Med zaprtimi poškodbami vratu so najpomembnejše tiste, ki jih spremlja kontuzija, utesnitev ali pretrganje hrbtenjače zaradi zlomov in izpahov vratnih vretenc. Tipičen primer je tako imenovani potapljaški zlom (glej Hrbtenica). Stiskanje sapnika in njegova deformacija zaradi zlomov hrustanca sta nevarna, ogrožajo obstruktivno asfiksijo (glej). Obstajajo zaprti zlomi hioidne kosti, ki običajno sami po sebi niso nevarni, lahko pa močno poslabšajo požiranje (glej). Poškodba ščitničnega hrustanca, tudi manjša modrica, lahko včasih povzroči takojšnjo smrt, refleksni zastoj srca.

Odprte poškodbe vratu (v miru, pogosteje vbodno-rezninske narave, v vojnem času - strelne poškodbe) so razdeljene na prodorne (z motnjami celovitosti vratnih organov - sapnika, požiralnika, hrbtenice, globokih žil, itd.) in neprebojni. Slednji nevarnost predstavljajo predvsem takrat, ko zunanji jugularna vena(možnost zračne embolije).

Resnost prodornih poškodb je odvisna od tega, kateri organ je poškodovan. Rane velikih žil (zlasti karotidnih arterij) ogrožajo smrtno krvavitev (glej), nastanek razpočnega hematoma, ki lahko stisne sapnik in vagusni živec; v najboljšem primeru nastane travmatska anevrizma vratu.

Poškodbe sapnika pogosto povzročijo asfiksijo; rane požiralnika so nevarne infekcijski zapleti. Poškodbe enega ali drugega organa so redko izolirane, njihova kombinirana narava pa dodatno poveča resnost prodornih ran vratu.

Pri zaprti poškodbi so glavni cilji zdravljenja boj proti asfiksiji (če je potrebno, nujna traheotomija), dekompresija stisnjene hrbtenjače in boj proti šoku. Za odprte poškodbe; izvesti primarno kirurško zdravljenje rane glede na splošna pravila(glej Rane, rane), in v primeru prodorne poškodbe - tudi obnovitev celovitosti poškodovanega organa. Poleg tega lahko pride do potrebe po traheotomiji, gastrostomi (za začasno odklop prizadetega požiralnika), laminektomiji (za dekompresijo hrbtenjače, odstranitev tujka iz hrbteničnega kanala).

Prepoznavanje poškodb velikih žil na vratu brez zunanjih krvavitev je težje kot na okončinah. Spremembe v pulzu temporalne in mandibularne arterije se lahko pojavijo le ob poškodbi skupne ali zunanje karotidne arterije in ne vedno. Šumi na posodah so bolj stalni znak, vendar so značilni predvsem za stranske in parietalne rane arterije (S. A. Rusanov); s popolno prekinitvijo morda ne bo hrupa. Poleg tega se lahko pojavijo tudi preko nepoškodovane linije, z rahlim stiskanjem od zunaj (na primer hematom, ki ga povzroči poškodba majhnih žil). Zato je najbolj prepričljiv simptom nastanek znatne pulzirajoče otekline na vratu, običajno na strani. Ob najmanjšem sumu na poškodbo karotidne arterije, tudi če ni krvavitve, jo je treba takoj pregledati. žilni snop vratu, ki ga izpostavimo s tipičnim rezom vzdolž sprednjega roba sternokleidomastalne mišice. Tak ločen rez ni potreben le, če se obstoječa rana nahaja pred isto projekcijo, tako da je mogoče z rezanjem ali ekscizijo doseči udoben dostop skozi kanal rane.Kršitev tega pravila (približevanje žilam z neugodnim dostopom) je več kot enkrat imel največ hude posledice. Pri poškodbah skupnih ali notranjih karotidnih arterij je metoda izbire uporaba žilnega šiva (glej). Ligacija teh žil lahko resno moti oskrbo možganov s krvjo in jo je treba uporabiti le, če ni mogoče uporabiti šiva; ligacija obeh koncev poškodovane arterije je obvezna - v vratu je krvavitev iz neligiranega perifernega konca žile skoraj neizogibna. Ligacija zunanje karotidne arterije je manj nevarna. Če so med operacijo poškodovane jugularne vene, je treba strogo upoštevati vse varnostne ukrepe proti zračni emboliji (glej). Pri vsaki poškodbi vratu je treba preveriti pulz v žilah zgornjih okončin (možna je poškodba druge arterije). Glejte tudi Ligacija venskih žil.

Poškodbe vratu Obstajajo zaprti in odprti, ki predstavljajo veliko nevarnost za bolnikovo življenje, saj so lahko zapleteni z zlomi vratnih vretenc ali poškodbami grla, sapnika, žrela in požiralnika. Strelne rane na vratu so v mirnem času redke. Pogosteje opazimo rezalne in vbodne rane (glej), ki zahtevajo nujno kirurško zdravljenje, disekcijo kanala rane, zaustavitev krvavitve, odstranitev nesposobnega tkiva, tujkov, hematomov in po indikacijah (glej).

Vrat je eden izmed zelo pomembnih delov človeškega telesa. Celo manjša poškodba lahko povzroči asfiksijo ali spremembe srčnega ritma.

S hudo travmo je moteno delovanje treh pomembnih organov: možganov, pljuč in srca.

Slika 1. Poškodba vratu lahko zahteva resno bolnišnično zdravljenje. Vir: Flickr (Curt Meissner).

Struktura vratnih in vratnih vretenc

Vrat je sestavljen iz sedem vretenc, več plasti mišice in fascija, kompleks organov, plovila in živcev. Trden okvir vratu je hrbtenica. Vretenca so tukaj zelo tanka in majhna. Imajo povečano prožnost, vendar nizko odpornost na udarce. Kaj mehanski vpliv lahko povzroči poškodbo vratne hrbtenice.

Prvi dve vretenci se po zgradbi razlikujeta od ostale hrbtenice. Imajo največ pomembna funkcija– držanje lobanje, ne glede na njen položaj. Prvo vretence se imenuje Atlanta. Je popolnoma ravna, ima samo loke in sklepne površine, na katerega je pritrjena lobanja. Drugo vretence - os. Odlikuje ga prisotnost odontoidnega procesa, na katerem se, kot na tečaju, prvi vretenc premika skupaj z lobanjo.

Preostalih pet kosti se ne razlikujejo od drugih vretenc. Sestavljeni so iz telesa, lokov in procesov.

Mišice vratove delimo na površno in globoko. Zagotavljajo gibanje glave, spodnje čeljusti in jezika. Poleg tega so mišice naravna zaščita organov, krvnih žil, živcev in kosti vratu.

Opomba! Treba je opozoriti, da so mišice na tem področju precej tanke. Na sprednji površini srednja črta so popolnoma odsotni. Zato so vse anatomske tvorbe vratu slabo zaščitene pred poškodbami in udarci.

Pod poševno potekajočimi in dobro oblikovanimi sternokleidomastoidnimi mišicami na obeh straneh karotidne arterije, jugularne vene in vagusni živci. Njihova poškodba je lahko usodna.

Vrste poškodb vratu

V debelini mehkih tkiv vratu so vitalne anatomske tvorbe. Ti vključujejo: grlo, sapnik, žrelo, požiralnik, žile, ki oskrbujejo možgane s krvjo, in živce, ki zagotavljajo vitalne funkcije telo.

Poškodbe vratu so razvrščene odvisno od mehanizma poškodbe in katere strukture so poškodovane.

Whiplash

Tovrstne poškodbe se najpogosteje pojavijo pri voznikih in sopotnikih med prometno nesrečo. Poleg tega je ta poškodba večja značilno za tiste, ki v trenutku trka avtomobila. z oviro, je bil pripet z varnostnim pasom.

V tem primeru pride do ostre fleksije in hiperekstenzije vratu. Tkiva človeškega telesa niso zasnovana za takšne obremenitve, zato lahko pride do raztezanja mišic, kit in poškodb vretenc.

Spinalna

Tako jim pravijo poškodba hrbtenjače ne glede na lokacijo. Hrbtenjača poteka med loki vretenc v hrbteničnem kanalu. Vsak udarec, ki pristane na zadnji strani vratu, lahko poškoduje hrbtenjačo.

Je nevaren, ker je s pomembnimi napakami popoln pomanjkanje občutljivosti in gibanja v zgornjih okončinah.

Včasih trpijo tudi občutljivost in motorika spodnjih okončin ali celotnega trupa.

S popolnim prerezom hrbtenjače v višini vratne hrbtenice je možno prenehanje dihanja in krvnega obtoka. Manjše poškodbe lahko povzročijo bolečine v vratu in parestezijo zgornjih okončin.

