Hnačka je zvýšenie hmotnosti stolice nad 250 gramov denne a obsah vody v stolici presahuje 60-85%. Ak hmotnosť stolice nie je väčšia ako 250 gramov denne, ale počet pohybov čriev sa zvyšuje, je zvykom hovoriť o hyperdefekácii alebo pseudohnačke.

Klasifikácia hnačky

Podľa mechanizmu výskytu hnačky sa rozlišujú tieto typy:

Osmotický

Tajomstvo

Exsudatívne

Hnačka spojená s poruchou motorickej funkcie čriev

V závislosti od príčiny, ktorá ju spôsobila, môže byť hnačka infekčná alebo neinfekčná. V závislosti od dĺžky trvania hnačky môže byť akútna (jej trvanie nepresahuje 2–3 týždne) a chronická (v tomto prípade trvá 4–6 týždňov alebo viac).

Osmotická hnačka

Je to dôsledok zvýšenia obsahu elektrolytov v črevnom lúmene, po ktorom nasleduje prúdenie vody pozdĺž koncentračného gradientu. Tento mechanizmus hnačky sa pozoruje pri:

Užívanie laxatív (napríklad soľných laxatív), ako aj antacíd obsahujúcich Mg 2+;

Konzumácia potravín s vysokým obsahom xylitolu, sorbitolu, manitolu (xylitol a sorbitol sa nachádzajú v žuvačkách);

Užívanie určitých liekov (laktulóza, cholestyramín, neomycín atď.);

Dedičný nedostatok disacharidáz (laktáza, sacharáza - izomaltáza, trehaláza). V dôsledku nedostatku a/alebo zhoršenej aktivity týchto enzýmov je narušený rozklad disacharidov, ktoré nie sú reabsorbované z lúmenu čreva na monosacharidy schopné absorpcie. V tomto prípade sa reabsorpcia vody z črevného lúmenu spomaľuje a dochádza k hnačke.

Zhoršená absorpcia glukózy, galaktózy alebo fruktózy v čreve;

celiakia (gluténová enteropatia);

Nedostatočnosť exokrinnej funkcie pankreasu. Mechanizmus vzniku osmotickej hnačky je nasledovný: nedostatočná tvorba enzýmov podieľajúcich sa na trávení sacharidov a tukov vedie k tomu, že tieto látky sú po dosiahnutí hrubého čreva hydrolyzované črevnou mikroflórou na Organické zlúčeniny s nízkou molekulovou hmotnosťou. Množstvo týchto látok výrazne prevyšuje schopnosť sliznice hrubého čreva ich absorbovať. Zvýšenie osmolarity obsahu hrubého čreva vedie k hnačke.

Dôležitým znakom osmotickej hnačky je jej zastavenie do 2-3 dní po pôste.

Sekrečná hnačka

Tento typ hnačky sa vyskytuje v dôsledku výrazného zvýšenia sekrečnej funkcie epiteliálnych buniek črevnej sliznice. Sekrečná hnačka môže byť neinfekčná a infekčná.

Neinfekčná sekrečná hnačka pozorované pri užívaní určitých laxatív (senna, ricínový olej, fenolftaleín, bisacodyl atď.); niektoré ďalšie lieky (cholínomimetiká, inhibítory cholínesterázy, tiazidové diuretiká atď.); intoxikácie (soli arzénu, toxíny niektorých húb atď.). K sekrečnej hnačke vedú aj nádory produkujúce hormóny, charakterizované nadmernou produkciou sekretagógov. Stimulátory črevnej sekrécie sú: vazointestinálny peptid (VIP), acetylcholín, látka P, serotonín, neurotenzín, histamín, bradykinín, adenozín, endotelín-1 atď. Uvažujme o niektorých ochoreniach spôsobených nadprodukciou stimulátorov črevnej sekrécie.

VIPóm alebo pankreatická cholera – ochorenie spôsobené nádorom pankreatických buniek, ktoré produkujú VIP. Stimuluje adenylátcyklázu v epiteliálnych bunkách črevnej sliznice. V týchto bunkách sa zvyšuje obsah cAMP, čo spôsobuje stratu Na +, K + a vody v stolici. Pri tejto forme patológie sa pozoruje ťažká vodnatá hnačka, hypokaliémia a hypochlórhydria žalúdočnej šťavy. Vzniká hypochlórhydria, pretože VIP inhibuje sekréciu kyseliny chlorovodíkovej v žalúdku.

Zollingerov-Ellisonov syndróm (gastrinóm). Gastrinóm je nádor, ktorého substrátom sú bunky produkujúce gastrín. Tento nádor sa najčastejšie nachádza v pankrease, menej často v dvanástniku. Gastrín stimuluje tvorbu kyseliny chlorovodíkovej v žalúdku. To vedie po prvé k rozvoju peptických vredov a po druhé k výskytu hnačky. Hnačka pri tomto ochorení je spôsobená tým, že hyperchlórhydria žalúdočnej šťavy spôsobuje prekyslenie obsahu tenkého čreva. V podmienkach nízke hodnoty pH znižuje aktivitu pankreatických enzýmov vstupujúcich do lúmenu tenké črevo. Vylučujú sa žlčové kyseliny a vzniká malabsorpčný syndróm. Zvyšuje sa vylučovanie vody a solí do lúmenu čreva.

Karcinoidný syndróm. Karcinoidné nádory, často postihujúce črevá a priedušky, môžu sprevádzať hnačky. Je to spôsobené nadmerným množstvom serotonínu, bradykinínu, substancie P a histamínu, ktoré sú produkované bunkami týchto nádorov.

Medulárny karcinóm štítnej žľazy. Bunky tohto nádoru vylučujú kalcitonín a prostaglandíny, ktoré stimulujú sekréciu solí a vody enterocytmi.

V súčasnosti sú známe dve zriedkavé formy dedičných hnačiek, pri ktorých je narušené vstrebávanie tekutiny z lúmenu čreva. Obe tieto formy patológie sa dedia autozomálne recesívnym spôsobom. Dedičná chloridová hnačka vzniká ako dôsledok mutácie génu zodpovedného za syntézu proteínu kefkového lemu enterocytov, ktorý uskutočňuje výmenu Cl - /HCO 3 -. Zároveň sa zvyšuje strata iónov chlóru zo stolice, pH stolice sa posúva na kyslú stranu a u pacientov sa často rozvinie metabolická alkalóza. Dedičná chloridová hnačka je vo Fínsku pomerne častá, Saudská Arábia, Kuvajte a menej často v Poľsku. Dedičná hnačka so zvýšenou sekréciou Na + - dôsledok mutácie génu kódujúceho tvorbu proteínu kefového lemu enterocytov, ktorý vymieňa ióny Na + za protóny H +. Obe tieto formy dedičnej hnačky sa objavujú u plodu a u tehotnej ženy sa zisťuje polyhydramnión.

Klasický príklad choroby, pri ktorej sekrečná infekčná hnačka , je cholera. Enterotoxín Vibrio cholerae pozostáva z dvoch podjednotiek: A a B. Podjednotky B sa veľmi pevne viažu na zložky kefového lemu enterocytov a podjednotka A sa kovalentne viaže na α-podjednotku G proteínu, ktorý stimuluje adenylátcyklázu. Zvýšenie tvorby cAMP v enterocytoch vedie k zvýšeniu sekrécie Na + iónov. Po Na +, podľa zákonov osmózy, voda prúdi do črevného lúmenu. V črevnom obsahu sa zvyšuje aj koncentrácia aniónov Cl - a HCO 3 -. V krvnej plazme klesá koncentrácia Na +, Cl - a HCO 3 -. Hnačka s cholerou je závažná, objem vylučovanej tekutiny môže dosiahnuť 10 l/deň, čo vedie k hypohydratácii, poruchám elektrolytovej rovnováhy a acidobázickej rovnováhy krvi.

Sekrečná infekčná hnačka sa vyskytuje aj vtedy, keď sú ľudia infikovaní toxigénnymi kmeňmi E. soli. Tieto mikroorganizmy produkujú dva typy enterotoxínov, ktoré spôsobujú hnačku. Jeden z nich, tepelne labilný enterotoxín, aktivuje adenylátcyklázu v enterocytoch, čo vedie k zvýšeniu sekrécie iónov Na +, Cl - a HCO 3 - týmito bunkami. Druhý, tepelne stabilný enterotoxín, zvyšuje aktivitu guanylátcyklázy v bunkách črevného epitelu. V dôsledku toho sa sekrécia Cl - a HCO 3 - do lúmenu čreva ešte viac zvyšuje.

Vstup niektorých ďalších mikroorganizmov do lúmenu čreva (Helicobacter jejuni, Yersinia enterokolitída, Clostridium ťažkopádne, Staphylococcus aureus atď.) je ďalšou častou príčinou sekrečnej hnačky.

Hnačka je epizóda abnormálne riedkej alebo častej stolice. Môže sa považovať za chronickú, ak trvá dlhšie ako 2 týždne. Hnačka je považovaná za piaty najčastejší príznak vo všeobecnej praxi. Pacienti môžu pri telefonovaní použiť slovo „hnačka“, ale často majú na mysli iba časté vyprázdňovanie.

Hnačka je definovaná ako situácia s viac ako tromi riedkymi stolicami denne a hmotnosťou nad 200-250 g denne; akútna hnačka: trvanie< 14 дней, хроническая диарея: длительность >14 dní. Výkaly obsahujú 60-90% vody. Pre obyvateľov západných krajín je typická denná hmotnosť stolice 100-200 g u dospelých a 10 g/kg telesnej hmotnosti u detí v závislosti od množstva skonzumovanej nestráviteľnej vlákniny (hlavne sacharidov). Hnačka je charakterizovaná hmotnosťou stolice > 200 g za deň.Často pod hnačkou pacienti myslia objavenie sa tekutej konzistencie stolice. Pri zvýšenej konzumácii vlákniny sa stolica stáva objemnejšou, no zostáva formovaná, čo pacienti nepovažujú za hnačku.

Pri hnačke akéhokoľvek pôvodu sa môžu vyskytnúť komplikácie a komplikácie. Strata tekutín je možná s rozvojom dehydratácie, nedostatku elektrolytov (Na, K, Mg, Ct) a dokonca aj vaskulárneho kolapsu. Pri ťažkej hnačke (napr. cholera) u mladých, starých a podvyživených pacientov sa môže rýchlo rozvinúť kolaps. Strata HCO 3 môže byť sprevádzaná metabolická acidóza. Pri ťažkej a dlhotrvajúcej hnačke a nadbytku hlienu v stolici sa môže vyskytnúť hypokaliémia. Hypomagneziémia s dlhotrvajúcou hnačkou môže spôsobiť tetániu.

Termín "hnačka" sa používa, keď stolica stráca svoju normálnu konzistenciu. Zvyčajne dochádza aj k zvýšeniu jeho hmotnosti (u mužov viac ako 235 g/deň, u žien viac ako 175 g/deň) a frekvencie (> 2 stolice za deň).

Príčiny hnačky

Bežné dôvody:

• akútna infekčná gastroenteritída, napr rotavírusová infekcia, kampylobakterióza, intoxikácia jedlom;
• užívanie antibiotík (a vedľajšie účinky iných liekov);
• divertikulitída;
• pretekajúca hnačka so zápchou (najmä u starších ľudí).

Možné dôvody:

• neznášanlivosť laktózy;
• chronická infekcia: amébiáza, giardiáza, ankylostomóza;
• črevnej neoplázie;
• zápalové ochorenia čriev;
• Zneužívanie alkoholu;
• detská hnačka;
• celiakia (1 prípad z 300).

Zriedkavé dôvody:

• zápal slepého čreva;
• zneužívanie laxatív;
• tyreotoxikóza;
• malabsorpčný syndróm, napríklad s celiakiou;
• Alergická reakcia;
• Rakovina vaječníkov.

Akútna hnačka:

Chronická hnačka:

Príčiny chronickej hnačky môžu zahŕňať:

• Zvyčajne organické ochorenia, ako je zápalové ochorenie čriev ( ulcerózna kolitída, Crohnova choroba)
• Zlé trávenie/zhoršená resorpcia (syndróm krátkeho čreva)
• Nádory (napr. neuroendokrinné nádory)
• Pankreatická nedostatočnosť.

