenia sa vyvíja pomerne pomaly a samovražedné sklony majú najčastejšie jasnú a jednoznačnú súvislosť s psychotickými zážitkami. Pre takéto pokusy o samovraždu úplne sedí pojem „samovražda s bludmi“. Halucinácie a iné psychopatologické symptómy, ak sa vyskytujú v určitých špecifických prípadoch choroby, môžu tiež ovplyvniť povahu samovraždy, ale vo všeobecnosti je vedúca úloha bludných zážitkov v samovražednom správaní nepochybná.
Príklad tohto druhu samovraždy je uvedený nižšie.
Prvýkrát bola pacientka prijatá do psychiatrickej liečebne vo veku 49 rokov po tom, čo sebe a manželovi spôsobila sebapoškodzovanie, čo malo u manžela vážne následky v podobe straty reči a pravostranného čiastočného ochrnutia. Neexistujú jasné údaje o dedične zaťaženej duševnej chorobe, ale podľa pacienta trpeli rodičia hypertenzia. Narodený na vidieku. Ako dieťa som okrem nádchy na nič neochorela. Po absolvovaní 8 tried sa presťahovala do Leningradu, kde absolvovala odbornú školu v špeciálnej
Samovražedné správanie pri schizofrénii a bludných poruchách 407
spoločenskosť maliara-štukatéra. Bývala na ubytovni, chvíľu pracovala a potom vyštudovala technickú školu. Donedávna pracovala na jednom mieste ako majsterka v bytovom družstve. Dostal som byt. Vydatá za vodiča. V rodine nie sú žiadne deti. Spolu s manželom príležitostne pila alkohol, ale klinika chronického alkoholizmu nevznikla. Menštruačný cyklus bez funkcií, menštruácia bola zaznamenaná až donedávna. Počas posledných dvoch rokov trpela hypertenziou, objavila sa závislosť od počasia a bolesti hlavy, ale podľa pacientky som „zriedkavo čerpala práceneschopnosť pre tlak“.
Štyri mesiace pred hospitalizáciou manželia predali manželovu izbu a peniaze sa rozhodli vložiť do sporiteľne. Počas tejto operácie si pacient všimol, že ich sleduje muž. Keď odchádzali zo sporiteľne, žena si všimla, že za nimi ide ďalší muž („iný, ale tiež veľmi podozrivý“). Povedala svojmu manželovi: "Pravdepodobne nás sledujú," a v odpovedi počula: "Nevenujte pozornosť."
Doma sa trochu ukľudnila, no od toho dňa, len čo vyšla na ulicu, sa zľakla a všimla si na každej osobe kráčajúcej po ulici, ktorá ju sleduje. Dva týždne pred začiatkom sledovania a v rovnakom období potom bola zapnutá práceneschopnosť v dôsledku hypertenznej krízy. Tlak sa postupne vrátil do normálu, somatický stav bol uspokojivý a dala sa do práce. Od tej doby až do samovraždy však takmer neustále prežívala strach s kolísavou intenzitou a všimla si najprv len „sledovanie“ a po chvíli „prenasledovanie“. Najprv sa „toto všetko“ stalo iba na ulici a potom som si začal všímať, že susedia „šepkali“. V budúcnosti som „cítil“, že ich telefón bol odpočúvaný, že v práci o nich „šírili fámy“ a naznačovali, že „nedostanú peniaze“. Nemohol som sa dostať k príbuzným v inom meste, keď som počul: "No, zajačiky?" Mesiac pred incidentom začala mať pocit, že večer a niekedy aj v noci ich začali „trápiť plynmi alebo lúčmi, niekedy to bolo aj cez deň a dokonca aj v práci“. S manželom hovorila o „obťažovaní“, ale „nič si nevšimol, cítila som sa sama“. Strach sa stupňoval, občas nevychádzala von, ale „môj manžel sa ku všetkému, čo sa dialo, správal pokojne a dokonca žartoval, že spolu zomrieme“.
Pravidelne: "Cítil som brnenie v hlave, občas mi niečo dali do jedla, takže som občas nič nevidel." V televízii som neustále počúval, že ich mučia a zabíjajú. Nie je náhoda, že sa v rovnakom čase pokazil aj televízor. Bolo naznačené, že budú mučení aj príbuzní. Jedného dňa žena kráčajúca vpredu povedala: "Ako ľudská bytosť nemôžu zomrieť." Strach zosilnel, všetci boli zapojení do „sledovania a prenasledovania“ viac osoby z užšieho okruhu a náhodní okoloidúci na ulici sa báli vychádzať z domu. Manžel začal hovoriť, že ju „treba ukázať lekárovi“.
Na pozadí rastúcej úzkosti a klamných zážitkov, dva alebo tri týždne pred incidentom, raz povedala svojmu manželovi: „Prečo tak trpíte, je lepšie zomrieť spolu.“ Manžel sa opäť vyjadril, že ju treba liečiť, no napriek opakovaným návrhom manželky na dobrovoľnú „spoločnú smrť“ nepodnikol žiadne konkrétne kroky. Podľa jej slov „na upokojenie“ spoločne požili malé dávky alkoholu. Tri mesiace po začiatku „sledovania a prenasledovania“ jeden večer spolu vypili fľašu vodky a podľa pacienta sa zrazu stali „ako roboti, nerozumeli ničomu, čo sa deje okolo“. Manžel však čoskoro zaspal a pacientka, ktorá nechcela „toľko trpieť“, sa rozhodla zabiť seba aj svojho manžela. Ako sama vysvetlila o niečo neskôr, keď bola v psychiatrickej liečebni, „táto myšlienka mi vírila hlavou niekoľko týždňov, ale tu sa to stalo akousi robotou a už som nedokázala myslieť na nič iné, hoci som už nič nepila. sto gramov vodky.
Pacientka, ktorá sa priblížila k spiacemu manželovi, mu uštedrila niekoľko úderov kladivom do hlavy, v dôsledku čoho utrpel stratu reči a čiastočné ochrnutie pravej polovice tela. Podľa nej jej manžel nemal krv, na čo pacientka poznamenala: "Vidíš, Petya, nemôžeme ani zomrieť!" Potom si nožom spôsobila niekoľko sebarezných rán na rukách a ranu do žalúdka s poškodením pečene a čriev („nebola tam ani krv“). Okamžite išla k susedom a žiadala, aby zavolali záchranku a políciu s tým, že „zabila manžela“. Bola odoslaná na chirurgické oddelenie, odkiaľ bola po určitom čase po poskytnutí vhodnej pomoci prevezená do psychiatrickej liečebne.
Stav pacienta počas celej doby pobytu v psychiatrickej liečebni zostal stacionárny. Nevyhľadávala kontakt s ostatnými, ale jej správanie bolo celkovo poriadkumilovné, prijímala jedlo a lieky, plnila pokyny personálu. Halucinačno-bludné zážitky v správaní sa nezistili. Neexistoval žiadny bludný výklad toho, čo sa deje. Zároveň nezaznela žiadna kritika psychotických zážitkov, ktoré sa odohrali niekoľko mesiacov pred incidentom. V odpovedi na otázky súvisiace s týmito skúsenosťami s plačom hovorila o „sledovaní a prenasledovaní“, ktoré sa začalo od chvíle, keď išli do sporiteľne s peniazmi získanými za byt.
Bola zaznamenaná určitá nestabilita nálady, vo všeobecnosti bola depresívna, čo vysvetľuje pokles nálady tým, čo sa stalo jej a jej manželovi. Nebola zaznamenaná žiadna vyjadrená úzkosť, pravidelne sa rozplakala, občas sa nevedela udržať v pokoji, svoje správanie vysvetlila tým, že „nevie, ako žiť po tom všetkom, čo sa stalo“. Rýchlo sa však upokojila. Úmysel spáchať samovraždu popieral počas celej doby pobytu v nemocnici. Svoj pokus zabiť manžela oľutovala a so slzami začala stereotypne opakovať: „Nech ťa mučia lepšie.“ Neskôr poprela konkrétne myšlienky o možnosti samovraždy, ale keď sa jej na to pýtali, začala plakať a pýtala sa, ako môže ďalej žiť. V somatickej nemocnici sa podľa nej najskôr „snívali nočné mory, najčastejšie zavraždeného manžela“, no počas pobytu na psychiatrickom oddelení k nočným morám a vysloveným poruchám spánku nedošlo.
Pravidelne sa sťažovali na bolesti hlavy, najmä keď sa zmenilo počasie, došlo k nárastu krvný tlak. O psychologický výskum bolo zistené vyčerpanie mentálne procesy, určitý pokles pamäti, pozornosti a úrovne zovšeobecnení, mierny stupeň duševný defekt. Depresia a samovražedné sklony neboli zistené. Záver neuropatológa: príznaky dyscirkulačnej encefalopatie. Oftalmológ diagnostikoval angiopatiu sietnice. Liečil sa triftazín a cievne lieky.
V tomto stave bola v súvislosti so začatím trestného stíhania prevezená na súdno-psychiatrické vyšetrenie.
Prítomnosť duševnej poruchy a jeho priama „účasť“ na páchaní veľmi krutého (vo vzťahu nielen k sebe, ale aj k manželovi) agresívneho konania pacientky v tomto prípade nevyvoláva pochybnosti. Samotná povaha autoagresívnych činov, ako aj pokus o vraždu jej manžela, svedčí nielen o prítomnosti samovražedných sklonov u analyzovaného pacienta, ale aj o zvláštnom stave vedomia u pacientky pri vykonávaní týchto činov. . Sama pacientka charakterizuje duševné zážitky, ktoré vtedy mala, celkom jasne – „bola ako robot“. „Robotizáciu“, ktorá sa u pacienta vyskytla, nie je možné spájať len s pôsobením alkoholu a halucinačných zážitkov, ktoré sa vyskytujú na vrchole afektu. To nevylučuje diagnózu organickej bludnej poruchy (podobnej schizofrénii).
Dokonalý pacient, takzvaná predĺžená samovražda v tomto prípade možno plne charakterizovať ako blud. Jeho motivačná zložka je nepochybne nielen spojená, ale priamo vyplýva z bludných zážitkov. Dôkazom toho je skutočnosť, že spoločné myšlienky na samovraždu a zodpovedajúce návrhy manželovi o tom u pacienta sú zaznamenané dlho pred ich okamžitou realizáciou. Výskyt samovražedných tendencií je determinovaný výlučne úzkostno-klamnými zážitkami, ale k priamej realizácii samovražedného nápadu dochádza v rámci špeciálneho stavu vedomia. Prítomnosť tohto stavu na vrchole úzkostných a bludných zážitkov a po požití alkoholu tu v žiadnom prípade nevylučuje práve „klamnú samovraždu“ v jej klasickej forme.
Porušenie vedomia akéhokoľvek stupňa závažnosti (od zúženého po súmrak) hovorí skôr v prospech vaskulárnej povahy ochorenia, pri ktorom rôzne druhy vyjadrených emocionálnych zážitkov menia tón mozgových ciev a tým vedú k posunu psychofyziologickej aktivity. . Klinicky tieto posuny pôsobia ako rôzne varianty stavov zmeneného vedomia. U analyzovanej pacientky tento stav prežíva ako pocit akéhosi majstrovstva („stali sa z nich roboti“). Tvrdiť však, že samovražedné správanie je determinované iba prítomnosťou stavu zmeneného vedomia, je nesprávne. Samotný výskyt tohto stavu je do značnej miery determinovaný prítomnosťou predchádzajúcich úzkostno-bludných zážitkov.
U analyzovanej pacientky sa samovražedné správanie vyskytuje ako „logický“ dôsledok povahy bolestivých skúseností, ktoré zažíva, predovšetkým bludy. A hoci praktické rozlišovanie medzi úzkosťou a delíriom v tomto prípade pôsobí umelo, celý komplex skúseností, ktoré pacient má, možno hodnotiť ako poruchu s bludmi. Závažnosť zážitkov, vrátane prítomnosti výraznej emocionálnej zložky vo forme úzkosti, nachádza jasné vysvetlenie v špecifickej povahe „prenasledovania“, ktoré ohrozuje fyzickú existenciu pacientky a jej manžela.
Vo všeobecnosti je vyššie uvedené klinické pozorovanie ilustráciou bludného variantu psychotickej samovraždy, v ktorom sa najjasnejšie prejavuje priama súvislosť medzi existujúcimi psychopatologickými symptómami a samovražedným správaním. Zisťovanie motivácie konania pacientky, vrátane pokusu o vraždu manžela a samovraždy, tu ide paralelne s určovaním povahy symptómov a diagnostikovaním duševnej poruchy. Táto diagnóza v nemocnici je značne uľahčená. dodatočné vyšetreniašpecialisti potvrdzujúci prítomnosť vaskulárnych lézií mozgu.
Vyššie uvedené klinické pozorovanie ukazuje úlohu samovraždy ako momentu, ktorý odhaľuje prítomnosť duševnej choroby. A hoci v tomto konkrétnom prípade podozrenie na prítomnosť choroby celkom určite vyslovil manžel pacientky, jej činy s najvážnejšími následkami odhalili ani nie tak prítomnosť choroby, ale spoločenskú nebezpečnosť pacientky, determinovanú povaha úzkostno-klamných zážitkov. Bohužiaľ, nie je nezvyčajné, že príbuzní ignorujú vyhlásenia samovrážd o samovražde (v tomto príklade je to veta „zomrieť spolu“).
Vo vyššie uvedenom pozorovaní bola tragédia, ku ktorej došlo, do určitej miery spôsobená skutočnosťou, že obeť až do samotného pokusu o život nepripisovala náležitú dôležitosť prítomnosti choroby u svojej manželky (hoci sa domnieval, že potrebovala sa liečiť) a takmer úplne ignorovala jasné signály predsamovražedného obdobia o možnosti jej samovraždy. Naše pozorovania ukazujú, že diagnóza duševnej choroby a dokonca aj dobrá remisia, ktorá nastane po liečbe, vôbec nemôže vylúčiť možnosť pokusu o samovraždu. Avšak vo vyššie diskutovanom pozorovaní sú to práve tragické dôsledky toho, čo sa stalo, čo ukazuje na potrebu väčšej pozornosti zo strany tých, ktorí sú blízko k samovražde, varovným signálom o blížiacej sa samovražde.
