Nešpecifická ulcerózna kolitída. Choroby Zápalové ochorenie čriev

RCHD (Republikové centrum pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly MH RK - 2013

Ulcerózna kolitída, bližšie neurčená (K51.9)

Gastroenterológia

všeobecné informácie

Stručný opis

Schválené zápisnicou zo schôdze
Odborná komisia pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky
č.23 zo dňa 12.12.2013

Definícia
Definícia IBD je uvedená v súlade s konsenzom ECCO, odporúčaniami Britskej gastroenterologickej spoločnosti.

Ulcerózna kolitída- chronické ochorenie vedúce k dlhotrvajúcemu zápalu sliznice hrubého čreva bez granulómov pri biopsii, postihujúce konečník a v rôznej miere aj hrubé črevo, vyznačujúce sa remitentným priebehom s obdobiami exacerbácií. Charakteristické sú aj systémové a extraintestinálne prejavy.

Crohnova choroba- multisystémové ochorenie so špecifickým klinickým obrazom, charakterizované fokálnym, asymetrickým, transmurálnym granulomatóznym zápalom, ktorý postihuje predovšetkým gastrointestinálny trakt (GIT); ale môže sa prejaviť aj systémovými a extraintestinálnymi komplikáciami.

Neklasifikované IBD- termín používaný na sledovanie prípadov ťažkej diferenciálnej diagnostiky medzi ulceróznou kolitídou a Crohnovou chorobou alebo inou kolitídou s prihliadnutím na údaje z anamnézy, endoskopického a histopatologického vyšetrenia viacerých biopsií, ako aj rádiologického vyšetrenia.

nediferencovaná kolitída je termín používaný morfológmi na opis prekrývania medzi ulceróznou kolitídou a Crohnovou chorobou vo vzorkách z kolektómie. Prítomnosť tohto slúži ako prognostický rizikový faktor pre chirurgickú intervenciu.

I. ÚVOD

Názov protokolu: *Ulcerózna kolitída (v súčasnosti sa „ulcerózna kolitída“ považuje za presnejší termín). Crohnova choroba

Kód protokolu:

Kódy pre ICD X:

K50.0 Crohnova choroba tenkého čreva

K50 Crohnova choroba (regionálna enteritída)

K50.1 Crohnova choroba hrubého čreva

K50.8 Iné typy chorôb

K50.9 Crohnova choroba, bližšie neurčená

K51 Ulcerózna kolitída

K51.0 Ulcerózna (chronická) enterokolitída

K51.1 Ulcerózna (chronická) ileokolitída

K51.2 Ulcerózna (chronická) proktitída

K51.3 Ulcerózna (chronická) rektosigmoiditída

K51.9 Ulcerózna kolitída, bližšie neurčená

Dátum vypracovania protokolu: 20.04.2013

Skratky použité v protokole:

5-ASA - kyselina 5-aminosalicylová

EL (Evidence level) - úroveň dôkazov

CD – Crohnova choroba

IBD – zápalové ochorenie čriev

ECCO – Európska asociácia Crohnovej choroby a kolitídy

GIT – gastrointestinálny trakt

UC (UC) - ulcerózna kolitída (zastaraný termín "ulcerózna kolitída")

KLA - Kompletný krvný obraz

OAM - Analýza moču

RSS - rektosigmoskopia

CRP – C-reaktívny proteín

Ultrazvuk - ultrasonografia

Používatelia protokolu: všeobecných lekárov a gastroenterológov lôžkových a ambulantných oddelení, lekárov všeobecná prax polikliniky

Klasifikácia

Klinická klasifikácia

1. Stratifikácia pacientov podľa veku:

A1< 16 лет;

A2 - 17 - 40 rokov;

A3 > 40 rokov.

Klasifikácia podľa veku, v ktorom sa choroba vyvinula prediktívna hodnota. Mladí pacienti s UC majú tendenciu mať agresívnejší priebeh a častejšie dostávajú imunomodulátory. Zatiaľ čo u pacientov s diagnostikovanou UC v neskoršom veku (A3) je priebeh ochorenia miernejší, s menšou potrebou chirurgického zákroku.

2. Podľa lokalizácie(Montreal IBD klasifikácia)

E2 ľavá kolitída
- E3 celková kolitída (pankolitída)

Crohnova choroba:
- L1 terminálna ileitída
- L2 hrubé črevo
- L3 ileokolitída

L4 horný gastrointestinálny trakt

L4+ dolný a distálny gastrointestinálny trakt

B1 bez striktúr, penetrácia

B2 bez zúžení

Vnútorná penetrácia B3

B3p perianálna penetrácia

3. Podľa stupňa aktivity. Treba mať na pamäti, že pojem "činnosť" v ruskej terminológii zodpovedá pojmu "závažnosť ochorenia".