Typ	Príklady
Lieky	Pozri "Akútna hnačka"
Funkčné choroby	Syndróm dráždivého čreva
Nutričné ​​faktory	Intolerancia sacharidov (najmä laktózy)
Zápalové ochorenia čriev	Ulcerózna kolitída, Crohnova choroba
Chirurgické zákroky	Črevná, žalúdočná anastomóza alebo resekcia
Malabsorpčný syndróm	Celiakálna sprue, pankreatická insuficiencia
Nádory	Rakovina hrubého čreva, lymfóm, vilózny adenóm hrubého čreva
Endokrinné nádory	VIPóm, gastrinóm, karcinoid, mastocytóza, medulárna rakovina štítna žľaza
Endokrinná patológia	Hypertyreóza

Normálne sa 99 % vody vstupujúcej do lúmenu s požitými tekutinami a tráviacimi sekrétmi absorbuje v tenkom a hrubom čreve – celková tekutinová záťaž dosahuje 9-10 l/deň. Už malé zníženie (o 1 %) črevnej absorpcie alebo zvýšenie sekrécie vedie k výraznému zvýšeniu obsahu vody v lúmene a rozvoju hnačky.

Existuje množstvo príčin hnačky. Vo väčšine prípadov sa na vzniku hnačky podieľa niekoľko základných mechanizmov: zvýšená osmotická záťaž, zvýšená sekrécia a skrátený čas/plocha kontaktu s absorpčným povrchom. V mnohých prípadoch zohráva úlohu nie jeden, ale dva alebo tri mechanizmy. Pri zápalových ochoreniach čriev dochádza k hnačkám v dôsledku poškodenia sliznice, exsudácie a tvorby rôznych prosekrečných látok a bakteriálnych toxínov, ktoré narúšajú funkcie enterocytov.

. Hnačka vzniká, keď sa v črevách nahromadia nevstrebané vo vode rozpustné látky, ktoré priťahujú vodu pozdĺž osmotického gradientu. Takéto látky zahŕňajú polyetylénglykol, Mg soli (hydroxid a sírany), fosforečnan sodný, používané ako laxatíva. Osmotická hnačka sa vyvíja s intoleranciou sacharidov (napríklad intolerancia laktózy v dôsledku nedostatku laktázy). Pri konzumácii veľkého množstva cukrových alkoholov (sorbitol, manitol, xylitol) alebo kukuričného sirupu s vysokým obsahom fruktózy, ktoré sú zahrnuté ako sladidlá v cukrárskych výrobkoch, žuvačkách a ovocných šťavách, sa môže vyvinúť osmotická hnačka, pretože Cukrové alkoholy sa neabsorbujú dostatočne dobre. Laktulóza, používaná ako preháňadlo, môže spôsobiť hnačku rovnakým mechanizmom. Nadmerná konzumácia určitých potravín môže spôsobiť osmotickú hnačku.

Zvýšená sekrécia. Ak sekrécia elektrolytov a vody v črevách prekročí absorpčnú kapacitu, vzniká hnačka. Dôvodom zvýšenej sekrécie sú infekcie, zhoršené vstrebávanie tukov, vplyv niektorých liekov a rôznych prosekrečných látok endogénneho a exogénneho pôvodu.

Infekcie (napr. gastroenteritída) sú najčastejšími príčinami sekrečnej hnačky. Infekcie spojené s otravou jedlom sú najčastejšími príčinami akútnej hnačky (trvanie< 4 дней). Большинство энтеротоксинов блокируют Na + -H + обменник, играющий важную роль в абсорбции воды в тонкой и толстой кишках.

Neabsorbovaný tuk a žlčové kyseliny stimulujú sekréciu v hrubom čreve, čo spôsobuje hnačku.

Lieky môžu stimulovať črevnú sekréciu priamo (napr. chinidín, chinín, kolchicín, antrachinónové laxatíva, ricínový olej, prostaglandíny) alebo nepriamo inhibíciou absorpcie tukov (napr. orlistat).

Rôzne endokrinné nádory produkujú prosekrečné látky; Patria sem VIPómy (produkujú vazoaktívny črevný peptid), gastrinómy (gastrín), mastocytóza (histamín), medulárna rakovina štítnej žľazy (kalcitonín a prostaglandíny) a karcinoid. Niektoré z týchto mediátorov (najmä prostaglandíny, serotonín a podobné látky) tiež zvyšujú peristaltiku tenkého a/alebo hrubého čreva.

Zníženie času/plochy kontaktu so sacou plochou. Zrýchlený črevný tranzit a zmenšený povrch vedú k zhoršenej absorpcii tekutín a hnačke. Hlavnými dôvodmi sú resekcia alebo anastomóza tenkého alebo hrubého čreva, resekcia žalúdka, zápalové ochorenia čriev.

Ďalšími príčinami sú mikroskopická kolitída, celiakálna sprue.

Stimulácia aktivity buniek hladkého svalstva čreva pod vplyvom lieky alebo humorálne látky (prostaglandíny, serotonín) tiež urýchľujú tranzit.

Osmotická hnačka vzniká pri konzumácii veľkého množstva nevstrebateľných alebo pomaly vstrebateľných látok, či už normálne alebo v dôsledku malabsorpcie. Do prvej skupiny látok patrí sorbitol (obsiahnutý v liekoch, ktoré neobsahujú cukor, sladkosti a niektoré druhy ovocia), fruktóza (obsiahnutá v limonádach, rôznych druhoch ovocia, medu), horečnaté soli (antacidá, preháňadlá), ako aj zle vstrebateľné anióny, ako sú sírany, fosforečnany alebo citráty.

Neabsorbované látky sú osmoticky aktívne, a preto fixujú vodu v lúmene čreva. V tabuľke Tento mechanizmus je ilustrovaný na príklade simulačného experimentu. Po užití napr. 150 mmol nevstrebateľnej látky (v tomto prípade polyetylénglykolu - PEG) rozpustenej v 250 ml vody (koncentrácia PEG = 600 mmol/l) začne osmotická sekrécia vody do dvanástnika. objem jeho obsahu sa zvýši na 750 ml (koncentrácia PEG klesne na 200 mmol/l). Osmolalita dosiahla plazmatickú hladinu (290 mOsmol/l), z toho 90 mOsmol/l zabezpečujú ióny Na +, K +, ako aj sprievodné anióny (ióny sú vylučované do lúmenu čreva pozdĺž chemických gradientov). Objem obsahu v strednej časti tenkého čreva sa zvyšuje na 1000 ml (koncentrácia PEG klesá na 150 mmol/l a ióny vstupujúce do lúmenu poskytujú osmolalitu 140 mOsmol/l). Vzhľadom na aktívnu absorpciu najmä iónov Na + (plus anióny) v ileu a hrubom čreve (vyššia hustota epitelu v porovnaní s jejunom) je osmolalita poskytovaná iónmi znížená na 90 a 40 mOsmol/l. Hlavným katiónom v stolici je K+ (väčšina Na+ sa absorbuje v ileu a hrubom čreve). Takže po užití 150 mmol PEG rozpusteného v 250 ml vody bude objem stolice 600 ml. Pri absencii absorpcie iónov v ileu a hrubom čreve (napríklad po resekcii alebo v prítomnosti zodpovedajúcich ochorení) môže objem stolice dosiahnuť 1000 ml. (Z tohto dôvodu sa PEG podáva pred kolonoskopiou na prečistenie hrubého čreva.)

Pri malabsorpcii sacharidov vedie nedostatočná absorpcia Na + v hornej časti tenkého čreva (znížený kotransport Na + s glukózou a galaktózou) k nedostatočnému vstrebávaniu vody. Osmotická aktivita neabsorbovaných sacharidov spôsobuje dodatočnú sekréciu vody. Baktérie hrubého čreva sú schopné metabolizovať až 80 g/deň (rozdelených do štyroch jedál) nevstrebaných sacharidov na organické kyseliny, ktoré môžu pôsobiť ako zdroj energie a spolu s vodou sa vstrebávajú v hrubom čreve. Len nadmerná tvorba plynu (plynatosť) naznačuje malabsorpciu sacharidov. Ak sa však za deň vstrebe menej ako 80 g sacharidov (t.j. menej ako 1/4 denná norma) alebo ak je črevná flóra potlačená antibiotikami, dochádza k hnačkám.

Sekrečná hnačka (v užšom zmysle) vzniká vtedy, keď sliznica čreva začne vylučovať ióny Ch. Vo vnútri buniek sliznice sa ióny Ch aktívne hromadia v dôsledku práce transportérov umiestnených v bazolaterálnej membráne a kotransportujúcich 1 Na + ión, 1 K + ión a 2 Ch ióny. Ch ióny sú potom vylučované cez Ch kanály v luminálnej membráne. So zvýšením intracelulárnej koncentrácie cAMP sa tieto kanály otvárajú častejšie. cAMP je produkovaný vo veľkých množstvách v prítomnosti niektorých laxatív a bakteriálnych toxínov ( Clostridium difficile, Vibrio cholerae). Toxín ​​cholery spôsobuje masívne hnačky (až 1000 ml/h), ktoré sa môžu stratou vody, K + iónov a HCO 3 - rýchlo stať životu nebezpečným (hypovolemický šok, hypokaliémia, nerespiračná acidóza).

Nadmerná produkcia VIP nádormi z ostrovčekov pankreasu vedie aj k zvýšeniu koncentrácie cAMP v bunkách sliznice, čo vedie k masívnej život ohrozujúcej hnačke – pankreatickej „cholere“, alebo syndrómu vodnatej hnačky.

Po resekcii ileum alebo časti hrubého čreva, hnačka sa vyskytuje z niekoľkých dôvodov. Žlčové soli, normálne absorbované v ileu, urýchľujú prechod obsahu hrubého čreva (nedostatočná absorpcia vody). Okrem toho sú neabsorbované žlčové soli dehydroxylované baktériami hrubého čreva. Výsledné metabolity solí stimulujú sekréciu NaCl a H20 v hrubom čreve. Nakoniec sa spolu s resekovanými segmentmi čreva stráca schopnosť aktívne absorbovať Na +.

Skríning na hnačku

Vyšetrovacie metódy

Základné: pre pretrvávajúcu hnačku - rozbor stolice, CBC. rýchlosť sedimentácie erytrocytov (ESR) / C-reaktívny proteín(CRP), posúdenie funkcie štítnej žľazy, protilátky proti endomýziu a gliadínu, fekálny kalprotektín.

Dodatočné: všeobecná analýza moču (UU), hodnotenie (funkcia pečene, sigmoidoskopia, po ktorej nasleduje irrigoskopia, kolonoskopia, analýza na CA-125.

Pomocný: testy na malabsorpciu.

Objasnite, čo má pacient na mysli, keď hovorí o hnačke. Pacienti môžu prísť jednoducho kvôli miernej zmene v ich zvyčajných pohyboch čriev alebo ich zvýšenej frekvencii s vytvorenými výkalmi.

Zdá sa, že giardiáza je oveľa bežnejšia, ako sa pôvodne predpokladalo, a patogén môže byť ťažké izolovať zo vzoriek stolice. Ak je charakteristický klinický obraz (atak pokračujúcej hnačky s tukovými inklúziami, sprevádzaný nechutenstvom, nevoľnosťou a nadúvaním, vyskytujúci sa krátko po cestovaní), empirická liečba je opodstatnená.

IBS zriedkavo spôsobuje nočnú hnačku.

Pacienti s gastroenteritídou by sa mali po niekoľkých dňoch choroby neustále zlepšovať, ale príznaky môžu pretrvávať až 10 dní – upozornite na to pacienta.

Nenechajte sa pomýliť pri diagnostikovaní hnačky z pretečenia u starších ľudí. Jediná cesta Na stanovenie tejto diagnózy - rektálne vyšetrenie.

Je potrebné sa opýtať na zahraničnú cestu a druh činnosti - tieto údaje môžu pomôcť pri stanovení diagnózy a predpisovaní liečby.

