Z uzavretých poranení krku sú najdôležitejšie tie, ktoré sú sprevádzané pomliaždeninami, stlačením alebo pretrhnutím miechy pri zlomeninách a vykĺbeniach krčných stavcov. Typickým príkladom je takzvaná zlomenina potápačov (pozri Chrbtica). Nebezpečné stlačenie priedušnice a jej deformácia v dôsledku zlomeniny chrupavky, ohrozujúca obštrukčnú asfyxiu (pozri). Existujú uzavreté zlomeniny hyoidnej kosti, ktoré zvyčajne nie sú samy o sebe nebezpečné, ale môžu dramaticky narušiť prehĺtanie (pozri). Poranenie chrupavky štítnej žľazy, dokonca aj malá modrina, môže niekedy spôsobiť okamžitú smrť, reflexnú zástavu srdca.

Otvorené poranenia krku (v čase mieru častejšie bodavého charakteru, v armáde - výstrel) sa delia na penetračné (s porušením integrity krčných orgánov - priedušnica, pažerák, chrbtica, hlboké cievy atď.) a neprenikajúce. Posledne menované predstavujú nebezpečenstvo hlavne vtedy, keď sú vonkajšie krčná žila(možnosť vzduchovej embólie).

Závažnosť penetrujúcich rán závisí od toho, ktorý orgán je poškodený. Rany veľkých ciev (najmä krčných tepien) hrozia smrteľným krvácaním (pozri), tvorbou praskajúceho hematómu, ktorý môže stlačiť priedušnicu, blúdivý nerv; v najlepšom prípade sa vytvorí traumatická aneuryzma krku.

Rany priedušnice často spôsobujú asfyxiu; poranenia pažeráka dať impozantné infekčné komplikácie. Zranenia jedného alebo druhého orgánu sú zriedkavo izolované a ich kombinovaná povaha ďalej zvyšuje závažnosť penetrujúcich poranení krku.

Pri uzavretom poranení sú hlavnými úlohami liečby boj proti asfyxii (v prípade potreby urgentná tracheotómia), dekompresia stlačenej miechy a boj proti šoku. S otvorenými zraneniami; vykonávať primárnu chirurgickú liečbu rán všeobecné pravidlá(pozri Rany, rany) a v prípade penetrujúcej rany aj obnovenie celistvosti poškodeného orgánu. Okrem toho môže byť potrebná tracheotómia, gastrostómia (na dočasné vypnutie postihnutého pažeráka), laminektómia (na dekompresiu miechy, odstránenie cudzieho telesa z miechového kanála).

Rozpoznanie rán veľkých ciev na krku pri absencii vonkajšieho krvácania je ťažšie ako na končatinách. Zmeny v pulze temporálnych a mandibulárnych artérií sa môžu vyskytnúť iba pri poranení spoločnej alebo vonkajšej krčnej tepny a potom nie vždy. Hluky na cievach sú trvalejším znakom, ale charakteristickým hlavne pre laterálne a parietálne rany tepny (S. A. Rusanov); s úplnou prestávkou, jeho hluk nemusí byť. Okrem toho sa môžu vyskytnúť aj nad neporušenou diaľnicou s miernym stlačením zvonku (napríklad hematóm spôsobený poranením malých ciev). Preto je najpresvedčivejším príznakom tvorba výrazného pulzujúceho opuchu na krku, zvyčajne na boku. Pri najmenšom podozrení na poranenie ktorejkoľvek a „krčnej tepny, dokonca aj bez krvácania, by sa mala okamžite skontrolovať cievny zväzok krku, odhaľujúc ho typickým rezom pozdĺž predného okraja sternocleidomastoideus svalu. Takýto oddelený rez nie je potrebný iba vtedy, ak sa existujúca rana nachádza až po rovnaký výstupok, takže je možné urobiť pohodlný prístup cez kanál rany jej preparáciou alebo vyrezaním. ťažké následky. Pri poraneniach spoločných alebo vnútorných krčných tepien je metódou voľby zavedenie cievneho stehu (pozri). Podviazanie týchto ciev môže hrubo narušiť prívod krvi do mozgu a malo by sa použiť iba vtedy, ak nie je možné šiť; podviazanie oboch koncov poškodenej tepny je povinné - na krku je krvácanie z neviazaného periférneho konca cievy takmer nevyhnutné. Podviazanie vonkajšej krčnej tepny je menej nebezpečné. Pri poškodení krčných žíl počas operácie je nutné prísne dodržiavať všetky preventívne opatrenia proti vzduchovej embólii (pozri). Pri každom poranení krku je potrebné skontrolovať pulz na cievach horných končatín (možné poškodenie podkľúča inej tepny). Pozri tiež Mole podviazanie žilových ciev.

Poranenie krku Rozlišujte medzi uzavretými a otvorenými, ktoré predstavujú veľké nebezpečenstvo pre život pacienta, pretože môžu byť komplikované zlomeninami krčných stavcov alebo poškodením hrtana, priedušnice, hltana a pažeráka. Strelné poranenia krku sú v čase mieru zriedkavé. Častejšie sú rezné a bodné rany (pozri), ktoré vyžadujú urgentné chirurgické ošetrenie, disekciu kanála rany, zastavenie krvácania, odstránenie neživotaschopných tkanív, cudzích telies, hematómov a podľa indikácií (pozri).

Krk je jednou z veľmi dôležitých častí ľudského tela. Aj jej drobné poranenie môže viesť k zaduseniu alebo zmene srdcového rytmu.

Pri výraznom úraze je narušená činnosť troch dôležitých orgánov naraz: mozgu, pľúc a srdca.

Foto 1. Poranenie krku môže vyžadovať vážne ošetrenie v nemocnici. Zdroj: Flickr (Curt Meissner).

Štruktúra krku a krčných stavcov

Krk je tvorený sedem stavcov, viac vrstiev svaly A fascia, orgánový komplex, plavidlá A nervy. Tvrdým rámom krku je chrbtica. Stavce sú tu veľmi tenké a malé. Majú zvýšenú pružnosť, ale nízku odolnosť proti nárazu. akýkoľvek mechanický náraz môže spôsobiť poranenie krčnej chrbtice.

Prvé dva stavce sa svojou štruktúrou líšia od zvyšku chrbtice. Vlastnia najviac dôležitá funkcia- držanie lebky bez ohľadu na jej polohu. Prvý stavec je tzv Atlanta. Je úplne plochý, má len oblúky a kĺbové povrchy ku ktorému je pripojená lebka. Druhý stavec Os. Vyznačuje sa prítomnosťou odontoidného procesu, na ktorom sa, ako na pánte, pohybuje prvý stavec spolu s lebkou.

Zvyšných päť kostí sa nelíši od ostatných stavcov. Pozostávajú z tela, oblúkov a procesov.

svaly krky sa delia na povrchný A hlboký. Zabezpečujú pohyb hlavy, dolnej čeľuste a jazyka. Okrem toho sú svaly prirodzenou obranou orgánov, ciev, nervov a kostí krku.

Poznámka! Treba poznamenať, že v tejto oblasti sú svaly dosť tenké. Na prednej ploche stredná čiaraúplne chýbajú. To je dôvod, prečo sú všetky anatomické útvary krku zle chránené pred zraneniami a otrasmi.

Pod šikmo prebiehajúce a dobre tvarované sternocleidomastoideus svaly na oboch stranách prechádzajú krčných tepien, krčné žily A blúdivých nervov. Ich poškodenie so sebou nesie riziko smrti.

Druhy poranenia krku

V hrúbke mäkkých tkanív krku sú životne dôležité anatomické formácie. Patria sem: hrtan, priedušnica, hltan, pažerák, krvné cievy zásobujúce mozog a nervy, ktoré zabezpečujú vitálnych funkcií organizmu.

Poranenia krku sú klasifikované v závislosti od mechanizmu traumy a od toho, aké štruktúry sú poškodené.

šľahnutie

Tento typ zranenia najčastejšie utrpia vodiči a cestujúci pri dopravnej nehode. Navyše, toto zranenie je viac charakteristické pre tých, ktorí v čase zrážky s autom s prekážkou mal zapnutý bezpečnostný pás.

V tomto prípade dochádza k ostrému ohybu a hyperextenzii krku. Tkanivá ľudského tela nie sú určené na takéto zaťaženie, preto môže dôjsť k natiahnutiu svalov, šliach a poškodeniu stavcov.

Spinal

Tak sa hovorí poranenie miechy bez ohľadu na jeho umiestnenie. Miecha prechádza medzi vertebrálnymi oblúkmi v miechovom kanáli. Akýkoľvek úder, ktorý padne na zadnú časť krku, môže poškodiť miechu.

Je to nebezpečné, pretože s výraznými chybami, úplné nedostatok citlivosti a pohyby v horných končatinách.

Niekedy trpí aj citlivosť a motorika dolných končatín alebo celého trupu.

Pri úplnej transekcii miechy na úrovni krčnej oblasti je to možné zástava dýchania a obehu. Drobné poranenia môžu spôsobiť pocit bolesti v krku, parestézie horných končatín.

Foto 2. Poranenie chrbtice môže viesť k paralýze končatín. Zdroj: Flickr (CDC Social Media).