Ulcerózna kolitída. V súlade s ECCO Consensus a Montrealskou klasifikáciou sa priebeh ulceróznej kolitídy delí na remisiu a aktívnu fázu ochorenia (tab. 1). Remisia je definovaná ako úplná absencia klinických symptómov (t. j. frekvencia stolice ≤ 3/deň bez krvácania) a normálna slizničná endoskopia bez akútneho zápalového infiltrátu v histológii.

Stôl 1. Montrealská klasifikácia aktivity ulceróznej kolitídy

	Remisia	Aktívny Yak
	S0	S1	S2	S3
Frekvencia stolice/deň	Žiadne príznaky	≤4	>4	≥6 a
prímes krvi v kresle		Možno byť prítomný	Súčasnosť	Súčasnosť
Pulz, údery/min		Norm	možné znamenia systémový intoxikácia	>90 resp
Teplotaº C				> 37,5 resp
Hemoglobín, g/l				<105 или
ESR, mm/h				>30

Na určenie závažnosti (závažnosti aktivity) ulceróznej kolitídy sa používa modifikovaná klasifikácia Truelove a Witts. Kritériá v tabuľke 2 sú ľahko použiteľné v ambulantnom prostredí, umožňujú určiť indikácie pre hospitalizáciu a intenzívnu starostlivosť, ako aj sledovať výsledok. Tieto kritériá odporúča na identifikáciu ťažkej kolitídy The American College of Gastroenterology (ACG), Asociácia koloproktológie Veľkej Británie a Írska (ACPGBI) a ECCO.

Tabuľka 2 aktivita ulceróznej kolitídy(upravená klasifikácia Truelove a Witts)

	Slabá aktivita	mierna aktivita	Vyjadrená aktivita
Frekvencia krvavej stolice/deň	<4	4 alebo viac	>6
Pulz	<90 уд/мин	≤ 90 úderov za minútu	> 90 bpm
Teplota	<37,5ºС	≤37,8 ºС	>37,8 ºС
Hemoglobín	>11,5 g/dl	≥10,5 g/dl	<10,5 г/дл
ESR	<20 мм/час	≤ 30 mm/hod	> 30 mm/hod
SRP	Norm	≤ 30 mg/l	>30 mg/l

Pri dirigovaní klinický výskum Na stanovenie aktivity UC sa častejšie používa index aktivity ochorenia Mayo Clinic - tabuľka 3.

Tabuľka 3 Mayo index

Mayo index	0	1	2	3
Frekvencia stolice	Norm	1-2/deň>normálne	3-4/deň>normálne	≥5/deň
rektálne krvácanie	Nie	prímesou	Súčasnosť	Vo významnom množstve
Slizovitý	Norm	Erytém, vyčerpanie cievneho vzoru, zraniteľnosť	Ťažký erytém, nedostatok cievneho vzoru, erózia, zraniteľnosť	Spontánne krvácanie, vredy
Všeobecné lekárske posúdenie	Nie sú žiadne príznaky kolitídy, pacient sa cíti dobre, podľa RCC - 0 bodov	Menšie príznaky kolitídy (0 alebo 1 bod), funkčné skóre 0 alebo 1, PCC - 0 alebo 1 bod)	Známky strednej aktivity (príznaky kolitídy, krvácanie, funkčné hodnotenie a endoskopicky - 1 alebo 2 body)	Ťažký stupeň s vysokou pravdepodobnosťou predpisovania glukokortikoidov a hospitalizácie. Frekvencia stolice, rektálne krvácanie, pohoda pacienta a podľa RCC - 2 alebo 3 body

Crohnova choroba. Vo väčšine krajín a klinických štúdií na vyhodnotenie klinická aktivita(závažnosť) CD, používa sa index aktivity CDAI (Crohn’s Disease Activity Index (CDAI), Best index).

Výpočet berie do úvahy iba klinické (nie endoskopické) kritériá. Maximálny počet bodov je 600 (tabuľka 4). CDAI<150 баллов расценивается как ремиссия БК, индекс >150 bodov - ako aktívne ochorenie s rozdelením na nízke (150-200 bodov), stredné (200-450) resp. vysoká aktivita(viac ako 450 bodov).

Tabuľka 4 Index najlepšej účtovnej aktivity (CDAI)

№	Parameter	Faktor
1	Frekvencia riedkej (tekutej alebo kašovitej) stolice za posledný týždeň	x 2
2	Bolesť brucha (podľa intenzity), súčet bodov za týždeň	x 5
3	Všeobecná pohoda, celkový počet bodov za týždeň	x 7
4	Počet uvedených komplikácií (artritída alebo artralgia; iritída alebo uveitída; erythema nodosum, pyoderma gangrenosum alebo aftózna stomatitída; análna fisúra, fistula alebo absces; iné fistuly; horúčka > 37,8 C (100 F) za posledný týždeň	x 20
5	Symptomatická liečba hnačka (napr. loperamid). 0 - nie, 1 - áno	x 30
6	Predný odpor brušnej steny. 0 - nie, 2 - nejasné, 5 - zreteľné	x 10
7	Hematokrit (Hct). Ženy: 42 mínus Hct, muži: 47 mínus Hct	x 6
8	1 mínus (telesná hmotnosť/normálna telesná hmotnosť)	x 100
	Konečná hodnota CDAI

V súčasnosti existuje trend používať hladinu CRP > 10 mg/l na hodnotenie aktivity ulceróznej kolitídy a Crohnovej choroby okrem kritérií klinickej aktivity. Napríklad hladina CRP 45 mg/l na 3. deň po prijatí do nemocnice s frekvenciou stolice 3 – 8-krát denne je prediktívnym znakom vysokého rizika kolektómie.