Strata hmotnosti s chronickou hnačkou s vysokou pravdepodobnosťou naznačuje vážnu patológiu.

U mladých ľudí, ktorí sú zdraví vo všetkých ostatných orgánových systémoch, je diagnóza IBS možná po minimálnom výskume, ale pozor, je to prvýkrát, čo takúto diagnózu robíme u pacientov v strednom alebo staršom veku. Závažná patológia sa často maskuje ako IBS.

Dôkladne zhodnoťte príznaky dehydratácie u detí a starších ľudí s hnačkou – ak sú prítomné, je nutná hospitalizácia.

Pri akútnej hnačke často postačuje úvodná telefonická konzultácia, pri pretrvávajúcich (nekolických) bolestiach brucha je však potrebné pacienta vyšetriť, aby sa vylúčila akútna chirurgická patológia.

Pamätajte, že akútna hnačka u starších ľudí môže spôsobiť alebo zhoršiť zlyhanie obličiek, najmä ak užívajú inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACE). Počas liečby tieto lieky vysaďte a zabezpečte adekvátnosť rehydratačnej terapie.

Anamnéza

Protokol stolice (konzistencia, vzhľad, množstvo, frekvencia, dynamika, bolesť), lieky, produkty na jedenie, predchádzajúce epizódy hnačky, cestovanie na dlhé vzdialenosti.

Anamnéza súčasného ochorenia pomáha objasniť trvanie a závažnosť hnačky, okolnosti, za ktorých začala (cestovanie, určité potraviny, „podozrivý“ zdroj vody), užívané lieky (vrátane akýchkoľvek antibiotík počas predchádzajúcich 3 mesiacov), prítomnosť bolesť brucha alebo vracanie, frekvencia a čas defekácie, zmeny v povahe stolice, ako aj sprievodné zmeny chuti do jedla, telesná hmotnosť, prítomnosť naliehavých nutkaní na defekáciu, tenezmy. Je preukázaná skutočnosť súčasného výskytu hnačky u osôb, ktoré boli v kontakte s pacientom.

Posúdenie stavu rôzne systémy pomáha odhaliť ďalšie príznaky chorôb vyskytujúcich sa pri hnačke, vrátane artralgie, „návalov horúčavy“ (s karcinoidom, VIPómom, mastocytózou); chronická bolesť brucha a symptómy gastrointestinálne krvácanie(pri ulceróznej kolitíde, nádoroch).

Anamnéza predchádzajúcich ochorení pomáha identifikovať rizikové faktory pre rozvoj hnačky (indikácie prítomnosti zápalového ochorenia čriev, syndrómu dráždivého čreva, infekcie HIV, chirurgické zákroky na orgánoch brušná dutina(resekcie, anastomózy žalúdka a čriev, resekcia pankreasu). Je potrebné objasniť rodinnú a epidemiologickú anamnézu, čo pomáha zistiť skutočnosť súčasného vývoja hnačky u osôb, ktoré boli v kontakte s pacientom.

Laboratórne údaje: krvný obraz (anémia? leukocytóza? eozinofília?), zvýšená ESR? nerovnováha elektrolytov (v dôsledku straty tekutín), železo (nedostatok železa sa často pozoruje pri celiakii), zvýšené transaminázy? Zmenili sa parametre funkcie štítnej žľazy?

Analýza stolice: celkovo 3 x s bakteriologickým vyšetrením (predovšetkým Clostridium difficile, Yersinien, Campylobacter, s negatívnym výsledkom Clostridium perfringens, Klebsiella oxytoca, Salmonella spp. po/v období antibiózy), test na okultné krvácanie (Haemoccult)

Endoskopia: predovšetkým v prípade anémie a/alebo pozitívny výsledok Analýza hemokultov, ako aj chronická hnačka (tkanivový test u pacientov s imunosupresiou na CMV infekciu).

Fyzikálne vyšetrenie. Je potrebné posúdiť vodná bilancia, stav hydratácie. Je dôležité vykonať úplné vyšetrenie s obzvlášť starostlivým hodnotením brucha a digitálnym vyšetrením konečníka, aby sa posúdila integrita zvierača a test na skrytú krv.

Príznaky a príznaky hnačky

Niektoré príznaky naznačujú prítomnosť organickej patológie alebo závažného ochorenia s hnačkou:

• krv alebo hnis;
• horúčka;
• príznaky dehydratácie;
• chronická hnačka;
• strata váhy.

Interpretácia výsledkov. Akútne vodnaté hnačky u pôvodne zdravého človeka sú skôr infekčného pôvodu, najmä pri cestovaní, cestovaní, konzumácii nekvalitných produktov alebo pri vzniku ohnísk s šírením infekcie z jedného zdroja.

Akútna krvavá hnačka v kombinácii s hemodynamickými poruchami alebo bez nich u pôvodne zdravého človeka dáva dôvod na podozrenie na infekciu enteroinvazívnymi baktériami. Krvácanie z divertikula resp ischemická kolitída prejavujú sa aj ako akútna krvavá hnačka. Pri opakovaných epizódach krvavých hnačiek majú pacienti viac ako mladý Je potrebné vylúčiť zápalové ochorenia čriev.

Pri absencii laxatív a štrukturálnych zmenách v gastrointestinálnom trakte hnačka s veľkým objemom stolice (>1 l/deň) s vysokou pravdepodobnosťou indikuje prítomnosť endokrinnej patológie. Prítomnosť tukových kvapôčok v stolici, najmä počas chudnutia, naznačuje prítomnosť malabsorpcie.

Hnačka, ktorá sa prirodzene rozvinie po konzumácii určitého druhu jedla (napríklad mastného jedla), naznačuje prítomnosť neznášanlivosti určitých zložiek potravy. Pri nedávnom užívaní antibiotík treba mať podozrenie na hnačku spojenú s antibiotikami, vrátane. kolitída spojená s infekciou Clostridium difficile.

Charakter klinické prejavy môže naznačovať poškodenie určitej časti čreva. Pri ochoreniach tenkého čreva je stolica spravidla objemná, vodnatá alebo zmiešaná s tukom. Pri ochoreniach hrubého čreva je stolica častá, niekedy v malých porciách, môže obsahovať prímes krvi, hlienu, hnisu a byť sprevádzaná nepríjemnými pocitmi v bruchu. Pri syndróme dráždivého čreva (IBS) sa abdominálny diskomfort uvoľní po pohybe čriev a je spojený s uvoľneným a/alebo častým pohybom čriev. Tieto symptómy však samotné neodlišujú IBS od iných ochorení.Pacienti s IBS alebo zápalovými zmenami na sliznici konečníka často pociťujú nutkanie na defekáciu, tenezmy a časté stolice.

Medzi extraintestinálne prejavy, ktoré pomáhajú určiť povahu patológie, patria kožné zmeny a návaly horúčavy (s mastocytózou), uzliny štítnej žľazy, šelesty charakteristické pre poškodenie pravej strany srdca (s karcinoidom), lymfadenopatia (s lymfómom, AIDS), artritída.

Prieskum. Pri akútnej hnačke (trvanie< 4 дней), как правило, нет необходимости в špeciálne vyšetrenie. Výnimkou sú pacienti s príznakmi dehydratácie, krvou v stolici, horúčkou, intenzívnou bolesťou, hypotenziou, príznakmi ťažkej intoxikácie, najmä pacienti v detstve, dospievaní a starší ľudia. Takíto pacienti musia podstúpiť všeobecný krvný test, preskúmať obsah elektrolytov, močovinového dusíka a kreatinínu v krvi. Malo by sa vykonať mikroskopické vyšetrenie stolice vrátane zhodnotenia počtu bielych krviniek, kultivácie stolice a v prípade, že boli nedávno nasadené antibiotiká, aj test na toxíny C. difficile v stolici.

Ak nie je možné stanoviť presnú diagnózu a prítomnosť steatorey sa stanoví pomocou farbenia Sudan, vykoná sa kvantitatívne hodnotenie straty tuku vo výkaloch a následne sa vyšetrí stav tenkého čreva pomocou enteroklýzy alebo CT enterografie (na posúdenie anatomických zmien ) a endoskopická biopsia (na posúdenie stavu sliznice) . Ak nie je zistená patológia tenkého čreva, v prítomnosti „nevysvetliteľnej“ steatorey sa hodnotí štruktúra a funkcia pankreasu. V niektorých prípadoch môže kapsulová endoskopia odhaliť zmeny, ktoré neboli zistené inými metódami (hlavne Crohnova choroba a enteropatia spojená s užívaním NSAID).

Charakteristika stolice, ako je osmotické „zlyhanie“, ktoré sa vypočíta ako 290-2" (koncentrácia Na vo výkaloch + koncentrácia K vo výkaloch), indikuje, či má hnačka sekrečnú alebo osmotickú povahu. Osmotické „zlyhanie“< 50 мэкв/л указывает, что диарея носит характер секреторной; vyššiu hodnotu označuje osmotický charakter. Pri osmotickej hnačke je potrebné mať podozrenie na skryté užívanie laxatív s obsahom Mg (určené podľa obsahu Mg v stolici) alebo na malabsorpciu sacharidov (diagnostikovanú pomocou vodíkového dychového testu, testovania aktivity laktázy a diétneho prehľadu).

Pri sekrečnej hnačke bližšie neurčeného pôvodu je potrebné vyšetrenie na vylúčenie endokrinnej patológie (najmä vyšetrenie obsahu gastrínu, kalcitonínu, vazoaktívneho črevného peptidu v sére, histamínu, kyseliny 5-hydroxyindoloctovej v moči). Na identifikáciu príznakov ochorení štítnej žľazy a nadobličiek je potrebné starostlivo vyhodnotiť príznaky. Je potrebné zvážiť možnosť užívania laxatív; dá sa vypnúť vyšetrením stolice na preháňadlá.

Liečba hnačky

• Podávanie roztokov elektrolytov na úpravu dehydratácie.
• Na hnačku bez krvi a neprítomnosti spoločné znaky intoxikácii je možné predpísať lieky proti hnačke.
• Zrušte provokujúce látky alebo prerušte ich používanie:
  • potraviny (kŕmenie sondou), vyhýbajte sa napríklad zle vstrebateľným sacharidom (fruktóza, sorbitol). Frekvencia hnačky sa dá ovplyvniť zmenou zloženia trubicovej diéty (napríklad množstvom sacharidov, tukov a úrovňou osmolarity), lepšie je použiť prípravky s nízkou osmolaritou a balastnými látkami. Nepretržité kŕmenie (pumpovanie) môže znížiť hnačku.
  • lieky (laxatíva, prokinetiká, antibiotiká): v príp klinickú potrebu dajte si prestávku v užívaní alebo ho zrušte a sledujte priebeh ochorenia.
• Symptomatická liečba:
  • dopĺňanie tekutín a elektrolytov, niekedy užívanie roztokov glukokortikoidov
  • ak hrozí podvýživa, ak je to indikované, začnite súbežnú parenterálnu výživu
  • niekedy užívanie liekov proti hnačke: loperamid (na začiatku 2-4 mg), anticholinergiká alebo opioidy, opatrnosť: riziko paralytického ilea.
• Antibiotická terapia, napríklad pri ťažkej infekcii Clostridium difficile alebo inej potvrdenej bakteriálnej hnačke.

Pri ťažkej hnačke je potrebné nahradiť straty vody a elektrolytov, aby sa predišlo dehydratácii a poruchám metabolizmus soli a acidóza. Typicky zobrazené parenterálne podanie náhrady plazmy obsahujúce NaCl, KCL, glukózu. Zavedenie solí neutralizujúcich kyseliny (laktát sodný, acetát, HCO 3) je indikované, keď je obsah HC03 v sére< 15 мэкв/л. При нетяжелой диарее и отсутствии сильной рвоты можно проводить пероральную регидратацию глюкозо-солевыми растворами. В случаях, когда требуется массивное возмещение потерь воды и электролитов (например, при холере), растворы для регидратации назначают одновременно внутрь и парентерально.