Iné typy

Medzi najčastejšie zranenia patria:

• Poranenie chrupavky hrtana. Vyskytuje sa, ak úder dopadne na prednú plochu krku pozdĺž jeho stredovej čiary v strednej tretine. To poškodzuje tenkú chrupavku a sťažuje dýchanie.
• Tracheálne poranenie. Mechanizmus je podobný predchádzajúcemu, ale úder padá na spodnú tretinu krku.
• . Vzniká, ak úder prichádza zozadu v šikmom smere. To môže tiež poškodiť vertebrálnu artériu.
• Poranenie sternokleidomastoidných svalov. Môže to byť traumatické alebo zápalové. V tomto prípade dochádza k nakloneniu krku smerom k poškodenému svalu.

Príznaky poranenia krku

Príznaky poranenia krku závisia od typu poranenia, sú možné nasledujúce možnosti:

• Bolesť v krku, zhoršená pohybom;
• bolesť hlavy;
• závraty;
• Ťažké dýchanie;
• Ťažkosti s prehĺtaním jedla;
• Zníženie alebo nedostatok citlivosti rôznych častí tela;
• Znížené alebo chýbajúce reflexy končatín;
• Porušenie motility končatín;
• Dysfunkcia panvy a orgánov brušná dutina(mimovoľné močenie, defekácia, črevná paréza).

Prvá pomoc

Prvá vec, ktorú musíte urobiť, keď dostanete zranenie krku, je znehybniť chorý. Postihnutého sa nesmie dvíhať, nesmie sa mu dovoliť, aby sám zmenil polohu tela, premiestňoval ho alebo hýbal. Je potrebné vylúčiť všetky pohyby krku. Ak existuje golier typu Shants, musí sa opatrne nasadiť na krk.

Kedy hojný krvácajúca, nasleduje uložiť turniket. V tomto prípade by mal byť neurovaskulárny zväzok chránený z intaktnej strany dlahou.

To je dôležité! Musíte čo najskôr zavolať sanitku. Za žiadnych okolností nie je možné prepraviť obeť vlastnými silami.

Diagnostika

Po prvé, na diagnostiku poranenia krku je potrebné správne zostaviť anamnéza. Dôležité sú okolnosti zranenia.

Potom sa obeti podá rádiografiu. S jeho pomocou môžete vidieť stavce a posúdiť ich integritu.

V prípade podozrenia na poškodenie mäkkých tkanív alebo miechy namiesto röntgenu môžete urobiť CT alebo MRI. V tomto prípade sú všetky štruktúry krku dobre vizualizované.

Poznámka! Charakteristická je chrbtica kompresné zlomeniny keď dôjde k splošteniu jedného alebo viacerých stavcov. Niekedy sú stavce zničené natoľko, že nie sú na obrázku vôbec vizualizované.

Liečba poranení krku

Poranenia krku vyžadujú konzervatívne a často chirurgická liečba. Často sa vyžaduje imobilizácia a nosenie držiakov.

Konzervatívna terapia

Závisí od príznakov, ktoré vznikli po úraze. Môže to byť nasledovné:

• Umelá ventilácia pľúc, oxygenoterapia pri respiračnom zlyhaní;
• Zvýšený krvný tlak s hypotenziou;
• Bankovanie traumatický šok;
• Úľava od bolesti s novokainovými blokádami;
• Zavedenie antiarytmických liekov;
• Užívanie liekov, ktoré zlepšujú funkciu mozgu (nootropiká, cerebroprotektory, vitamíny).

Chirurgická intervencia

Spočíva v obnovení integrity tkanív a štruktúr:

• Osteosyntéza zlomených stavcov;
• Šitie natrhnutých svalov a šliach;
• Obnovenie integrity krvných ciev a nervov
• Prevádzkové prínosy pre miechu;
• Uloženie dočasnej tracheostómie v prípade poškodenia chrupavky hrtana.

Ortopedická liečba

Spočíva v imobilizácii krku až do obnovenia skeletálnej kapacity chrbtice.

použitie tvrdý golieršantzový typ resp špeciálne pneumatiky držte hlavu a krk v rovnakej polohe.

Komplikácie

Zranenia krku sú veľmi často spôsobujú vážne komplikácie:

• zápalový edém a sekundárna kompresia miechy, aj keď nebola poškodená;
• prudký pokles krvného tlaku;
• ťažká tachykardia alebo bradykardia až do asystoly;
• zvýšený intrakraniálny tlak;
• krvácajúca.

Za značné škody naraz sú ovplyvnené tri životne dôležité časti ľudského tela:

• Mozog trpí v dôsledku porušenia zásobovania krvou karotidovými a vertebrálnymi tepnami.
• Dýchanie sa môže zastaviť v prípade traumy chrupavky hrtana alebo kompresie priedušnice, ako aj pri porušení aktivity bránicového nervu.
• Prechádza tu aj blúdivý nerv, ktorého poškodenie spôsobí nekontrolovanú arytmiu až zástavu srdca.

rehabilitačné obdobie

Trvanie tohto obdobia závisí od toho, ktoré štruktúry boli zapojené do patologického procesu. Pri menšom poškodení svalov a väziva všetky príznaky vymiznú asi po týždni. Obnova miechy môže trvať roky. Títo pacienti často zostávajú zdravotne postihnutí. Zlomeniny a stlačenie stavcov sa najčastejšie nezotavia.

IN rehabilitačné obdobie je dôležité sledovať záťaže, ktoré dopadajú na krčnú oblasť. Mal by obmedziť otáčanie a sklon hlavy, spať výlučne na ortopedickom vankúši. V prípade potreby je možné nosiť elastický golier Shants.

Dôsledky poranení krčných stavcov

Dôsledky takýchto zranení môžu byť rôzne:

• Úplné zotavenie bez zvyškových symptómov;
• Čiastočné zotavenie, niekedy bolesť v krku, bolesti hlavy a závraty;
• Pretrvávajúce zníženie krvného tlaku;
• Opakujúce sa arytmie;
• Úplné alebo čiastočné postihnutie zmyslových a motorické funkcie končatiny;
• Úplná imobilizácia, invalidita.

Foto 3. Trauma sa môže dlho pripomínať.

11. KAPITOLA INFEKČNÉ KOMPLIKÁCIE BOJOVÝCH CHIRURGICKÝCH ZRANENÍ

20. KAPITOLA BOJOVÉ ZRANENIE HRUDNÍKA. torakoabdominálne rany

19. KAPITOLA BOJOVÉ ZRANENIE KRKU

19. KAPITOLA BOJOVÉ ZRANENIE KRKU

Bojové zranenia krku zahŕňajú strelné zranenia(guľka, šrapnelové rany, MVR, výbušné zranenia), nestrelné zranenia(otvorené a zatvorené mechanické poranenia, nestrelné poranenia) a ich rôzne kombinácie.

Po mnoho storočí zostala frekvencia bojových rán na krku nezmenená a predstavovala iba 1-2%. Túto štatistiku do značnej miery ovplyvnila vysoká frekvencia úmrtí ranených na krku na bojisku, ktorá v patoanatomickom profile dosahovala 11 – 13 %. V súvislosti so zdokonaľovaním osobných ochranných prostriedkov pre vojenský personál (prilby a nepriestrelné vesty) a ich rýchlou leteckou evakuáciou bol podiel zranení krku v ozbrojených konfliktoch v posledných rokoch 3 – 4 %.

Prvýkrát na svete boli zhrnuté najkompletnejšie skúsenosti s liečbou bojových rán na krku N.I. Pirogov počas krymskej vojny (1853-1856). Počas druhej svetovej vojny domáci ORL špecialisti ( IN AND. Voyachek, K.L. Khilov, V.F. Undritz, G.G. Kulikovský) bol vyvinutý systém a princípy postupného ošetrovania zranených na krku. V dôsledku zdržanlivého prístupu k včasným chirurgickým zákrokom však úmrtnosť na poranenia krku v pokročilých štádiách lekárskej evakuácie prekročila 54 % a takmer 80 % zranených vyvinuli závažné komplikácie.

V miestnych vojnách a ozbrojených konfliktoch druhej polovice 20. storočia. liečebná a diagnostická taktika vo vzťahu k ranenému na krku nadobudla aktívny charakter, zameraný na rýchle a úplné vylúčenie všetkých možných cievnych a orgánových poškodení (taktika povinnej diagnostickej revízie vnútorných štruktúr). Pri použití tejto taktiky počas vojny vo Vietname sa úmrtnosť na hlboké rany krku znížila na 15%. V súčasnej fáze liečby bojových poranení krku má veľký význam včasná špecializovaná pomoc, pri poskytovaní ktorej úmrtnosť medzi zranenými na krku nepresahuje 2-6 % ( Yu.K. Som tu, G.I. Burenkov, I.M. Samokhvalov, A.A. Zavrazhnov).

19.1. TERMINOLÓGIA A KLASIFIKÁCIA PORANENÍ KRKU

Podľa všeobecné zásady klasifikácia bojovej chirurgickej traumy, líšia sa izolované, mnohopočetné a kombinované poranenia (rany) krku. izolovaný nazývaná trauma (rana) krku, pri ktorej je jedno zranenie. Niekoľko poranení v krčnej oblasti sa nazýva viacnásobné trauma (zranenie). Súčasné poškodenie krku a iných anatomických oblastí tela (hlava, hrudník, brucho, panva, hrudná a drieková chrbtica, končatiny) je tzv. kombinované trauma (zranenie). V prípadoch, keď bolo kombinované poranenie krku spôsobené jedným RS (najčastejšie kombinovaná rana hlavy a krku, krku a hrudníka), pre jasnú predstavu o priebehu kanála rany je vhodné vyčleniť cervikocerebrálne(cervikofaciálna, cervikokraniálna) a cervikotorakálny rany.