4. Podľa prítomnosti komplikácií:

Akútna toxická dilatácia hrubého čreva (megakolón);

Črevné krvácanie, posthemoragická anémia;

Črevná obštrukcia;

Perforácia;

peritonitída;

jazvovité striktúry;

malignita;

paraproktitída;

DIC;

Tromboflebitída žíl panvy a dolných končatín.

5. Prítomnosťou extraintestinálnych prejavov:

Zo strany horného gastrointestinálneho traktu: aftózna / ulceratívna stomatitída, glositída, gingivitída, ezofagitída;

Na strane kože podkožný tuk: erythema nodosum, pyoderma gangrenosum, vredy dolných končatín, svrbenie konečníka, dermatitída, abscesy, flegmóna;
- Na strane zrakového orgánu: iritída, episkleritída, keratitída, konjunktivitída, blefaritída, uveitída;

Z kĺbov: polyartritída, ankylozujúca spondylitída, artralgia;

Zo strany pečene a žlčových ciest: primárna sklerotizujúca cholangitída, cholangiokarcinóm, pericholangitída, tuková hepatóza, chronická hepatitída;

Zo strany obličiek: pyelonefritída, nefrolitiáza;

Zo strany krvi: autoimunitné hemolytická anémia anémia z nedostatku železa a B12;

Iné.

Primárna sklerotizujúca cholangitída (PSC) spojená s ulceróznou kolitídou zvyšuje riziko vzniku kolorektálneho karcinómu.

Diagnostika

II. METÓDY, PRÍSTUPY A POSTUPY DIAGNOSTIKY A LIEČBY

Zoznam hlavných diagnostických opatrení:

1. všeobecný krvný test s určením hladiny krvných doštičiek;

2. stanovenie CRP, elektrolytov;

3. ukazovatele funkcie pečene - aspartátaminotransferáza, alanínaminotransferáza, γ-glutamyltranspeptidáza, alkalická fosfatáza;

4. metabolizmus železa;

5. koncentrácia sérového proteínu a albumínu;

6. ileokolonoskopia alebo rektosigmoskopia s viacnásobnou biopsiou (najmenej 2 kusy z 5 miest, vrátane distálneho ilea a rekta);
7. ezofagogastroduodenoskopia s biopsiou;

8. meranie telesnej hmotnosti;

9. všeobecný rozbor moču;

10. vyšetrenie trusu - skatologické vyšetrenie.

Je potrebné vziať do úvahy nebezpečenstvo endoskopických a rádiografických manipulácií u pacientov v akútnej fáze ochorenia z dôvodu pravdepodobnosti perforácie čreva.

Zoznam dodatočných diagnostických opatrení:

1. pANCA (perinukleárne antineutrofilné protilátky), ASCA (protilátky proti Saccharomyces cerevisiae);

2. röntgenové vyšetrenie hrubého čreva s dvojitým kontrastom a irrigoskopiou;

3. Obyčajná rádiografia v podmienkach prirodzeného kontrastu (s podozrením na toxickú dilatáciu hrubého čreva);

4. video endoskopia kapsuly;

5. ultrasonografia;

6. MRI brušná dutina;

7. MR a CT kolonografia;

8. krvný test na HIV;

9. koagulogram;

11. krvná skupina, Rh faktor

12. vyšetrenie výkalov:

Fekálny kalprotektín;

13. test na cytomegalovírus, herpes vírus a Ebstein-Barrovú je indikovaný v prípade ťažkého alebo rezistentného priebehu ochorenia; reaktivácia tohto vírusu sa často pozoruje u pacientov, ktorí dostávajú imunosupresívnu liečbu;

14. Jednotlivci, ktorí vycestovali do zahraničia, môžu byť podrobení dodatočným testom.

Zoznam vyšetrení, ktoré je potrebné vykonať pred plánovanou hospitalizáciou (minimálny zoznam):

3. Celkový proteín a albumín;

4. Elektrolyty

5. AST, ALT, AP;

6. Koprogram;

7. OAM;
8. Rektosigmoskopia s histologickým vyšetrením bioptických vzoriek.

Diagnostické kritériá:

1) F alobe: častá, vodnatá stolica, prítomnosť krvi a/alebo hlienu v stolici, nočné vyprázdňovanie, pocit neúplného vyprázdnenia čriev, bolesť a škvŕkanie v bruchu, strata hmotnosti, bolesti kĺbov, kožné zmeny (pyoderma gangrenosum, erythema nodosum ), fistuly, horúčka, tachykardia, únava, edém.