Pri dostatočnej závažnosti úzkostných a bludných zážitkov prítomnosť choroby u jedného z rodinných príslušníkov spravidla medzi príbuznými nespôsobuje veľké pochybnosti. Iná vec je ich postoj k potrebe hospitalizácie, liečby a pochopenie možnej sociálnej nebezpečnosti pacienta. Tu je veľa determinované etnokultúrnymi a inými charakteristikami ľudí z najbližšieho prostredia, vrátane životných podmienok, špecifickej situácie a iných faktorov, ktoré sú prevažne individuálneho charakteru.
Zložitejšia verzia vzťahu medzi pacientom a jeho okolím nastáva vtedy, keď sa prejavy duševnej poruchy zistia aj u človeka, ktorý je v úzkom kontakte s duševne chorým. V drvivej väčšine prípadov hovoríme o rôznych typoch vzťahov medzi dvoma (možno aj viacerými) duševnými pacientmi s poruchami s bludmi. Pomerne často sa vyskytuje variant, keď každý z blízkych ľudí trpí samostatným ochorením a obsah bludných zážitkov má ďalekosiahlu podobnosť vzhľadom na vývoj ochorenia v rovnakých podmienkach a vzájomné ovplyvňovanie pacientov na každého. iné. Ide o takzvaný konformný blud, pri ktorom je dôležitá podobnosť obsahu bludných zážitkov s možným významným rozdielom v psychickej poruche každého z nich a mechanizmoch rozvoja bludu. Viac ťažká situácia tak z hľadiska pochopenia etiopatogenetických mechanizmov rozvoja ochorenia, ako aj z hľadiska diagnostického hodnotenia pozorovaných bolestivých zážitkov sa javí v tých prípadoch, keď sa zistí mechanizmus akejsi psychickej infekcie, indukcie. pri nástupe ochorenia.
Suicidologická analýza môže na jednej strane poskytnúť niektoré ďalšie diagnostické kritériá, a na druhej strane do určitej miery prispieť k posúdeniu možného verejného nebezpečenstva chorôb spojených pojmom „nepríčetnosť spolu“. A hoci sú tieto prípady v psychiatrickej praxi relatívne zriedkavé v porovnaní s inými formami duševnej patológie, znalosť niektorých aspektov kliniky indukovaných bludných porúch je nevyhnutná. Podobne ako pri iných duševných poruchách môžu charakteristiky samovrážd spáchaných pacientmi s indukovanými psychózami pôsobiť ako zvláštne prvky kliniky.
Určité ťažkosti môže spôsobiť diagnostika navodených bludných porúch. Tieto formy duševnej patológie hraničia na jednej strane s už spomenutými prípadmi konformných bludov, ktoré sa vyvíjajú v podmienkach relatívne súčasného rozvoja rôznych ochorení u osôb v blízkom kontakte, na druhej strane s rôznymi formami neadekvátnej reakcie iní na chorobu milovanej osoby, ktorá má výrazný emocionálny účinok.v prvom rade na najbližších príbuzných chorého. Tento vplyv môže pomerne často spôsobiť nekritický postoj k psychotickým zážitkom blízkej osoby a dokonca formovať „reakcie na ťažké stresové a adaptačné poruchy“ (jeden z nadpisov modernej systematiky chorôb) s veľmi špecifickým obsahom klinického obrazu. tejto reakcie, čo si vyžaduje diferenciálnu diagnostiku týchto foriem duševnej patológie s klinikou indukovanej bludnej poruchy.
Potrebu teda určujú formy patológie uvedené vyššie, susediace s indukovanými bludnými poruchami diferencovaný prístup na rôzne typy mentálne poruchy, kombinovaný sa objavil v XIX storočí. pojem „indukované šialenstvo“. V súlade s cieľmi tejto kapitoly považuje autor monografie za potrebné najskôr vysvetliť, čo zahŕňa rubrika „indukovaná porucha s bludmi“ vo svojej prezentácii. Rôzni autori poznamenávajú nejednoznačnosť chápania porúch zahrnutých v tejto rubrike. Táto „nejednoznačnosť“ nie je objasnená ani diagnostickými kritériami, ani formami duševnej patológie zahrnutými v tomto nadpise, ktoré sú uvedené v zodpovedajúcej časti Medzinárodnej klasifikácie chorôb poslednej revízie (MKN-10).
Mnohé znenia ruského prekladu klinických opisov a diagnostických smerníc v časti o indukovaných poruchách s bludmi sú veľmi vágne a dokonca si protirečia: „Zriedkavá porucha s bludmi, ktorú zdieľajú dve alebo viac osôb s blízkymi emocionálnymi kontaktmi. Len jeden z tejto skupiny trpí skutočnou psychotickou poruchou.“ Nie je jasné, z ktorej skupiny a prečo sa pod hlavičkou týkajúcou sa bludných foriem duševnej patológie považuje osoba, ktorá netrpí „skutočnou psychotickou poruchou“?
Je potrebné poznamenať, že diagnóza indukovanej bludnej poruchy môže byť stanovená, ak „jeden alebo dvaja ľudia zdieľajú rovnaký blud alebo bludný systém ...“. Ako sa dajú „oddeliť“ nezmysly, nie je celkom jasné. Je jasné, že v tomto kontexte nemôže byť reč o delení nezmyslov na časti. Ak „jeden alebo dvaja ľudia“ nekriticky súvisia s bludnými predstavami chorého (o jeho prenasledovaní, okrádaní atď.), potom možno s dostatočnou istotou konštatovať, že medzi prítomnosťou bludov v tej či onej osobe a jeho schopnosť „zdieľať“ názor, teda súhlasiť niekedy s veľmi absurdnými (nehovoriac o hodnoverných) konštrukciách chorej mysle, je obrovský odstup! Reálna klinická prax v tomto smere často predstavuje také možnosti „separovania nezmyslov“, v ktorých sú niektoré výpovede blízkych príbuzných interpretujúce, vzhľadom na etnokultúrne, resp. osobná charakteristika, pacientove bludné konštrukcie sa ukážu byť oveľa smiešnejšie ako bludný systém pacienta.
Existujú tiež určité námietky proti zahrnutiu, bez akýchkoľvek vysvetlení alebo výhrad, do „indukovanej poruchy s bludmi“ takých pojmov, ako je spoločné šialenstvo alebo symbiotická psychóza, z ktorých každý predstavuje kombinovanú skupinu, ktorá ani zďaleka nezodpovedá kritériám na ich hodnotenie a povahu. s duševnou patológiou. V psychiatrickej literatúre sa termín „folie a deux“ (príčetnosť spolu) používa najčastejšie pri posudzovaní prípadov duševných chorôb u viacerých úzko komunikujúcich jedincov, čo sa vysvetľuje jeho relatívnou šírkou a nezávislosťou od konkrétnych predstáv o etiopatogenetických mechanizmoch porúch. patriace do tejto skupiny patológií. No nemecký psychiater Lehmann, ktorý pre jeden z variantov „bláznivosti spolu“ navrhol termín „indukovaná psychóza“, vyzdvihol na jednej strane emocionálny pôvod duševných porúch u príbuzných pacienta a na druhej strane ich vývoj indukciou, t.j. špecifický mechanizmus progresie ochorenia.
Nie je náhoda, že práca Laseguea a Falreho (autorov výrazu „insanity together“) – správa v Parížskej lekársko-psychologickej spoločnosti a následná publikácia na túto tému – našla aktívnych priaznivcov aj odporcov ustanovení, ktoré vyvinuté. Niektorí zdieľali názor autorov na výskyt duševnej choroby pod vplyvom primárne chorého človeka, iní (Rezhi, Witkowski) popierali samotnú možnosť duševnej infekcie, pričom považovali len prvého človeka za duševne chorého a druhá osoba, ktorá má byť klamná až do absurdity. Podľa Regisa (autora termínu „simultánne šialenstvo“) v prípadoch, keď u človeka, ktorý len súhlasí s bludnými konštrukciami pacienta, nie sú žiadne halucinačné zážitky, treba hovoriť o „psychologickej zvedavosti“, ktorá si nezaslúži špeciálne vedecké analýza.
A až v diele Morondona de Montiela bola prvýkrát uvedená systematika rôznych foriem „bláznovstva spolu“, vrátane samostatne sa rozvíjajúcich chorôb a rôzne formy vplyv pôvodne chorého človeka na ľudí z jeho okolia, vrátane takzvaného „sugestívneho šialenstva“, v ktorom pasívny partner iba verí a opakuje bludné konštrukcie prvého. Vývoj takýchto nepsychotických foriem reakcie na chorobu milovanej osoby je spôsobený ľahkou sugestibilitou, nedostatkom inteligencie, spoločným životným štýlom a záujmami. Na rozdiel od toho, s hláseným šialenstvom sa bludné predstavy objavia najskôr u jedného, ​​potom u ďalšieho pacienta. Blud zostáva aj vtedy, keď sú pacienti oddelení a prechádza nezávislým vývojom.
Vyššie uvedené nám podľa nášho názoru neumožňuje uvažovať o termíne „folie a deux“ (najčastejšie používaný vo svetovej literatúre pri prezentácii pozorovania vývoja duševných chorôb v špeciálnych podmienkach) a pomerne špecifickej verzii „ šialenstvo spolu“ - indukovaná paranoidná alebo psychotická porucha ako synonymá. Termín používaný pre všeobecné charakteristiky prezentované pozorovania s ich následným rozborom a objasnením diagnózy je len ťažko adekvátne pre diagnostické indikácie v rámci klasifikácie chorôb.
Používanie pojmov „indukovaná psychotická porucha“ a „symbiotické psychózy“ ako synonymá v rámci systematiky duševných porúch sa tiež nezdá celkom adekvátne. Tento termín prvýkrát použil v pre nás zaujímavom aspekte švajčiarsky psychiater X. Scharfetter na pomenovanie prípadov skupinových psychóz, ktoré analyzoval v monografii Symbiontické psychózy. Štúdia „indukovaných psychóz“ podobných schizofrénii (spolu šialenstvo, asociačná psychóza)“ (1970).
Už v predslove k monografii M. Bleuler píše, že symbiotické psychózy sú prechodnými prípadmi medzi schizofréniou a psychoreaktívnymi psychózami, keďže tu je vplyv situačných faktorov viditeľnejší ako v prípadoch „čistej“ schizofrénie. Štúdia H. Scharfettera je mimoriadne zaujímavá a dôležitá z hľadiska pochopenia niektorých aspektov vývoja schizofrénie a schizofrénie podobných ochorení reaktívnej genézy a autorsky použitý výraz veľmi jasne odráža črty analyzovaných pozorovaní. Podľa nášho názoru však „symbióza“ (dlhodobé spolužitie) a indukcia (špecifický mechanizmus vzniku duševnej poruchy) sú síce susediace, ale ani zďaleka sa nezhodujúce pojmy. Nie náhodou berie autor pojem „indukované psychózy“ v názve do úvodzoviek a na jeho dešifrovanie používa iné pojmy.
X. Scharfetter v podstate popisuje zmiešanú skupinu ochorení, ktoré sú veľmi heterogénne z hľadiska nosológie, klinického obrazu, priebehu a výsledku. Tieto rozdiely v autorovi sú veľmi názorné. Podľa diagnóz v skupine primárnych prípadov sa schizofrénia vyskytuje u 78 % pacientov, reaktívna psychóza- 8 %; medzi sekundárne chorými schizofrénia - u 16,5%, reaktívna psychóza - u 77% pacientov. Rozdiel vo výsledkoch je nasledovný: zotavenie – 5 a 36 %, zlepšenie – 17 a 28 %, žiadna zmena – 78 a 36 %, v uvedenom poradí. Rozdiely v jednotlivé príznaky: autizmus - 95 a 67%, zmeny v "ja" - 40 a 7%, charakteristické poruchy myslenia - 35 a 9% pacientov. Úplná identita obsahu bludu bola zaznamenaná len v 54 % prípadov, 45 % sekundárne chorých doplnilo a rozvinulo bludnú tému zistenú u prvého chorého.
Porovnaním výskytu schizofrénie u sekundárne chorých, ktorí sú a nie sú pokrvnými príbuznými takzvaného induktora, autor zistil, že počet druhých sa približuje počtu prvých a vysoko prevyšuje mieru výskytu schizofrénie medzi populáciou. Indukované psychózy podobné schizofrénii sa podľa X. Scharfettera vyvíjajú vplyvom duševne chorého človeka len u jedincov, ktorí sú nositeľmi dedičnej predispozície na „schizofrenické choroby“, teda boli „potenciálnymi schizofrenikami“ už v premorbídnych, ale v genéze r. choroba veľký význam mali životnú skúsenosť a jej škodlivosť ako psychodynamické faktory vzniku ochorenia. Vo všeobecnosti monografia H. Scharfettera, ktorý ako prvý použil termín „symbiotický“, v aspekte nami zaujímavého problému, nenaznačuje možnosť jeho zaradenia do systematiky duševných porúch ako synonyma pre indukovaný blud. porucha.
Zo všetkých foriem tzv. komorbidných schizofréniových ochorení sú to práve indukované bludné poruchy, ktoré odhaľujú najširšie spektrum diagnostických aj všeobecných teoretických názorov a predstáv. Autor sa to pokúsil ukázať už na príklade chápania tejto formy patológie v ICD-10, ktorý je „oficiálnym zdrojom“, akýmsi návodom na diagnostiku a systematiku duševných porúch. Nevyhnutným predpokladom adekvátnej klinicko-suicidologickej analýzy je kritická prezentácia diagnostických smerníc ICD-10 a kritérií na diagnostiku indukovanej poruchy s bludmi, zhrnuté nižšie.