Slika 2. Poškodba hrbtenice lahko povzroči paralizo okončin. Vir: Flickr (CDC Social Media)

Druge vrste

Najpogostejše druge poškodbe so:

• Laringealna poškodba hrustanca. Pojavi se, če udarec pade na sprednjo površino vratu vzdolž njegove srednje črte v srednji tretjini. To poškoduje tanek hrustanec in oteži dihanje.
• Poškodba sapnika. Mehanizem je podoben prejšnjemu, vendar udarec pade na spodnjo tretjino vratu.
• . Nastane, če je udarec od zadaj v poševni smeri. Poškodovana je lahko tudi vretenčna arterija.
• Poškodbe sternokleidomastoidnih mišic. Lahko je travmatičnega in vnetnega izvora. V tem primeru pride do nagiba vratu proti poškodovani mišici.

Simptomi poškodbe vratu

Znaki poškodbe vratu so odvisni od vrste poškodbe, možne so naslednje možnosti:

• bolečine v vratu, ki se poslabšajo z gibanjem;
• glavobol;
• Omotičnost;
• oteženo dihanje;
• Težave pri požiranju hrane;
• Zmanjšana ali odsotna občutljivost v različnih delih telesa;
• Zmanjšani ali odsotni refleksi okončin;
• Motnje motoričnih sposobnosti okončin;
• Disfunkcija medeničnega organa trebušna votlina(nehoteno uriniranje, defekacija, črevesna pareza).

Prva pomoč

Prva stvar, ki jo morate storiti, ko prejmete poškodbo vratu, je imobilizirati bolan. Ponesrečenca ne smemo dvigovati, pustiti, da sam spreminja položaj telesa, prenašati ali premikati. Treba je izključiti vsa gibanja vratu. Če obstaja ovratnik tipa Shants, ga je treba previdno namestiti okoli vratu.

Kdaj obilno krvavitev, naj vsiliti podveza. V tem primeru je treba na nepoškodovani strani nevrovaskularni snop zaščititi z opornico.

Je pomembno! Nujno je čim prej poklicati ekipo reševalcev. Žrtev v nobenem primeru ne morete prevažati sami.

Diagnostika

Najprej je treba za diagnosticiranje poškodbe vratu pravilno zbrati anamnezo. Pomembne so okoliščine poškodbe.

Po tem je žrtev dana radiografija. Z njegovo pomočjo lahko vidite vretenca in ocenite njihovo celovitost.

Če obstaja sum na poškodbo mehkega tkiva ali hrbtenjače, se lahko namesto tega uporabi rentgen CT oz MRI. V tem primeru so jasno prikazane vse strukture vratu.

Opomba! Za hrbtenico je značilno kompresijski zlomi ko se eno ali več vretenc splošči. Včasih so vretenca tako uničena, da se na posnetku sploh ne vidijo.

Zdravljenje poškodb vratu

Poškodbe vratu zahtevajo konzervativno in pogosto kirurško zdravljenje. Pogosto je potrebna imobilizacija in nošenje naramnic.

Konzervativna terapija

Odvisno od simptomov, ki so se pojavili po poškodbi. Lahko je takole:

• Umetno prezračevanje, kisikova terapija za dihalno odpoved;
• Zvišan krvni tlak s hipotenzijo;
• Cupping travmatski šok;
• Lajšanje bolečin z blokadami novokaina;
• Dajanje antiaritmikov;
• Jemanje zdravil, ki izboljšujejo delovanje možganov (nootropiki, cerebroprotektorji, vitamini).

Kirurški poseg

Sestoji iz ponovne vzpostavitve celovitosti tkiv in struktur:

• Osteosinteza zlomljenih vretenc;
• Šivanje raztrganih mišic in kit;
• Obnovitev celovitosti krvnih žil in živcev
• Kirurški pripomočki na hrbtenjači;
• Uporaba začasne traheostomije za poškodbe hrustanca grla.

Ortopedsko zdravljenje

Sestoji iz imobilizacije vratu, dokler se ne obnovi zmogljivost okvirja hrbtenice.

Uporaba trda ovratnica kot Shants oz posebne pnevmatike, drži glavo in vrat v enem položaju.

Zapleti

Poškodbe vratu so zelo pogosto povzroči resne zaplete:

• vnetni edem in sekundarna kompresija hrbtenjače, tudi če ni bila poškodovana;
• močno znižanje krvnega tlaka;
• huda tahikardija ali bradikardija do asistolije;
• povečan intrakranialni tlak;
• krvavitev.

Za znatno škodo hkrati trpijo trije vitalni deli človeškega telesa:

• Možgani trpijo zaradi motenj oskrbe s krvjo v karotidnih in vretenčnih arterijah.
• Dihanje se lahko ustavi, če pride do poškodbe hrustanca grla ali kompresije sapnika, pa tudi če je moteno delovanje freničnega živca.
• Tu poteka tudi vagusni živec, katerega poškodba povzroči nenadzorovano aritmijo ali celo srčni zastoj.

Obdobje rehabilitacije

Trajanje tega obdobja je odvisno od tega, katere strukture so bile vključene v patološki proces. Pri manjših poškodbah mišic in vezi vsi simptomi izginejo po približno enem tednu. Okrevanje hrbtenjače lahko traja leta. Pogosto takšni bolniki ostanejo invalidi. Zlomi in stiskanje vretenc se najpogosteje ne obnovijo.

IN obdobje rehabilitacije Pomembno je spremljati obremenitve, ki padejo na vratno hrbtenico. Moral bi omejite obračanje in nagibanje glave, spi izključno na ortopedski blazini. Po potrebi lahko nosite elastičen ovratnik Shants.

Posledice poškodb vratnih vretenc

Posledice takšnih poškodb so lahko različne:

• Popolno okrevanje brez preostalih simptomov;
• Delno okrevanje, včasih bolečine v vratu, glavoboli in omotica;
• Vztrajno znižanje krvnega tlaka;
• Periodične aritmije;
• Popolna ali delna okvara občutljivih in motorične funkcije okončine;
• Popolna imobilizacija, invalidnost.

Slika 3. Poškodba lahko ostane prisotna dlje časa.

POGLAVJE 11 INFEKCIJSKI ZAPLETI KIRURŠKIH POŠKODB

20. POGLAVJE POŠKODBA PRSI V BOJU. TORAKABDOMINALNE RANE

POGLAVJE 19 BOJNE POŠKODBE VRATU

POGLAVJE 19 BOJNE POŠKODBE VRATU

Bojne poškodbe vratu vključujejo strelne poškodbe(strelne, šrapnelske rane, MVR, poškodbe zaradi razstrelitve), nestrelne poškodbe(odprte in zaprte mehanske poškodbe, nestrelne rane) in njihove različne kombinacije.

Dolga stoletja je pojavnost bojnih ran na vratu ostala nespremenjena in je znašala le 1-2%. Na to statistiko je močno vplivala visoka smrtnost ranjenih v vrat na bojišču, ki je v patološkem profilu dosegla 11-13%. Zaradi izboljšanja osebne zaščitne opreme vojaškega osebja (čelade in jopiči) in njihove hitre letalske medicinske evakuacije je delež poškodb vratu v oboroženih spopadih v zadnjih letih znašal 3-4 %.

Prvič na svetu povzete najpopolnejše izkušnje pri zdravljenju bojnih ran vratu N. I. Pirogov med krimsko vojno (1853-1856). Med drugo svetovno vojno so domači specialisti ORL ( V IN. Vojaček, K.L. Khilov, V.F. Undrits, G.G. Kulikovski) razvili so sistem in principe etapnega zdravljenja ranjencev v vratu. Vendar pa je zaradi zadržanega odnosa do zgodnjih kirurških posegov stopnja umrljivosti zaradi ran na vratu v napredovalih fazah medicinske evakuacije presegla 54 %, skoraj 80 % ranjencev pa je razvilo hude zaplete.

V lokalnih vojnah in oboroženih spopadih druge polovice 20. stol. Zdravstvena in diagnostična taktika za ranjence v vratu je pridobila aktiven značaj, katerega cilj je hitro in popolno odpravo vseh možnih poškodb žil in organov (taktika obvezne diagnostične revizije notranjih struktur). Ko so to taktiko uporabili med vietnamsko vojno, je stopnja umrljivosti zaradi globokih ran na vratu padla na 15 %. Na sedanji stopnji je pri zdravljenju bojnih ran vratu zelo pomembna zgodnja specializirana oskrba, pri zagotavljanju katere stopnja umrljivosti med ranjenimi v vratu ne presega 2-6% ( Yu.K. Yanov, G.I. Burenkov, I.M. Samohvalov, A.A. Zavražnov).