Anamnéza: trvanie hnačky dlhšie ako 4 týždne, opakujúci sa charakter opísaných ťažkostí, prítomnosť IBD u blízkych príbuzných; aktívne fajčenie (ochranný faktor pre UC a rizikový faktor pre CD), anamnéza apendektómie (ochranný faktor pre UC). Neselektívne nesteroidné protizápalové lieky zvyšujú riziko exacerbácie ulceróznej kolitídy. Pri odbere anamnézy ochorenia je potrebné objasniť súvislosť nástupu príznakov s nedávnym cestovaním, užívaním antibakteriálnych alebo nesteroidných antiflogistík, prekonanou črevnou infekciou, zmenou sexuálneho partnera, apendektómiou.

2) Fyzikálne vyšetrenie: hnačka, bolesť v pravej bedrovej oblasti a napätie prednej brušnej steny, nádorovitý útvar v brušnej dutine, perianálne komplikácie, horúčka, tachykardia, bledosť kože, periférny edém, extraintestinálne prejavy, vnútorné fistuly, úbytok hmotnosti.

3) Laboratórny výskum.
- Markery akútnej fázy: zrýchlenie ESR, leukocytóza, zvýšené CRP, hypoproteinémia, hypoalbuminémia, zvýšenie alfa 2-globulínov.

Anémia, trombocytóza; poruchy elektrolytov.

Sérologické markery: perinukleárne anti-neutrofilné cytoplazmatické protilátky (pANCA) sú pozitívne u 65 % pacientov s UC, protilátky anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) sú pozitívne pri CD.

Fekálne markery črevného zápalu (kalprotektín, laktoferín, lyzozým alebo elastáza).

PCR pre Cl. difficile a cytomegalovírusovej infekcie.

Mikrobiologický výskum stolica na infekcie.

Sérológia pre podozrenie na yersiniózu, salmonelózu atď.

4) Inštrumentálny výskum:

1. Endoskopické metódy výskumu. Endoskopické vyšetrenie horného a dolného gastrointestinálneho traktu sa vykonáva na potvrdenie diagnózy IBD, posúdenie lokalizácie a rozsahu patologického procesu a získanie vzoriek tkaniva na morfologický rozbor s cieľom odlíšiť UC a CD, odhaliť dyspláziu alebo malignitu.

Pri UC sa zisťuje kontinuálny (pevný) zápal sliznice hrubého čreva, začínajúci takmer vždy v konečníku, šíriaci sa proximálne asi v 50 % prípadov. Zriedkavo je postihnuté terminálne ileum (refluxná ileitída).

Prítomnosť priečnych vredov, áft, ohraničených oblastí hyperémie a edému vo forme „ geografická mapa“, pre CD sú charakteristické fistuly s lokalizáciou v ktorejkoľvek časti gastrointestinálneho traktu.

Videokapsulová endoskopia (VCE) sa od schválenia Food and Drug Administration (USA) v roku 2001 stala inovatívnym nástrojom na štúdium patológií tenkého čreva, vrátane Crohnovej choroby. Pred TCE sa odporúča endoskopické vyšetrenie horného a dolného GI traktu.

Video kapsulová endoskopia je neinvazívna a považuje sa za bezpečný postup, pretože endoskopické kapsuly sa zvyčajne vylučujú stolicou v priebehu 24-48 hodín. Ak však dôjde k retencii kapsuly, môže to pomôcť určiť základnú príčinu gastrointestinálnej patológie a vyžadovať chirurgický zákrok.

2. Röntgenové metódy. V priebehu štúdie sa hodnotí šírka lúmenu čreva, závažnosť haustrácie, obrysy črevnej steny, ako aj zmeny na sliznici. IBD je charakterizovaná prítomnosťou rigidity črevnej steny a jej okrajových obrysov, striktúr, abscesov, nádorovitých konglomerátov, fistulózneho priechodu, nerovnomerného zúženia črevného lúmenu až po symptóm „čipky“.

3.Histologické: porušenie architektoniky krýpt, abscesy krýpt, transmurálny zápal sliznice, edém a infiltrácia lymfatických a lymfatických uzlín plazmatických buniek submukózna vrstva, hyperplázia lymfoidných folikulov a Peyerových plátov, granulómy. S progresiou ochorenia, hnisaním, ulceráciou lymfoidných folikulov, šírením infiltrácie do všetkých vrstiev črevnej steny, hyalínnou degeneráciou granulómov.