Toto pozorovanie je o 52-ročnej žene a jej 53-ročnom manželovi. Manželka je chemická inžinierka dlho pracoval v nebezpečnom odvetví, odišiel do dôchodku od 50 rokov. Manžel tiež dlho pracoval ako procesný inžinier, v posledných rokoch bol správcom. Majú dve dospelé deti žijúce oddelene so svojimi rodinami. Posledné 4 roky manželský pár žije spolu v spoločnom byte. Z minulých chorôb bola diagnostikovaná manželka Chronická bronchitída(dlhodobý kontakt s ťažkými kovmi pri práci), porušovanie začalo v posledných dvoch rokoch menštruačný cyklus, menopauza nastala pár mesiacov pred prvou hospitalizáciou v psychiatrickej liečebni s ťažkými klimakterickými javmi a výkyvmi krvného tlaku. Manžel, okrem katarálnych chorôb, bol chorý na nič. Manželia príležitostne pili alkohol, v malých dávkach. V spojení s necítiť sa dobre manželky, sťahovanie detí s rodinami do určitej vzdialenosti od rodičov a narodenie vnúčat v posledných rokoch manželia prudko obmedzili kontakty s inými ľuďmi. Uľahčil to aj odchod ich priateľov (manželského páru) do zahraničia k deťom.
Samovražedné správanie pri schizofrénii a bludných poruchách 417
Nie je možné určiť presný čas vzniku duševnej choroby v rodine. S dostatočnou istotou však možno poznamenať, že prvé príznaky choroby prvýkrát objavila manželka asi pred dvoma alebo tromi rokmi. Ako manžel neskôr uviedol, manželku sa snažil upokojiť pomerne dlho („rok a pol alebo dva“) a veril, že „preháňa intrigy svojich susedov“ proti nim a v niektorých „veciach sa jednoducho mýli kvôli jej podozrievavosti.“ „Chyby“ sa týkali rôznych druhov pachov (petrolej, prach, výkaly), ktoré podľa manželkinho názoru „špeciálne“ vytvárali susedia v noci.
Počas dvoch rokov (nemožnosť určiť čas nástupu choroby v rodine už bola spomenutá vyššie) si manželka najskôr pravidelne a neskôr takmer denne začala všímať, že mladý manželský pár žijúci s nimi v spoločnom byte sa im všetkými možnými spôsobmi snažil „ublížiť“. Najprv to bolo podľa jej názoru urobené s cieľom prežiť a obsadiť ich izbu. („Potom im zostávalo vysťahovať ešte jednu rodinu, ale všetci tam pili a boli by ich vysťahovali aj na súde.“) No neskôr už intrigy susedov smerovali k ich „fyzickej likvidácii“ či „uznaniu ako blázon“, keďže „na začiatku som ja a po chvíli aj môj manžel hádali všetko.
Treba poznamenať, že manžel „uhádol“ len dva roky po tom, čo manželka „vytrvalo otvárala oči“. „Intrigy“ susedov sa podľa manželky „v skutočnosti začali hneď po tom, ako sa nasťahovali do tejto výmennej miestnosti, ale uvedomil som si to až po roku alebo dvoch a najskôr som si myslel, že sú to len chuligáni.“ „Oči sa mi otvorili“ tým, že ma sused pozval, aby som išiel do lesa na huby: „Uvedomil som si, že je to vážne, ale myslel som si, že sú to len chuligáni, ako hrubí ľudia, ale tu sa to stalo jasné: načo chodiť do lesa na huby, keď ich je na trhu veľa? Chorý manžel sa najprv tomuto výroku zasmial a potom jej začal dokazovať, že keď sú pozvaní na zber húb, „nie vždy je to s úmyslom zabiť“.
V budúcnosti si manželka neustále všimla, že susedia kazia svoje veci, najmä riad. Svojmu manželovi pravidelne ukazovala isté nedostatky na hrncoch, naberačkách a iných kuchynských pomôckach. Manžel dlho zvažoval a snažil sa manželke vysvetliť, že na tú či onú vadu „len zabudla“. Často sa s ňou kvôli tomu hádal, hoci ak jeho žena začala plakať, prestal sa hádať, ale dlho stále veril, že „veľa sa jej zdá kvôli podozrievavosti“. „Intrigy“ susedov pribúdali: špinili mydlo, odbíjali smalt na všetkých riadoch, strihali kefu, ohýbali okraj a rúčku na panvici atď. Postupne sa povaha prenasledovania rozširovala: jedlo sa stávalo čoraz nepríjemnejšou chuťou, cez dieru prepúšťali do miestnosti pach hnoja a dichlóretánu a potom začali chodiť do miestnosti a niečo do nej sypať. rôzne miesta za účelom čarodejníctva, síce tomu neverím, ale tu bol porušený zákon o zákaze vstupu do cudzieho bytu. Keď sa začalo „čarodejníctvo a všelijaké šamanstvo“, manželka sa o tom pokúsila porozprávať so susedom, ale počula len, že jej nikto neuverí, keďže „pravdepodobne ochorela a musí ísť do psychiatrickej ambulancie“. Snažila sa osloviť manžela aj dcéru, ktorá ju občas kontaktovala („Mami, zdá sa ti to“).
Manžel pomerne dlho kritizoval bludné konštrukcie svojej manželky a dokonca sa ju pokúšal presvedčiť, aby sa „upokojila“, pretože podľa jeho názoru veľa z toho, čo hovorí, „nemôže byť“ a veľa vecí sa jej údajne deje v ich byt, "len zdať." To však „zdá sa“, že manžel to s chorobou nijako nesúvisí („všetko posúdila veľmi rozumne a mnohým veciam rozumela lepšie ako ja a všetci zdraví ľudia dokopy“). Akékoľvek spory o povahe „intríg“ susedov ustali, ak manželka začala plakať. Veľa z toho, čo sa dialo, „môj manžel tiež videl, ale nemyslel si, že to robia naschvál, tiež cítil aj prach, aj hnoj, ale povedal, že susedia len otrávili šváby alebo doniesli niečo páchnuce do bytu, ale pre nás vôbec nie."
Dva mesiace pred prvou hospitalizáciou manželov v psychiatrickej liečebni bol manžel na dovolenke, aby sa mohol starať o svoju manželku, u ktorej sa prudko zvýšili bolesti hlavy, návaly horúčavy a astmatické záchvaty, neustále sa zvyšoval krvný tlak . Počas tejto doby rodina prakticky s nikým nekomunikovala. Na naliehanie manželky, keď zistili, že „najprv to bola len špina a potom známy jed v jedle“, odniesli všetok riad do svojej izby a prestali variť v spoločnej kuchyni, hoci manžel to najskôr neurobil. veriť, že ich začali otráviť. Manželka čoraz častejšie ukazovala svojmu manželovi najrôznejšie „prášky a znaky, že ľudia v miestnosti hovoria a čarujú“.
Manžel neveril na čarodejníctvo a „rôzne šamanské veci“, ktoré si jeho manželka všimla počas celého spoločného života, no po čase si „uvedomil“, že idú do svojej izby, a bol touto „faktou“ pobúrený. . Stalo sa to asi mesiac po tom, čo odišiel na dovolenku. Hoci manželia už pripravovali jedlo vo svojej izbe, jedného dňa manžel „pocítil takú chuť jedla, že si okamžite uvedomil, že je otrávené“. Potom „uhádol“, že susedia boli na návšteve u nich
Samovražedné správanie pri schizofrénii a bludných poruchách 419
Naty, keď manželia neboli doma, a potom v noci. Jeden z manželov mal teraz istotu, že bude strážiť izbu, jeden po druhom vyšli do obchodu, manžel sa v noci naschvál zobudil, aby chytil susedov na mieste činu.
Od chvíle, keď manžel nadobudol istotu, že sú „skutočne prenasledovaní svojimi susedmi“, spustil búrlivú aktivitu v písaní sťažností na rôzne úrady a sám sa tam uchádzal s vyhláseniami o trestnej zodpovednosti „za porušenie nedotknuteľnosti domova“. V očakávaní procesu sa obrátil na prokuratúru s „požiadavkou na zorganizovanie ich okamžitej výmeny na súde, keďže ide o život a smrť“.
Už mesiac pred hospitalizáciou si manžel neustále všímal „strašné veci, ktoré susedia robili s cieľom ich zlikvidovať alebo vyhlásiť za nepríčetných“. „Sám som videl, že niekto bol v noci v byte, niekoľkokrát to nestihli vypátrať a ukázalo sa, že jedlo je otrávené, odniesli ho na rozbor na hygienickú a epidemiologickú stanicu a potvrdili, že všetko bol rozmaznaný, všimol som si zárezy na topánkach, ktoré tam večer predtým neboli, v noci som cítil zápach hnoja vstrekovaného do diery atď. Odvolania na rôzne orgány (predovšetkým na políciu a prokuratúru) však neviedli k „vyvedeniu susedov k trestnej zodpovednosti“.
Podľa slov manželky a manžela, nahlásených oddelene, sa namiesto prilákania „zločincov podľa zákona“ ukázalo, že sa „o nás začali zaujímať psychiatri“. Manžel predtým od susedov počul, že jeho manželka je chorá a potrebuje sa liečiť, ale nepredpokladal, že by sa to mohlo stať „vážne, len aby sa vyhol trestnej zodpovednosti tým, že by nás uznal za šialených“. Kategoricky odmietli návrh „ísť na kontrolu do ambulancie“, ale keď sa psychiater vrátil domov, obaja si pri „pohľade do očí“ okamžite uvedomili, že bol kúpený, a ďalší kontakt odmietli. A len slová niekoho z veliteľského zboru polície, že akékoľvek právne kroky sú možné na základe „dokladov o spôsobilosti na právne úkony“, presvedčili manželov, aby súhlasili s tým, že najskôr prídu do ambulancie a odtiaľ idú do psychiatrickej liečebne. vyšetrenie.
V psychiatrickej liečebni, umiestnení na rôznych oddeleniach, sa v prvých dňoch správali takmer rovnako. S navonok usporiadaným správaním sa dožadovali „naliehavého vyšetrenia“, keďže „inak budú mať zločinci čas zahladiť stopy“, uviedli množstvo „faktov“ o ich prenasledovaní zo strany susedov, pričom zároveň vyjadrili predpoklad, že jednotliví zamestnanci rôznych služieb a inštitúcií „dá sa kúpiť“. V obsahu deliria z lúpeže a prenasledovania, ktoré manželia objavili, bola zaznamenaná zhoda mnohých detailov, ale manžel neveril v „čarodejníctvo“ susedov, hoci uviedol veľa „faktov“ o preniknutí do ich izby. .
Manžel neustále zdôrazňoval, že za posledný mesiac sa „presvedčil“ o tom, čo sa „dialo“ v ich byte. „Predtým som sa dokonca hádal s manželkou v domnení, že pre podozrievavosť všetko preháňa, no posledný mesiac som bol na dovolenke a na mnohé veci som sa pozeral inými očami. Možno sa jej niekedy niečo zdalo, ale ja sám som v noci cítil vôňu, videl som, že ráno sa veci hýbali a niečo sa lialo, otrava jedlom bola oficiálne potvrdená.
Manželka v nemocnici ešte dlho rozprávala o „intrigách“ susedov vo vzťahu k ich rodine. Dôkaz, že všetko, čo sa deje v ich byte, nie je „nie bláznivý nezmysel“, videla manželka predovšetkým v tom, že v r. V poslednej dobe a "môj manžel už bol presvedčený o tom, čoho sú títo ľudia schopní, a predtým sa so mnou často hádal." Ďalším dôkazom absencie „šialenstva“ bol podľa pacientky fakt, že na oddelení nezaznamenala žiadne „prenasledovanie“. Ale v súvislosti s tým, „čo sa deje doma“, v procese neustálych návštev lekárov, má pacient stále viac „dôkazov“, často až smiešneho charakteru (napríklad špeciálna impregnácia toaletného papiera, zámena výrobkov a posteľná bielizeň atď.).
Pri podrobnom vypočúvaní manžela sa ukázalo, že o mnohých „faktoch“, ktoré manželka uviedla počas pobytu v psychiatrickej liečebni, nič nevedel. Pár dní po tom, čo manželovi zamietli urgentné vyšetrenie a vydanie dokladov o absencii duševnej choroby, sa jeho správanie zmenilo. Nenápadné požiadavky na odbornosť a „dôkazy“ o ich prenasledovaní sú preč. Namiesto toho začal pacient súhlasiť s lekárom, že „jeho žene sa zdalo veľa“ a on jej „veril“. Svoje úsudky o „intrigách“ svojich susedov označil za „chybu“, ku ktorej došlo v dôsledku toho, že „vždy až príliš rešpektoval názor svojej manželky, a keď mala menopauzu a hypertenziu, o to viac sa nedalo hádať. ju, pretože bola príliš rozrušená."
Správanie pacienta na oddelení bolo poriadkumilovné, bol v kontakte s ostatnými, na rande s dcérou sa správal adekvátne, povedal jej, že „lekári považujú mamu za chorú, doma veľa premýšľala, až po čarodejníctvo“. Vyjadril ľútosť nad tým, že "napísal príliš veľa papierov rôznym orgánom, bola to hlúposť". Na rande so svojou manželkou sa zaujímal o jej zdravie, povahu liečby a povedal, že „čoskoro to bude pre nich iné“. Nálada bola vyrovnaná. Počas pobytu na oddelení nezistil agresívne a samovražedné sklony, nepísal žiadne sťažnosti ani listy. Uskutočnila sa liečba trankvilizérmi a psychoterapia.
Kvôli nariadenému správaniu, absencii bludnej interpretácie diania na oddelení, objaveniu sa formálnej kritiky psychotických zážitkov bol manžel tri týždne po hospitalizácii prepustený domov s odporúčaním na ambulantnú liečbu v neuropsychiatrickom ambulancii. Pacientka však v rozpore so sľubmi nešla do ambulancie a pod akoukoľvek zámienkou sa stretnutiu s obvodným psychiatrom začala vyhýbať.
Namiesto toho, aby kontaktoval lekárov, neustále navštevoval rôzne inštitúcie, kde predtým písal a žiadal, aby mu dali „písomnú odpoveď so zamietnutím“. V budúcnosti sa chystal odvolať na „Generálnu prokuratúru alebo dokonca OSN a Medzinárodný súdny dvor“ v súvislosti s „flagrantným porušením zákonov a ľudských práv“. Mal v úmysle „brať na zodpovednosť“ nielen susedov, ale aj presadzovania práva a prokuratúry, prípadne lekárov ambulancie a nemocnice, ktorí podľa pacienta nechceli pochopiť, čo sa v ich byte deje, a snažili sa zakryť stopy zločinu tým, že jeho a jeho manželku spoznali ako mentálne chorý.