19.1. TERMINOLOGIJA IN KLASIFIKACIJA POŠKODB VRATU

Po navedbah splošna načela Klasifikacije bojne kirurške travme so različne izolirane, večkratne in kombinirane poškodbe (rane) vratu. Izolirano imenovana poškodba vratu (rana), pri kateri je ena poškodba. Večkratne lezije znotraj cervikalne regije se imenujejo večkraten poškodba (rana). Hkratna poškodba vratu in drugih anatomskih delov telesa (glava, prsni koš, trebuh, medenica, torakalna in ledvena hrbtenica, okončine) se imenuje kombinirano poškodba (rana). V primerih, ko je kombinirana poškodba vratu posledica enega RS (najpogosteje kombinirana poškodba glave in vratu, vratu in prsnega koša), je za jasno predstavo o poteku kanala rane priporočljivo poudariti cervikocerebralno(cervikofacialni, cervikokranialni) in cervikotorakalni rane.

Strelne in nestrelne rane obstajajo vratovi površno ne segajo globlje od podkožne mišice (m. platis-ma) in globoko, ki se širi globlje od njega. Globoke rane, tudi če ni poškodb krvnih žil in organov vratu, imajo lahko hud potek in se končajo z razvojem hudih IO.

V predelu materničnega vratu so lahko poškodovana mehka tkiva in notranje strukture. TO notranje strukture vratu vključujejo glavne in sekundarne žile (karotidne arterije in njihove veje, vertebralna arterija, notranje in zunanje jugularne vene, subklavialne žile in njihove veje), votle organe (grlo, sapnik, žrelo, požiralnik), parenhimske organe ( ščitnica, žleze slinavke), vratna hrbtenica in hrbtenjača, periferni živci (vagus in frenični živci, simpatično deblo, korenine cervikalnega in brahialnega pleteža), hioidna kost, torakalni limfni vod. Za morfološke in nosološke značilnosti poškodb notranjih struktur vratu se uporabljajo zasebne klasifikacije (poglavja 15, 18, 19, 23).

Glede na naravo kanala rane delimo poškodbe vratu na slepo, skozi (segmentno, diametralno, transcervikalno- poteka skozi sagitalno ravnino vratu ) in tangente (tangentne)(Slika 19.1).

Upoštevati je treba tudi lokalizacijo kanala rane glede na tiste, ki jih je predlagal N.I. Pirogov tri vratne cone(slika 19.2).

riž. 19.1. Razvrstitev ran vratu glede na naravo kanala rane:

1 - slepo površinsko; 2 - slepo globoko; 3 - tangenta; 4 - skozi

segmentni; 5 - skozi diametralno; 6 - skozi transcervikalno

riž. 19.2. Območja vratu

Cona I , ki se pogosto imenuje zgornja odprtina prsnega koša, se nahaja spodaj krikoidni hrustanec do spodnje meje vratu. Cona II nahaja se v srednjem delu vratu in sega od krikoidnega hrustanca do linije, ki povezuje kote spodnje čeljusti. Cona III ki se nahaja nad kotom spodnje čeljusti do zgornje meje vratu. Potreba po takšni delitvi je posledica naslednjih določb, ki pomembno vplivajo na izbiro kirurške taktike: prvič, pomembna razlika med consko lokalizacijo ran in pogostostjo poškodb notranjih struktur vratu; drugič, temeljna razlika v metodah za diagnosticiranje obsega poškodb in operativnega dostopa do žil in organov vratu na teh območjih.

Več kot 1/4 vseh ran na vratu spremlja razvoj življenjsko nevarne posledice (stalna zunanja in orofaringealna krvavitev, asfiksija, akutna možganska cirkulacija zračna embolija, ascendentni edem možganskega debla), ki lahko povzroči smrt v prvih minutah po poškodbi.

Vsi navedeni razdelki klasifikacije strelnih in nestrelnih ran vratu (tabela 19.1) služijo ne le za pravilno diagnozo, ampak so tudi odločilni pri izbiri racionalnega zdravljenja in diagnostične taktike (zlasti oddelki, ki opisujejo vrsta rane, lokacija in narava kanala rane).

Mehanske poškodbe vratu nastanejo zaradi neposrednega udarca v predel vratu (udarec s topim predmetom), pri ostri hiperekstenziji in rotaciji vratu (izpostavljenost udarnemu valu, padec z višine, eksplozija v oklepnih vozilih) ali davljenju (med boj z rokami). Odvisno od stanja kože so lahko mehanske poškodbe vratu zaprto(z integriteto kožo) In odprto(z nastankom zevajočih ran). Najpogosteje mehanske poškodbe vratu spremljajo poškodbe vratne hrbtenice in hrbtenjače (75-85%). Zaprte poškodbe grla in sapnika so manj pogoste (10-15%), ki jih v polovici primerov spremlja razvoj dislokacije in stenotične asfiksije. Lahko pride do kontuzij glavnih arterij vratu (3-5%), kar vodi do njihove tromboze s poznejšo akutno cerebrovaskularno nesrečo, pa tudi vlečne poškodbe perifernih živcev (korenine cervikalnih in brahialnih pleksusov) - 2-3%. V posameznih primerih pri zaprtih poškodbah vratu pride do ruptur žrela in požiralnika.

Tabela 19.1. Razvrstitev strelnih in nestrelnih ran vratu

Primeri diagnoz ran in poškodb vratu:

1. Nabojna tangencialna površinska rana mehkih tkiv prve cone vratu levo.

2. Šrapnelska slepa globoka rana mehkih tkiv cone II vratu desno.

3. Krogla skozi segmentno rano cone I in II vratu na levi s poškodbo skupne karotidne arterije in notranje jugularne vene. Nadaljevanje zunanje krvavitve. Akutna velika izguba krvi. Travmatski šok druge stopnje.

4. Šrapnelne večkratne površinske in globoke rane con II in III vratu s prodorno rano hipofarinksa. Nadaljevanje orofaringealne krvavitve. Aspiracijska asfiksija. Akutna izguba krvi. Travmatski šok prve stopnje. ODN II-III stopnja.

5. Zaprta poškodba vrat s poškodbo grla. Dislokacija in stenotična asfiksija. ARF II stopnje.

19.2. KLINIČNA IN SPLOŠNA NAČELA DIAGNOSTIKE POŠKODB VRATU

Klinična slika ran in mehanskih poškodb vratu je odvisna od prisotnosti ali odsotnosti poškodbe notranje strukture.

Škoda samo mehka tkiva vratu opazili v 60-75% primerov bojnih poškodb vratu. Praviloma jih predstavljajo slepe površinske in globoke rane od šrapnela (slika 19.3 barvno in sl.), tangencialne in segmentne strelne rane, površinske rane in podplutbe. mehanske poškodbe. Za poškodbe mehkih tkiv je značilno, da so zadovoljivi splošno stanje ranjen. Lokalne spremembe se kažejo z oteklino, mišično napetostjo in bolečino v predelu rane ali na mestu udarca. V nekaterih primerih opazimo blago zunanjo krvavitev iz ran na vratu ali pa nastane sproščen hematom vzdolž kanala rane. Ne smemo pozabiti, da lahko pri površinskih strelnih ranah (običajno tangencialnih strelnih ranah) zaradi energije bočnega udarca pride do poškodb notranjih struktur vratu, ki sprva nimajo kliničnih manifestacij in se diagnosticirajo v ozadju. razvoja hudih zapletov (akutni cerebrovaskularni inzult zaradi poškodbe in tromboze skupne ali notranje karotidne arterije, tetrapareza s kontuzijo in naraščajočim edemom vratnih segmentov hrbtenjače, stenotična asfiksija s kontuzijo in oteklino subglotisa grlo).

Klinična slika poškodbe notranjih struktur vratu določa, katere žile in organi so poškodovani ali kombinacija teh poškodb. Najpogosteje (v 70-80% primerov) se notranje strukture poškodujejo pri poškodbi druge cone vratu, zlasti skozi diametralno (v 60-70% primerov) in transcervikalno (v 90-95% primerov). primerih) potek ranskega kanala. Pri 1/3 ranjencev pride do poškodbe dveh ali več notranjih struktur vratu.

Za škodo velika plovila vratu značilna intenzivna zunanja krvavitev, rana na vratu v projekciji žilnega snopa, napet intersticijski hematom in splošni klinični znaki izgube krvi (hemoragični šok). Vaskularne poškodbe s cervikotorakalnimi ranami v 15-18% primerov jih spremlja nastanek mediastinalnega hematoma ali popolne krvavitve. Pri avskultaciji hematomov na vratu se slišijo žilni zvoki, ki kažejo na nastanek arteriovenske anastomoze ali lažne anevrizme. Precej specifični znaki poškodbe skupne in notranje karotidne arterije so kontralateralna hemipareza, afazija in Claude Bernard-Hornerjev sindrom. Pri poškodbi subklavialnih arterij pride do odsotnosti ali oslabitve pulza v radialnih arterijah.

Glavni telesni simptomi poškodbe votli organi (grlo, sapnik, žrelo in požiralnik) so disfagija, disfonija, dispneja, izpust zraka (slina, popita tekočina) skozi rano na vratu, razširjen ali omejen podkožni emfizem vratnega predela in asfiksija. Vsak drugi ranjenec s tovrstnimi poškodbami doživi tudi orofaringealno krvavitev, hemoptizo ali pljuvanje krvi. Kasneje (2-3. dan) se prodorne poškodbe votlih organov vratu kažejo kot simptomi hude okužba rane(vratni celulitis in mediastinitis).