Strelné a nestrelné rany krky sú povrchný, siahajúce nie hlbšie ako podkožný sval (m. platis-ma), a hlboký siaha hlbšie ako ona. Hlboké rany, aj keď nie sú poškodené cievy a orgány krku, môžu mať ťažký priebeh a končiť rozvojom ťažkej AI.

V cervikálnej oblasti môžu byť poškodené mäkké tkanivá a vnútorné štruktúry. TO vnútorné štruktúry krku patria hlavné a vedľajšie cievy (krčné tepny a ich vetvy, vertebrálna tepna, vnútorné a vonkajšie krčné žily, podkľúčové cievy a ich vetvy), duté orgány (hrtan, priedušnica, hltan, pažerák), parenchýmové orgány ( štítnej žľazy, slinné žľazy), krčná chrbtica a miecha, periférne nervy (blúdivé a bránicové nervy, sympatický kmeň, korene krčných a brachiálnych plexusov), hyoidná kosť, hrudný lymfatický kanál. Pre morfologickú a nozologickú charakteristiku poranení vnútorných štruktúr krku sa používajú súkromné ​​klasifikácie (Kap. 15, 18, 19, 23).

Podľa charakteru kanála rany sa poranenia krku delia na slepý, priechodný (segmentový, diametrálny, transcervikálny- prechádzajúci cez sagitálnu rovinu krku ) a dotyčnice (tangenciálne)(obr. 19.1).

Je tiež potrebné vziať do úvahy lokalizáciu kanála rany v porovnaní s tými, ktoré navrhol N.I. Pirogov tri zóny krku(obr. 19.2).

Ryža. 19.1. Klasifikácia rán krku podľa charakteru kanála rany:

1 - slepý povrchný; 2 - slepý hlboký; 3 - dotyčnica; 4 - cez

segmentové; 5 - cez priemer; 6 - cez transcervikálny

Ryža. 19.2. Zóny krku

Zóna I , často označovaný ako horný otvor hrudníka, sa nachádza nižšie kricoidná chrupavka do spodnej časti krku. Zóna II sa nachádza v strednej časti krku a siaha od kricoidnej chrupavky k línii spájajúcej uhly dolnej čeľuste. Zóna III nachádza sa nad rohmi dolnej čeľuste až po hornú hranicu krku. Potreba takéhoto rozdelenia je spôsobená nasledujúcimi ustanoveniami, ktoré majú významný vplyv na výber chirurgickej taktiky: po prvé, významný rozdiel medzi zonálnou lokalizáciou rán a frekvenciou poškodenia vnútorných štruktúr krku; po druhé, zásadný rozdiel medzi metódami diagnostiky rozsahu poškodenia a operačného prístupu k cievam a orgánom krku v týchto oblastiach.

Viac ako 1/4 všetkých poranení krku sprevádza vývoj život ohrozujúce následky (pokračujúce vonkajšie a orofaryngeálne krvácanie, asfyxia, akút cerebrálny obeh, vzduchová embólia, vzostupný opuch mozgového kmeňa), ktorý môže byť v prvých minútach po úraze smrteľný.

Všetky vyššie uvedené časti klasifikácie strelných a nestrelných poranení krku (tabuľka 19.1) slúžia nielen na správnu diagnózu, ale sú rozhodujúce aj pri výbere racionálnej liečby a diagnostickej taktiky (najmä časti, ktoré popisujú povahu poranenie, lokalizácia a povaha kanála rany).

Mechanické poranenie krky vznikajú pri priamom dopade na oblasť krku (úder tupým predmetom), pri prudkom pretiahnutí a rotácii krku (vystavenie rázovej vlne, pád z výšky, podkopanie v obrnených vozidlách) alebo uškrtení (pri boj proti sebe). V závislosti od stavu kože môžu byť mechanické poranenia krku ZATVORENÉ(s integritou koža) A OTVORENÉ(s tvorbou rozširujúcich sa rán). Najčastejšie sú mechanické poranenia krku sprevádzané poškodením krčnej chrbtice a miechy (75 – 85 %). Menej časté (10-15%) sú uzavreté poranenia hrtana a priedušnice, ktoré sú v polovici prípadov sprevádzané rozvojom dislokácie a stenóznej asfyxie. Môžu sa vyskytnúť modriny hlavných krčných tepien (3-5%), čo vedie k ich trombóze s následnou akútnou cievnou mozgovou príhodou, ako aj ťahovým poškodením periférnych nervov (korene cervikálnych a brachiálnych plexusov) - 2-3% . V ojedinelých prípadoch pri uzavretých poraneniach krku dochádza k prasknutiu hltana a pažeráka.

Tabuľka 19.1. Klasifikácia strelných a nestrelných poranení krku

Príklady diagnóz rán a poranení krku:

1. Guľková tangenciálna povrchová rana mäkkých tkanív I zóny krku vľavo.

2. Šrapnel slepá hlboká rana mäkkých tkanív II zóny krku vpravo.

3. Segmentová rana prenikajúca guľkou I. a II. zóny krku vľavo s poškodením spoločnej krčnej tepny a vnútornej jugulárnej žily. Pokračujúce vonkajšie krvácanie. Akútna masívna strata krvi. Traumatický šok II stupňa.

4. Črepiny mnohopočetných povrchových a hlbokých rán II a III zón krku s prenikavou ranou hrtanu. Prebiehajúce orofaryngeálne krvácanie. Aspiračná asfyxia. Akútne krvácanie. Traumatický šok I. stupňa. ODN II-III stupňa.

5. uzavreté zranenie krku s poškodením hrtana. Dislokácia a stenotická asfyxia. ODN II stupňa.

19.2. KLINIKA A VŠEOBECNÉ PRINCÍPY DIAGNOSTIKY PORANENÍ KRKU

Klinický obraz rán a mechanickej traumy krku závisí od prítomnosti alebo neprítomnosti poškodenia. vnútorné štruktúry.

Poškodenie iba mäkké tkanivá krku pozorované v 60-75% prípadov bojových poranení krku. Spravidla sú zastúpené slepými povrchovými a hlbokými šrapnelovými ranami (obr. 19.3 tsv. a ll.), tangenciálnymi a segmentovými guľovými ranami, povrchovými ranami a modrinami pri mechanické poranenie. Poranenia mäkkých tkanív sa vyznačujú uspokojivým všeobecný stav ranených. Lokálne zmeny sa prejavujú opuchom, svalovým napätím a bolestivosťou v oblasti rany alebo v mieste zásahu. V niektorých prípadoch sa pozoruje neintenzívne vonkajšie krvácanie z rán na krku alebo sa pozdĺž kanála rany vytvorí nezaťažený hematóm. Malo by sa pamätať na to, že pri povrchových strelných poraneniach (často tangentách guľky) môže v dôsledku energie bočného nárazu dôjsť k poškodeniu vnútorných štruktúr krku, ktoré spočiatku nemajú žiadne klinické prejavy a sú diagnostikované už proti pozadie rozvoja závažných komplikácií (akútna cievna mozgová príhoda s podliatinami a trombózou spoločných alebo vnútorných krčných tepien, tetraparéza s podliatinami a ascendentným edémom krčných segmentov miechy, stenózna asfyxia s podliatinami a opuchom subglotického priestoru miechy hrtan).

Klinický obraz poškodenie vnútorných štruktúr krku Určuje sa tým, ktoré cievy a orgány sú poškodené, prípadne kombináciou týchto poranení. Najčastejšie (v 70-80% prípadov) sú vnútorné štruktúry poškodené pri poranení druhej zóny krku, najmä cez diametrálny (v 60-70% prípadov) a cez transcervikálny (v 90-95% prípadov) priebeh kanála rany. U 1/3 ranených sú poranenia dvoch a viacerých vnútorných štruktúr krku.

Za poškodenie hlavné plavidlá krku charakterizované intenzívnym vonkajším krvácaním, ranou na krku v projekcii cievneho zväzku, intenzívnym intersticiálnym hematómom a celkovými klinickými príznakmi straty krvi (hemoragický šok). Cievne poškodenie s cervikotorakálnymi poraneniami v 15-18% prípadov sú sprevádzané tvorbou mediastinálneho hematómu alebo celkového hemotoraxu. Pri auskultácii hematómov na krku je možné počuť vaskulárne zvuky, ktoré naznačujú tvorbu arterio-venóznej anastomózy alebo falošnej aneuryzmy. Dostatočne špecifickými znakmi poškodenia spoločných a vnútorných karotických tepien sú kontralaterálna hemiparéza, afázia a syndróm Claude Bernard-Horner. Pri poranení podkľúčových tepien dochádza k nedostatku alebo oslabeniu pulzu na radiálnych tepnách.

Hlavné fyzické príznaky zranenia duté orgány (hrtan, priedušnica, hltan a pažerák) sú dysfágia, dysfónia, dýchavičnosť, uvoľnenie vzduchu (sliny, vypitá tekutina) cez ranu na krku, rozsiahly alebo obmedzený subkutánny emfyzém krku a asfyxia. Každý druhý ranený s takýmito poraneniami má aj orofaryngeálne krvácanie, hemoptýzu alebo pľuvanie krvi. Neskôr (na 2. – 3. deň) sa prenikajúce poranenia dutých orgánov krku prejavujú príznakmi ťažkého infekcia rany(flegmóna krku a mediastinitída).