Z vytrvalých výziev z psychiatrickej ambulancie a z odmietania všetkých ústavov „vystaviť príslušné doklady“ však čoskoro „pochopil“, že sa nebude môcť nikam obrátiť a čoskoro bude poslaný späť do blázinca. Pri úvahách o „slepej uličke“, v ktorej sa ocitol, nevidel žiadne východisko. Zrazu prišla myšlienka, že ak spácha samovraždu, určite to bude mať následok a „všetko sa ukáže“. Predpokladal teda, že obetovaním sa zachráni svoju manželku, hoci sa spočiatku „bál“ myšlienky na samovraždu, keďže „nedokázal nechať manželku samu v tejto hroznej situácii“. Vo svojej zamknutej izbe nechal podrobný popis „faktov“ prenasledovania, vymenoval všetky inštitúcie, kde žiadal o pomoc. Vo svojom samovražednom liste požiadal manželku o odpustenie, no zároveň napísal, že „teraz už určite všetko vyriešia“.
Aby „vyšetrovanie bolo potrebné vykonať“, rozhodol sa obesiť sa v spoločnej kuchyni a nie vo vlastnej izbe. V noci začal viazať lano na plynové potrubie v kuchyni, no celkom nečakane v tom čase vošiel do bytu opitý druhý sused, ktorý ho začal držať a obvolávať nájomníkov bytu. Sanitku opäť poslali do psychiatrickej liečebne. Počas hospitalizácie neprejavil odpor, len sa u lekára zaujímal, či je potrebné vyšetrovanie skutku samovraždy.
V psychiatrickej liečebni sa správal poriadkumilovne, od prvých dní a po celú dobu pobytu vyhlasoval, že v budúcnosti "samovraždy nebudú, keďže teraz to vyšetrovanie určite objasní." Ospravedlnil sa lekárom, že „bol nútený klamať, ale nebolo iného východiska“. Potreba podvodu bola spojená s túžbou „znova“ presvedčiť každého, že je prenasledovaný. Zároveň povedal, že počas jeho pobytu doma po prepustení z nemocnice „neboli zaznamenané žiadne z tých nočných môr, ktoré boli predtým“. „Nedostatok nočných môr“ spájal s tým, že „susedia takmer dostali svoje“.
O „prenasledovaní a intrigách“ susedov pri opakovanej hospitalizácii hovoril len vtedy, ak sa na to pýtali lekári, nebola vytrvalá (a o to viac nedbanlivosť) prinášať relevantné „fakty“. V prvých dvoch-troch týždňoch však stále klamlivo interpretoval veľmi veľa javov, ktoré boli v ich byte pozorované za posledný mesiac alebo dva pred prvou hospitalizáciou. Podľa neho predtým existovali aj „fakty“, ale len jeho manželka o nich hádala a on „neprikladal dôležitosť a ani neveril, že by to tak mohlo byť“. Neexistoval žiadny bludný výklad toho, čo sa na oddelení dialo. Nálada bola vyrovnaná, určitý pokles bol vysvetlený skutočnosťou jeho opätovnej hospitalizácie. Na rande so svojou dcérou požiadal, aby nepovedal svojej matke o pokuse o samovraždu, ktorý spáchal, ale požiadal o vyjadrenie, že „teraz sa všetko vyrieši“.
Na pozadí prebiehajúcej antipsychotickej terapie však na konci prvého mesiaca rehospitalizácie sám začal lekárovi hovoriť, že „asi sa mi toho začalo veľa zdať doma, pretože som manželke veril, ktorý viac ako rok videl len prenasledovanie a čarodejníctvo.“ „Aj keď ich pozvali na huby do lesa, verili, že ich tam môžu zabiť, a keď našli nasypaný piesok alebo prášok, povedali, že ide o čarodejníctvo. A vôbec, to, čo som si predtým myslel, je nejaký nezmysel, aj keby nám chceli zobrať izbu, tak načo k nám v noci chodiť. Ľutoval, že „vzrušil políciu aj prokuratúru a na koho sa s týmito hlúposťami neobrátil a skoro sa obesil, vďaka susedovi, že prichádza v noci domov“.
Pochopenie bolestnej povahy predchádzajúcich skúseností spojených so susedom bolo čoraz jasnejšie. Na rande so svojou manželkou ju požiadal, aby „dôverovala lekárom a dala sa liečiť, keďže sa jej zdalo veľa kvôli chorobe“, vyriešil jej jednotlivé „fakty prenasledovania“.
Samovražedné správanie pri schizofrénii a bludných poruchách 423
vaniya“ a dokonca sa s ňou hádal. Nálada zostala vyrovnaná, neodhalila samovražedné sklony. Chystal som sa naďalej bývať v jednom byte s manželkou. Zároveň priznal, že ak aj po preliečení bude mať manželka podozrenie na susedov a nebude možné ju presvedčiť, možno bude musieť zmeniť byt, „aj keď to neprichádza do úvahy, potrebuje presvedčiť svoju dcéru, aby sa dala liečiť."
V súvislosti s nariadeným správaním absencia samovražedných tendencií, kritický postoj k prenesenému psychotický stav a bludné zážitky s tým spojené, ako aj pochopenie manželkinej choroby a adekvátny postoj k nej a reálne plány do budúcna, bol dva mesiace po druhom prijatí a pokuse o samovraždu prepustený na ošetrenie do denného stacionára. neuropsychiatrickej ambulancie.
Vo vyššie uvedenom pozorovaní povaha choroby manželky nespôsobuje žiadne zvláštne diagnostické pochybnosti. Ďalšia vec je presný čas nástupu ochorenia. Jeho definíciu sťažuje veľmi častý retrospektívny prenos psychotických zážitkov do časového obdobia nesúvisiaceho s ochorením pri chorobách neskorého veku. V prítomnosti tohto psychopatologického javu sa u chorých ľudí objavujú rôzne druhy spomienok na udalosti, ktoré boli predtým bývalý fakt každodenný život, nadobúdajú iný význam spojený so vzniknutým delíriom, čo môže viesť k chybám pri určovaní času nástupu ochorenia. V každodennej klinickej praxi to nie je až také dôležité, s výnimkou situácií súvisiacich s riešením otázok súdno-psychiatrickej alebo medicínskej pracovnej expertízy.
V každom prípade je prítomnosť chronickej bludnej poruchy u pacienta nepochybná. V rámci diagnózy, ktorá nie je spojená s ICD-10, môže byť choroba diagnostikovaná ako involučná paranoidná. Nástup choroby v involučnom veku súčasne s objavením sa výrazných klimakterických porúch, každodenný obsah bludov prenasledovania a poškodenia, účasť na vytváraní bludných zážitkov situačných momentov - to všetko celkom jasne hovorí v prospech tejto diagnózy. Dokonca aj čuchové halucinácie, ktoré sa vyskytujú v noci, sú prehnane každodenné. Spájanie existujúcich bludných zážitkov čarodejníckeho delíria ako celku tiež neprekračuje rámec prenasledovania, ktoré má pomerne špecifický cieľ – obsadiť byt akýmkoľvek spôsobom.
Pri povahe manželovej choroby si v prvom rade treba uvedomiť, že dostatočne dlhý čas (aspoň vyše roka) žije pod neustálym psychickým „nátlakom“ zo strany manželky. Nie je to však len určité vedenie manželky v rodinných vzťahoch, neustále „ústupky a dohody“, ktoré zaznamenal samotný manžel, pokiaľ ide o momenty, ktoré sa stali rozhodujúcimi v živote chorej ženy v poslednom čase. Ide o „nátlak“ zo strany manželky, spojený s dopadom psychopatologických javov, ku ktorým sa manžel do určitej doby kritizoval.
Prítomnosť kritického postoja k bludným zážitkom manželky, pozorovaná na začiatku akéhosi, takpovediac, „psychopatologického nátlaku“, radikálne odlišuje psychotické zážitky, ktoré sa v budúcnosti objavia u manžela, od nekritického postoja k pacientkinmu postoju. bludné konštrukcie, čo je u príbuzných chorého celkom bežné. V druhom prípade príbuzní od samého začiatku túto chorobu kritizujú.
Analyzovaný pacient v počiatočnom období vnímania bludných zážitkov svojej manželky odhaľuje nielen pochopenie, že manželkina interpretácia určitých udalostí nie je pravdivá, ale pokúša sa aj presvedčiť, zmeniť smiešne závery. Tieto pokusy sa však zakaždým zastavia v určitej fáze vysvetľovania „faktov“ v súvislosti s všeobecný charakter vzťah manželov, v ktorom manželka vystupuje ako vedúca. Intelektuálno-vôľové vedenie manželky je v procese komunikácie medzi manželmi v dôsledku jej choroby zvláštne „posilnené“, čo vylučuje „zhoršenie“ sporov pre manžela v dôsledku strachu z duševnej traumatizácie milovanej osoby. Z hľadiska nepriaznivého vplyvu chorej manželky na duševný život manžela je dôležitá nielen jej intelektuálna autorita voči manželovi, ale aj praktická izolácia rodiny od akýchkoľvek ďalších vplyvov, ktorá trvala pomerne dlho a postupne. zvyšuje. Počas roka manžel neustále žije vo svete bolestivých skúseností svojej manželky s prechovávaním kritiky, ktorá je svojou povahou trochu zvláštna. Uvedomujúc si klam a nekonzistentnosť reality jej úsudkov o dianí v byte, manžel nepripúšťa pomyslenie na možnosť duševnej choroby svojej manželky. Izolácia od ostatných sa prudko zvyšuje po odchode manžela na dovolenku, v budúcnosti, až po prepuknutie choroby u seba a hospitalizáciu manželov (sociálny okruh je len manžel a jej neustále sa zväčšujúce bludné konštrukcie). Tento nárast je spojený nielen s rozšírením charakteru „prenasledovania“, ale aj s rastom úzkosti a objavením sa halucinačných zážitkov. Je to emocionálny sprievod delíria, ktorý pôsobí ako jeden z kritických faktorov možnosť jeho vyvolania, „prenosu“ z pôvodne chorého človeka na tých, ktorí s ním komunikujú.
A predsa rozhodujúcim faktorom vzniku delíria, teda vzniku duševnej choroby u manžela, je v tomto pozorovaní (ako vo väčšine iných prípadov vyvolania delíria) faktor prudko zvýšenej izolácie rodiny na predvečer choroby manžela/manželky. Ako viete, E. Bleiler v súlade s Kraepelinovou systematikou psychogénnych chorôb pripisoval indukované psychózy homilopatii (psychóza komunikácie) spolu s delíriom prenasledovania nepočujúcich. Tvorcovia nozologického systému tak výlučne jednoznačne zdôrazňovali rozhodujúci význam izolačného faktora pri vzniku indukovaných porúch. Dôležitosť faktora relatívnej izolácie, života "preč od vonkajších vplyvov" pre vznik "spolu šialenstva" však zaznamenali zakladatelia doktríny tejto patológie - Lasegue a Falre.
Indukované bludné psychózy vznikajú v dôsledku narušenia interakcie ľudí, povahy ich komunikácie, čo sa odráža v zmene fungovania mozgu, ktorého psychofyziologická aktivita je prispôsobená určitým sociálno-psychologickým podmienkam. Blízky kontakt v podmienkach relatívnej psychologickej izolácie, spojený s nadchádzajúcou dominanciou „významných iných“ reprezentácií, vedie k dočasnému zníženiu (čiastočnej funkčnej atrofii) psychofyziologických mechanizmov diferenciácie nervovej aktivity spojenej s odrazom vonkajšieho sveta a pacientove „ja“, čím sa stierajú hranice „ega“. Keďže vďaka týmto mechanizmom diferenciácie sú objekty vonkajšieho sveta dané človeku ako niečo iné ako on sám, objavuje sa na klinike akási funkčná atrofia tohto mechanizmu ako strata „samostatnej“ existencie určitých prvkov realita ako nediferencovaný klam postoja tvorí jadro bludného svetonázoru.
U analyzovaného pacienta vznikajúce bludné predstavy, hoci sa dejovo zhodujú s hlavným obsahom predstáv pôvodne chorej manželky, sa líšia relatívne menším rozsahom a väčšou vierohodnosťou. Už na pozadí svojho delíria manžel stále odmieta uznať „čarodajstvo a šamanské triky“, pričom svojráznym spôsobom prispôsobuje manželkine bludné konštrukcie realite. Takéto zníženie rozsahu, akési „zmäkčenie“ delíria u induktora, ktorý je sekundárne chorý s bezpodmienečnou adherenciou k bludnému systému, je veľmi charakteristické pre indukované poruchy. Naproti tomu pri konformných bludoch delírium chorého pomerne často neskôr vo svojom rozsahu „predbehne“ bludné konštrukcie človeka, ktorý ako prvý objavil príznaky duševnej choroby.
Ak sa obsahovo bludné konštrukcie sekundárne chorého (v tomto prípade ide o manžela) líšia v menšom meradle, akýmsi „zmäkčením“ tých najsmiešnejších výrokov induktorky-manželky, tak v r. vzťah k citovej zložke, dlaň, samozrejme, patrí manželovi. Svedčí o tom aj zmena v správaní manželov bezprostredne po prepuknutí manželovej choroby: rázna aktivita pri spisovaní sťažností, odvolávania sa na rôzne úrady a požiadavka zorganizovať okamžitú výmenu, keďže „ide o život a smrť“. .“ Ako sa často uvádza pri indukovaných ochoreniach, práve výskyt delíria u sekundárne chorého človeka výrazne zhoršuje priebeh ochorenia aj u induktora, a to vzájomným ovplyvňovaním kodelirantov.