V primeru poškodbe vratne hrbtenice in hrbtenjače najpogosteje opazimo tetraplegijo (Brown-Séquardov sindrom) in izcedek iz rane cerebrospinalna tekočina. Škoda vratni živci lahko sumite na prisotnost delnih motoričnih in senzoričnih motenj zgornjih okončin (brahialnega pleksusa), pareze obraznih mišic ( obrazni živec) In glasilke(vagus ali povratni živec).

Rane Ščitnica za katero je značilna intenzivna zunanja krvavitev ali nastanek napetega hematoma, žleze slinavke (submandibularne in parotidne).- krvavitev

in kopičenje sline v rani. V primeru poškodbe opazimo limforejo iz rane ali nastanek hilotoraksa (z cervikotorakalnimi ranami), ki se pojavi 2-3. dan.

Klinična diagnoza poškodb krvnih žil in vratnih organov ni težka, če obstajajo zanesljivi znaki poškodb notranjih struktur : stalna zunanja ali orofaringealna krvavitev, naraščajoči intersticijski hematom, vaskularni šumi, sproščanje zraka, sline ali cerebrospinalne tekočine iz rane, Brown-Séquardova paraliza. Ti znaki se pojavijo pri največ 30% ranjencev in so absolutna indikacija za urgentne in nujne operativne posege. Ostali ranjenci, tudi v popolni odsotnosti kakršnih koli kliničnih manifestacij poškodb notranjih struktur, potrebujejo kompleks dodatnih (radiološki in endoskopski) raziskovanje.

Med radiološkimi diagnostičnimi metodami je najpreprostejša in najbolj dostopna Rentgensko slikanje vratu v čelni in bočni projekciji. Rentgenski posnetki lahko razkrijejo tujke, emfizem perivisceralnih prostorov, zlome vretenc, hioidne kosti in laringealnih (zlasti kalcificiranih) hrustancev. Uporablja se za diagnosticiranje poškodb žrela in požiralnika peroralna kontrastna fluoroskopija (radiografija), vendar hudo in izjemno resno stanje večine ranjenih v vratu ne dovoljuje uporabe te metode. Angiografija skozi kateter, vstavljen v aortni lok po Seldingerjevi metodi, je »zlati standard« pri diagnosticiranju poškodb štirih glavnih arterij vratu in njihovih glavnih vej. Če je na voljo ustrezna oprema, lahko z angiografijo opravimo endovaskularno kontrolo krvavitve iz vertebralne arterije in distalnih vej zunanje karotidne arterije, ki so težko dostopne za odprti poseg. Ima nedvomne prednosti pri preučevanju vratnih žil (hitrost, visoka ločljivost in vsebina informacij ter kar je najpomembneje - minimalna invazivnost). spiralni CT (SCT) z angiokontrastom. Glavni simptomi vaskularne poškodbe na SC tomogramih so ekstravazacija kontrasta, tromboza ločenega odseka posode ali njeno stiskanje s paravazalnim hematomom in nastanek arteriovenske fistule (slika 19.4).

Pri poškodbah votlih organov vratu na SC tomogramih opazimo plinsko razslojevanje periviskalnih tkiv, otekanje in zadebelitev njihove sluznice, deformacijo in zoženje zračnega stebra.

riž. 19.4. SCT z angiokontrastom pri ranjencu z obrobno poškodbo skupne karotidne arterije in notranje jugularne vene: 1 - premik požiralnika in grla zaradi intersticijskega hematoma; 2 - nastanek hematoma v prevertebralnem prostoru; 3 - arteriovenska fistula

Specifičnije metode za diagnosticiranje poškodb votlih organov vratu so endoskopske preiskave. pri neposredna faringolaringoskopija(ki se lahko izvaja z laringoskopom ali navadno spatulo), absolutni znak prebojne poškodbe žrela ali grla je vidna rana sluznice, posredni znaki so nabiranje krvi v hipofarinksu ali naraščajoč supraglotični edem. Podobni simptomi poškodbe votlih organov vratu se odkrijejo med fibrolaringotraheo- in fibrofaringoezofagoskopija.

Uporabljajo se tudi za preučevanje stanja mehkih tkiv, velikih žil in hrbtenjače. jedrska MRI, Ultrazvočno skeniranje in dopplerografija. Za diagnosticiranje globine in smeri kanala rane vratu lahko le v operacijski sobi (zaradi nevarnosti ponovne krvavitve) pregled rane s sondo.

Treba je opozoriti, da je večino zgornjih diagnostičnih metod mogoče izvesti le v fazi zagotavljanja kmetijskih proizvodov . to

Ta okoliščina je eden od razlogov za uporabo diagnostične kirurgije pri ranjenih v vratu - revizije notranjih struktur. Sodobne izkušnje pri zagotavljanju kirurške oskrbe v lokalnih vojnah in oboroženih spopadih kažejo, da je diagnostična revizija obvezna za vse globoko slepe, skozi diametralne in transcervikalne rane cone II vratu, tudi če so rezultati instrumentalne preiskave negativni. Za ranjence z ranami, lokaliziranimi v conah I in / ali III vratu, brez kliničnih simptomov poškodb žilnih in organskih tvorb, je priporočljivo opraviti rentgensko in endoskopsko diagnostiko ter jih operirati šele po identifikaciji instrumentalnih znakov poškodbe. na notranje strukture. Racionalnost tega pristopa pri zdravljenju bojnih ran na vratu je posledica iz naslednjih razlogov: zaradi relativno večjega anatomskega obsega in nizke zaščite II cone vratu se njene poškodbe pojavljajo 2-2,5 krat pogosteje kot poškodbe drugih con. Hkrati se poškodbe notranjih struktur vratu z ranami v coni II opazijo 3-3,5 krat pogosteje kot v conah I in III; Tipičen kirurški dostop za revizijo in kirurški poseg na žilah in organih cone II vratu je nizko travmatičen, redko ga spremljajo pomembne tehnične težave in ne traja veliko časa. Diagnostični pregled notranjih struktur vratu se izvaja v skladu z vsemi pravili kirurškega posega: v opremljeni operacijski sobi, pod splošna anestezija(endotrahealna intubacijska anestezija), s sodelovanjem celotne kirurške (vsaj dvozdravniške) in anesteziološke ekipe. Običajno se izvaja s pristopom vzdolž notranjega roba sternokleidomastoidne mišice na strani mesta rane (slika 19.5). V tem primeru ranjenca položimo na hrbet z oporo pod lopaticami, glavo pa obrnemo v nasprotni smeri od strani kirurškega posega.

Če med operacijo obstaja sum na kontralateralno poškodbo, se lahko podoben pristop izvede na nasprotni strani.

Kljub velikemu številu negativnih rezultatov diagnostičnega pregleda notranjih struktur vratu (do 57%) ta kirurški poseg skoraj v vseh primerih omogoča pravočasno natančno diagnozo in izogibanje resnim zapletom.

riž. 19.5. Dostop za diagnostični pregled notranjih struktur v coni II vratu

19.3 SPLOŠNA NAČELA ZDRAVLJENJA POŠKODB VRATU

Pri zagotavljanju pomoči ranjenim v vratu je treba rešiti naslednje glavne naloge:

Odprava življenjsko nevarnih posledic poškodbe (travma)

vratovi; obnoviti anatomsko celovitost poškodovanih notranjih struktur; prepreči morebitne (infekcijske in neinfekcijske) zaplete in ustvari optimalne pogoje za celjenje ran. Življenjsko nevarne posledice rane (asfiksija, stalna zunanja ali orofaringealna krvavitev itd.) opazimo pri vsakem četrtem ranjencu v vrat. Njihovo zdravljenje temelji na nujnih manipulacijah in operacijah, ki se izvajajo brez

predoperativna priprava, pogosto brez anestezije in vzporedno z ukrepi oživljanja. Odprava asfiksije in ponovna vzpostavitev prehodnosti zgornjega dela dihalni trakt se izvaja z najdostopnejšimi metodami: trahealna intubacija, tipična traheostoma, atipična traheostoma (konikotomija, vstavitev endotrahealnega tubusa skozi zevajočo rano grla ali sapnika). Zaustavitev zunanje krvavitve se najprej izvede z začasnimi metodami (vstavi prst v rano, tesno tamponada rane z gazo ali Foleyjevim katetrom), nato pa se izvedejo tipični dostopi do poškodovanih žil s končno hemostazo, ki se izvede z njihovo ligacijo. ali izvedbo rekonstruktivnega posega (žilni šiv, vaskularna plastika).