Hnačka je len jeden príznak. Základná choroba je liečená, ale často je potrebné uchýliť sa k symptomatickej liečbe. Hnačku znižuje perorálne podávanie loperamidu, difenoxylátu, kodeínfosfátu a tinktúry ópia s gáforom.

Keďže užívanie liekov proti hnačke môže zhoršiť priebeh kolitídy spojenej s infekciou C. difficile a zvýšiť pravdepodobnosť vzniku hemolyticko-uremického syndrómu s infekciou produkujúcou toxín Shiga Escherichia coli, tieto lieky by sa nemali predpisovať pri hnačkách s prímesou krvi bližšie neurčeného pôvodu. Indikácie na použitie liekov proti hnačke by sa mali obmedziť na prípady vodnatej hnačky bez známok celkovej intoxikácie. Neexistujú však žiadne presvedčivé dôkazy o tom, že užívanie liekov proti hnačke predlžuje obdobie eliminácie patogénnych baktérií.

Odborníci nazývajú osmotickú hnačku črevnou poruchou, pri ktorej dochádza k zvýšeniu počtu vyprázdňovania, ako aj k zmene zloženia produktov stolice. Osmotická hnačka sa líši od iných typov porúch stolice tým, že v tomto stave môže byť hnačka nepretržitá a je sprevádzaná narušením gastrointestinálny trakt.

Podobná porucha sa vyskytuje u pacientov s poruchami tráviaceho systému, ako je chronická patológia čriev, žlčníka a pankreasu.

Vývojové faktory a príznaky choroby

Osmotická hnačka sa tvorí pod vplyvom množstva faktorov. V drvivej väčšine prípadov uvedené porušenie považované za znamenie črevná infekcia. Existuje však mnoho ďalších dôvodov, ktoré môžu vyvolať riedku stolicu:

• Osmotická hnačka je pacientom známa z prvej ruky chronický zápal pankreasu. V určitom okamihu sa objaví zápcha a potom nie je možné opustiť toaletu. Hnačka je u pacientov s pankreatitídou vždy bežná. Stáva sa to nielen pri pankreatitíde, ale aj zhubné nádory V žlčníka alebo pankreasu;
• Osmotická hnačka môže byť spôsobená dedičnou fermentopatiou. V tejto situácii sa u detí môže vyskytnúť intolerancia napríklad laktózy alebo lepku. Hnačka u dieťaťa sa objaví, keď dieťa začne konzumovať potraviny obsahujúce tieto prvky;
• Patogenézu osmotickej hnačky možno hľadať aj v črevných operáciách. V tomto prípade je špecifikované porušenie spôsobené neschopnosťou úplne stráviť živiny pochádzajúce z tráveného jedla;
• Časté užívanie liekov, ktoré majú laxatívny účinok, môže vyvolať dlhodobá porucha. Preto sa neodporúča ich zneužívanie.

Teraz, keď vieme, čo je osmotická hnačka a aké sú jej príčiny, môžeme prejsť k symptómom patológie, tu by sme mali zdôrazniť:

1. Časté nutkanie na defekáciu a zvyšovanie objemu výkaly;
2. Výskyt bolesti v smere hrubého čreva;
3. plynatosť;
4. Výkaly nadobúdajú tenkú a vodnatú konzistenciu. Ak dôjde k bakteriálnej infekcii, stolica pacienta nadobudne zelený odtieň;
5. Dochádza k zvýšeniu telesnej teploty;
6. V dôsledku dlhotrvajúcej hnačky dochádza k dehydratácii.

Terapeutické opatrenia

Diétna dávka

Boj proti osmotickej hnačke začína skutočnosťou, že pacient je predpísaný diétny režim výživa. Za týchto okolností by sa mal zo stravy vylúčiť celý rad potravín, vrátane:

• surová zelenina a ovocie, čierny chlieb, ktoré pomáhajú aktivovať črevnú motilitu;
• korenené jedlá, korenie a káva, ktorá ovplyvňuje peristaltiku čriev na reflexnej úrovni;
• orechy, hranolky, nakladané uhorky a konzervované potraviny, ktoré obsahujú prvky, ktoré sú aktívne z osmotického hľadiska;
• mlieko a sladké sýtené nápoje alebo takzvané disacharidy.

Odborníci identifikujú nasledujúce produkty ako prijateľné na konzumáciu:

• chlebové krutóny vyrobené z odrôd bielej pšenice;
• ľahké zeleninové a mäsové polievky;
• tvaroh s nízkym obsahom tuku;
• ryžová kaša varená vo vode;
• pečené jablká a zrelé banány.

Stojí za zmienku, že dokonca zdravých ľudí Môže sa vyskytnúť intolerancia laktózy.

Medikamentózna terapia

1. Ako pre medikamentózna liečba, potom pri osmotickej hnačke sa používajú rehydratačné roztoky Regidon, Humana Electrolyte.
2. Príklady účinných liekov proti hnačke sú Imodium alebo Loperamid.
3. Spolu s tým pacient v prípade potreby dostáva liečbu črevným antiseptikom Nifuroxazidom.
4. Ak sa zistí infekcia, pacient dostane priebeh antibiotických liekov. Priebeh takejto liečby spravidla trvá 5-7 dní. V závažnejších prípadoch však môže liečba trvať dlhšie. Predpisuje ich len ošetrujúci lekár na základe všeobecnej diagnostiky.
5. Pomerne často sa v procese takejto liečby používajú eubiotiká, ktoré majú normalizujúci účinok na mikroflóru tráviaci trakt Acylakt, bifidumbakterín, bifiliz.

Možné komplikácie osmotickej hnačky

Bez náležitej liečby sa u osoby môžu vyvinúť nasledujúce komplikácie:

• Mierna, stredná alebo ťažká dehydratácia. V dôsledku toho je to plné akútnej formy zlyhania obličiek;
• Vývoj hypokaliémie, ktorá negatívne ovplyvní stav obličiek a srdca;
• Pri bakteriálnom poškodení tela môže dôjsť ku konvulzívnemu stavu, ktorý môže viesť k strate vedomia a kóme;
• S rozvojom zápalového procesu v tenkom a hrubom čreve je možné vnútorné krvácanie.

Na záver treba dodať, že na prvý pohľad úplne neškodná osmotická hnačka môže viesť k takýmto vážnym následkom. Preto je potrebné čo najskôr vyhľadať lekársku pomoc a problém odstrániť.

Bežne je objem výkalov v priemere 200 g/deň a obsah vody vo výkaloch je 60 – 75 %. Pri hnačke sa objem výkalov zvyšuje v dôsledku zvýšenia podielu vody v ňom. Zmeniť sa môže aj zloženie pevných zložiek stolice.

Absorpcia a sekrécia vody v čreve

Počas pôstu obsahujú črevá veľmi málo vody. Pri normálnej strave (3 jedlá denne) sa do tenkého čreva dostane asi 9 litrov tekutiny denne. Z toho 2 litre pochádzajú z potravín a nápojov, zvyšok tvoria tekutiny vylučované do lúmenu gastrointestinálneho traktu po celej jeho dĺžke. Z týchto 9 litrov sa 90 % vstrebe v tenkom čreve. Zo zostávajúcich 1-2 litrov sa 90% absorbuje v hrubom čreve. Absorpcii všetkej tekutiny v lúmene hrubého čreva a dehydratácii stolice bráni prítomnosť nevstrebateľných osmoticky aktívnych látok obsiahnutých v potrave (napríklad niektoré sacharidy) a produkovaných črevnou flórou. Vďaka tomu sa 100-200 dostane do výkalov. ml vody za deň. Približne 98 % vody vstupujúcej denne do gastrointestinálneho traktu sa teda absorbuje v črevách. Výkaly obsahujú v priemere 100 ml vody, 40 mmol/l sodíka, 90 mmol/l draslíka, 16 mmol/l chlóru, 30 mmol/l hydrogénuhličitanu, ako aj organické anióny vznikajúce pri bakteriálnej fermentácii nevstrebateľných sacharidov. V gastrointestinálnom trakte neexistuje mechanizmus riedenia, takže osmolalita stolice nemôže byť menšia ako osmolalita plazmy. V skutočnosti je osmolalita stolice zvyčajne vyššia ako osmolalita plazmy v dôsledku skutočnosti, že baktérie po defekácii pokračujú v rozklade nevstrebateľných sacharidov na osmoticky aktívne látky.

Transport vody v črevnom epiteli prebieha pasívne vďaka osmotickému gradientu, ktorý vzniká aktívnym transportom elektrolytov (napríklad iónov Na+ a SG) a iných látok, ako sú sacharidy a aminokyseliny. K absorpcii iónov dochádza hlavne v epitelových bunkách umiestnených na koncoch črevných klkov. V kryptách dochádza k sekrécii iónov. Hlavným aktívne absorbovaným iónom je sodík, hlavným vylučovaným iónom je chlór Aktívny transport sodíka prebieha v čreve cez Na + ,K + -ATPázu v bazolaterálnych membránach buniek črevného epitelu. Voda sa absorbuje spolu so sodíkom. Aktívna sekrécia chlórových iónov sa tiež uskutočňuje prostredníctvom Na +, K + -ATPázy, ale nachádza sa v bazolaterálnych membránach buniek krýpt. Voda sa vylučuje do črevného lúmenu spolu s chloridovými iónmi.

Ak je z akéhokoľvek dôvodu narušená absorpcia iónov sodíka a vody alebo zvýšená sekrécia chloridových iónov a vody do lúmenu čreva, dochádza k hnačke.

Príčiny hnačky

Za hnačkou stoja štyri hlavné mechanizmy.

• Osmotická hnačka. V lúmene čreva sa zvyšuje množstvo zle absorbovaných osmoticky aktívnych látok.
• Sekrečná hnačka. Zvýšená sekrécia chlóru a vody do lúmenu čreva; Zároveň môže byť narušená aj absorpcia sodíka a vody.
• Zápalová hnačka. Hlien, krv a bielkoviny zo zapálených oblastí sliznice vstupujú do lúmenu čreva.
• Poruchy peristaltiky. Kontakt črevného obsahu so sliznicou je zvýšený alebo znížený.

Osmotická hnačka

Príčiny osmotickej hnačky

Osmotická hnačka je spôsobená požitím zle absorbovaných osmoticky aktívnych látok, ako sú sacharidy alebo dvojmocné ióny, ako je horčík alebo síran, do gastrointestinálneho traktu. Zvýšenie osmolality črevného obsahu vedie k prechodu vody cez epitel dvanástnika a jejuna do lúmenu čreva (na zriedenie tráviaceho traktu). Sodík sa spolu s vodou dostáva z plazmy do lúmenu čreva po koncentračnom gradiente, čo opäť spôsobuje prílev vody, napriek tomu, že osmolalita črevného obsahu a plazmy sa už vyrovnala. Naopak, epitel ilea a hrubého čreva je slabo priepustný pre sodík a osmoticky aktívne látky. Má aktívny systém transportu iónov, ktorý funguje aj pri vysokom elektrochemickom gradiente, vďaka čomu sa sodík a voda reabsorbujú. Po vstupe črevného obsahu do ilea a hrubého čreva sa časť vody absorbuje a dochádza k čiastočnej „náprave“ porúch. Keďže objem tekutiny vstupujúcej do hrubého čreva stále presahuje jeho absorpčnú kapacitu, dochádza k hnačke.

Pri nedostatku laktázy sa potravinová laktóza nevstrebáva v tenkom čreve a dostáva sa do hrubého čreva, kde sa rozkladá črevnou mikroflórou. Tým vznikajú aj osmoticky aktívne látky, čo zvyšuje osmotickú záťaž a spôsobuje hnačky.

Symptómy a príznaky osmotickej hnačky

Osmotická hnačka sa zastaví pôstom. Vypočítaná osmolalita stolice je menšia ako osmolalita meraná znížením bodu tuhnutia roztoku. Táto osmotická aniónová medzera vzniká v dôsledku prítomnosti slabo absorbovaných osmoticky aktívnych látok vo výkaloch. Aniónová medzera väčšia ako 50 mOsm/kg indikuje osmotickú hnačku. Stanovenie pH stolice môže pomôcť diagnostikovať osmotickú hnačku. Sacharidy vo výkaloch poskytujú kyslé prostredie, hydroxid horečnatý je zásaditý a slabo vstrebateľné soli obsahujúce ióny horčíka alebo síran sú neutrálne.