Hlavným psychopatologickým prejavom u manželského partnera je však stále delírium, ktoré v tomto prípade dáva dôvod na diagnostiku indukovanej bludnej poruchy. Delírium manžela je síce rozsahom relatívne menšie, no dôležitý je fakt, že sa objavuje v určitom štádiu komunikácie s duševne chorou manželkou. Keď sa objavia bludy prenasledovania, ktorých predmetom je sám sekundárne chorý (tu je to manžel), každý z manželov hovorí, že „nás“ prenasledujú. Každý z nich však prežíva sám seba ako objekt prenasledovania, odvolávajúc sa na fakty okolitého sveta a interpretovať ich v súlade s existujúcou inštaláciou.
O výskyte delíria u manželského partnera niet pochýb. To je presne nezmysel, a nielen viera a nekritický postoj k bolestivým konštrukciám jeho manželky. Výskyt kvalitatívne nových skúseností dokazuje zmiznutie pokusov presvedčiť manželku, že „preháňa“ a že sa jej niečo „zdá kvôli podozrievavosti“, a čo je najdôležitejšie, objavenie sa jej vlastnej klamnej interpretácie toho, čo sa deje, navonok však konajúc pod rúškom kolektívneho objektu prenasledovania (teraz „Intrigy“ susedov nie sú namierené proti nej, ale proti „nám“). Je zaujímavé, že čuchové halucinačné zážitky veľmi svetského obsahu sa skutočne stávajú skutočnými halucináciami až s nástupom bludov. Ak skôr manžel vysvetľoval zápach prachu tým, že susedia „otravujú hmyz“, potom „vnucovanie pachu hnoja do diery“ sú samozrejme halucinácie, ktoré zapadajú do všeobecného kontextu pacientových psychotických zážitkov. Podobne ako v prípade bludných zážitkov sú halucinácie u navodeného manžela menej výrazné, líšia sa epizodickým, každodenným obsahom a v podstate sú sekundárneho charakteru (vo vzťahu k delíriu).
Výraznejšie emocionálne napätie u manžela (v tomto prípade vystupuje ako navodený partner), objavenie sa kolektívneho „my“ „prenasledovaného“ susedmi výrazne urýchľuje rozvoj delíria, determinovaného vzájomným vplyvom kodelirantov, prudko zvyšuje patologickú sociálnu aktivitu manželského páru. K neadekvátnym vyjadreniam v byte sa pripája zámerne absurdné správanie, ktoré sa v rôznych prípadoch ukázalo pri "vykonávaní" delíria. duševná choroba manželke, ktorú predtým „diagnostikovali“ len susedia, ale nie jej manžel, napriek jeho chápaniu nedostatočnosti niektorých jej úsudkov, sa s nástupom jeho choroby stáva „majetkom“ všetkých organizácií, že správanie manželov spôsobuje veľa problémov.
Hospitalizácia manželov, ktorá bola prirodzeným „výsledkom“ ich energickej aktivity chrániť sa pred „prenasledovaním“, odhalila na jednej strane ďalekosiahlu podobnosť v klinickom obraze choroby u každého z nich a na druhej strane výrazné rozdiely v charaktere choroby manžela a manželky. Relatívne menší rozsah, miera delíria odhaleného u manžela, sa spája s väčšou závislosťou od situácie spojenej nielen s komunikáciou s duševne chorou manželkou, ale aj s konkrétnou situáciou a „faktami“ vystavenými bludnému výkladu. Treba si tiež uvedomiť, že delírium sekundárne chorého je menej koherentné s osobnosťou, akási „funkčnosť“ a väčšie začlenenie manželových bludných konštrukcií do systému bežných sociálno-psychologických väzieb. Opatrenia manžela na ochranu pred „obťažovaním“ to celkom jasne dokazujú.
Vyššie uvedené objasňuje možnosť skrytia psychotických zážitkov, ktoré pacient čoskoro zistí pri zmene situácie spojenej s hospitalizáciou manželov. Možnosť tohto pretvárania je do istej miery uľahčená celkom zrozumiteľným a primeraným diagnostickým hodnotením manželovej choroby ako indukovanej bludnej poruchy a veľmi frekventovanými názormi lekárov spájanými s touto diagnózou, že toto delírium „zvyčajne vymizne rozchodom“ (slov. v úvodzovkách sú prevzaté zo smerníc pre diagnostiku ICD-10). Rozhodujúcu úlohu pri formovaní pretvárky tu zohráva práve skutočnosť zvláštneho začlenenia manželovho bludného systému do skutočný život so svojimi obvyklými sociálno-psychologickými vzťahmi. Možnosť pretvárky je do istej miery uľahčená tým, že manžel stále kritizuje niektoré bludné úsudky svojej manželky aj po prepuknutí duševnej choroby: „čarodejníctvo a šamanské triky“ stále považuje za „chyby a preháňania“ jeho manželky. Je jasné, že tieto súdy vôbec nesúvisia s chápaním prítomnosti choroby u manželky. Práve tieto úsudky, ktoré si zachovávajú schopnosť orientovať sa v dianí, však pacient veľmi ľahko využíva na skrývanie existujúceho delíria a zavádzanie lekárov. Bežná povaha obsahu bludov a psychologicky pochopiteľné správanie na „ochranu rodiny pred prenasledovaním“ tiež uľahčuje „vzájomné porozumenie“ lekárov a pacienta, pokiaľ ide o dosiahnutie cieľov každej zo „strán“: liečba pacienta alebo najrýchlejšie prepustenie z psychiatrickej liečebne, aby pokračoval „boj“.
O jeho postoji k bludným konštrukciám jeho manželky hovorí aj prítomnosť disimulácie u pacienta, teda vedomé zatajovanie bludných zážitkov, ktoré sú pre pacienta stále aktuálne, a nie ich vymiznutie po nejakom čase po hospitalizácii. Pacient hovorí svojej dcére, že lekári (a nie on!) veria, že „matka ochorela“ a „zdalo sa jej to veľa, až po čarodejníctvo“. Tu v podstate neexistuje kritický postoj k chorobe manželky a dokonca aj hodnotenie „zdalo sa“ sa týka iba „čarodejníctva“. Ešte demonštratívnejším faktom, ukazujúcim na prítomnosť práve pretvárky, je zmena v správaní pacienta po odmietnutí „vykonania urgentného vyšetrenia a vystavenia dokladov o neprítomnosti duševnej choroby“.
Takéto rýchle „zotavenie“ pacienta s bludmi krátko po odmietnutí uznať ho za duševne zdravého môže hovoriť len o pokračujúcej možnosti prispôsobovania sa bludu konkrétnu situáciu ale nie o jeho zmiznutí. Klamstvo lekárov, ktoré bolo objavené krátko po prepustení, a pokračovanie predchádzajúcej línie správania spojeného s bludnými zážitkami, v tomto prípade potvrdzujú prítomnosť nie uzdravenia spojeného s oddelením od induktora, ale pretvárky choroby. V podstate „formálna kritika“, ktorú zaznamenali lekári, pôsobila ako forma prispôsobenia klamu súčasnej situácii: „Musel som klamať v súvislosti s potrebou presvedčiť každého, že sme prenasledovaní.“
Je zrejmé, že u analyzovaného pacienta je disimulácia uľahčená odstránením emočného stresu spôsobeného zmenou situácie (hospitalizácia v nemocnici a zánik vzájomného ovplyvňovania kodelirantov). O výraznej zmene charakteru psychotických zážitkov svedčí nielen možnosť ich pretvárky, ale aj zánik bludnej interpretácie udalostí súčasnosti po prepustení z nemocnice. Po návrate pacienta domov je delírium podporované len „faktami“ z minulosti. Bludný postoj sa teraz rozširuje len do minulosti a nevzťahuje sa na súčasné udalosti.
Zmena delíria v žiadnom prípade nehovorí o jeho deaktivácii a ešte viac o jeho zmiznutí. Absenciu „intríg“ zo strany susedov si pacienti vysvetľujú tým, že si „takmer prišli na svoje“. A aj v neprítomnosti manželky vedie manžel intenzívny „boj o prežitie“ svojej rodiny pokračovaním predchádzajúcej línie správania spojenej s podávaním žiadostí na rôzne úrady. Delírium pacienta sa navyše rozvíja aj mimo vplyvu jeho manželky a nadobúda „svoj vlastný“ rozsah: cieľom „boja“ je odvolanie sa na OSN a Medzinárodný súdny dvor.
Pokus o samovraždu pacienta tiež svedčí o ďalšom rozvoji nezávisle existujúcich bludných predstáv u pacienta, o zvláštnom náraste ich rozsahu. Pokus o samovraždu prerušený z dôvodov mimo kontroly pacienta je veľmi jasným dôkazom bludných záverov, ktoré sú základom motivácie pre túto samovraždu. Rád by som zdôraznil „nezávislosť“ rozhodnutia pacienta spáchať samovraždu, na rozdiel od veľmi častých kolektívnych odchodov zo života kóderov. Vývoj delíria a objavenie sa záverov spojených s bludným postojom, ktoré určujú rozhodnutie spáchať samovraždu bez akéhokoľvek vplyvu manželky, naznačuje bezpodmienečnú prítomnosť nezávislej duševnej poruchy, ktorá sa vyvinie v budúcnosti bez ohľadu na príčiny a podmienky jej vzniku. výskyt, podľa jeho vnútorných mechanizmov.
Táto „nezávislá“ samovražda, ako žiadna iná, zároveň nesie nepochybný odtlačok pokračujúceho vplyvu pôvodne chorej manželky na rozhodnutie manžela spáchať samovraždu. Toto nie je len všeobecne akceptovaná umierajúca adresa blízka osoba, ale pokus o "obnovu spravodlivosti" vo vzťahu k "prenasledovanej" rodine, akési východisko zo "slepej uličky", v ktorej boli manželia predtým a ktorú manžel nevie vyriešiť ani oklamaním lekárov. Samovražedný list adresovaný jeho manželke obsahuje vetu, že „teraz už určite všetko vyriešia“. Akýmsi apelom na vyšetrovacie orgány je podrobná prezentácia všetkých „skutočností prenasledovania“ a inštitúcií, na ktoré sa obrátil so žiadosťou o pomoc. „Altruistický“ (podľa E. Durkheima) charakter tejto samovraždy je zdôraznený nielen potrebou samovraždy podľa pacienta viesť vyšetrovanie a potrestať susedov, ale aj výberom miesta a času odchodu. život - spoločná kuchyňa, nocľah. Túžba uskutočniť „vyšetrovanie“, počas ktorého budú odhalené všetky „fakty“, istým spôsobom dokonca zhoršuje podmienky na dovedenie samovražedného nápadu k logickému záveru (čo sa skutočne stalo). Je jasné, že v spoločnej kuchyni je väčšia pravdepodobnosť cudzích ľudí ako v zamknutej vlastnej izbe. Aj keď tu v zásade nemožno vylúčiť motív akejsi pomsty „prenasledovateľom“ – susedom ako osobný význam samovraždy, ktorú spáchal pacient. Psychologický význam samovraždy-pomsty si zároveň nemusia plne uvedomiť tí, ktorí sa pokúsili o samovraždu, pretože ako určujúci motív existuje túžba zistiť „fakty prenasledovania“, ktoré umožnia „záchranu“ manželky pri prinajmenšom za cenu vlastného života.
Berúc do úvahy altruistickú povahu analyzovanej samovraždy, treba poukázať na to, že „altruizmus“ v tomto prípade vôbec nie je priamou analógiou konceptu zavedeného E. Durkheimom, ktorý charakterizuje jeden z typov samovrážd spojených s nárastom samovraždy. závislosť od spoločnosti, jej integrácia, keď je spáchaná samovražda v prospech toho alebo iného tímu. Napriek tomu, že „symbióza“ tohto manželského páru, samozrejme, viedla k ich prílišnej integrácii a závislosti jeden na druhom, „altruizmus“ manželovej samovraždy je zjavne bolestivý, bludný. Z tohto dôvodu tu možno podmienečne as určitými výhradami použiť sociologický koncept E. Durkheima.
Niet však pochýb o tom, že v tomto prípade analyzovaná samovražda, napriek jej zámernej podmienenosti bludnými zážitkami, je skutočne zameraná na dobro a na spásu manželky, ktorá s prepuknutím choroby u manžela tvorí tzv. jediný celok – „prenasledovaní „My““. Väčší stupeň integrácie v rámci akéhokoľvek druhu duševne zdravej komunity je asi ťažko predstaviteľný. A len skutočné uzdravenie manžela, jeho vyslobodenie z delíria vedie k rozpadu „my“ a objaveniu sa „ja“, schopného kriticky liečiť bludné konštrukcie manželky a jej chorobu vo všeobecnosti.
Vyššie uvedená samovražda je podľa nášho názoru celkom jasným príkladom samovražedného správania, v ktorom je najdôslednejšie vysledovaná závislosť od bludných zážitkov. Toto je takpovediac bludná samovražda
Samovražedné správanie pri schizofrénii a bludných poruchách 431
vo svojej najčistejšej forme. Na rozdiel od predtým prezentovaných samovrážd pacientov s poruchami s bludmi, pri ktorých je samovražda spôsobená „slepou uličkou“ vytvorenou chorou predstavivosťou pacienta, z ktorej niet východiska, čo má za následok odmietnutie žiť. Tu treba samovraždu podľa zámeru pacienta zaradiť do „boja proti prenasledovateľom“.
Zahrnutím samovraždy ako jedného z prvkov bludného systému pacient v podstate rozširuje bludný postoj na „život po smrti“, preto je v tomto prípade samotná motivácia samovraždy zjavne patologická. Táto okolnosť nielenže zdôrazňuje zvláštnosť tejto samovraždy, ale ukazuje aj na možnosť existencie samovražedného správania, ktoré odhaľuje nielen psychologicky pochopiteľné východisko zo „slepej uličky“, ale predovšetkým neadekvátne, „nelogické“. závery v rámci bludného systému, ktorý má pacient.