Za dostop do žil cone II vratu (karotidne arterije, veje zunanje karotidne in subklavialne arterije, notranja jugularna vena) se uporablja širok rez vzdolž medialnega roba sternokleidomastoidne mišice na strani poškodbe (slika 1). 19.5). Dostop do krvnih žil prve cone vratu (brahiocefalnega debla, subklavialnih žil, proksimalnega dela leve skupne karotidne arterije) je zagotovljen s kombiniranimi, precej travmatičnimi rezi z žaganjem klavikule, sternotomijo ali torakosternotomijo. Dostop do žil, ki se nahajajo blizu lobanjskega dna (v coni III vratu), se doseže z delitvijo sternokleidomastoidne mišice pred njeno pritrditvijo na mastoidni proces in/ali dislokacijo temporomandibularnega sklepa in premikom spodnje čeljusti naprej.

Pri poškodovancih vratu brez življenjsko nevarnih posledic poškodbe operativni poseg na notranjih strukturah izvedemo šele po predoperativni pripravi (trahealna intubacija in mehanska ventilacija, dopolnitev volumna krvi, vstavitev sonde v želodec itd.). Praviloma se uporablja dostop po notranjem robu sternokleidomastoidne mišice na strani poškodbe, kar omogoča pregled vseh glavnih žil in organov vratu. Pri kombiniranih poškodbah (travmah) je temeljno načelo hierarhija operativnih posegov glede na dominantno poškodbo.

Za obnovitev celovitosti poškodovanih notranjih struktur vratu se uporabljajo naslednje vrste kirurških posegov.

Velike žile vratu obnoviti s stranskim ali cirkularnim žilnim šivom. Za nepopolne robne napake žilna stena Uporablja se avtovenski obliž, pri popolnih obsežnih okvarah pa avtovenska presaditev. Za preprečevanje ishemičnih

poškodbe možganov, ki se lahko pojavijo v obdobju obnove karotidnih arterij (zlasti z odprtim Willisovim krogom), se uporabljajo intraoperativne začasne protetike. Obnova skupne in notranje karotidne arterije je kontraindicirana v primerih, ko ni retrogradnega pretoka krvi skozi njih (znak tromboze distalnega ležišča notranje karotidne arterije).

Brez funkcionalnih posledic so možne enostranske ali obojestranske ligacije zunanjih karotidnih arterij in njihovih vej, enostranske ligacije vertebralne arterije in notranje jugularne vene. Ligacija skupne ali notranje karotidne arterije spremlja 40-60% smrtnost, polovica preživelih ranjencev pa razvije vztrajen nevrološki izpad.

V odsotnosti akutne velike izgube krvi, obsežne travmatske nekroze in znakov okužbe rane, rana žrela in požiralnika mora biti zašit z dvovrstnim šivom. Priporočljivo je, da linijo šiva prekrijete s sosednjimi mehkimi tkivi (mišice, fascije). Obnovitveni posegi se nujno končajo z namestitvijo cevastih (po možnosti dvolumenskih) drenaž in vstavitvijo sonde v želodec skozi nos ali piriformni sinus žrela. Primarni šiv votlih organov je kontraindiciran pri razvoju flegmone vratu in medialnega astinitisa. V takih primerih se izvede: VChO ran vratu iz širokih rezov z uporabo protivnetnih blokad velikega volumna; območje kanala rane in mediastinalno tkivo se drenira s širokimi dvolumenskimi cevmi; gastrostomija ali jejunostomija se izvaja za zagotavljanje enteralne prehrane; majhne rane votlih organov (dolžine do 1 cm) so ohlapno zapolnjene z mazilnimi turundami, v primeru obsežnih ran požiralnika (napaka stene, nepopolno in popolno presečišče) pa se njegov proksimalni del odstrani v obliki konca. ezofagostomijo, distalni del pa tesno zašijemo.

Majhne rane (do 0,5 cm) grla in sapnika ne smejo šivati ​​in zdraviti z drenažo poškodovanega mesta. Obsežne laringotrahealne rane so podvržene ekonomičnemu primarnemu kirurškemu zdravljenju z obnovo anatomske strukture poškodovanega organa na T-oblikovanih ali linearnih stentih. Vprašanje izvajanja traheostomije, laringealne ali traheopeksije se odloči individualno, odvisno od obsega laringotrahealne poškodbe, stanja okoliških tkiv in možnosti za hitro obnovitev spontanega dihanja. Če ni pogojev za zgodnjo rekonstrukcijo grla, se izvede traheostomija

ravni 3-4 trahealnih obročev, operacija pa se konča s tvorbo laringofisure s šivanjem robov kože in sten grla s tamponado njegove votline po Mikuliczu.

rane Ščitnica zašiti s hemostatskimi šivi. Zdrobljena območja se resecirajo ali izvede hemistrumektomija. Za strelne rane submandibularna žleza slinavka, da bi se izognili nastanku slinastih fistul, ga je bolje popolnoma odstraniti.

Škoda torakalni limfni kanal na vratu običajno zdravimo tako, da ga privijemo v rano. Zapleti med oblačenjem praviloma niso opaženi.

Osnova za preprečevanje zapletov in ustvarjanje optimalnih pogojev za celjenje ran iz bojnih ran na vratu je operacija - PHO. V zvezi z ranami vratu ima PSO številne značilnosti, ki izhajajo iz patomorfologije poškodbe in anatomska zgradba cervikalni predel. Prvič, lahko se izvaja kot samostojna disekcijska operacija - izrez nesposobnega tkiva (s klinično in instrumentalno izključitvijo vseh možnih poškodb organov in ožilja, tj. Ko so poškodovana le mehka tkiva vratu). Drugič, vključite oboje kirurški poseg na poškodovanih žilah in organih vratu , torej diagnostični pregled notranje strukture vratu.

Z početjem PSO ran mehkih tkiv vratu, njegove stopnje so naslednje:

Racionalna disekcija odprtin kanala rane za celjenje (nastanek tanke kožne brazgotine);

Odstranitev površinsko lociranih in lahko dostopnih tujkov;

Zaradi prisotnosti pomembnih anatomskih tvorb (žil, živcev) na omejeno območje- skrbno in ekonomično izrezovanje neživega tkiva;

Optimalna drenaža kanala rane.

Dobra oskrba s krvjo v predelu materničnega vratu, odsotnost znakov okužbe rane in možnost naknadnega zdravljenja v stenah ene zdravstvene ustanove omogočajo dokončanje pooperativnega zdravljenja ran na vratu z nanosom primarnega šiva na kožo. Pri takšnih ranjencih izvedemo drenažo vseh oblikovanih žepov s cevastimi, po možnosti dvolumenskimi drenažami. Nato delno (vsaj 2-krat na dan) ali konstantno (kot dotok)

drenaža s oseko) izpiranje votline rane z antiseptično raztopino 2-5 dni. Če po PSO ran na vratu nastanejo obsežne okvare tkiva, potem so žile in organi, ki zevajo v njih, (če je mogoče) pokriti z nedotaknjenimi mišicami, v nastale votline in žepe vstavimo gazne prtičke, namočene v vodotopnem mazilu, in kožo nad servietami združimo z redkimi šivi. Kasneje se lahko izvede: ponovni PSO, uporaba primarnih odloženih ali sekundarnih (zgodnjih in poznih) šivov, vklj. in presaditev kože.

Kirurška taktika v zvezi z tujki v vratu temelji na "kvatarni shemi" V.I. Vojaček (1946). Vse tujke vratu delimo na lahko dostopne in težko dostopne, glede na reakcijo, ki jo povzročajo, pa na tiste, ki povzročajo kakršne koli motnje, in tiste, ki jih ne povzročajo. Glede na kombinacijo topografije in patomorfologije tujkov so možni štirje pristopi k njihovi odstranitvi.

1. Enostavno dostopen in povzročajo motnje a - odstranitev je obvezna med primarnim kirurškim posegom.

2. Lahko dostopen in nemoteč - odstranitev je indicirana v ugodnih razmerah ali ob vztrajni želji ranjenca.

3. Težko dostopen in ga spremljajo motnje ustreznih funkcij - indicirana je odstranitev, vendar zelo previdno, s strani usposobljenega specialista in v specializirani bolnišnici.

4. Težko dostopen in ne povzroča težav - operacija je kontraindicirana ali pa se izvaja, ko obstaja nevarnost hudih zapletov.