4. Ultrasonografia: klasickým US znakom zápalových zmien v črevnej stene, zisteným v priečnom reze, je detekcia konfigurácie vo forme prstenca - tzv. Tento jav koreluje so závažnosťou zmien v črevnej stene. V pozdĺžnom reze je pozorované jeho rozšírené anechoické zhrubnutie. Existuje tiež zúženie lúmenu postihnutej oblasti čreva, oslabenie alebo vymiznutie jeho peristaltiky. Metóda ultrazvukovej diagnostiky nie je vystavená žiareniu, nevyžaduje zavedenie kontrastnej látky, preto je bezpečná u tehotných žien, nepostrádateľná pri štúdiu obličkových a žlčníkových kameňov, ktorých prítomnosť môže byť komplikáciou CD a je dostatočne citlivý na to, aby odhalil abscesy, najmä u chudých pacientov.

5. Magnetická rezonancia. Táto metóda môže byť užitočná na odlíšenie zápalových a fibrotických striktúr. Vyznačuje sa vysokou citlivosťou na detekciu abscesov, vnútorných fistúl a perianálnych komplikácií.

MR cholangiopankreatografia je primárnou výskumnou metódou na diagnostiku sklerotizujúcej cholangitídy. MRI nie je spojená s vystavením ionizujúcemu žiareniu, čo je veľmi dôležité vzhľadom na vek pacientov a potrebu viacnásobného zobrazovania.

6. CT vyšetrenie tradične považovaný za "zlatý štandard" na zisťovanie mimočrevných prejavov ochorenia, ako sú abscesy, flegmóna, zdurenie lymfatických uzlín. CT umožňuje nielen posúdiť hrúbku steny postihnutých oblastí čreva, ale aj rozpoznať komplikácie (perforácia, fistuly). Informatívnosť výsledkov CT do značnej miery závisí od stupňa kontrastu črevného lúmenu, takže štúdia vyžaduje špeciálne techniky na jej realizáciu.

5)Indikácie pre odborné poradenstvo: očný lekár (na vylúčenie poškodenia zrakového orgánu), reumatológ (s účasťou na autoimunitnom procese kĺbov), chirurg (pri podozrení na akútnu toxickú dilatáciu hrubého čreva, pri absencii pozitívnej dynamiky z konzervatívnej terapie), onkológ (ak sa objavia príznaky dysplázie, rakoviny).

Odlišná diagnóza

Symptómy	Ulcerózna kolitída	Crohnova choroba
Epidemiológia
Pohlavie (M:F)	1:1	2:1
Nikotín	preventívny faktor	Môže zhoršiť
Klinické prejavy
Prítomnosť hlienu a krvi v stolici	Často	Málokedy
Zapojenie tenkého čreva	Nie (výnimka - retrográdny "reflux" ileitída)	Áno
Postihnutie konečníka	Vždy	Niekedy
Zapojenie horné divízie gastrointestinálny trakt	Nie	Áno
Extraintestinálne prejavy	Často	Často
Perianálne fistuly	Nie	Často
Fistuly	Málokedy	Často
Hmatateľné vzdelanie v brušnej dutine	Často	Často (vrátane ileo- slepé črevo)
Relaps po chirurgická liečba	Málokedy	Často
Biochemické znaky
Sérologické markery	pANCA	ASCA
Endoskopický obraz
Afty	Nie	Často
Nepretržitý (plný) poraziť	Typicky	Málokedy
Poraziť terminál ileum	Nie	často (40-60%)
Povaha lézie sliznica	Sústredné	Výstredné
Bauhinov tlmič	Zvyčajne normálne	Zvyčajne stenotické
pseudopolypóza	Často	Málokedy
Striktórie	Málokedy	Často
Histopatológia
Transmurálny zápal hlienovitá	Nie	Áno
Kryptitída a kryptové abscesy	Áno	Áno
Granulómy	Nie	Málokedy
Trhliny	Málokedy	Často

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Liečba v zahraničí

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

Ciele liečby:

Dosiahnutie a udržiavanie bez remisie steroidov;

Dosiahnutie a udržanie hojenia črevnej sliznice (aj podľa histologického vyšetrenia);

Prevencia komplikácií, regresia systémových prejavov;

Zlepšenie kvality života.

Taktika liečby

Liečba zápalových ochorení čriev počas exacerbácie procesu by sa mala vykonávať iba v nemocnici s následným stupňom rehabilitačnej liečby (rehabilitácia) na ambulantnej báze as dispenzárnym a dynamickým pozorovaním polyklinického terapeuta alebo gastroenterológa s kurzami anti- liečba relapsu.

Terapeutický prístup závisí od lokalizácie ochorenia, závažnosti jeho priebehu, prítomnosti komplikácií, ako aj od odpovede na predchádzajúcu terapiu.

Treba však poznamenať, že lokalizácia lézie sa berie do úvahy iba pri predpisovaní cielených liekov, ako sú napríklad sulfasalazín, mesalazín a enterosolventný budezonid.

Predpokladá sa, že všetky ostatné lieky (kortikosteroidy, merkaptopurín, azatioprín, metotrexát, infliximab (používa sa len originálny infliximab, keďže registrovaný biosimilárny infliximab nemá indikácie na použitie u pacientov s IBD), adalimumab, certolizumab pegol) na liečbu IBD pôsobí v celom gastrointestinálnom trakte.