Francúzsky filozof René Descartes (1596-1650), podobne ako Francis Bacon, považoval za hlavnú úlohu filozofie zvýšiť ľudskú silu prostredníctvom poznania sveta a nadvlády nad prírodou. Hlavným rozdielom medzi učením Descarta a Bacona však bolo úplne odlišné chápanie základnej metódy filozofického myslenia. S cieľom vytvoriť nový systém názory, tvrdil Descartes, treba pochybovať o doterajších poznatkoch, ktoré ľudstvo vyvinulo.

Čo možno považovať za absolútne jasné a zrejmé, bez akýchkoľvek pochybností? Naše zmysly nás niekedy klamú. Môžeme teda predpokladať, že nič na svete nie je také, ako sa nám zdá. Ďalším zdrojom poznania je naša myseľ. Čistá myseľ generuje napríklad matematiku. A môžeme povedať, že 2 + 2 = 4 za každých okolností, vo sne aj v skutočnosti. Je však možné, že matematické poznatky sú len podvodom, ktorý vymyslel nejaký zlý duch?

Pochybnosť je užitočná a potrebná, je to povinná etapa na ceste k pravde.. Môžete pochybovať o všetkom, ale na to je stále potrebné, aby existoval niekto, kto pochybuje, premýšľa, uvažuje. Môžete dokonca pochybovať o existencii vlastného tela: neexistuje žiadna záruka, že skutočne existuje, je možné, že môj telesný život – a mne sa len zdá, že existuje.