19.4. POMOČ V FAZAH ZDRAVSTVENE EVAKUACIJE

Prva pomoč. Asfiksijo odpravimo s čiščenjem ust in žrela s prtičkom, uvedbo zračnega kanala (dihalna cev TD-10) in namestitvijo ranjenca v fiksen položaj "na strani" na strani rane. Zunanjo krvavitev najprej ustavimo s pritiskom prstov na žilo v rani. Nato se čez roko namesti tlačni povoj z nasprotno podporo (slika 19.6, barvna ilustracija). Ko je ranjen

Vratno hrbtenico imobiliziramo z ovratnim povojem z večjo količino vate okoli vratu. Na rane se nanese aseptični povoj. Za lajšanje bolečin se intramuskularno injicira analgetik (Promedol 2% -1,0) iz tube brizge.

prej zdravniško pomoč. Odprava asfiksije se izvaja z enakimi metodami kot pri zagotavljanju prve pomoči. V primeru razvoja obstruktivne in valvularne asfiksije bolničar opravi konikotomijo ali v njihov lumen vstavi traheostomsko kanilo skozi zevajočo rano grla ali sapnika. Po potrebi se izvede mehansko prezračevanje z ročnim prezračevanjem dihalni aparat in kisik se vdihava. Če se zunanja krvavitev nadaljuje, se izvede tesna tamponada rane, pritisni povoj z nasprotno podporo skozi roko ali lestveno opornico (slika 19.7, barvna ilustracija). Pri ranjencih z znaki hude izgube krvi oz. intravensko dajanje raztopine, ki nadomeščajo plazmo (400 ml 0,9 % raztopine natrijevega klorida ali druge kristaloidne raztopine).

Prva pomoč. V oboroženih spopadih Prva medicinska pomoč se šteje kot predevakuacijska priprava za letalsko medicinsko evakuacijo hudo ranjenih ljudi v vratu neposredno v 1. ešalon MVG za zagotavljanje zgodnje specializirane kirurške oskrbe. V vojni velikega obsega Po zagotovljeni prvi medicinski pomoči se vsi ranjenci evakuirajo v zdravstveno bolnišnico (omedo).

IN nujni ukrepi prva pomoč potrebni so ranjenci z življenjsko nevarnimi posledicami poškodbe vratu (asfiksija, stalna zunanja ali orofaringealna krvavitev). V pogojih garderobe nujno izvajajo: v primeru težav z dihanjem - intubacijo sapnika (v primeru stenotične asfiksije), atipično (sl. 19.8 barvna ilustracija) ali tipično traheostomijo (v primeru razvoja obstruktivne ali valvularne asfiksije) , sanacija traheobronhialnega drevesa in dajanje fiksnega položaja "na strani" na strani rane (z aspiracijsko asfiksijo); v primeru zunanje krvavitve iz vratnih žil nanesite tlačni povoj s protipodporo skozi roko ali lestveno opornico ali tesno tamponado rane po Beeru (s šivanjem kože nad tamponom). V primeru orofaringealne krvavitve po traheostomiji ali intubaciji sapnika se izvede tesna tamponada orofaringealne votline;

Za vse globoke rane vratu - transportna imobilizacija vratu z ovratnico Chance ali Bashmanovo opornico (glej poglavje 15), da se prepreči ponovno krvavitev in/ali poslabšanje resnosti možnih poškodb vratne hrbtenice; v primerih travmatskega šoka - infuzija raztopin, ki nadomeščajo plazmo, uporaba glukokortikoidnih hormonov in analgetikov; v primeru kombiniranih poškodb s poškodbami drugih delov telesa - odprava odprtega ali napetostnega pnevmotoraksa, zaustavitev zunanje krvavitve druge lokacije in transportna imobilizacija za zlome medeničnih kosti ali okončin. Ranjen z znaki poškodbe notranjih vratnih struktur, vendar brez življenjsko nevarnih posledic poškodbe potrebujejo prednostno evakuacijo za zagotovitev specializirane kirurške oskrbe za nujne indikacije. Ukrepi prve pomoči tovrstnim ranjencem se izvajajo v triažnem šotoru in obsegajo korekcijo ohlapnih povojev, imobilizacijo vratu, dajanje analgetikov, antibiotikov in tetanusnega toksoida. Z razvojem šoka in izgube krvi, brez odlašanja evakuacije ranjenih, se vzpostavi intravensko dajanje raztopin, ki nadomeščajo plazmo.

Ostali so bili ranjeni v vrat je zagotovljena prva medicinska pomoč v redu v triažni sobi z evakuacijo v 2.-3.stopnji (korigiramo odpadle povoje, dajemo analgetike, antibiotike in tetanusni toksoid).

Kvalificirana medicinska oskrba. V oboroženih spopadih ob vzpostavljeni letalski medicinski evakuaciji se ranjenci iz zdravstvenih čet pošiljajo neposredno v 1. ešalon MVG. Pri dostavi ranjenih v vrat v Omedb (Omedo SpN) nastopijo predevakuacijska priprava v okviru prve medicinske pomoči. Kvalificiran kirurška oskrba se pojavi samo glede na vitalne indikacije in v volumnu prva stopnja programirane večstopenjske taktike zdravljenja- “nadzor škode” (glej poglavje 10). Asfiksijo odpravimo s trahealno intubacijo, ki izvaja tipično (sl. 19.9 barvna ilustracija) ali atipično traheostomijo. Začasno ali trajno zaustavitev krvavitve se izvede z uporabo vaskularnega šiva, ligacijo posode ali tesno tamponado poškodovanega območja ali začasno protetiko karotidnih arterij (barvna slika 19.10). Nadaljnja okužba mehkih tkiv vratu z vsebino votlih organov

Poškodbe vratu so v mirnih razmerah redke. Pogosteje imajo razrezan ali razrezan značaj; ni velik po dolžini. TO odprta poškodba Na vratu so najpogosteje rane, zadane z ostrim ali vbodnim orožjem, na primer rane z bajonetom, rane z nožem in strelne rane v miru ali vojni. Te rane so lahko površinske, lahko pa prizadenejo vse anatomske elemente vratu.

Vreznine na vratu

Med vrezninami vratu so v posebno skupino rane, narejene z namenom samomora. Rane so pogosto nanesene z britvico in so običajno enake smeri - gredo od leve in od zgoraj proti desni in navzdol, za levičarje - od desne in od zgoraj. Te rane so različno globoke, pogosto prodrejo med grlo in podjezično kostjo, običajno brez vpliva na glavne žile vratu.

Strelne rane na vratu

Pri diagnosticiranju ran na vratu je najbolj zaskrbljujoč simptom krvavitev. Takšne kombinirane poškodbe so razložene z dejstvom, da je na vratu veliko število žil v majhnih prostorih v različnih topografskih plasteh. Posebno veliko arterij in ven je koncentriranih v supraklavikularni fosi, kjer je lahko poškodovanih več krvnih debel. Vedeti pa je treba, da ranjenci s tovrstnimi poškodbami ostanejo na bojišču. Topografija poškodbe omogoča domnevo, katere žile in organi vratu so lahko poškodovani na tem področju.

Za pojasnitev diagnoze se poleg pregleda, palpacije in določanja funkcij vratnih organov uporabljajo zrcalni in neposredni testi. Pomožne metode - fluoroskopija in radiografija - lahko bistveno pojasnijo diagnozo.

Izolirane rane vratu v vojni so bile manj pogoste kot kombinirane rane vratu in prsnega koša, vratu in obraza. Pri slednjih kombiniranih lezijah so bile rane žrela odkrite pri 4,8%, rane požiralnika pa pri 0,7% vseh ran vratu. Samo pri vbodnih in strelnih ranah so včasih izolirane rane vratnega dela požiralnika, tako v miru kot v vojnem času. Hkrati s požiralnikom, sapnikom in velika plovila vrat, živčna debla, ščitnica, hrbtenica s hrbtenjačo.

Poškodbe grla in sapnika

Pri večjih ranah na vratu te ne predstavljajo težav pri diagnozi, ker te luknje običajno zevajo. Pri manjših ranah je za diagnozo pomembno uhajanje zraka, emfizem podkožja in oteženo dihanje.

Zdravljenje. Trahealne rane je treba pod ustreznimi pogoji zašiti. V primeru poškodbe je priporočljivo namestiti šive tako, da pokrivajo hioidna kost in prešel skozi ščitnični hrustanec; najboljši material za šivanje v teh primerih je to najlonska nit. Če je grlo ali sapnik popolnoma prerezan, se oba segmenta povežeta s šivi bodisi po celotnem obodu oz. srednji del rana ostane odprta, da se omogoči vstavitev traheostomske cevi. Če se rana nahaja na neprimernem mestu za traheostomijo, se slednja namesti na običajno mesto. Za preventivne namene je treba traheostomijo uporabljati širše, kar bolniku omogoča prosto dihanje.

Pri teh ranah je treba posebno pozornost nameniti zaustavitvi krvavitve, saj lahko iztekanje krvi povzroči zadušitev. Če je v sapnik pritekla večja količina krvi in ​​je bolnik ne more izkašljati, je treba kri izsesati z elastičnim katetrom ali cevko. V primeru oteženega dihanja po traheostomiji tamponiramo grlo nad tubusom ali pa vstavimo posebno tamponsko cevko, da preprečimo nadaljnji dotok krvi v pljuča.

Vrezane rane vratnega požiralnika

Vrezne rane vratnega dela požiralnika opazimo pri samomorilcih, ki si hkrati poleg požiralnika poškodujejo tudi druge pomembne organe na vratu. Pri tej vrsti rane sluznica požiralnika pogosto ni prizadeta in štrli navzven skozi prerezane mišične plasti.