Sekrečná hnačka

Príčiny sekrečnej hnačky

Riedka stolica viac ako liter za deň je spôsobená zvýšeným vylučovaním vody cez sliznicu do lúmenu čreva. Vo väčšine prípadov je to spôsobené súčasným zvýšením aktívnej sekrécie a čiastočným potlačením absorpcie v čreve. Pri histologickom vyšetrení je črevná sliznica často v norme.

Symptómy a príznaky sekrečnej hnačky

Sekrečná hnačka je charakterizovaná nasledujúcimi príznakmi:

1. Veľký objem výkalov (viac ako 1 l / deň).
2. Vodnatá stolica.
3. V stolici nie je krv ani hnis.
4. Hnačka pokračuje, aj keď pacient 24-48 hodín nič neje. Ak je však absorpcia narušená mastné kyseliny alebo ak užívate laxatíva, hnačka zmizne, keď prestanete užívať tieto látky.
5. Fekálna osmolalita je blízka osmolalite plazmy; Neexistuje žiadna aniónová medzera.

Zápalová hnačka

So zápalom a ulceráciou sliznice vstupujú hlien, krv a hnis do črevného lúmenu a vylučujú sa výkalmi. To môže zvýšiť osmotickú záťaž. Ak je sliznica postihnutá na veľkej ploche, môže byť narušená aj absorpcia iónov, iných rozpustených látok a vody, čo vedie k zväčšeniu objemu stolice. Okrem toho zápal uvoľňuje prostaglandíny, ktoré stimulujú sekréciu v črevách a môžu zvýšiť peristaltiku, čo tiež prispieva k rozvoju hnačky. Závažnosť hnačky a symptómov všeobecný závisí od stupňa poškodenia sliznice.

Príčinou zápalu môže byť:

• Crohnova choroba, ulcerózna kolitída (idiopatický zápal).
• Infekcie spôsobené mikroorganizmami, ktoré prenikajú cez sliznicu alebo produkujú cytotoxíny,
• Vaskulitída.
• Ionizujúce žiarenie.
• Tvorba abscesov (divertikulitída, infekcia malígneho nádoru).

Poruchy peristaltiky

Hnačka môže byť spôsobená buď zvýšenou alebo zníženou peristaltikou.

• So zvýšenou peristaltikou tenkého čreva klesá kontakt tráveniny s absorpčným povrchom. Výsledkom je, že objem tekutiny vstupujúcej do hrubého čreva môže prekročiť jej schopnosť absorbovať sa, čo vedie k hnačke. V dôsledku zníženého kontaktu tráveniny so stenou tenkého čreva je narušené vstrebávanie tukov a žlčových kyselín, v dôsledku čoho sa dostávajú do hrubého čreva a spôsobujú sekrečnú hnačku. Peristaltika čriev sa môže zvýšiť, čo vedie k hnačke, napríklad s tyreotoxikózou, karcinoidom, dumpingovým syndrómom.
• Keď je peristaltika tenkého čreva oslabená, môžu ho kolonizovať baktérie, ktoré žijú v hrubom čreve. To môže narušiť trávenie a vstrebávanie tukov, sacharidov a žlčových kyselín, čo vedie k sekrečnej a osmotickej hnačke. To vysvetľuje hnačku, ktorá sa vyskytuje, keď cukrovka, hypotyreóza, systémová sklerodermia, amyloidóza, po truncal vagotómii.
• Zvýšená peristaltika hrubého čreva s predčasným vyprázdňovaním je hlavnou príčinou hnačky pri syndróme dráždivého čreva.
• Dysfunkcia análnych zvieračov v dôsledku nervovosvalových ochorení, v dôsledku zápalov, zjazvenia a po operáciách konečníka môže viesť k fekálnej inkontinencii, ktorú si pacienti niekedy mylne považujú za hnačku.

Klinická klasifikácia hnačky

Klinická klasifikácia hnačky zohľadňuje jej trvanie, podmienky výskytu a charakteristiky sexuálneho života pacienta. Hnačka s náhlym nástupom, ktorá netrvá dlhšie ako 2-3 týždne, sa považuje za akútnu. Ak hnačka trvá dlhšie ako 3 týždne, nazýva sa chronická. Ak sa hnačka vyvinie v dôsledku antimikrobiálna terapia alebo po nej treba vylúčiť pseudomembranóznu kolitídu spôsobenú Clostridium difficile.

Akútna hnačka

Akútna hnačka je najčastejšie spôsobená infekciou.

Otrava jedlom nastáva, keď jete jedlo, ktoré obsahuje bakteriálne toxíny. Reprodukcia samotných baktérií v tele nie je potrebná. Ochorenie zvyčajne začína akútne, ale netrvá dlho. Otrava jedlom vyskytujú v malých ohniskách bez ďalšieho šírenia.

Hnačku spôsobenú premnožením mikroorganizmov v črevách možno rozdeliť do dvoch skupín: s inváziou sliznice a bez nej. Najčastejšie sa takáto hnačka vyvinie 1-2 dni po požití potravy alebo vody kontaminovanej patogénne mikroorganizmy. V niektorých prípadoch slúžia zvieratá ako rezervoár infekcie.

Hnačka, ktorá sa objaví počas cesty alebo bezprostredne po nej, má zvyčajne infekčnú povahu.

Riziko nákazy črevnými infekciami je vyššie u homosexuálov. Určite by mali vylúčiť amébiázu, giardiázu, dyzentériu, gonokokovú proktitídu, poškodenie konečníka syfilisom, lymfogranuloma venereum (spôsobuje Chlamydia trachomatis), herpetické poškodenie konečníka a perianálnej oblasti. U ľudí infikovaných HIV môže byť hnačka spôsobená aj cytomegalovírusom, Cryptosporidium spp. a huby rodu Candida.

Chronická a opakujúca sa hnačka

Pri hnačke trvajúcej viac ako 3 týždne je potrebné ďalšie vyšetrenie.

Infekcie. Hnačka spôsobená bakteriálnymi a vírusovými infekciami zvyčajne netrvá dlhšie ako 3 týždne a zmizne sama. Na infekcie spôsobené Campylobacter spp. a Yersinia spp., hnačka môže trvať niekoľko mesiacov, ale zriedka sa stáva chronickou. Chronická forma môže mať amebiázu, giardiázu, ako aj poškodenie čriev v dôsledku tuberkulózy.

Poruchy absorpcie

Choroby tenkého čreva môže byť sprevádzaná hnačkou rôznej závažnosti. Hnačka je v týchto prípadoch zvyčajne spôsobená kombináciou viacerých mechanizmov.

Príčiny hnačky môžu byť:

1. Celiakia a sprue.
2. Amyloidóza.
3. Whippleova choroba.
4. Lymfómy.
5. Karcinoid.
6. Radiačná enteritída.
7. Lymfaniektázia.
8. Resekcia čreva alebo anastomóza.

Zollingerov-Ellisonov syndróm. Zvýšená sekrécia gastrínu nádorom vedie k hyperchlórhydrii. Množstvo kyseliny chlorovodíkovej presahuje absorpčnú kapacitu proximálneho tenkého čreva, nadbytok kyseliny neutralizuje hydrogénuhličitany a inhibuje enzýmy vylučované pankreasom do dvanástnika.

Po gastrektómia, gastrektómia, ileo- a jejunostómia Príčinou hnačky môže byť skrátenie času, počas ktorého je sliznica v kontakte s chymom, a jej zlé premiešanie s tráviacimi šťavami, čo vedie k malabsorpcii.

Premnoženie baktérií v tenkom čreve sa pozoruje u diabetes mellitus, systémovej sklerodermie, amyloidózy, syndrómu slepej slučky, veľkých a mnohopočetných divertikulov tenkého čreva. Hnačka vzniká rozkladom sacharidov, tukov a žlčových kyselín baktériami.

Nedostatok disacharidázy. Nedostatok laktázy v rôznej miere pozorujeme u mnohých dospelých, najmä černochov, Ázijcov, domorodcov z južnej Európy a Židov. U takýchto ľudí môžu aj malé množstvá mliečnych výrobkov spôsobiť hnačku.

Endokrinné ochorenia

• Tyreotoxikóza.
• Diabetes.
• Nedostatočnosť nadobličiek.
• Karcinoid.
• Medulárna rakovina štítnej žľazy.
• Hormonálne aktívne nádory pankreasu.
• Nádory vylučujúce VIP.
• Gastrinóm.

Novotvary. Pod osami sa môžu vyvinúť vilózne polypy, črevná obštrukcia a fekálne blokády spôsobené rakovinou hrubého čreva.

Lieky. Pri určovaní príčin chronickej hnačky by ste mali vždy pamätať na to, že pacient môže užívať preháňadlá a iné lieky.

Syndróm dráždivého čreva. Tento stav je veľmi častý a môže sa prejaviť iba periodickou hnačkou, zápchou alebo ich striedaním. Väčšina pacientov sa tiež sťažuje na kŕčovité bolesti brucha a plynatosť. grganie a hlien v stolici.

Fekálna inkontinencia a časté vyprázdňovanie. Možno ich pozorovať pri poruche funkcie análnych zvieračov v dôsledku análnej trhliny, perirektálnej fistuly, zápalu perianálnych tkanív, ruptúr mäkkých tkanív počas pôrodu, análneho styku alebo inej traumy, diabetickej neuropatie, neuromuskulárnych ochorení. Niekedy si pacienti tieto javy mýlia s hnačkou.

Diagnóza hnačky

Anamnéza

Pri rozhovore s pacientom je potrebné získať jasnú predstavu o povahe hnačky. Zistite, ako dlho hnačka trvá, aká je frekvencia, konzistencia, farba a objem stolice a či hnačka súvisí s príjmom potravy. Dôležité je tiež zistiť, či pacient netrpí inými ochoreniami (ktorých zhoršenie môže spôsobiť hnačku), či má bežné príznaky, už niekam cestoval V poslednej dobe, aké lieky alebo drogy užíva, ako aj charakteristiku jeho sexuálneho života.

Anamnéza pomáha určiť, či je patologický proces lokalizovaný v tenkom alebo hrubom čreve. Ak sa tvorí veľa stolice, je tekutá, vodnatá alebo mazľavá a obsahuje zvyšky nestrávenej potravy, hnačka je s najväčšou pravdepodobnosťou spôsobená poškodením tenkého čreva. Pacient sa môže sťažovať na bolesť v pupočnej alebo pravej bedrovej oblasti alebo na periodické kŕčovité bolesti v bruchu.

O častá stolica malé časti zmiešané s hlienom s najväčšou pravdepodobnosťou ovplyvňujú zostupné hrubé črevo alebo konečník. Stolica je zvyčajne kašovitá Hnedá, môže obsahovať krv a hlien. Bolesť je zvyčajne mierna alebo úplne chýba a je lokalizovaná v dolnej časti brucha alebo sakrálnej oblasti. Po pohybe čriev alebo prechode plynov sa bolesť môže dočasne znížiť.

Krv v stolici môže naznačovať zápal, poškodenie ciev, infekciu alebo nádor. Biele krvinky v stolici sú znakom zápalu.

Ak hnačka ustúpi nalačno, je pravdepodobne osmotického charakteru, hoci sekrečná hnačka spôsobená malabsorpciou tukov a žlčových kyselín môže tiež vymiznúť nalačno. Silná hnačka, ktorá neprestáva počas pôstu, je s najväčšou pravdepodobnosťou sekrečná. Ak hnačka pokračuje aj v noci, je pravdepodobné organické poškodenie čriev.

Výživa. Musíte zistiť, či hnačka súvisí s konzumáciou mlieka a iných mliečnych výrobkov, nealkoholických nápojov, cukríkov alebo žuvačiek, ktoré obsahujú sorbitol.