Je možné si myslieť niečo, čo v princípe neexistuje, čo neexistuje? nemôžem. Preto, ako je úplne zrejmé a nesporné, Descartes odvodzuje svoju slávnu tézu: "Myslím, teda som" ("Cogito ergo sum"). Absolútny dôkaz tejto tézy pre našu myseľ z nej robí model tých právd, ktoré možno považovať za také jasné a zreteľné, že niet pochýb. Na druhej strane, práve dôkaz myšlienky pre myseľ sa ukazuje ako najvyššie kritérium pravdy. V mysli človeka vyčleňuje Descartes tri druhy myšlienok(tabuľka).

Tabuľka. Myšlienky obsiahnuté v mysli človeka

Vrodené myšlienky sú obsiahnuté v ľudskej mysli vo zvinutej forme, ako zárodky. Najdôležitejšia z nich je myšlienka Boha ako nekonečnej, večnej, nemennej, nezávislej, vševediacej substancie, ktorá zrodila človeka a celý svet. Božia dobrota je zárukou, že človek – Jeho stvorenie – je schopný poznávať svet, t.j. tie myšlienky, ktoré Boh vložil do sveta počas stvorenia ako základné zákony bytia. Tieto isté myšlienky a predovšetkým matematické zákony a axiómy vložil Boh do ľudskej mysle. V mysli študenta vedy sa rozvinú a stanú sa jasnými a zreteľnými.