Pri zranení krčnej chrbtice a miechy najčastejšie pozorovaná tetraplégia (Brown-Sekara syndróm) a výtok z rany cerebrospinálnej tekutiny. Poškodenie krčné nervy možno predpokladať prítomnosť čiastočných motorických a zmyslových porúch na horných končatinách (brachiálny plexus), parézy tvárových svalov ( tvárový nerv) A hlasivky(vagus alebo rekurentný nerv).

Zranenia štítna žľaza charakterizované intenzívnym vonkajším krvácaním alebo tvorbou napätého hematómu, slinné (submandibulárne a príušné) žľazy- krvácajúca

a hromadenie slín v rane. Pri poškodení sa pozoruje lymforea z rany alebo tvorba chylotoraxu (s cervikotorakálnymi ranami), ktoré sa objavujú na 2.-3.

Klinická diagnostika poranení ciev a krčných orgánov nie je náročná spoľahlivé známky poškodenia vnútorných štruktúr : prebiehajúce vonkajšie alebo orofaryngeálne krvácanie, zväčšujúci sa intersticiálny hematóm, cievne šelesty, uvoľňovanie vzduchu, slín alebo likvoru z rany, Brown-Sekarova obrna. Tieto príznaky sa nachádzajú nie u viac ako 30 % zranených a sú absolútnou indikáciou pre urgentné a urgentné chirurgické zákroky. Zvyšok zranených, dokonca aj pri úplnej absencii akýchkoľvek klinických prejavov poranení vnútorných štruktúr, vyžaduje súbor ďalších (rádiologické a endoskopické) výskumu.

Medzi rádiologickými diagnostickými metódami je najjednoduchšia a najdostupnejšia röntgen krku v čelných a bočných projekciách. Na röntgenových snímkach možno zistiť cudzie telesá, emfyzém periviscerálnych priestorov, zlomeniny stavcov, hyoidnej kosti a laryngeálnej (najmä kalcifikovanej) chrupavky. Používa sa na diagnostiku poškodenia hltanu a pažeráka orálna kontrastná fluoroskopia (rádiografia), ale vážny a mimoriadne vážny stav väčšiny ranených na krku neumožňuje použitie tejto metódy. Angiografia cez katéter zavedený do oblúka aorty Seldingerovou metódou, je „zlatým štandardom“ v diagnostike poškodenia štyroch hlavných tepien krku a ich hlavných vetiev. Za prítomnosti vhodného vybavenia počas angiografie je možné endovaskulárne zastavenie krvácania z vertebrálnej artérie a distálnych vetiev vonkajšej krčnej tepny, ktoré sú ťažko dostupné pre otvorenú intervenciu. Nesporné výhody pri štúdiu krčných ciev (rýchlosť, vysoké rozlíšenie a informačný obsah, a čo je najdôležitejšie - minimálne invazívne) špirálové CT (SCT) s angiokontrastom. Hlavnými príznakmi cievneho poranenia na SC tomogramoch sú extravazácia kontrastu, trombóza oddelenej časti cievy alebo jej kompresia paravazálnym hematómom a vznik arteriovenóznej fistuly (obr. 19.4).

Pri poraneniach dutých orgánov krku je na SC tomogramoch vidieť plyn exfoliujúci periviscerálne tkanivá, opuch a zhrubnutie ich sliznice, deformáciu a zúženie vzduchového stĺpca.

Ryža. 19.4. SCT s angiokontrastom u zraneného muža s marginálnym poškodením spoločnej krčnej tepny a vnútornej jugulárnej žily: 1 - posunutie pažeráka a hrtana s intersticiálnym hematómom; 2 - tvorba hematómu v prevertebrálnom priestore; 3 - arterio-venózna fistula

Špecifickejšie metódy na diagnostiku poranení dutých orgánov krku sú endoskopické vyšetrenia. O priama faryngolaryngoskopia(ktorú možno vykonať laryngoskopom alebo jednoduchou špachtľou) absolútnym znakom penetrujúcej rany hltana alebo hrtana je viditeľná slizničná rana, nepriamymi znakmi je hromadenie krvi v hrtane alebo narastajúci supraglotický edém. Podobné príznaky poškodenia dutých orgánov krku sa zisťujú počas fibrolaringotracheo- A fibrofaryngoezofagoskopia.

Na štúdium stavu mäkkých tkanív sa používajú aj veľké cievy, miecha jadrová MRI, ultrazvukové skenovanie a dopplerografia. Na diagnostiku hĺbky a smeru kanála rany na krku je možné vykonať iba na operačnej sále (kvôli riziku opakovaného krvácania). vyšetrenie rany sondou.

Treba poznamenať, že väčšina z vyššie uvedených diagnostických metód sa môže vykonať iba v štádiu poskytovania MVE . Toto

Táto okolnosť je jedným z dôvodov použitia diagnostickej chirurgie u ranených na krku - revízie vnútorných štruktúr. Moderné skúsenosti s poskytovaním chirurgickej starostlivosti v miestnych vojnách a ozbrojených konfliktoch ukazujú, že diagnostická revízia je povinná pre všetky hlboko slepé, penetrujúce diametrálne a transcervikálne rany II zóny krku, aj keď sú výsledky inštrumentálneho vyšetrenia negatívne. U ranených s lokalizáciou rán v I. a/alebo III. zóne krku bez klinických príznakov poškodenia cievnych a orgánových útvarov je vhodné vykonať röntgenovú a endoskopickú diagnostiku a operovať ich až po zistení inštrumentálnych príznakov. poškodenia vnútorných štruktúr. Racionalita tohto prístupu pri liečbe bojových rán na krku je spôsobená z nasledujúcich dôvodov: v dôsledku relatívne väčšieho anatomického rozsahu a nízkej ochrany II zóny krku dochádza k jeho poraneniam 2-2,5 krát častejšie ako poraneniam iných zón. Súčasne sa poškodenie vnútorných štruktúr krku so zraneniami zóny II pozoruje 3-3,5 krát častejšie ako v zónach I a III; typický operačný prístup k revízii a chirurgickej intervencii na cievach a orgánoch druhej zóny krku je menej traumatický, zriedkavo sprevádzaný významnými technickými ťažkosťami a netrvá veľa času. Diagnostická revízia vnútorných štruktúr krku vykonávané v súlade so všetkými pravidlami chirurgickej intervencie: na vybavenej operačnej sále, pod celková anestézia(endotracheálna intubačná anestézia), za účasti plnohodnotných chirurgických (aspoň dvoch lekárskych) a anestéziologických tímov. Zvyčajne sa robí z prístupu pozdĺž vnútorného okraja m. sternocleidomastoideus na strane lokalizácie rany (obr. 19.5). V tomto prípade je zranená osoba umiestnená na chrbte pomocou valčeka pod lopatkami a jeho hlava je otočená v smere opačnom k ​​strane chirurgického zákroku.

Ak je počas operácie podozrenie na kontralaterálne zranenie, potom je možné podobný prístup vykonať z opačnej strany.

Napriek veľkému počtu negatívnych výsledkov diagnostickej revízie vnútorných štruktúr krku (až 57%) umožňuje táto chirurgická intervencia takmer vo všetkých prípadoch včas stanoviť presnú diagnózu a vyhnúť sa závažným komplikáciám.

Ryža. 19.5. Prístup na diagnostickú revíziu vnútorných štruktúr v druhej zóne krku

19.3 VŠEOBECNÉ ZÁSADY LIEČBY PORANENÍ KRKU

Pri pomoci zranenému na krku je potrebné vyriešiť tieto hlavné úlohy:

Odstránenie život ohrozujúcich následkov zranenia (traumy)

krk; obnoviť anatomickú integritu poškodených vnútorných štruktúr; predchádzať možným (infekčným aj neinfekčným) komplikáciám a vytvárať optimálne podmienky pre hojenie rán. Život ohrozujúce následky úrazu (asfyxia, prebiehajúce vonkajšie alebo orofaryngeálne krvácanie a pod.) sú pozorované u každého štvrtého zraneného na krku. Ich liečba je založená na naliehavých manipuláciách a operáciách, ktoré sa vykonávajú bez

predoperačná príprava, často bez anestézie a súbežne s resuscitáciou. Odstránenie asfyxie a obnovenie priechodnosti hornej časti dýchacieho traktu sa vykonáva najdostupnejšími metódami: tracheálna intubácia, typická tracheostómia, atypická tracheostómia (konikotómia, zavedenie endotracheálnej trubice cez otvorenú ranu hrtana alebo priedušnice). Vonkajšie krvácanie sa najskôr zastaví provizórnymi metódami (vsunutím prsta do rany, tesnou tamponádou rany gázou alebo Foleyovým katétrom) a následne sa vykonávajú typické prístupy k poškodeným cievam s konečnou hemostázou ich podviazaním alebo vykonaním rekonštrukčnej operácia (cievna sutúra, cievna plastika).