Fyzikálne vyšetrenie

Je dôležité posúdiť celkový stav pacienta, stupeň dehydratácie, prítomnosť horúčky a iné celkové príznaky intoxikácie. Pri chronickej hnačke je možný celý rad symptómov, ktoré môžu naznačovať príčinu hnačky, vrátane zväčšenej štítnej žľazy, vyrážky, artritídy, neuropatie, ortostatickej hypotenzie, vaskulárnych podliatin pri auskultácii brucha; s digitálnym rektálnym vyšetrením - príznaky paraproktitídy (bolesť, kolísanie), fistulózny trakt, rozsiahle vzdelanie v konečníku alebo fekálnych kameňoch.

Laboratórne a inštrumentálne štúdie

Začnite s všeobecná analýza krvný obraz leukocytový vzorec stanovenie hladín elektrolytov, BUN a kreatinínu. Pomáhajú tiež identifikovať príčinu hnačky. biochemický výskum analýza krvi a moču.

Sigmoidoskopia a kolonoskopia vykonávané bez predbežnej prípravy čreva. Aspiráciu možno použiť na získanie vzoriek stolice na mikroskopické vyšetrenie a kultiváciu. Pri akútnej hnačke alebo cestovateľskej hnačke sigmoidoskopia najčastejšie nie je potrebná.

• krvavá hnačka:
• hnačka neznámej etiológie;
• chronické zápalové ochorenia čriev, pseudomembranózna kolitída, ochorenia pankreasu, zneužívanie laxatív (melanóza hrubého čreva).

3. Röntgenové vyšetrenie . Vyššie opísané štúdie spravidla postačujú na identifikáciu príčin hnačky. Ale v prípade chronickej alebo opakujúcej sa hnačky môže röntgenové kontrastné vyšetrenie tenkého a hrubého čreva pomôcť identifikovať miesto a rozsah poškodenia čreva. Je potrebné mať na pamäti, že po vstupe suspenzie bária do čriev vyšetrenie stolice na prítomnosť prvokov, helmintov a ich vajíčok, ako aj niekoľkotýždňová kultivácia stolice neprinesie výsledky, pretože suspenzia bária ovplyvňuje črevnú mikroflóru.

4. Iné štúdie. O. Chronická hnačka môže vyžadovať ďalšie testy na vyhodnotenie malabsorpcie, prerastania črevných baktérií alebo hormonálnej nerovnováhy.

Liečba hnačky

Akútna hnačka s dehydratáciou a poruchy elektrolytov- jeden z najdôležitejšie dôvody smrti, najmä u detí v rozvojových krajinách. Rehydratácia podávaním tekutín orálne alebo intravenózne môže zabrániť smrti pacienta. Na perorálnu rehydratáciu je vhodný jednoduchý roztok s obsahom sodnej, draselnej a glukózovej soli. Voda v tenkom čreve sa vstrebáva spolu so sodíkom a glukózou, ktorých kotransport nie je narušený ani pri najťažších hnačkách.

Je tiež dôležité zmierniť stav pacienta - zlepší to jeho pohodu a zníži čas strávený na práceneschopnosti alebo počet vymeškaných hodín v škole. Lieky používané na liečbu hnačky možno rozdeliť na: nasledujúce skupiny: adsorbenty; činidlá, ktoré inhibujú gastrointestinálnu sekréciu; opioidy; M-anticholinergiká; antimikrobiálne látky.

Adsorbenty(attapulgit, hydroxid hlinitý) neovplyvňujú priebeh ochorenia, ale sťažujú stolicu. To umožňuje pacientovi lepšie kontrolovať pohyby čriev a znižovať ich frekvenciu.

Lieky, ktoré inhibujú sekréciu gastrointestinálneho traktu. Subsalicylát bizmutu. Ukázalo sa, že tento liek potláča sekrečnú činnosť Vibrio cholerae, Shigella spp. a enterotoxigénne kmene Escherichia coli, a keď sa užíva profylakticky, zabraňuje infekciám spôsobeným týmito baktériami. Subsalicylát bizmutu vo forme suspenzie sa užíva perorálne, 30 ml každých 30 minút - celkom 8-krát. Žuvacie tablety sú rovnako účinné ako suspenzia.

Opioidyširoko používaný pri akútnej aj chronickej hnačke. Oslabením peristaltiky spomaľujú prechod črevného obsahu, čo podporuje úplnejšie vstrebávanie tekutiny. Môžu sa použiť pri stredne ťažkej hnačke, ale nemali by sa predpisovať pri horúčke a iných príznakoch intoxikácie, ako aj pri krvavej hnačke. Ak sa stav pacienta nezlepší, alebo sa dokonca zhorší, opioidy sa vysadia.

Táto skupina liekov zahŕňa paregoric, loperamid a difenoxylát/atropín. Na rozdiel od loperamidu neobsahuje atropín a má menej vedľajších účinkov na centrálny nervový systém.

M-anticholinergiká vo väčšine prípadov sú na hnačku zbytočné. V niektorých prípadoch poskytuje dicykloverín úľavu od syndrómu dráždivého čreva.

Antimikrobiálne látky. V prípade ťažkej hnačky s intoxikáciou sa vykonáva kultivácia stolice na stanovenie patogénov. Je potrebné použiť liek, ktorý je najaktívnejší proti tomuto patogénu. V niektorých prípadoch so silnou hnačkou, ak laboratórny výskum nie je možné vykonať, je predpísaná empirická liečba liekmi účinnými proti Shigella spp. a Campylobacter spp. (ciprofloxacín, TMP/SMX, erytromycín). Nie je to tak dávno, čo sa na farmaceutickom trhu objavilo antibiotikum rifaximín na liečbu cestovateľskej hnačky. V črevách sa nevstrebáva, a preto je účinný najmä pri črevných infekciách.

Použitie antibiotík na infekcie spôsobené enterohemoragickými kmeňmi Escherichia coli - sporná otázka, keďže podľa niektorých údajov antibiotická terapia zvyšuje riziko hemolyticko-uremického syndrómu. Ak je však hnačka ťažká, pri opatrnosti vám možno predpísať antibiotiká.

Drogová prevencia cestovateľskej hnačky. Preventívna liečba subsalicylát bizmutu, doxycyklín, TMP/SMC, ako aj norfloxanín a ciprofloxacín vo väčšine prípadov zabraňujú cestovateľskej hnačke. Prevencia začína od prvého dňa cesty.

FDA nedávno schválila rifaximín na liečbu cestovateľskej hnačky.

Drogová prevencia cestovateľskej hnačky vo väčšine prípadov nemá opodstatnenie. Všetky lieky majú niektoré vedľajšie účinky a prispievajú k rozvoju rezistencie baktérií obývajúcich črevá. To môže sťažiť liečbu iného stavu, ako je infekcia močových ciest. U osôb cestujúcich na služobnú cestu sa drogová profylaxia vykonáva 2-5 dní za predpokladu, že sú oboznámení s možnými vedľajšími účinkami. Výnimkou je rifaximín. Je účinný pri prevencii cestovateľskej hnačky, keď sa užíva denne počas cesty. V dávke 200 mg 3x denne perorálne sa odporúča pre tých, ktorí cestujú do oblastí, kde je vysoké riziko črevných infekcií spôsobených Escherichia coli a inými patogénmi.

Chronická a opakujúca sa hnačka. Liečba chronickej a recidivujúcej hnačky je určená etiológiou a patogenézou základného ochorenia. Niekedy, keď nie je možné stanoviť diagnózu, sa vykonáva empirická liečba. Obmedzte konzumáciu potravín obsahujúcich laktózu, lepok a mastné kyseliny s dlhým reťazcom; Predpísať pankreatické enzýmy, H2 blokátory, cholestyramín, klonidín a antimikrobiálne látky (napríklad metronidazol). Ak to všetko nepomôže, opioidy sa predpisujú opatrne, aby sa uľahčil stav pacienta.

Pre cenovú ponuku: Parfenov A.I. HNAČKA // Rakovina prsníka. 1998. Číslo 7. P. 6

Etiológia a patogenetické mechanizmy sekrečnú, osmotickú, dyskinetickú a exsudatívnu hnačku. Boli navrhnuté algoritmy na identifikáciu ochorenia, ktoré spôsobilo akútnu alebo chronickú hnačku. Liečebný režim hnačky sa odporúča v závislosti od prevládajúceho patogenetického mechanizmu.

Zvažuje sa etiológia a patogenetické mechanizmy sekrečnej, osmotickej, dyskinetickej a exsudatívnej hnačky. Boli navrhnuté algoritmy na identifikáciu ochorenia, ktoré spôsobilo akútnu alebo chronickú hnačku. Liečebný režim hnačky sa odporúča v závislosti od prevládajúceho patogenetického mechanizmu.

Práca sa zaoberá etiológiou a patogenetickými mechanizmami sekrečnej, osmotickej, dyskinetickej a exsudatívnej hnačky, navrhuje algoritmy na detekciu ochorenia, ktoré je základom akútnej alebo chronickej hnačky, odporúča liečebný režim hnačky vo vzťahu k prevládajúcemu patogenetickému mechanizmu.

A.I. Parfenov - doktor lekárskych vied, prednosta. Oddelenie patológie tenkého čreva, Centrálny výskumný ústav gastroenterologický

MUDr. A.I.Parfenov, primár Oddelenia patológie tenkého čreva, Ústredný výskumný ústav gastroenterológie

Úvod

Tradičná predstava, že normálna frekvencia vyprázdňovania by mala byť raz denne, ráno, nie je vždy pravdivá. Defekácia podlieha značnej variabilite a početným vonkajším vplyvom. Táto funkcia čriev sa veľmi mení s vekom a je ovplyvnená individuálnymi fyziologickými, stravovacími, sociálnymi a kultúrnymi faktormi. U zdravých ľudí môže frekvencia stolice kolísať od 3-krát denne až po 3-krát týždenne a pre ochorenie svedčia už len zmeny objemu a konzistencie stolice, ako aj prímes krvi, hnisu či nestrávenej potravy.

Definícia

Hmotnosť stolice zdravých dospelých jedincov sa pohybuje od 100 do 300 g/deň v závislosti od množstva vlákniny v potrave a objemu vody a nestrávených látok v nej zostávajúcich. Hnačka je častý alebo jediný pohyb čriev s uvoľňovaním tekutých výkalov. Hnačka môže byť akútna, ak jej trvanie nepresiahne 2-3 týždne, a chronická, ak riedka stolica trvá dlhšie ako 3 týždne. Pod pojem chronická hnačka patrí aj systematicky hojná stolica, ktorej hmotnosť presahuje 300 g/deň. Avšak pre ľudí, ktorí jedia potraviny bohaté na rastlinnú vlákninu, môže byť táto hmotnosť stolice normálna. Vodnatá hnačka nastáva, keď sa množstvo vody v stolici zvýši zo 60 na 70 %. U pacientov s poruchou absorpcie živiny prevláda polyfekália, t.j. nezvyčajné veľké množstvo výkaly pozostávajúce z nestrávených zvyškov potravy. V prípade porušení motorickú funkciučrevná stolica môže byť častá a tekutá, ale jej denné množstvo nesmie presiahnuť 200 - 300 g. Prvotná analýza charakteristík hnačky teda umožňuje zistiť príčinu zvýšenia množstva stolice a môže uľahčiť diagnostiku a výber liečebnej metódy.