Princíp metodického pochybovania Descartes: intelektuálna intuícia a nasledovať ho odpočet. Intelektuálna intuícia je začiatkom dedukcie. Pôsobí ako priame, bezprostredné, racionálne pochopenie podstaty veci.

Ako vynikajú výskumné metódy indukcia-proces vylučovania všeobecné postavenie z množstva súkromných (menej všeobecných) vyjadrení, z jednotlivých faktov; na druhej strane odpočet,-proces uvažovania smerujúci od všeobecného ku konkrétnemu alebo menej všeobecnému. Zvyčajne existujú dva hlavné typy indukcie: úplná a neúplná. Plná indukcia-záver nejakého všeobecného úsudku o všetkých objektoch určitej množiny (triedy) na základe zváženia každého prvku tejto množiny. Je zrejmé, že rozsah takejto indukcie je obmedzený na objekty, ktorých počet je konečný a prakticky pozorovateľný.

Odpočet- to je taká činnosť mysle, prostredníctvom ktorej robíme nejaké závery z určitých premís, dostávame určité dôsledky. Dedukcia je podľa Descarta nevyhnutná, pretože záver nemôže byť vždy podaný jasne a zreteľne. Dá sa to dosiahnuť len postupným pohybom myslenia s jasným a zreteľným uvedomovaním si každého kroku. Dedukciou dávame neznáme najavo. Descartes sformuloval nasledujúce tri základné pravidlá deduktívnej metódy.

1. Každá otázka musí obsahovať neznáme.

2. Táto neznáma musí mať nejaké charakteristické črty, aby bol výskum zameraný na pochopenie tejto konkrétnej neznámej.

3. Otázka musí obsahovať aj niečo známe.

Dedukcia je teda definícia neznámeho prostredníctvom predtým známeho a známeho.

Podľa Descarta by sa informácie nemali zbierať v priebehu životnej praxe – predovšetkým by mali len odhaliť, prejaviť alebo realizovať predexperimentálne predstavy, ktoré už máme. Preto je nerozumné, aby hlavnou metódou poznania bola podľa R. Descartesa dedukcia, keď sa z určitých širokých tvrdení vyvodzujú rôzne partikulárne závery. Podľa Descarta správny spôsob poznania správny spôsob poznania spočíva v odvodzovaní právd nie z vonkajšieho sveta, ale z myslenia, a preto sa jeho filozofická metóda nazývala racionalizmus (z latinského „racio“ – myseľ, rozum) bol opakom Baconovho empirizmu.

29. B. Spinoza: náuka o podstate a myslení

Spinoza, Benedikt (Baruch) (1632 - 1677)- holandský filozof - materialista, panteista. Považoval sa za študenta Descarta (karteziánov).

Hlavné diela.„Princípy Descartovej filozofie, uvedené v geometrickom poradí s aplikáciou metafyzických myšlienok“ (1663), „Teologický a politický traktát“ (vydaný anonymne v roku 1670), „Etika“ (vydaný posmrtne v roku 1677), „Politický traktát“ “ (publikované posmrtne v roku 1677).

Spinoza sa považoval za karteziána a v mnohých ohľadoch skutočne nasledoval Descarta, ale v mnohých zásadných otázkach sa od neho vzďaľoval: namiesto karteziánskeho dualizmu (súčasná prítomnosť dvoch, spravidla opačných vlastností) má Spinoza konzistentné monizmus(filozofický princíp a spôsob uvažovania o rozmanitosti javov sveta vo svetle jediného princípu všetkého existujúceho (hmoty alebo ducha)), namiesto deizmu ((z latinského „deus“ – Boh) idea Boha, podľa ktorej stvoril svet, obdaril ho zákonmi a odstránil sám seba) – panteizmu(idea Boha, podľa ktorej je totožný s vesmírom, t. j. celým Bohom). Ale po Descartesovi sa Spinoza vyvinul racionalizmu(filozofická pozícia, podľa ktorej je svet usporiadaný racionálne, a preto môže byť plne poznaný racionálnymi prostriedkami, ako aj myšlienka priority racionálnych prostriedkov pred zmyslovou skúsenosťou vo veci poznania).

V nadväznosti na tradície panteizmu urobil Spinoza ústredným bodom svojej ontológie identitu Boha a prírody, ktorú chápal ako jednu, večnú a nekonečnú. látka, vylučujúc existenciu akéhokoľvek iného princípu, a teda - ako príčinu samej seba (causa sui). Spinoza rozpoznal realitu nekonečne rôznorodých individuálnych vecí a chápal ich ako celok režimov- jednotlivé prejavy jedinej látky.

Spinoza sám definoval látku nasledovne.

„Pod spôsobiť seba (causa sui) Mám na mysli to, ktorého podstata obsahuje existenciu, inými slovami, to, ktorého povahu možno chápať len ako existujúcu.

„Pod látka Mám na mysli to, čo jestvuje samo o sebe a je reprezentované samo sebou cez seba, t.j. to, ktorého zobrazenie nepotrebuje zobrazenie inej veci, z ktorej by malo byť utvorené.

Táto definícia substancie je blízka karteziánskej. Ale Descartes umožnil existenciu dvoch substancií (hmoty a vedomia), ktoré pre svoju existenciu potrebovali vonkajší dôvod, t.j. v Bohu. V Spinoze je tento rozpor odstránený: existuje len jedna látka, ktorá je príčinou sama seba. Je Bohom aj Prírodou zároveň; Boh = príroda ( panteizmu). Táto látka je:

1) zadarmo pretože existuje a koná výlučne na základe svojej vlastnej povahy;

2) večný(nemá začiatok a koniec v čase), keďže existencia je obsiahnutá vo svojej podstate;

3) nekonečné(vo vesmíre);

4) nedeliteľné a bez častí.

Látka má nekonečné množstvo atribúty a je v nekonečnom množstve režimov.

„Pod atribút Mám na mysli to, čo myseľ v podstate predstavuje ako konštituovanie jej podstaty. Rôzne atribúty látky nie sú navzájom totožné a sú na sebe nezávislé, každý z nich vyjadruje nekonečnosť látky. Od nekonečné číslo len dva z týchto atribútov sú ľuďom známe: dĺžka A myslenie.

"Pod" režim"Mám na mysli stav substancie, inými slovami, to, čo existuje v inom a je reprezentované prostredníctvom tohto druhého." Modusy predstavujú určitú implementáciu atribútov a ich konkretizáciu. Režimy sú nekonečné a konečné. Nekonečné režimy sú medzičlánky medzi atribútmi a Konečný režimov. Takže atribút myslenie„prejavuje sa v nekonečnom režime „nekonečná myseľ“ a „nekonečná vôľa“; a prívlastkom „extension“ – v nekonečných režimoch „pohyb a odpočinok“. Na základe nekonečných módov nejako vznikajú všetky konečné módy, t.j. rôzne, konkrétne telesné veci, javy, myšlienky. Ale ako prebieha prechod z nekonečných do konečných režimov, Spinoza nevysvetľuje. Iba stanovuje, že každý konkrétny konečný mód má za príčinu aj niečo konečné, a tak ďalej do nekonečna.

Látka so svojimi vlastnosťami predstavuje „ tvorivej povahy„(natura naturans), a spôsoby, t.j. svet konečných vecí, existuje" stvorená príroda“ (prírodná príroda). Tvorivá prirodzenosť je príčinou a stvorená prirodzenosť je dôsledkom danej príčiny; zároveň účinok nemôže existovať bez príčiny, ktorá ho generuje, a príčina na základe svojej podstaty nemôže len vyvolať tento účinok. Teda všetko, čo existuje vo stvorenej prírode – vo svete konečných telesných vecí (modov) – je kauzálne determinované, pravidelné a nevyhnutné, nie je nič náhodné; teda podľa učenia Spinozu najprísnejšie determinizmus.(Determinizmus (z lat. determino - určujem), filozofia o objektívnom pravidelnom vzťahu a vzájomnej závislosti javov hmotného a duchovného sveta. Ústredným jadrom determinizmu je tvrdenie o existencii kauzality, t. j. takého spojenia javov, v ktorom jeden jav (príčina) za presne definovaných podmienok nevyhnutne generuje, produkuje iný jav (následok).

Myslenie

Spinoza veril, že v princípe je svet poznateľný, ale nedeje sa to preto, že by v našej mysli boli nejaké vrodené idey (ako veril Descartes), a nie preto, že by do nášho vedomia vstúpili dojmy z vecí z vonkajšieho sveta (ako veril Fr. Bacon , Hobbes a mnohí ďalší).

Ľudské vedomie a všetky myšlienky (konečné režimy) sú výsledkom prejavu režimu “ nekonečná myseľ“, a ten druhý – atribút “ božské myslenie". Podobne všetky konkrétne javy a veci, vrátane ľudského tela (konečných režimov), cez nekonečné režimy „pohyb a odpočinok“ stúpajú k atribútu „extenzia“. Samotné atribúty sa navzájom neovplyvňujú a nijako spolu nesúvisia. Dve domény konečných režimov – „myšlienky“ a „veci alebo javy“ – sú teda od seba úplne izolované. Esencia atribútov: každý atribút rovnako, a to úplne, vyjadruje Božskú substanciu, čo znamená, že všetky spôsoby jedného atribútu musia dokonale zodpovedať módom iného atribútu. Následne naše ľudské myšlienky (konečné mody) musia zodpovedať iným konečným modom – veciam a javom: „Poriadok a spojenie ideí sú rovnaké ako poriadok a spojenie vecí.“

Spinoza identifikuje štyri druh vedomostí, interpretujúc ich ako rôzne stupne vedomostí:

1) Stanovisko;

2) Zmyslové poznanie(predstavivosť);

3) racionálne poznanie ;

4) intuitívne znalosti.

Najvyššie je intuitívne poznanie, v ktorom je videnie vecí vychádzajúcich od Boha.