Zdravljenje. V primeru kombiniranih poškodb se izvajajo nujni ukrepi proti življenjsko nevarnim situacijam, povezanim s sočasno poškodbo krvnih žil in sapnika. Kar zadeva požiralnik, je glavna nevarnost prodiranje okužbe skozi poškodovano steno. Zato je po poškodbi požiralnika bolniku prepovedano požirati 2-3 dni. V tem času je predpisano subkutano ali intrarektalno kapljanje. fiziološka raztopina ali 5% raztopina glukoze. Lahko se uporabijo tudi hranilni klistirji. Položaj ranjenca na postelji naj bo z močno privzdignjenimi spodnjimi okončinami, da se zaščiti pred možnostjo otrplosti.

Rano na vratu razširimo, naredimo začasno gosto tamponado rane požiralnika in zdravimo vse sosednje prizadete organe - krvne žile povoj, obnovite dihalne poti. Po tem se široko odpre periezofagealni prostor. Na požiralnik nalagamo šive, zlasti pri svežih vrezanih ranah. Pri močno onesnaženih ranah se luknja v požiralniku zašije v rano. Mehak tampon se nanese na periezofagealno tkivo, tako kot v primeru materničnega vratu. Za popolno razbremenitev požiralnika in prehrano bolnika priporočamo gastrostomo. Obnovite, če je mogoče, mišice in fascijo vratu.

Poškodbe vratne hrbtenice

Kombinirane poškodbe hrbtenice v vratu so po podatkih specializirane bolnišnice med vojno Ukrajine proti ruskim okupatorjem določile za 3,7%. Po podatkih nevrokirurgov je bila pogostost tovrstnih poškodb 1,75 % vseh poškodb hrbtenice.

Pri kombiniranih poškodbah hrbtenice v zgornjem delu so opazili rahle tangencialne poškodbe teles 1. in 2. vretenca brez izrazitih nevroloških motenj. V prvih dneh po poškodbi so opazili blage meningealno-radikularne sindrome.

Hude poškodbe hrbtenice spremljajo poškodbe membran, korenin in včasih hrbtenjače. V večini primerov so takšni ranjenci umrli na bojišču ali v najbolj napredni fazi evakuacije zaradi šoka, odpovedi dihanja ali življenjsko nevarne krvavitve.

Pri preživelih kombiniranih ran so bile najpogostejše poškodbe zadnji odseki hrbtenice, pogosto z odprtjem hrbteničnega kanala. Redkeje so bili prizadeti sprednji in stranski deli hrbtenice, to so telesa vretenc, prečni odrastki, še redkeje pa sklepni odrastki. Pri takšnih poškodbah se hrbtenični kanal le redko odpre in hrbtenjača ni neposredno poškodovana, temveč le obtolčena in pretresena (glej Bolezni hrbtenjače).

Nevrološko je pri teh poškodbah največ zgodnji datumi radikularne fenomene lahko zaznamo v obliki blage hipestezije znotraj poškodovanih segmentov.

Diagnoza. Omejitev gibljivosti vratu in preučevanje poteka ranskega kanala omogoča sum na poškodbo hrbtenice. včasih zgodnja diagnoza pomaga pri pojavu Hornerjevega simptoma v povezavi s poškodbo vratne hrbtenice simpatičnega debla, kot tudi digitalni pregled zadnje faringealne stene (infiltracija prevertebralnih tkiv).

Pri aksialni obremenitvi hrbtenice se zazna bolečina. Pojasnjuje diagnozo Rentgenski pregled. Če sta poškodovani dve zgornji vratni vretenci, se s posebno cevjo skozi odprta usta fotografira frontalno.

Po poškodbah hrbtenice v poznih fazah se v več kot 50% primerov pojavi strelni osteomielitis. Pogostost osteomielitisa v vratni hrbtenici je povezana z visoko gibljivostjo tega dela hrbtenice, posebno lokacijo ranskega kanala, katerega široka odprtina je preprečena zaradi bližine nevrovaskularnega snopa, vitalnih organov vratu . Okužba vretenc z osteomielitisom se pogosto pojavi zaradi komunikacije med kanalom rane in ustno votlino.

Zdravljenje ran, ki temelji na izkušnjah iz vojn, ostaja v veliki meri konzervativno in se zmanjša na imobilizacijo vratu in glave s snemljivim mavčnim ovratnikom, kartonskim ovratnikom ali mehkim ovratnikom Shants, predpisovanjem antiseptikov in fizikalno terapijo - UHF, kremenom.

Vsi ti ukrepi so namenjeni preprečevanju gnojni zapleti. Če pride do osteomielitisa in po odstranitvi sekvestra, ortopedskega ovratnika ni mogoče odstraniti do 18 mesecev.

Za operativni pristop k vratnih vretenc po metodi 3. I. Geimanovich se najprimernejši način pridobi z rezom vzdolž zadnjega roba sternokleidomastoidne mišice. Če želite izpostaviti spodnja vratna vretenca, je bolj priročno hoditi po sprednjem robu te mišice, nato pa poudariti sprednjo površino lestvičnih mišic; pri pristopu do vretenc je treba upoštevati topografijo brahialni pleksus.

Za dostop do zgornjih 3-4 vratnih vretenc je I. M. Rosenfeld uporabil transoralno disekcijo zadnje stene žrela.

K. L. Khilov je menil, da je transoralna sekvestrotomija nezadostna, razvil dostop do loka prvega vratnega vretenca in teles drugega in tretjega vratnega vretenca.

Izidi kombiniranih poškodb vratne hrbtenice v Veliki domovinska vojna so bili zadovoljivi, medtem ko so ranjenci s podobnimi porazi v vojni 1914 redko preživeli.

Kombinirane poškodbe hrbtenice, žrela in požiralnika

Takšne rane imajo zelo visoko smrtnost. Pri takšnih ranah se lahko priporoča naslednja metoda: sonda, vstavljena skozi nos in speljana pod defektom požiralnika, zagotavlja hranjenje pacienta, ščiti rano na vratu pred puščanjem in služi skupaj s protezo, okoli katere se oblikuje mobiliziran požiralnik. Hkrati se izvajajo ukrepi za odpravo osteomielitičnega žarišča, da se zaustavi napredovanje kostni proces in nadaljnji razvoj okužbe v tkivu vratu, dreniranega iz širokega stranskega reza. Ta način zdravljenja je priporočljiv za kombinirane lezije hrbtenice, zapleteno zaradi okužbe iz poškodovanega požiralnika in žrela. Gastrostoma ni potrebna, kot je bilo prej vztrajano pri "s pričakovanjem izdelave plastične kirurgije v prihodnosti." Bolj priporočljivo je uvesti sondo, na kateri naj se oblikuje požiralnik in ki naj ščiti vrat in predvsem ranjeno hrbtenico pred okužbo.

Poškodbe živcev zaradi poškodb vratu

Poškodbe vratne hrbtenice pogosto spremljajo poškodbe hrbtenjače in njenih korenin.

Tope podkožne poškodbe brahialnega pleksusa v vratu v miru so posledica uličnih in poškodba pri delu. Med vojno je brahialni pleksus raztegnjen med transportom, ob udarcih s topim orožjem, palicami ali padajočimi hlodi. Pogosteje v vratu je prizadet brahialni pleksus zaradi njegove prenapetosti.

Med poškodbami posameznih živcev v vratu so najpomembnejše poškodbe živca vagus in njegove povratne veje, živca torakoabdominalnega septuma, simpatikusa, hipoglosa in akcesora.

Živec vagus se pri odstranitvi relativno pogosto poškoduje maligni tumorji na vratu, zlasti pri odstranjevanju bezgavk, prizadetih z metastatskimi tumorji. Živec lahko pride v ligaturo tudi pri ligaciji karotidne arterije, pogosteje jugularne vene (glej Tumorji vratu).

Ponavljajoča se veja vagusnega živca je pogosto prizadeta, ko se podveže spodnja ščitnična arterija ali ko se odstrani golša.

Če do poškodbe živca vagus v vratu pride pod izvorom zgornjega laringealnega živca, se bo poškodba odzvala na funkcije ustreznega povratni živec. Številne laringealne mišice bodo paralizirane, vključno z dilatatorji glotisa in ustreznim glasilka bo postal negiben (kadaverični položaj). V tem primeru postane glas grob, hripav ali pa bolnik popolnoma izgubi glas.

Tok. Pri enostranskem prerezu živca vagus in njegovi resekciji običajno ni nevarnih pojavov s strani pljuč, srca, prebavnega trakta in celega telesa.

Ko je vagusni živec ujet v ligaturo, se pojavijo hudi simptomi draženja vagusa, zastoj dihanja in motnje srca. Ti pojavi so posledica refleksnega vzbujanja zadrževalnih centrov srca in dihanja medulla oblongata in z vzbujanjem centrifugalnih srčnih vej. Če se ligatura iz živca ne odstrani, lahko pride do smrti.