Na prístup k cievam druhej zóny krku (krčné tepny, vetvy vonkajšej krčnej a podkľúčovej tepny, vnútorná jugulárna žila) sa používa široký rez pozdĺž mediálneho okraja sternocleidomastoideus na strane poranenia (obr. 19.5). Prístup k cievam I. zóny krku (brachiocefalický kmeň, podkľúčové cievy, proximálny úsek ľavej spoločnej krčnej tepny) zabezpečujú kombinované, skôr traumatické rezy s pílením kľúčnej kosti, sternotómia alebo torakosternotómia. Prístup k cievam umiestneným blízko základne lebky (v zóne III krku) sa dosiahne rozdelením sternocleidomastoideus pred jeho pripojením k mastoidálnemu výbežku a/alebo dislokáciou temporomandibulárneho kĺbu a posunutím dolnej čeľuste dopredu .

U ranených na krku bez život ohrozujúcich následkov úrazu sa chirurgický zákrok na vnútorných štruktúrach vykonáva až po predoperačnej príprave (tracheálna intubácia a mechanická ventilácia, doplnenie BCC, zavedenie sondy do žalúdka a pod.). Spravidla sa používa prístup pozdĺž vnútorného okraja sternocleidomastoideus na strane poranenia, čo umožňuje revíziu všetkých hlavných ciev a orgánov krku. Pri kombinovaných poraneniach (traumách) je zásadný princíp hierarchie operačných výkonov podľa dominantného poranenia.

Na obnovenie integrity poškodených vnútorných štruktúr krku sa používajú nasledujúce typy chirurgických zákrokov.

Veľké cievy krku sa obnovujú laterálnym alebo kruhovým vaskulárnym stehom. Pre neúplné okrajové chyby cievna stena používa sa autovenózna náplasť, s úplnými rozsiahlymi defektmi - autovenózna plastika. Na prevenciu ischemickej choroby

poškodenie mozgu, ktoré sa môže vyskytnúť počas obdobia zotavenia karotických artérií (najmä s otvoreným kruhom Willis), sa používajú intraoperačné dočasné protetiky. Obnova spoločných a vnútorných krčných tepien je kontraindikovaná v prípadoch absencie retrográdneho prietoku krvi cez ne (príznak trombózy distálneho lôžka vnútornej krčnej tepny).

Bez akýchkoľvek funkčných následkov je možná jednostranná alebo obojstranná ligácia vonkajších karotických tepien a ich vetiev, jednostranná ligácia vertebrálnej tepny a vnútornej jugulárnej žily. Podviazanie spoločnej alebo vnútornej krčnej tepny je sprevádzané 40 – 60 % mortalitou a u polovice preživších zranených sa vyvinie pretrvávajúci neurologický deficit.

Pri absencii akútnej masívnej straty krvi, rozsiahlej traumatickej nekrózy a príznakov infekcie rany, rany hltana a pažeráka by mali byť zošité dvojradovým stehom. Je žiaduce pokryť líniu švíkov susednými mäkkými tkanivami (svaly, fascia). Obnovujúce zásahy nevyhnutne končia inštaláciou tubulárnych (najlepšie dvojlumenových) drenážov a zavedením sondy do žalúdka cez nos alebo piriformný sínus hltana. Primárna sutúra dutých orgánov je kontraindikovaná pri rozvoji krčnej flegmóny a strednej astinitídy. V takýchto prípadoch sa vykonáva: VXO krčných rán zo širokých rezov pomocou veľkoobjemových protizápalových blokád; oblasť kanála rany a mediastinálne tkanivo sú odvodňované širokými trubicami s dvojitým lúmenom; na zabezpečenie enterálnej výživy sa vykonáva gastro alebo jejunostómia; drobné rany dutých orgánov (do 1 cm dĺžky) sa voľne upchávajú mastovými turundami a pri rozsiahlych ranách pažeráka (defekt steny, neúplná a úplná priesečník) sa jeho proximálny úsek odstraňuje vo forme konca ezofagostómia a distálna sa pevne zošije.

Malé rany (do 0,5 cm) hrtanu a priedušnice sa nesmie zošívať a ošetrovať drenážou poškodenej oblasti. Rozsiahle laryngotracheálne rany sa podrobujú ekonomickej primárnej chirurgickej liečbe s obnovením anatomickej štruktúry poškodeného orgánu na stentoch v tvare T alebo lineárnych. O problematike vykonania tracheostómie, larynga alebo tracheopexie sa rozhoduje individuálne v závislosti od veľkosti laryngotracheálneho poškodenia, stavu okolitých tkanív a vyhliadok na rýchlu obnovu spontánneho dýchania. Pri absencii podmienok na včasnú rekonštrukciu hrtana sa vykonáva tracheostómia

úroveň 3-4 tracheálnych krúžkov a operácia sa končí vytvorením hrtanovej trhliny zošitím okrajov kože a stien hrtana tamponádou jeho dutiny podľa Mikulicha.

Rany štítna žľazašité hemostatickými stehmi. Rozdrvené oblasti sa resekujú alebo sa vykonáva hemistrumektómia. Na strelné poranenia submandibulárna slinná žľaza, aby sa predišlo tvorbe slinných fistúl, je lepšie vykonať ich úplné odstránenie.

Poškodenie hrudný lymfatický kanál na krku sa zvyčajne lieči obväzom do rany. Komplikácie počas obliekania sa spravidla nepozorujú.

Základom prevencie komplikácií a vytvorenia optimálnych podmienok pre hojenie rán pri bojových ranách krku je operácia - PHO. Vo vzťahu k poraneniam krku má PST množstvo znakov vyplývajúcich z patomorfológie poranenia a anatomická štruktúra oblasť krku. Po prvé, môže byť vykonaná ako samostatná disekčná operácia - excízia neživotaschopných tkanív (s klinickým a inštrumentálnym vylúčením všetkých možných orgánových a cievnych poškodení, t.j. pri poranení iba mäkkých tkanív krku). Po druhé, zahrňte oboje chirurgická intervencia na poškodených cievach a orgánoch krku , a diagnostická revízia vnútorné štruktúry krku.

Vykonávaním PST rany mäkkých tkanív krku, jeho kroky sú nasledovné:

Racionálne hojenie (tvorba tenkej kožnej jazvy) disekcia otvorov kanála rany;

Odstránenie povrchovo umiestnených a ľahko dostupných cudzích telies;

Vzhľadom na prítomnosť dôležitých anatomických útvarov (cievy, nervy) na obmedzená oblasť- starostlivá a ekonomická excízia neživotaschopných tkanív;

Optimálna drenáž kanála rany.

Dobré prekrvenie krčnej oblasti, absencia známok infekcie rany a možnosť následného ošetrenia v stenách jedného zdravotníckeho zariadenia umožňujú dokončiť PST rán krku aplikáciou primárnej sutúry na kožu. U takto zranených sa drenáž všetkých vytvorených vreciek vykonáva trubicovými, najlepšie dvojpriepustnými drenážami. Následne sa vykonáva frakčný (najmenej 2-krát denne) alebo konštantný (podľa typu prítoku).

ale-odtoková drenáž) umývanie dutiny rany antiseptickým roztokom po dobu 2-5 dní. Ak sa po PST krčných rán vytvoria rozsiahle defekty tkaniva, potom sa cievy a orgány, ktoré sa v nich nachádzajú (ak je to možné), prekryjú nezmenenými svalmi, do vytvorených dutín a vreciek sa vložia gázové obrúsky namočené vo vode rozpustnej masti a koža cez obrúsky sa spája vzácnymi stehmi. Následne možno vykonať: opakovanú PST, uloženie primárnej oneskorenej alebo sekundárnej (skoré a neskorej) sutúry vr. a plasty kože.

Chirurgická taktika vo vzťahu k cudzie telesá v krku je založená na „kvartérnej schéme“ V.I. Woyachek (1946). Všetky cudzie telesá krku sa delia na ľahko dostupné a ťažko dostupné a podľa reakcie, ktorú spôsobujú - na tie, ktoré spôsobujú akékoľvek poruchy a nevyvolávajú ich. V závislosti od kombinácie topografie a patomorfológie cudzích telies sú možné štyri prístupy k ich odstráneniu.

1. Ľahko dostupné a spôsobujúce poruchy a - odstránenie je povinné počas primárnej chirurgickej intervencie.

2. Ľahko prístupný a nespôsobujúci poruchy - odstránenie je indikované za priaznivých podmienok alebo s naliehavým želaním zraneného.

3. Ťažko dostupné a sprevádzané poruchami zodpovedajúcich funkcií - odstránenie je indikované, ale s mimoriadnou opatrnosťou, kvalifikovaným odborníkom a v špecializovanej nemocnici.

4. Ťažko dosiahnuteľný a nespôsobujúci poruchy - operácia je buď kontraindikovaná, alebo sa vykonáva pri hrozbe ťažkých komplikácií.

19.4. POMOC PRI LEKÁRSKEJ evakuácii

Prvá pomoc. Asfyxia sa eliminuje vyčistením ústnej dutiny a hltana obrúskom, zavedením vzduchového kanálika (dýchacia trubica TD-10) a udelením pevnej polohy ranenému „na boku“ na strane rany. Vonkajšie krvácanie sa najskôr zastaví stlačením cievy v rane. Potom sa na ruku priloží tlakový obväz s antirezistenciou (obr. 19.6, farebné vyobrazenie). Pri zranení

krčnej chrbtice je hlava znehybnená bandážovým golierom s veľkým množstvom vaty okolo krku. Na rany sa aplikuje aseptický obväz. Za účelom úľavy od bolesti sa analgetikum (promedol 2% -1,0) vstrekuje intramuskulárne z hadičky injekčnej striekačky.