Patofyziológia hnačky

Hnačka je klinickým prejavom zhoršeného vstrebávania vody a elektrolytov v čreve. Patogenéza hnačky rôznych etiológií má veľa spoločného. Schopnosť tenkého a hrubého čreva absorbovať vodu a elektrolyty je obrovská. Každý deň človek prijme asi 2 litre vody z potravy. Objem endogénnej tekutiny vstupujúcej do črevnej dutiny v rámci tráviacich sekrétov dosahuje v priemere 7 l (sliny - 1,5 l, žalúdočná šťava - 2,5 l, žlč - 0,5 l, pankreatická šťava - 1,5 l, črevná šťava - 1 l). Z celkového množstva tekutiny, ktorej objem dosahuje 9 litrov, je len 100 - 200 ml, t.j. asi 2 % sa vylúčia stolicou, zvyšok vody sa vstrebe v čreve. Väčšina z tekutina (70 - 80 %) sa absorbuje v tenkom čreve. Počas dňa sa do hrubého čreva dostane 1 až 2 litre vody, z toho 70% sa absorbuje a iba 100 - 150 ml sa stratí stolicou. Aj malé zmeny v množstve tekutiny v stolici vedú k zmene jej konzistencie (neformovanej alebo tvrdšej ako normálne).
Tabuľka 1. Patogenéza hnačky

Typ hnačky	Patogenetické mechanizmy	Stolička
Hypersekrécia (zvýšená sekrécia vody a elektrolytov do lúmenu čreva)	Pasívna sekrécia: zvýšiť hydrostatický tlak kvôli porážke črevné lymfatické cievy (lymfaniektázia, lymfóm, amyloidóza, Whippleova choroba) zvýšenie hydrostatického tlaku v dôsledku zlyhanie pravej komory Aktívna sekrécia: sekrečné činidlá spojené s aktiváciou systému adenylátcykláza - cAMP žlčové kyseliny mastné kyseliny s dlhá reťaz bakteriálne enterotoxíny (cholera, E. coli) sekrečné činidlá spojené s inými intracelulárnymi sekundárnych poslov laxatíva (bisacodyl, fenolftaleín, ricínový olej) VIP, glukagón, prostaglandíny, serotonín, kalcitonín, látka P bakteriálne toxíny ( stafylokok, Clostridium perfringens atď.)	Bohatá, vodnatá
Hyperosmolárna (znížená absorpcia vody a elektrolytov)	Poruchy trávenia a vstrebávania: malabsorpcia (gluténová enteropatia, ischémia tenkého čreva, vrodené chyby absorpcia) poruchy trávenia membrán (disacharidáza nedostatok atď.) Kavitárne poruchy trávenia: nedostatok pankreatických enzýmov ( chronická pankreatitída, rakovina pankreasu) nedostatok žlčových solí (obštrukčná žltačka, choroby a resekcia ilea) Nedostatočný čas kontaktu tráviaceho traktu s črevnou stenou: resekcia tenkého čreva entero-enteroanastomóza a črevná fistula (Crohnova choroba)	Polyfekália, steatorea
Hyper- a hypokinetická (zvýšená alebo spomalená rýchlosť prechodu črevného obsahu)	Zvýšená rýchlosť tranzit chymu cez črevá: neurogénna stimulácia (syndróm dráždivého čreva, diabetická enteropatia) hormonálna stimulácia (serotonín, prostaglandíny, sekretín, pankreozymín) farmakologická stimulácia (antrochinónové laxatíva). séria, izofenín, fenolftaleín) Nízka rýchlosť tranzitu sklerodermia (v kombinácii s bakteriálnym syndrómom). kontaminácia) syndróm slepej slučky	Tekuté alebo kašovité, nie hojné
Hyperexudatívna ("vypúšťanie" vody a elektrolytov do lúmenu čreva)	Zápalové ochorenia čriev (Crohnova choroba, ulcerózna kolitída) Črevné infekcie s cytotoxickými účinkami (dyzentéria, salmonelóza) Ischemická choroba tenkého a hrubého čreva Enteropatie so stratou bielkovín	Tekutý, riedky s prímesou hlienu a krvi

Transport (absorpcia a sekrécia) vody v čreve závisí od transportu elektrolytov. Voda a elektrolyty sú absorbované a vylučované enterocytmi a kolonocytmi. Vilózny epitel zabezpečuje absorpciu iónov sodíka, chlóru a vody. Ich sekrécia sa vyskytuje v epiteli krypty. V priebehu dňa sa s jedlom a šťavami dostane do čriev 800 mmol sodíka, 100 mmol draslíka a 700 mmol chlóru. Absorpcia vody je pasívny sekundárny proces spojený s transportom iónov, predovšetkým sodíka. Niektoré látky, ako je glukóza a aminokyseliny, stimulujú vstrebávanie iónov a vody. V tenkom čreve prevláda pasívny transport vody a iónov, čo je spôsobené vysokou permeabilitou membrán enterocytov. K absorpcii vody a iónov dochádza cez medzibunkové priestory. V ileu a hrubom čreve je sodík absorbovaný mechanizmom závislým od energie, t.j. aktívne. Tento mechanizmus zabezpečuje transport sodíka proti chemickému koncentračnému gradientu, negatívnemu elektrickému náboju sliznice a v niektorých prípadoch aj proti prúdeniu tekutiny. Aktívny transport sodíka je stimulovaný d-hexózami a niektorými aminokyselinami. V tomto prípade transportný mechanizmus zahŕňa bežný transportér kefového lemu pre glukózu, aminokyseliny a sodík.
Tabuľka 2. Lieky, ktoré spôsobujú hnačku

Konečná retencia sodíka a vody nastáva v hrubom čreve. Až 70 % sodíka vstupujúceho do hrubého čreva sa absorbuje. Aktívny transport sodíka sa v hrubom čreve uskutočňuje elektrogénne pomocou sodíkovej pumpy alebo kombinácie sodíka s vodíkovým iónom, chlór alebo bikarbonát. Sodík, aktívne absorbovaný z lúmenu hrubého čreva do paracelulárnych vodných kanálov, zvyšuje v nich osmotický tlak a následne v nich hydrostatický tlak. Zvýšenie hydrostatického tlaku spôsobuje absorpcia vody cez membránu kapilár s nízkou priepustnosťou do krvnej plazmy. Voda sa teda absorbuje pasívne po sodíku. Hrubé črevo dokáže absorbovať až 5 litrov vody denne. Ak sa do nej dostane viac tekutiny, objaví sa hnačka. Takéto poruchy vznikajú v dôsledku porúch trávenia, absorpcie, sekrécie a črevnej motility. V tomto prípade treba tenké a hrubé črevo považovať za jednu fyziologickú jednotku.

Etiológia a patogenéza

V tabuľke 1 Uvádzajú sa hlavné typy hnačky a patogenetické mechanizmy, ktoré sú ich základom. Na patogenéze hnačky sa podieľajú štyri mechanizmy: zvýšená črevná hypersekrécia osmotický tlak v črevnej dutine, zhoršený tranzit črevného obsahu a črevná hyperexudácia. Mechanizmy hnačky spolu úzko súvisia, avšak každé ochorenie je charakterizované prevládajúcim typom poruchy transportu iónov. To vysvetľuje vlastnosti klinických prejavov rôznych typov hnačky.

Sekrečná hnačka

Sekrečná hnačka sa vyvíja v dôsledku zvýšenej aktívnej sekrécie sodíka a vody do lúmenu čreva. Hlavnými aktivátormi tohto procesu sú bakteriálne toxíny (napríklad endotoxín cholery), enteropatogénne vírusy, niektoré lieky a biologicky aktívne látky. Typickým príkladom sekrečnej hnačky je hnačka spôsobená cholerou. Sekrečný účinok je sprostredkovaný mediátorom 3"-5"-AMP. Endotoxín cholery a mnohé ďalšie látky zvyšujú aktivitu adenylcyklázy v črevnej stene s tvorbou cAMP. V dôsledku toho sa zvyšuje objem vylučovanej vody a elektrolytov. To vylučuje veľké množstvo sodíka.
Tabuľka 3. Zásady liečby rôznych typov chronickej hnačky

Prevládajúci typ hnačky	Choroby	Vlastnosti liečby hnačky	Všeobecné terapeutické opatrenia
Tajomstvo	Črevné infekcie terminálna ileitída, syndróm krátkeho čreva, hnačka po cholecystektómii	Rehydratácia, cholestyramín, inhibítory sekrécie: oktreotid	Diéta č.4, eliminačné diéty (bezlepkové, alaktózové a pod.). Antibakteriálne lieky: intetrix, nifuroxazid, entero-sediv, furazolidón, kyselina nalidixová, nitroxolín, co-trimoxazol. Bakteriálne prípravky: hilak-forte, Baktisubtil, bifidumbac- terín, bifikol. pletenie, obálkovanie, adsorbenty: attapulgit subsalicylát bizmutu smecta, tannacomp
Hyperosmolárne	Celiakálna enteropatia, Whippleova choroba, amyloidóza, lymfóm, primárna lymfangiektázia, bežná variabilná hypogamaglobulinémia	Stimulanty absorpcie: oktreotid, riodipín, anabolické hormóny; tráviace enzýmy: Creon, tylaktáza; komplexná metabolická terapia
Hyperexudatívna	Ulcerózna kolitída, Crohnova choroba	Sulfasalazín, mesalazín, kortikosteroidy
Hyperkinetická	Syndróm dráždivého čreva, endokrinné dyskinézy	Motorické modulátory: loperamid, debridát (trimebutín), psychoterapia, liečba základného ochorenia

Sekrečnú hnačku spôsobujú aj voľné žlčové kyseliny a mastné kyseliny s dlhým reťazcom, sekretín, vazoaktívny peptid, prostaglandíny, serotonín a kalcitonín, ako aj laxatíva obsahujúce antroglykozidy (list senny, kôra rakytníka, rebarbora) a ricínový olej.
Sekrečná forma je charakterizovaná bezbolestnou, hojnou vodnatou hnačkou (zvyčajne viac ako 1 liter). Ak dôjde k malabsorpcii žlčových kyselín alebo zlej kontrakčnej funkcii žlčníka, výkaly sa zvyčajne stanú jasne žltými alebo zelenými. Osmolárny tlak črevného obsahu počas sekrečnej hnačky je výrazne nižší ako osmolárny tlak krvnej plazmy.

Hyperosmolárna hnačka

Hyperosmolárna hnačka sa vyvíja v dôsledku zvýšenia osmotického tlaku tráviaceho traktu. Zvýšenie osmotického tlaku v črevnej dutine sa pozoruje pri deficite disacharidázy (napríklad pri intolerancii laktózy), pri malabsorpčnom syndróme, pri zvýšenom príjme osmoticky aktívnych látok do čreva (soľné laxatíva s obsahom horčíkových a fosforových iónov, antacidá, sorbitol , atď.).
Pri hyperosmolárnej hnačke je stolica hojná (polyfekálna hmota) a môže obsahovať veľké množstvo polostrávených zvyškov potravy (steatorea, kreatorea atď.). Jeho osmotický tlak je vyšší ako osmotický tlak krvnej plazmy.

Hyper- a hypokinetická hnačka

Dôležitým faktorom pri vzniku hnačky je narušenie tranzitu črevného obsahu. Laxatíva a antacidá obsahujúce horečnaté soli prispievajú k zvýšeniu rýchlosti prechodu. Zvýšenie a zníženie intestinálnej motorickej aktivity sa obzvlášť často pozoruje u pacientov s neurogénnou hnačkou a syndrómom dráždivého čreva. Pri hyper- a hypokinetickej hnačke je stolica tekutá alebo pastovitá, nie je bohatá. Osmotický tlak črevného obsahu približne zodpovedá osmotickému tlaku krvnej plazmy.

Hyperexudatívna hnačka

Hyperexudatívna hnačka sa vyskytuje v dôsledku „vysypania“ vody a elektrolytov do črevného lúmenu cez poškodenú sliznicu a je sprevádzaná exsudáciou bielkovín do črevného lúmenu. Tento typ hnačky sa pozoruje pri zápalových ochoreniach čriev: Crohnova choroba a ulcerózna kolitída, črevná tuberkulóza, salmonelóza, úplavica a iné akútne črevné infekcie. Hyperexudatívna hnačka môže byť tiež pozorovaná s zhubné novotvary a ischemické črevné choroby. Pri hyperexudatívnej hnačke je stolica tekutá, často s krvou a hnisom. Osmotický tlak výkalov je často vyšší ako osmotický tlak krvnej plazmy.