Pri dvostranski poškodbi vagusnih živcev in ponavljajoče se veje se smrt pojavi v 2 dneh zaradi paralize dilatatorjev glotisa in motenj v delovanju srca in pljuč. Prihajajoča pljučnica je povezana z zaužitjem okužene sline, širjenjem pljuč in povečanjem pogostosti dihalnih gibov; utrip se močno poveča.

Zdravljenje. Če opazite simptome, značilne za draženje vagusa, je treba ligaturo poskusiti odstraniti. Če to ni mogoče, je potrebno ločiti in ločiti vagusni živec od z njim ligiranih žil in ločeno prečkati živec nad ligaturo. To lahko reši bolnika. IN v redkih primerih Del ligiranega živca se lahko resecira.

Hipoglosni živec se poškoduje pri poškodbah submandibularne regije, predvsem pri samomorih. Zaradi poškodbe tega živca pride do delne paralize jezika; pri štrlenju slednji odstopi vstran. Pri dvostranskih ranah opazimo popolno paralizo jezika.

Zdravljenje mora obsegati šivanje hipoglosalni živec. G. A. Richter je z ostrim nožem uspešno obnovil integriteto ranjenca. V literaturi je opisanih 6 primerov poškodbe tega živca (3 vbodne in 3 strelne); V nobenem od teh primerov ni bil uporabljen šiv. Bil je primer, ko so opazili nepopolno prerez hipoglosnega živca zaradi vboda z nožem. Prišlo je do spontanega izboljšanja.

Enostranske poškodbe freničnega živca pogosto ostanejo neopažene, saj je inervacija diafragme delno nadomeščena z vejami medrebrnih živcev. A. S. Lurie poudarja, da so mu med operacijami vratu zaradi poškodbe brahialnega pleksusa trikrat diagnosticirali zlom freničnega živca. Ugotavlja tudi, da pri enem bolniku zaradi kolateralne inervacije (spodnji interkostalni) gibi diafragme na strani poškodbe radiološko niso bili moteni.

Zato je treba povedati, da terapevtska uporaba frenikotomije ne povzroči vedno trajne paralize diafragme.

V poskusih na živalih obojestranski prerez freničnih živcev v vratu povzroči smrt zaradi paralize dihanja. Za draženje freničnega živca je značilen neprekinjen kašelj s piskajočim dihanjem zaradi neenakomernih kontrakcij diafragme.

Poškodbe simpatičnega živca so pogostejše pri strelne poškodbe, lokaliziran na vrhu vratu, za vogalom čeljusti ali na dnu, nekaj centimetrov nad ključnico.

Najbolj dosleden znak poškodbe simpatičnega živca je zoženje zenice in palpebralna fisura(Hornerjev sindrom), pa tudi številne trofične in vazomotorične motnje: pordelost ustrezne polovice obraza, konjunktivitis, solzenje, kratkovidnost.

Včasih opazimo eksoftalmus - z izolirano rano živca s piercingom nad njegovim zgornjim vozliščem.

Pri draženju simpatikusa v vratu se zenica razširi, srčni utrip se pospeši in pojavijo se enaki pojavi kot pri paralizi živca vagus.

Paraliza akcesornega živca se lahko pojavi, ko se prečka pred vstopom v sternokleidomastoidno mišico ali po izstopu v lateralni trikotnik vratu. Popolna paraliza teh mišic ne pride zaradi kolateralne inervacije iz cervikalnega pleksusa.

Če je pomožni živec paraliziran, se lahko pojavi paralitični tortikolis, če je živec razdražen, pa spastični tortikolis.

Poškodba torakalnega voda zaradi poškodbe vratu

Poškodba torakalnega voda v vratu je relativno redka in nastane pri vbodnih, nožnih ali strelnih ranah. Veliko pogosteje pride do poškodbe torakalnega voda med operacijami enukleacije tuberkuloznih bezgavk, med ekstirpacijo metastaz raka, med onkološkimi operacijami in operacijami anevrizme. Podani pa so opisi poškodb torakalnega voda na desni.

Diagnozo poškodbe torakalnega voda med operacijo olajšamo, če 2-4 ure pred večjim operativnim posegom na vratu bolniku damo hrano z lahko prebavljivimi maščobami - mleko, smetano, kruh in maslo. Če pride do nenamerne poškodbe torakalnega voda, se to med operacijo takoj opazi po izločanju belkaste, mleku podobne tekočine. Včasih se poškodba ugotovi šele nekaj dni po operaciji ob menjavi oblog s prisotnostjo uhajanja limfe - limforeje. Včasih zjutraj po operaciji najdemo povoj, močno prepojen z rahlo tekočino - zaradi tega sumimo na rano torakalnega voda.

Tok. Posledice limforeje niso zelo nevarne, še posebej, če je poškodovana ena od vej kanalov, ki tečejo v veno. Včasih je lahko izguba tekočine iz poškodovanega kanala zelo velika. G. A. Richter poroča o bolniku, pri katerem so po odstranitvi rakastih bezgavk v supraklavikularnem predelu odkrili limforejo šele pri prvi prevezi; limforeja se je nadaljevala 2 tedna kljub tesni tamponadi. V takih primerih velike izgube limfe povzročijo kaheksijo in ogrožajo življenje.

Zdravljenje. Če med operacijo odkrijemo rano torakalnega voda, izvedemo ligacijo tako osrednjega kot perifernega konca cervikalnega dela voda. To ligaturo bolniki zadovoljivo prenašajo zaradi obstoja več sotočij voda v subklavijsko veno in druga sporočila med torakalni kanal in vensko mrežo.

Z dobrimi rezultati se včasih uporablja šivanje kanala za stranske rane. N. I. Makhov je z uporabo atravmatskih igel zašil kanal z najlonskimi nitmi in nanje položil kos mišice.

IN Zadnje čase Obstajajo poročila o uspešnem šivanju konca kanala v sosednjo veno.

Kirurgi na ta način opisujejo šivanje kanala v vretenčno veno. V trikotniku je lahko dostopen simpatični živec medialno, tirocervikalno deblo in inferiorno ščitnična arterija lateralno s subklavijsko arterijo spodaj. Tveganje za zračno embolijo pri presaditvi v vretenčno veno je veliko manjše kot v subklavijsko veno. Vertebralno veno podvežemo čim proksimalneje in jo asistent pritisne s tuferjem v distalni odsek. Na sprednji površini vene v prostoru med tuferjem in ligaturo se naredi 2-3 mm rez.

Torakalni kanal potegnemo z dvema zelo tankima žilnima šivoma v prečni rez na sprednji površini vene.

Pri nanosu šiva se na kanalu naredi rez od zunaj navznoter, na veni pa z intimne strani z rezom na njegovi površini. Zdi se, da je kanal rahlo vlečen v veno zaradi šivov. Območje šiva je prekrito z delom prevertebralne fascije z 1-2 šivi. V vogal rane se vstavi majhen tampon.

Fiziološko sesanje limfe s centralnim koncem ligirane vene varuje pred limforejo v večji meri kot tesnjenje šiva anastomoziranih žil.

Če enega od omenjenih obnovitvenih posegov ni mogoče izvesti, se izvede gosta tamponada, s katero dosežemo tudi prenehanje limforeje z vzpostavitvijo glavnega limfnega toka skozi enega od kolateralnih kanalov. Vendar pa je možnost septičnih zapletov v teh primerih večja.

Okrepljena prehrana je potrebna za bolnike z ranami na vratu zaradi izgube znatne količine limfe, ki vsebuje veliko količino hranil.

Članek pripravila in uredila: kirurg

Vrat v sanjah je simbol moči, časti in dediščine.

Bolečina v vratu v sanjah napoveduje velike težave zaradi neprijetne zadeve. Sanje, v katerih ste si zlomili vrat, pomenijo, da se boste zaradi lastne neumnosti znašli v težkem položaju in se bodo vsi vaši načrti sesuli.

Če v sanjah razmišljate o tem, kako nekoga udariti v vrat, potem lahko v resnici izgubite nadzor nad sabo in izgubite nadzor, s čimer uničite svoj posel in uničite svoj odnos s pravo osebo. Sanje, v katerih imate krč v vratu, napovedujejo sramoto, nečast in materialno izgubo. Če sanjate, da si je nekdo zlomil vrat, potem boste kmalu slišali za neuspeh nekega posla, ki ste ga prej imeli za brezupnega. Videti krhek vrat v sanjah pomeni, da se ne boste spopadli z nalogami, ki so vam dodeljene. Videti debel vrat v sanjah je znak varnosti vašega položaja, kar pomeni, da lahko premagate vse težave. Sanje, v katerih ste videli, da je vaš vrat postal debel, pomenijo veliko osebno srečo in materialno blaginjo.

Razlaga sanj iz družinske sanjske knjige