Predtým lekárska pomoc. Odstránenie asfyxie sa vykonáva rovnakým spôsobom ako pri poskytovaní prvej pomoci. V prípadoch rozvoja obštrukčnej a chlopňovej asfyxie záchranár vykoná konikotómiu alebo im cez otvorenú ranu hrtana alebo priedušnice zavedie tracheostomickú kanylu do lúmenu. V prípade potreby sa mechanické vetranie vykonáva pomocou manuálu dýchacieho aparátu a inhaloval kyslík. Pri pokračujúcom vonkajšom krvácaní sa vykoná tesná tamponáda rany, priloží sa tlakový obväz s protidržaním cez dlahu paže alebo rebríka (obr. 19.7, farebné znázornenie). Zranení so známkami ťažkej straty krvi sú intravenózne podanie roztoky nahrádzajúce plazmu (400 ml 0,9 % roztoku chloridu sodného alebo iných kryštaloidných roztokov).

Prvá pomoc. v ozbrojenom konflikte prvá zdravotná pomoc sa považuje za predevakuačnú prípravu na leteckú evakuáciu ťažko ranených na krku priamo na MVG 1. stupňa na poskytnutie včasnej špecializovanej chirurgickej starostlivosti. Vo veľkej vojne po poskytnutí prvej pomoci sú všetci ranení evakuovaní do omedb (omedo).

IN núdzové opatrenia prvá pomoc potrebujú to ranení so život ohrozujúcimi následkami poranenia krku (asfyxia, prebiehajúce vonkajšie alebo orofaryngeálne krvácanie). V podmienkach šatne urgentne vykonávajú: pri poruchách dýchania - tracheálnu intubáciu (so stenotickou asfyxiou), atypickú (obr. 19.8 farebné znázornenie) alebo typickú tracheostómiu (v prípade rozvoja obštrukčnej alebo chlopňovej asfyxie), sanitáciu tracheobronchiálneho stromu a dáva pevnú polohu "na boku" na strane rany (s asfyxiou pri aspirácii); pri vonkajšom krvácaní z ciev krku - priloženie tlakového obväzu s protiťahom cez pažnú alebo rebríkovú dlahu, alebo tesná tamponáda rany podľa Bir (s prešitím kože cez tampón). V prípade orofaryngeálneho krvácania sa po vykonaní tracheostómie alebo tracheálnej intubácie vykoná tesná tamponáda orofaryngeálnej dutiny;

Pri všetkých hlbokých poraneniach krku - transportné znehybnenie krku pomocou Chance goliera alebo Bashmanovovej dlahy (pozri kap. 15) s cieľom zabrániť obnoveniu krvácania a/alebo prehĺbiť závažnosť možných poranení krčnej chrbtice; s javmi traumatického šoku - infúzia roztokov nahrádzajúcich plazmu, použitie glukokortikoidných hormónov a analgetík; pri kombinovaných poraneniach s poškodením iných oblastí tela - eliminácia otvoreného alebo napätého pneumotoraxu, zastavenie vonkajšieho krvácania inej lokalizácie a transportná imobilizácia pri zlomeninách panvových kostí alebo končatín. Ranený so známkami poškodenia vnútorných štruktúr krku, no bez život ohrozujúcich následkov úrazu potrebujú prioritnú evakuáciu na poskytnutie špecializovanej chirurgickej starostlivosti v naliehavých indikáciách. Opatrenia prvej pomoci pre takto ranených sú poskytované v triediacom stane a spočívajú v úprave uvoľnených obväzov, znehybnení krku, podávaní analgetík, antibiotík a tetanového toxoidu. S rozvojom šoku a straty krvi, bez oneskorenia evakuácie ranených, sa zavádza intravenózne podávanie roztokov nahrádzajúcich plazmu.

Zvyšok ranených na krku poskytuje sa prvá pomoc v poriadku v triediarni s evakuáciou na 2.-3.stupeň (upravujú sa túlavé obväzy, podávajú sa analgetiká, antibiotiká a tetanový toxoid).

Kvalifikovaná lekárska starostlivosť. v ozbrojenom konflikte so zavedenou leteckou evakuáciou sa ranení zo zdravotníckych rot posielajú priamo na MVG 1. stupňa. Pri dodávaní ranených na krku do omedb (omedo SpN) sú predevakuačná príprava v rozsahu prvej lekárskej pomoci. kvalifikovaní chirurgická starostlivosť Ukazuje sa to len podľa životne dôležitých indikácií a v objeme prvý stupeň taktiky programovanej viacstupňovej liečby- "kontrola poškodenia" (pozri kapitolu 10). Asfyxia je eliminovaná tracheálnou intubáciou, vykonaním typickej (obr. 19.9 farebné znázornenie) alebo atypickej tracheostómie. Dočasné alebo konečné zastavenie krvácania sa vykonáva aplikáciou cievneho stehu, podviazaním cievy alebo tesnou tamponádou poškodeného miesta, prípadne dočasnou protetikou krčných tepien (obr. 19.10 farebné znázornenie). Ďalšia infekcia mäkkých tkanív krku s obsahom dutých orgánov

Rany na krku v pokojných podmienkach sú zriedkavé. Častejšie majú štiepaný alebo rezaný charakter; nie veľký na dĺžku. TO otvorené poškodenie krk často zahŕňa rany spôsobené ostrou alebo bodnou zbraňou, napríklad bajonetové rany, rany nožom, strelné rany v mierových alebo vojnových časoch. Tieto rany môžu byť povrchové, ale môžu postihnúť všetky anatomické prvky krku.

Rezné rany na krku

Medzi reznými ranami na krku sú osobitnou skupinou rany vyrobené so samovražedným úmyslom. Rany sa častejšie aplikujú žiletkou a majú zvyčajne rovnaký smer - prechádzajú zľava a zhora doprava a dole, pre ľavákov - sprava a zhora. Tieto rany sú rôznej hĺbky, často prenikajú medzi hrtan a hyoidnú kosť, zvyčajne bez ovplyvnenia hlavných ciev krku.

Strelné rany na krku

Pri diagnostikovaní poranení krku je najviac alarmujúcim príznakom krvácanie. Takéto kombinované zranenia sa vysvetľujú skutočnosťou, že veľké množstvo ciev leží na krku v malých priestoroch v rôznych topografických vrstvách. Najmä veľa tepien a žíl je sústredených v supraklavikulárnej jamke, kde môže dôjsť k poraneniu niekoľkých krvných kmeňov. Treba však poznamenať, že ranení s takýmito zraneniami zostávajú na bojisku. Topografia poranenia umožňuje navrhnúť, ktoré cievy a orgány krku môžu byť v tejto oblasti zranené.

Na objasnenie diagnózy sa okrem vyšetrenia, precítenia a zisťovania funkcií krčných orgánov používa – zrkadlové a priame. Pomocné metódy - fluoroskopia a rádiografia - môžu výrazne objasniť diagnózu.

Izolované rany na krku vo vojne boli menej časté ako kombinované rany na krku a hrudníku, krku a tvári. Pri najnovších kombinovaných léziách boli poranenia hltanu stanovené v 4,8%, poranenia pažeráka - v 0,7% všetkých poranení krku. Len s bodnými ranami, strelnými ranami, ojedinelými ranami cervikálnej časti pažeráka sa niekedy nachádzajú aj v čase mieru aj vo vojne. Spolu s pažerákom, priedušnicou, veľké nádoby krk, nervové kmene, štítna žľaza, chrbtica s miechou.

Rany hrtana a priedušnice

Tieto, s výraznými ranami na krku, nepredstavujú ťažkosti pri diagnostike, pretože tieto diery zvyčajne zovierajú. Pri malých ranách je pre diagnózu dôležitý únik vzduchu, emfyzém podkožia, sťažené dýchanie.

Liečba. Rany priedušnice by sa mali za vhodných podmienok zašiť. Pri poranení sa odporúča zašiť tak, aby zakryli hyoidná kosť a prešiel cez štítnu chrupavku; najlepší materiál na šitie v týchto prípadoch ide o kapronovú niť. Ak je hrtan alebo priedušnica úplne prerezaná, tak oba segmenty sú spojené stehmi alebo po celom obvode, príp. stredná časť rana sa ponechá otvorená, aby sa umožnilo zavedenie tracheostomickej trubice. Ak sa rana nachádza v nevhodnej lokalizácii pre tracheostómiu, tracheostómia sa aplikuje na obvyklé miesto. Ako preventívne opatrenie by sa mala tracheostómia používať vo väčšom rozsahu, čím sa pacientovi poskytne voľné dýchanie.

Pri týchto ranách je potrebné venovať osobitnú pozornosť zastaveniu krvácania, pretože prietok krvi môže viesť k uškrteniu. Ak sa do priedušnice vylialo veľké množstvo krvi a pacient ju nevie vykašľať, je potrebné krv odsať elastickým katétrom alebo hadičkou. V prípade ťažkostí s dýchaním po tracheostómii sa hrtan upchá nad trubicou alebo sa zavedie špeciálna upchávacia trubica, aby sa zabránilo ďalšiemu prietoku krvi do pľúc.