Klinická odpoveď sa má hodnotiť v priebehu niekoľkých týždňov a nežiaduce udalosti sa majú sledovať počas celého obdobia liečby.

Pri exacerbáciách ochorenia má liečba pokračovať, kým sa nedosiahne klinická remisia alebo kým sa nepotvrdí jej neúčinnosť. Vo všeobecnosti k zlepšeniu zvyčajne dochádza v priebehu 2-4 týždňov, zatiaľ čo remisia nastáva po 12-16 týždňoch. Po dosiahnutí remisie sa má pacientom podať udržiavacia liečba. Ak príznaky pretrvávajú, je potrebná alternatívna liečba.

Nemedikamentózna liečba

Diéta číslo 4 (b, c). Osobitná pozornosť by sa mala venovať vyplneniu medzery živiny(vápnik, vitamín D, iné vitamíny rozpustné v tukoch, zinok, železo a (najmä po ileocekálnej resekcii) vitamín B12) Dehydratovaným pacientom sa ukazuje dodatočné podávanie tekutín a elektrolytov. S anémiou a aktívnym krvácaním - transfúzia krvi.

Enterálna výživa. Na doloženie možnej terapeutickej účinnosti diétnej výživy sa uvádzajú tieto argumenty: znižuje sa funkčné zaťaženie postihnutých distálnych čriev, keďže pri používaní diét dochádza k absorpčným procesom už v r. proximálne časti gastrointestinálny trakt; eliminácia antigénov z lúmenu čreva má priaznivý vplyv na priebeh ochorenia; oba tieto mechanizmy môžu viesť k zníženiu permeability sliznice tenkého čreva. U pacientov so stredne ťažkou exacerbáciou CD je však enterálna výživa menej účinná ako podávanie kortikosteroidov (EL A), ale vyhýba sa nežiaducim udalostiam charakteristickým pre túto skupinu liekov.

Lekárske ošetrenie:

1) Kyselina 5-aminosalicylová: mesalazín alebo sulfasalazín. Liečba miernej až stredne závažnej UC sa má začať perorálnou dávkou 5-ASA > 3 g/deň, ktorá sa má kombinovať s lokálnym mesalazínom. Užívanie 5-ASA raz denne je rovnako účinné ako vo forme rozdelených dávok. Hlavnou úlohou 5-ASA v liečbe UC je udržanie remisie, minimálna účinná dávka perorálnej 5-ASA je 1,2 g/deň. Pri rektálnej liečbe postačujú na udržanie remisie 3 g/týždeň v rozdelených dávkach. Dávku je možné individuálne prispôsobiť v závislosti od účinnosti a v niektorých prípadoch sa používajú vyššie dávky 5-ASA. Hoci účinnosť sulfasalazínu nie je horšia v dôsledku jeho toxicity, uprednostňujú sa iné 5-ASA. Zároveň sa 5-ASA neodporúča na indukciu remisie pri aktívnom CD.

Neexistujú žiadne presvedčivé dôkazy o použití 5-ASA ako liečby prvej línie pri Crohnovej chorobe.

2) hormonálna terapia

Systémové kortikosteroidy(prednizón, prednizolón, metylprednizolón) sa používajú, keď symptómy aktívnej kolitídy nie sú zmiernené mesalazínom a sú účinné na dosiahnutie remisie pri UC aj CD. V prípade systémových prejavov sú liekmi voľby aj kortikosteroidy.

V klinickej praxi sa bežne používajú nasledujúce schémy:

Počiatočná dávka 40 mg prednizolónu denne, ďalej znížená o 5 mg denne s týždňovým intervalom.

Pri miernej aktivite 20 mg/deň počas 4 týždňov, potom zníženie na 5 mg/deň týždenne.Odozva na intravenózne steroidy sa má vyhodnotiť na tretí deň. Viac ako 50 % pacientov, ktorým boli predpísané kortikosteroidy, sa následne stáva buď „steroid dependentnými“ (závislosť od steroidov – neschopnosť znížiť dávku kortikosteroidov pod dávku ekvivalentnú 10 mg prednizolónu denne do 3 mesiacov od začiatku liečby, resp. exacerbácia ochorenia do 3 mesiacov po ukončení liečby steroidmi) alebo "rezistentný na steroidy"

(rezistencia na steroidy – zachovanie aktivity ochorenia pri užívaní prednizolónu v dávke 0,75 mg/kg/deň počas 4 týždňov), najmä fajčiarov a pacientov s poškodením hrubého čreva.

Ak sa vyvinie kolitída refraktérna na steroidy, je potrebné s pacientom prediskutovať možnosti liečby vrátane kolektómie.

Liečba druhej línie je buď cyklosporínom, alebo infliximabom, vhodný môže byť aj takrolimus. Typicky sa azatioprín používa na stredne závažné exacerbácie UC alebo CD, anti-TNF terapia na CD a cyklosporín (alebo infliximab, ak je cyklosporín kontraindikovaný) na exacerbácie závažnej ulceróznej kolitídy).