Klinické príznaky hnačky

Existujú akútne a chronické hnačky.
Akútna hnačka. Hnačka sa považuje za akútnu, ak jej trvanie nepresiahne 2 až 3 týždne a podobné epizódy nie sú v anamnéze. Medzi jeho príčiny patria infekcie, zápalové procesy v črevách a lieky. Pre akút infekčná hnačka Charakterizovaná všeobecnou nevoľnosťou, horúčkou, nedostatkom chuti do jedla a niekedy vracaním. Často je možné nadviazať spojenie s konzumáciou nekvalitných potravín a cestovaním (turistická hnačka). Charakteristiky klinického obrazu závisia od typu pôvodcu akútnej črevnej infekcie. Zvracanie je teda typickejšie pre alimentárne infekcie spôsobené stafylokokmi a takmer nikdy sa nevyskytuje u pacientov so salmonelózou a úplavicou. Krvavá riedka stolica poukazuje na poškodenie črevnej sliznice patogénnymi mikróbmi ako Shigella Flexner a Sonne, Campylobacter jejuni resp. coli s enteropatogénnymi vlastnosťami. Akútna krvavá hnačka môže byť prvým prejavom ulceróznej kolitídy a Crohnovej choroby. V akútnej forme je stav pacienta vážny v dôsledku intoxikácie a bolesti brucha.

Mnoho liekov spôsobuje hnačku. V tabuľke 2 uvádza hlavné lieky, ktoré môžu spôsobiť hnačku. Pri pseudomembranóznej kolitíde, ktorá sa vyvinie v dôsledku antibiotickej liečby, sa vyskytuje ťažká forma hnačky, charakterizovaná náhlou silnou vodnatou hnačkou, niekedy s malým množstvom krvi v stolici, ako aj vysokou horúčkou. V iných prípadoch sa hnačka nezhoršuje Všeobecná podmienka a zastaví sa po vysadení lieku.
Vyšetrenie pacienta umožňuje posúdiť stupeň dehydratácie. Pri výraznej strate vody a elektrolytov sa koža stáva suchou, jej turgor sa znižuje a pozoruje sa tachykardia a hypotenzia. V dôsledku veľkých strát vápnika existuje tendencia ku kŕčom, ktorým môže predchádzať symptóm „svalového valčeka“ pozorovaný pri štípnutí alebo údere do biceps brachii. Spolu s obvyklým fyzikálnym vyšetrením je potrebné vyšetriť pacientovu stolicu a vykonať proktologické vyšetrenie. Prítomnosť krvi v stolici, análna trhlina, paraproktitída alebo fistulózny trakt dáva dôvod predpokladať, že pacient má Crohnovu chorobu. Pomocou mikroskopie stolice veľký význam má detekciu zápalových buniek, tuku, prvokov a vajíčok červov.
Sigmoidoskopia umožňuje stanoviť diagnózu ulceróznej kolitídy (krvácanie, ľahko zraniteľná sliznica, často s erozívno-ulceróznymi zmenami), úplavice (erozívna proktosigmoiditída), ako aj pseudomembranóznej kolitídy na základe detekcie charakteristických hustých fibrinóznych ložísk vo forme plakety. Neprítomnosť plakov ešte nevylučuje možnosť tejto komplikácie antibakteriálnej terapie, pretože patologické zmeny môžu byť lokalizované v proximálnych častiach hrubého čreva.

Liečba

Hnačka nie je choroba, ale symptóm. Preto je pre etiologickú alebo patogenetickú liečbu nevyhnutná nozologická diagnostika. V tabuľke 3 sú uvedené ochorenia s podobnými mechanizmami hnačky a načrtnuté zásady liečby pre každý typ hnačky. Ako je možné vidieť z tabuľky 3 , liečba hnačky má niektoré znaky v závislosti od jej patogenézy. Niektoré terapeutické prístupy sú spoločné pre každý zo 4 typov hnačky. Medzi ne patrí strava, predpis antibakteriálne lieky a symptomatické činidlá (adsorbenty, adstringenty a obalové látky).

Diéta

Pri črevných ochoreniach sprevádzaných hnačkou by výživa mala pomôcť inhibovať peristaltiku a znížiť sekréciu vody a elektrolytov do lúmenu čreva. Súbor produktov zložením a množstvom živín musí zodpovedať enzymatickým schopnostiam patologicky zmeneného tenkého čreva. V tomto ohľade sa pri hnačke vždy vo väčšej alebo menšej miere dodržiava zásada mechanického a chemického šetrenia v závislosti od závažnosti procesu. Počas akútneho obdobia hnačky potraviny, ktoré zvyšujú motorickú evakuáciu a sekrečnú funkciučrevá. Diéta č.4b takmer úplne spĺňa tieto požiadavky. Je predpísaný počas obdobia exacerbácie hnačky. Fyziologická strava s obmedzením kuchynskej soli na 8 - 10 g/deň, mierne obmedzenie mechanických a chemických dráždidiel tráviaceho traktu, vylúčenie potravín zvyšujúcich hnačku, kvasenie a hnilobu v črevách, ako aj silných stimulantov žalúdočnej sekrécie. Všetky jedlá sú dusené a konzumované v pyré.

Antibakteriálne lieky

Bakteriálne prípravky

Niektoré bakteriálne lieky môžu byť predpísané na hnačku rôzneho pôvodu ako alternatívnu liečbu. Patria sem bactisubtil, linex a enterol.
Bactisubtil je bakteriálna kultúra IP-5832 vo forme spór s prídavkom uhličitanu vápenatého, bieleho ílu, oxidu titaničitého a želatíny. Pri akútnej hnačke sa liek predpisuje 1 kapsula 3-6 krát denne, v závažných prípadoch sa dávka môže zvýšiť na 10 kapsúl denne. Pri chronickej hnačke sa bactisubtil predpisuje 1 kapsulu 2 - 3 krát denne. Liek sa má užívať 1 hodinu pred jedlom.
Enterol obsahuje lyofilizovanú kultúru Saecharamyces doulardii. Liečivo sa predpisuje 1 - 2 kapsuly 2 - 4 krát denne, priebeh liečby je 3 - 5 dní. Enterol je obzvlášť účinný pri hnačke, ktorá sa vyvinie po antibiotickej liečbe.
Iné bakteriálne lieky (bifidumbacterin, biificol, laktobacterin, linex, acylakt, normaflor) sa zvyčajne predpisujú po ukončení antibakteriálnej terapie. Priebeh liečby bakteriálnymi liekmi môže trvať až 1 - 2 mesiace.
Hilak-forte je sterilný koncentrát metabolických produktov normálnej črevnej mikroflóry: kyseliny mliečnej, laktózy, aminokyselín a mastných kyselín. Tieto látky pomáhajú obnoviť biologické prostredie čreva potrebné pre existenciu normálnej mikroflóry a potláčajú rast patogénnych baktérií.
Hilak-forte sa predpisuje 40-60 kvapiek 3-krát denne. Po 2 týždňoch sa dávka lieku zníži na 20-30 kvapiek 3-krát denne a liečba pokračuje ďalšie 2 týždne.

Symptomatické prostriedky

Táto skupina zahŕňa adsorbenty, ktoré neutralizujú organické kyseliny, adstringentné a obaľujúce lieky. Patria sem smecta, attapulgit, tannacomp.
Smecta obsahuje dioktaedrický smektit - látku prírodného pôvodu, ktorá má výrazné adsorpčné vlastnosti a má ochranný účinok na črevnú sliznicu. Smecta, ktorá je stabilizátorom slizničnej bariéry a má obaľujúce vlastnosti, chráni sliznicu pred toxínmi a mikroorganizmami. Predpíše sa 3 g (1 vrecúško) 3x denne 15 - 20 minút pred jedlom vo forme záparu (obsah vrecúška sa rozpustí v 50 ml vody). Vzhľadom na výrazné adsorpčné vlastnosti lieku by sa smecta mala užívať oddelene od iných liekov.
Attapulgit je prírodný čistený kremičitan hlinito-horečnatý v koloidnej forme. Attapulgit má vysokú schopnosť adsorbovať patogénne patogény a viazať toxické látky, čím pomáha normalizovať črevnú flóru. Liečivo sa neabsorbuje z gastrointestinálneho traktu a používa sa pri akútnej hnačke rôzneho pôvodu. Počiatočná dávka pre dospelých sú 4 tablety, potom po každej stolici ďalšie 2 tablety. Maximálna denná dávka je 14 tabliet. Tablety sa majú prehltnúť bez žuvania, zapiť tekutinou. Dĺžka liečby attapulgitom by nemala presiahnuť 2 dni. Liečivo narúša vstrebávanie súčasne predpísaných liekov, najmä antibiotík a antispazmikík, takže interval medzi užitím attapulgitu a iných liekov by mal byť niekoľko hodín.
Tannacomp- kombinovaný liek. Obsahuje albuminát tanínu (0,5 g) a laktát etakridínu (0,05 g). Tanín albuminát (kyselina trieslová v kombinácii s proteínom) má adstringentné a protizápalové vlastnosti. Ethakridín laktát – antibakteriálny a antispastický. Tannacomp sa používa na prevenciu a liečbu hnačky rôzneho pôvodu. Aby sa zabránilo hnačke medzi turistami, liek je predpísaný v 1 tablete. dvakrát denne, na liečbu - 1 tableta. 4 krát denne. Liečba končí zastavením hnačky. Pri chronickej hnačke je liek predpísaný v 2 tabletách. 3 krát denne počas 5 dní.
Polykarbofil vápnika používa sa ako symptomatický liek na neinfekčnú hnačku. Liečivo sa predpisuje 2 kapsuly denne počas 8 týždňov.
Na liečbu hologénnej hnačky spôsobenej žlčovými kyselinami sa úspešne používajú iónomeničové živice - cholestyramín, vazazan, questran.
Cholestyramín Predpísať 4 g 2 - 3 krát denne po dobu 5 - 7 dní.

Regulátory motora

Loperamid hydrochlorid sa široko používa na liečbu hnačky, ktorá znižuje črevný tonus a motilitu, zrejme v dôsledku väzby na opiátové receptory. Na rozdiel od iných opioidov, loperamid nevyvoláva centrálne účinky podobné opiátom, vrátane blokády pohonu tenkého čreva. Protihnačkový účinok lieku sa realizuje prostredníctvom m-opiátových receptorov enterínového systému. Existujú dôkazy, že priama interakcia s enterickými opiátovými receptormi mení funkciu epiteliálnych buniek znížením sekrécie a zlepšením absorpcie. Antisekrečný účinok je sprevádzaný znížením motorickej funkcie čriev. Pri akútnej hnačke je počiatočná dávka loperamidu 2 kapsuly, potom sa predpisuje 1 (0,002 g) kapsula po každom pohybe čriev; v prípade riedkej stolice - kým sa počet pohybov čriev nezníži na 1 - 2 za deň. Maximálna denná dávka pre dospelých je 8 kapsúl. Kedy normálna stolica a žiadne pohyby čriev do 12 hodín, liečba loperamidom sa má prerušiť. možné vedľajšie účinky: sucho v ústach, bolesť brucha, nadúvanie, nevoľnosť, vracanie, zápcha, slabosť, ospalosť, závraty a bolesť hlavy. Kontraindikácie: ulcerózna kolitída, pseudomembranózna kolitída, akútna dyzentéria. Loperamid sa má predpisovať s mimoriadnou opatrnosťou pacientom s poruchou funkcie pečene.
V súčasnosti prebieha pátranie po liekoch, ktoré ovplyvňujú procesy vstrebávania a sekrécie v čreve. Somatostatín má tieto vlastnosti. Tento hormón zvyšuje rýchlosť absorpcie vody a elektrolytov, znižuje koncentráciu vazoaktívnych črevných peptidov v krvi a znižuje frekvenciu stolice a hmotnosť stolice.
Oktreotid- syntetický analóg somatostatínu - možno úspešne použiť pri ťažkých formách sekrečnej a osmotickej hnačky rôzneho pôvodu, predpisuje sa 100 mcg subkutánne 3-krát denne.
Pri hnačke rôzneho pôvodu sa môžu použiť antagonisty vápnika - verapamil a riodipín.
V niektorých prípadoch môže liečba trvať niekoľko týždňov alebo dokonca mesiacov. V prípade hnačky po resekcii čreva alebo hyperkinéze hrubého čreva liečba pokračuje do 3. - 4