Rezné rany cervikálnej časti pažeráka

Pri samovrahoch sa pozorujú rezné rany krčnej časti pažeráka, ktoré súčasne zraňujú spolu s pažerákom aj iné dôležité orgány na krku. Pri tomto type poranenia je sliznica pažeráka často nedotknutá a vyčnieva smerom von cez rozrezané svalové vrstvy.

Liečba. Pri kombinovaných zraneniach sa prijímajú naliehavé opatrenia proti život ohrozujúcim momentom spojeným so súčasným poškodením krvných ciev a priedušnice. Pokiaľ ide o pažerák, hlavným nebezpečenstvom je prenikanie infekcie cez zranenú stenu. Preto po poranení pažeráka je pacientovi zakázané prehĺtať 2-3 dni. V tomto čase je predpísané subkutánne alebo intrarektálne podávanie kvapiek. fyziologický roztok alebo 5 % roztok glukózy. Môžu sa použiť aj výživné klystíry. Poloha raneného na lôžku by mala byť so silne zdvihnutými dolnými končatinami, aby sa zabránilo možnosti úniku.

Rana na krku sa rozšíri, vykoná sa dočasná hustá tamponáda pažerákovej rany, ošetria sa všetky susedné postihnuté orgány - cievy obväz, obnoviť dýchacie cesty. Potom sa perizofageálny priestor otvorí dokorán. Pažerák, najmä pri čerstvých rezných ranách, sa zašije. Pri silne kontaminovaných ranách sa do rany zašije diera v pažeráku. Tampón je privedený do paraezofageálneho tkaniva a mäkký, ako v prípade krčka maternice. Na úplné vyloženie pažeráka a výživu pacienta sa odporúča gastrostómia. Ak je to možné, obnovte svaly a fascie krku.

Poranenia krčnej chrbtice

Kombinované poranenia chrbtice na krku boli podľa špecializovanej nemocnice počas vojny Ukrajiny proti ruským okupantom určené na 3,7 %. Podľa neurochirurgov bola frekvencia takýchto zranení 1,75 % zo všetkých poranení chrbtice.

Pri kombinovaných poraneniach chrbtice v jej hornom úseku boli pozorované ľahké tangenciálne poranenia tiel - stavce I a II bez výraznejších neurologických porúch. V prvých dňoch po úraze boli zaznamenané mierne sheath-radikulárne syndrómy.

Ťažké poranenia chrbtice sú sprevádzané poškodením membrán, koreňov a niekedy aj miechy. Vo väčšine prípadov takíto ranení zomreli na bojisku alebo v najpokročilejších štádiách evakuácie na šok, zlyhanie dýchania alebo život ohrozujúce krvácanie.

U pozostalých po kombinovaných úrazoch najčastejšie poškodené zadné oddelenia chrbtice, často s otvorením miechového kanála. Menej často boli postihnuté predné a bočné úseky chrbtice, teda telá stavcov, priečne výbežky a ešte zriedkavejšie kĺbové výbežky. Pri takýchto poraneniach sa miechový kanál len zriedka otvorí a miecha nie je priamo poškodená, ale iba pomliaždená a otrasená (pozri Choroby miechy).

Neurologicky sa pri týchto zraneniach v naj skoré termíny je možné detekovať radikulárne javy vo forme miernej hypestézie v rámci poškodených segmentov.

Diagnóza. Podozrenie na poškodenie chrbtice umožňuje obmedzenie pohyblivosti krku a štúdium priebehu kanála rany. Niekedy skorá diagnóza pomáha objaveniu sa Hornerovho symptómu v dôsledku poškodenia cervikálnej hranice sympatický kmeň, ako aj digitálne vyšetrenie zadnej faryngálnej steny (infiltrácia prevertebrálnych tkanív).

Pri axiálnom zaťažení chrbtice sa zisťuje bolesť. Objasňuje diagnózu röntgenové vyšetrenie. Pri poškodení dvoch horných krčných stavcov sa urobí výstrel tváre špeciálnou hadičkou cez otvorené ústa.

Po poraneniach chrbtice v neskorších štádiách sa vo viac ako 50% prípadov vyskytuje strelná osteomyelitída. Frekvencia osteomyelitídy v krčnej chrbtici je spojená s vysokou pohyblivosťou tejto chrbtice, zvláštnym umiestnením kanála rany, ktorého širokému otvoreniu bráni blízkosť neurovaskulárneho zväzku, životne dôležitých orgánov krku. Infekcia stavcov pri osteomyelitíde sa často vyskytuje v dôsledku komunikácie kanála rany s ústnou dutinou.

Liečba rán na základe skúseností z vojen zostáva prevažne konzervatívna a spočíva v imobilizácii krku a hlavy odnímateľným sadrovým golierom, kartónovým golierom alebo mäkkým golierom Shants, predpisovaní antiseptík, fyzioterapii - UHF, kremeň.

Všetky tieto aktivity sú zamerané na prevenciu. hnisavé komplikácie. Ak dôjde k osteomyelitíde a po odstránení sekvestrov, ortopedický golier by sa nemal odstrániť až do 18 mesiacov.

Pre operatívny prístup k krčných stavcov podľa metódy 3. I. Geimanovich sa najpohodlnejší spôsob získa rezom pozdĺž zadného okraja sternocleidomastoideus svalu. Na odhalenie dolných krčných stavcov je vhodnejšie kráčať pozdĺž predného okraja tohto svalu, potom zvýrazniť predný povrch skalinových svalov; pri približovaní sa k stavcom treba brať do úvahy topografiu brachiálny plexus.

Pre prístup k horným 3-4 krčným stavcom I. M. Rosenfeld použil transorálnu disekciu zadnej faryngálnej steny.

K. L. Khilov, ktorý považoval transorálnu sekvetrotómiu za nedostatočnú, vyvinul prístup k oblúku krčných stavcov I a k telám krčných stavcov II a III.

Výsledky kombinovaných poranení krčnej chrbtice vo Veľkej Vlastenecká vojna boli uspokojivé, zatiaľ čo ranení s podobnými porážkami vo vojne v roku 1914 len zriedka prežili.

Kombinované poranenia chrbtice, hltana a pažeráka

Takéto rany spôsobujú veľmi vysokú letalitu. Pri takýchto poraneniach možno odporučiť nasledujúci spôsob: sonda zavedená cez nos pod defekt pažeráka zabezpečuje výživu pacienta, chráni ranu na krku pred presakovaním a slúži spolu s protézou, okolo ktorej sa vytvára mobilizovaný pažerák . Súčasne sa prijímajú opatrenia na odstránenie osteomyelického zamerania, aby sa zastavila progresia kostný proces a ďalší rozvoj infekcie v tkanive krku, odvodnenej zo širokého bočného rezu. Tento spôsob liečby by sa mal odporučiť pre kombinované lézie chrbtice, komplikované infekciou z poraneného pažeráka a hltana. Gastrostómia nie je povinná, ako sa predtým tvrdilo „s očakávaním produkcie v následnej plastike“. Vhodnejšie je zaviesť sondu, na ktorej by sa mal vytvárať pažerák a ktorá by mala chrániť krk a najmä poranenú chrbticu pred infekciou.

Poškodenie nervov pri poraneniach krku

Poranenia krčnej chrbtice sú často sprevádzané traumou miechy a jej koreňov.

Tupé podkožné poranenia brachiálneho plexu na krku v čase mieru sú výsledkom pouličných a pracovný úraz. Počas vojny dochádza k naťahovaniu brachiálneho plexu pri transporte údermi tupých zbraní, palíc a padajúcich kmeňov. Častejšie na krku je postihnutý brachiálny plexus v dôsledku jeho pretiahnutia.

Z poškodení jednotlivých nervov na krku je dôležité poškodenie blúdivého nervu a jeho rekurentnej vetvy, nervu hrudnej obštrukcie, sympatiku, hyoida a akcesorického nervu.

Nervus vagus je pri odstraňovaní pomerne často zranený zhubné nádory na krku, najmä pri odstraňovaní lymfatických uzlín postihnutých metastatickými nádormi. Nerv sa môže dostať do ligatúry aj pri podviazaní krčnej tepny a častejšie jugulárnej žily (pozri Nádory krku).

Opakujúca sa vetva blúdivého nervu často trpí, keď je podviazaná dolná štítna žľaza alebo keď sa odstraňuje struma.

Ak sa rana blúdivého nervu na krku vyskytne pod začiatkom horného hrtanového nervu, potom bude poranenie reagovať na funkcie zodpovedajúceho rekurentný nerv. Bude paralyzovaných niekoľko svalov hrtana, vrátane dilatátorov hlasivkovej štrbiny a zodpovedajúcich vokálny záhyb sa stáva imobilným (kadaverózna poloha). V tomto prípade sa hlas stáva hrubým, chrapľavým alebo pacient úplne stratí hlas.

Prietok. Pri jednostrannej transekcii blúdivého nervu a jeho resekcii zvyčajne nedochádza k nebezpečným javom z pľúc, srdca, tráviaceho traktu a celého tela.

Keď je blúdivý nerv zachytený v ligatúre, dochádza k silnému podráždeniu vagusu, zástave dýchania a narušeniu činnosti srdca. Tieto javy sú spôsobené reflexnou excitáciou srdca a dýchacích centier medulla oblongata a excitácia odstredivých srdcových vetiev. Ak sa ligatúra z nervu neodstráni, môže dôjsť k smrti.