Terapia sa prehodnocuje v nasledujúcich situáciách :

V prípade vážneho relapsu alebo s často sa opakujúcim priebehom ochorenia;

V prípade recidívy IBD pri pokuse o zníženie dávky steroidov< 15 мг;

S rozvojom relapsu do 6 týždňov po prerušení liečby steroidmi.

Topické steroidy. Budezonid sa odporúča ako liečba prvej línie u pacientov s miernym až stredne ťažkým CD (nízka aktivita), ktorí majú léziu lokalizovanú v ileu a/alebo vzostupnom hrubom čreve. Dávka budezonidu je 9 mg/deň.

3) Imunomodulátory

Na prevenciu hormonálnej rezistencie alebo závislosti sa do liečby pridávajú cytostatiká (metotrexát, azatioprín, cyklosporín A). U pacientov s chronicky aktívnym priebehom ochorenia môže dodatočné použitie cytostatík pomôcť znížiť dávku kortikosteroidov v priemere o 60 %.

Ďalšou indikáciou pre vymenovanie cytostatík je prítomnosť fistúl, ktoré sa môžu uzavrieť v 40% prípadov na pozadí užívania týchto liekov. Účinok liečby sa zvyčajne dostaví už v prvých 2-4 mesiacoch, v niektorých prípadoch sa však môže dostaviť aj po 6 mesiacoch.

Hlavnou nevýhodou tejto skupiny liekov sú vedľajšie účinky, ktoré sa vyskytujú pomerne často a zahŕňajú horúčku, pankreatitídu, inhibíciu krvotvorby v kostnej dreni, gastrointestinálne poruchy, riziko vzniku infekcií, toxické poškodenie pečene a obličiek.

tiopuríny. Na udržanie remisie dosiahnutej steroidmi sa predpisuje azatioprín alebo merkaptopurín. Pridanie azatioprínu a 6-merkaptopurínu ku kortikosteroidnej liečbe sa považuje za preukázaný prínos. Tiopuríny sa neodporúčajú na navodenie remisie pri aktívnej Crohnovej chorobe, ale sú účinné pri udržiavaní remisie. Na dosiahnutie optimálneho účinku môže liečba tiopurínmi trvať dlhšie ako 4 mesiace (po dosiahnutí cieľovej dávky). Na včasné zistenie útlmu funkcie kostnej drene a posúdenie stavu funkcie pečene je indikované vykonanie podrobného krvného testu a vyšetrenie hladiny transamináz, najskôr každé 1-2 týždne, potom aspoň každé 3 mesiace.

metotrexát. Parenterálne podanie metotrexátu 25 mg subkutánne alebo intramuskulárne raz týždenne je účinné na dosiahnutie remisie a zníženie dávky steroidov u pacientov s CD rezistentnými na steroidy alebo závislých od steroidov. Menšie dávky sú neúčinné. Pred vymenovaním liečby sa odporúča, aby všetci pacienti vykonali röntgenové vyšetrenie orgánov. hrudník spočiatku, potom pravidelne vykonávať klinická analýza krvné a pečeňové testy.

Metotrexát v dávke 15 m / týždeň sa neprejavil vysoká účinnosť pri indukcii remisie pri UC.

Inhibítory kalcineurínu

cyklosporín. Intravenózne podanie cyklosporín (2 mg/kg/deň) je záchranná liečba u pacientov s refraktérnou ulceróznou kolitídou s vysokým rizikom kolektómie. Ďalej, keď sa užíva perorálne, je potrebné kontrolovať hladinu lieku v krvi (cieľová hladina 100-200 ng / ml) v 0, 1 a 2 týždňoch a potom mesačne. Pred začatím liečby sa stanoví hladina cholesterolu a horčíka v krvi. Liečivo sa zriedka používa dlhšie ako 3-6 mesiacov kvôli vysokej toxicite.

Cyklosporín nemá žiadnu terapeutickú hodnotu pri Crohnovej chorobe.

takrolimus- iný kalcineurínový inhibítor je účinný pri liečbe steroid-refraktérnych, tiopurín-naivných foriem UC. Dávka lieku je 0,025 mg / kg dvakrát denne, kým sa nedosiahne 10-15 ng / ml. Odpoveď na dosiahnutie remisie a prevenciu kolektómie je podobná ako pri perorálnom a intravenóznom cyklosporíne. V Druhom európskom konsenze o diagnostike a liečbe CD sa inhibítorom kalcineurínu (cyklosporín A, takrolimus) pripisuje obmedzená úloha v liečbe tohto ochorenia.