Pri obojstrannom poškodení blúdivých nervov a recidivujúcej vetvy nastáva jeho smrť do 2 dní od paralýzy dilatátorov hlasiviek a narušenia činnosti srdca a pľúc. Prichádzajúca pneumónia je spojená s požitím infikovaných slín, expanziou pľúc a zvýšením frekvencie dýchacích pohybov; pulz sa prudko zrýchli.

Liečba. Ak sa spozorujú symptómy charakteristické pre podráždenie vagusu, treba sa pokúsiť odstrániť ligatúru. Ak to nie je možné, je potrebné oddeliť, oddeliť blúdivý nerv od ciev s ním viazaných a nerv izolovane prerezať nad ligatúrou. To môže pacienta zachrániť. IN zriedkavé prípady môže byť resekovaný úsek ligovaného nervu.

Hypoglossálny nerv je poranený pri poraneniach podčeľustí, hlavne pri samovraždách. V dôsledku poranenia tohto nervu dochádza k čiastočnej paralýze jazyka; pri vyčnievaní sa tento odchyľuje na stranu. Pri bilaterálnych ranách sa pozoruje úplná paralýza jazyka.

Liečba by mala byť šitie hypoglosálny nerv. G. A. Richterovi sa podarilo ostrým nožom obnoviť celistvosť zraneného muža. Literatúra popisuje 6 prípadov poranenia tohto nervu (3 rezné a 3 výstrely); v žiadnom z týchto prípadov nebol použitý steh. Vyskytol sa prípad, keď sa pozoroval neúplný priesečník hypoglossálneho nervu s bodnou ranou nožom. Nastalo spontánne zlepšenie.

Jednostranné rany bránicového nervu často zostávajú bez povšimnutia, pretože inervácia bránice je čiastočne nahradená vetvami medzirebrových nervov. A. S. Lurie uvádza, že pri operáciách na krku pre poranenie brachiálneho plexu bol 3-krát zistený zlom bránicového nervu. Poznamenáva tiež, že u jedného pacienta v dôsledku kolaterálnej inervácie (spodná interkostálna) neboli rádiologicky narušené pohyby bránice na strane poranenia.

Malo by sa teda povedať, že pri terapeutickom použití frenikotómie nie je vždy dosiahnutá pretrvávajúca paralýza bránice.

V experimente na zvieratách bilaterálna transekcia bránicových nervov na krku spôsobuje smrť v dôsledku paralýzy dýchania. Podráždenie bránicového nervu je charakterizované neustálym kašľom so vzlykaním v dôsledku nerytmických kontrakcií bránice.

Poranenia sympatického nervu sú bežnejšie s strelné zranenia, lokalizované buď v hornej časti krku, za uhlom čeľuste, alebo nižšie, niekoľko centimetrov nad kľúčnou kosťou.

Najstálejším znakom poranenia sympatického nervu je zúženie zrenice a palpebrálna štrbina(Hornerov syndróm), ako aj množstvo trofických a vazomotorických porúch: sčervenanie zodpovedajúcej polovice tváre, konjunktivitída, slzenie, krátkozrakosť.

Niekedy sa pozoruje exoftalmus - s izolovaným poranením nervu bodnou zbraňou nad jeho horným uzlom.

Pri podráždení sympatického nervu na krku sa zrenica rozširuje, tep sa zrýchľuje, dochádza k rovnakým javom ako pri obrne blúdivého nervu.

Paralýza prídavného nervu môže nastať, keď je prekrížený buď pred vstupom do sternocleidomastoideus svalu, alebo po jeho výstupe do laterálneho trojuholníka krku. Úplná paralýza týchto svalov nenastáva v dôsledku kolaterálnej inervácie z cervikálneho plexu.

Pri obrne prídavného nervu sa môže vyskytnúť paralytická torticollis a pri podráždení nervu - spastická torticollis.

Poranenie hrudného kanálika v dôsledku poranenia krku

Poškodenie hrudného kanálika na krku je pomerne zriedkavé a vyskytuje sa pri bodných, nožových, strelných poraneniach. Oveľa častejšie k poškodeniu ductus thoracicus dochádza pri operáciách na exfoliáciu tuberkulóznych lymfatických uzlín, pri exstirpácii rakovinových metastáz, pri onkologických operáciách a operáciách aneuryziem. Uvádzajú sa však opisy rán na ductus thoracicus a vpravo.

Diagnózu poranenia hrudného kanála počas operácie uľahčíme, ak 2 – 4 hodiny pred ťažkým chirurgickým zákrokom na krku dostane pacient potravu s ľahko stráviteľnými tukmi – mlieko, smotanu, chlieb a maslo. Ak dôjde k náhodnému poraneniu hrudného kanálika, je to okamžite zaznamenané počas operácie po vytečení belavej mliečnej tekutiny. Niekedy sa poškodenie určí až niekoľko dní po operácii pri výmene obväzov prítomnosťou úniku lymfy - lymforeou. Niekedy sa na druhý deň ráno po operácii nájde obväz, ktorý je veľmi mokrý s ľahkou tekutinou - to vyvoláva podozrenie na ranu v hrudnom kanáli.

Prietok. Následky lymforey nie sú veľmi nebezpečné, najmä ak je zranená jedna z vetiev kanálikov prúdiacich do žily. Niekedy je strata tekutiny z poraneného potrubia veľmi masívna. G. A. Richter referuje o pacientovi, u ktorého sa po odstránení rakovinových lymfatických uzlín v nadkľúčovej oblasti zistila lymforea až pri prvom preväze; lymforea pokračovala 2 týždne napriek tesnej tamponáde. V takýchto prípadoch vedú veľké straty lymfy ku kachexii a sú život ohrozujúce.

Liečba. Ak sa počas chirurgického zákroku zistí poranenie hrudného kanálika, potom sa podviažu centrálny aj periférny koniec cervikálneho kanála. Takáto ligatúra je pacientmi uspokojivo tolerovaná v dôsledku existencie niekoľkých sútokov ductusu do podkľúčová žila a ďalšie správy medzi nimi hrudný kanál a žilovej siete.

S dobrými výsledkami sa na bočné rany niekedy používa sutúra potrubia. N. I. Makhov pomocou atraumatických ihiel zašil kanál nylonovými niťami a nasadil na ne kúsok svalu.

IN V poslednej dobe existujú správy o úspešnom zošití konca potrubia do susednej žily.

Chirurgovia týmto spôsobom opisujú šitie potrubia do vertebrálnej žily. Je ľahko prístupný v obmedzenom trojuholníku sympatický nerv mediálne, štítno-cervikálny kmeň a inferior štítnej tepny laterálne, podkľúčovou tepnou nižšie. Riziko vzduchovej embólie počas transplantácie do vertebrálnej žily je oveľa menšie ako v podkľúčovej. Vertebrálna žila sa podviaže čo najproximálnejšie a asistent ju stlačí tupérom. distálny. Na prednej ploche žily v medzere medzi tupérom a ligatúrou sa urobí rez 2-3 mm.

Hrudný kanálik sa vytiahne až k priečnemu rezu na prednej ploche žily dvoma najtenšími cievnymi stehmi.

Pri šití sa injekcia na potrubie vykonáva zvonka dovnútra a na žilu - zo strany intimy s prepichnutím na jej povrchu. Potrubie je akoby mierne vtiahnuté do žily stehmi. Oblasť stehu je pokrytá úsekom prevertebrálnej fascie s 1-2 stehmi. Do rohu rany sa vloží malý tampón.

Fyziologické odsávanie centrálnym koncom podviazanej žily lymfy šetrí lymforeu vo väčšej miere ako utesnenie stehu anastomóznych ciev.

Ak nie je možné vykonať niektorú zo spomínaných rekonvalescenčných operácií, vykoná sa hustá tamponáda, ktorou sa tiež podarí dosiahnuť zastavenie lymforey v dôsledku obnovenia hlavného lymfatického toku jedným z kolaterálnych kanálikov. Možnosť septických komplikácií je však v týchto prípadoch väčšia.

Je potrebné posilniť výživu pacientov s poranením krku v dôsledku straty značného množstva lymfy, ktorá obsahuje veľké množstvo živín.

Článok pripravil a upravil: chirurg

Krk vo sne je symbolom moci, vyznamenaní a dedičstva.

Bolesť v krku vo sne predznamenáva veľa problémov s nepríjemnou záležitosťou. Sen, v ktorom ste si zlomili krk, naznačuje, že kvôli vlastnej hlúposti sa ocitnete v ťažkej situácii a všetky vaše plány sa zrútia.

Ak vo sne premýšľate o tom, ako niekoho udrieť do krku, potom v skutočnosti môžete stratiť kontrolu nad sebou a uvoľniť sa, čo zničí vaše podnikanie a zničí váš vzťah so správnou osobou. Sen, v ktorom bol váš krk pokrčený, predstavuje hanbu, hanbu a materiálne straty. Ak snívate, že si niekto zlomil krk, čoskoro budete počuť o neúspechu nejakého podnikania, ktoré ste predtým považovali za beznádejné. Vidieť krehký krk vo sne znamená, že sa nebudete môcť vyrovnať s úlohami, ktoré vám boli pridelené. Vidieť hrubý krk vo sne je znakom spoľahlivosti vašej pozície, čo naznačuje, že môžete prekonať akékoľvek ťažkosti. Sen, v ktorom ste videli, že váš krk zhrubol, znamená veľké osobné šťastie a materiálny blahobyt.

Výklad snov z knihy rodinných snov