4) biologická terapia. Pokrok v liečbe IBD, ktorý bol načrtnutý v posledných rokoch, je spojený s rozvojom nová skupina lieky, ktoré sa nazývajú „biologické lieky“. ich rozlišovacia črta- selektívny (bodový, cieľový) účinok na hlavné príčiny vzniku IBD - prozápalové (zápal podporujúce) cytokíny. Ak lieky tradične používané na liečbu IBD - 5-ASA a GCS - poskytujú kontrolu nad priebehom ochorenia a ovplyvňujú mnohé ciele imunitno-zápalového procesu, potom "biologické lieky" po prvýkrát poskytli vysoký účinok vďaka k selektívnemu účinku na príčinu ochorenia (blokáda prozápalového cytokínu TNF-a ).

Faktory ovplyvňujúce rozhodnutie použiť biologickú liečbu:

Dosiahnutie rýchlej remisie bez steroidov;

Úplné hojenie sliznice;

Zníženie frekvencie hospitalizácií a chirurgických zákrokov;

Zlepšenie kvality života pacientov.

Hlavnou skupinou liečiv biologického účinku sú monoklonálne protilátky proti TNF-α (infliximab, adalimumab, golimumab) a cetrolizumab Pegol). Jeden z prvých predstaviteľov tejto skupiny, infliximab, je účinný pri navodení remisie u pacientov so stredne ťažkou a ťažkou aktivitou UC a CD, ako aj s fistulizujúcou formou CD.

Pri liečbe IBD sa používa iba originálny infliximab, pretože Podľa pokynov registrovaných na území Kazašskej republiky nemá biosimilárny (biologicky podobný) infliximab žiadne indikácie na použitie u pacientov s IBD z dôvodu chýbajúcich údajov o účinnosti a bezpečnosti.

Infliximab, adalimumab a certolizumab pegol sú účinné u pacientov so stredne ťažkým až ťažkým CD, ktorým sa nepodarilo dosiahnuť remisiu napriek kompletnej a adekvátnej liečbe kortikosteroidmi, imunosupresívami, antibiotikami a aminosalicylátmi (Dôkaz A). V súčasnosti je schválený iba infliximab ako biologická liečba na liečbu stredne ťažkej a ťažkej UC, fistulózne formy CD, ako aj na liečbu detí a dospievajúcich vo veku 6-17 rokov, pri absencii odpovede alebo kontraindikácií na steroidy a tiopuríny.

Dávkovací režim infliximabu na indukciu remisie: 5 mg/kg v 0., 2. a 6. týždni. Pokračujte s pozitívnou odpoveďou na udržanie remisie pri rovnakej dávke každých 8 týždňov. Ak dôjde k strate odpovede, dávka sa môže zvýšiť na 10 mg/kg. U pacientov užívajúcich infliximab alebo adalimumab sa ďalšia liečba prehodnocuje každých 12 mesiacov.

Golimumab injekcia 50 mg/0,5 ml v naplnenej injekčnej striekačke alebo autoinjektore na liečbu stredne ťažkej až ťažkej ulceróznej kolitídy u pacientov nereagujúcich na perorálne aminosalicyláty, perorálne kortikosteroidy, azatioprín, 6-merkaptopurín (na vyvolanie a udržanie klinickej odpovede ) a zlepšenie endoskopických príznakov). Golimumab v počiatočnej dávke 200 mg sa podáva subkutánne, po 2 týždňoch nasleduje 100 mg, potom musíte dostávať 50 mg každý 4. týždeň.

Adalimumab a certolizumab pegol sú tiež účinné v liečbe IBD.

Adalimumab (monoklonálne protilátky proti TNF, úplne identické s ľudskými) je schválený na subkutánne podávanie pri stredne ťažkých až ťažkých exacerbáciách ochorenia. Liek je účinný tak u pacientov, ktorí predtým nedostávali biologické lieky, ako aj u tých, ktorí stratili klinickú odpoveď na infliximab alebo bola zistená intolerancia naň. Podľa klinických štúdií je použitie adalimumabu účinnejšie u pacientov bez predchádzajúcej skúsenosti s liečbou infliximabom. Optimálna počiatočná dávka je 160 mg, po ktorej nasleduje 80 mg po 2 týždňoch. Udržiavacie subkutánne infúzie (40 mg každé 2 týždne) u pacientov, u ktorých bolo prvé podanie lieku účinné, predlžujú trvanie remisie. U niektorých pacientov je na udržanie remisie možné zvýšiť dávku na 40 mg raz týždenne.

Certolizumab pegol 400 mg podávaný subkutánne, schválený v USA, Švajčiarsku a Rusku, je účinný aj pri dosahovaní a udržiavaní remisie pri CD.

Okrem toho použitie monoklonálnych protilátok proti iným cytokínom a niektorým signálnym molekulám (integríny, adhezíny, NFk-B, aktivované subpopulácie lymfocytov), rozpustné receptory tumor nekrotizujúceho faktora (etanercept), inhibítor interleukínu 12, 23 (ustekinumab).

Ak nedôjde k žiadnej odpovedi na anti-TNF terapiu, je potrebné prehodnotiť aktivitu ochorenia, vylúčiť komplikácie a prediskutovať možnosti chirurgického zákroku s pacientom. V prípade aktívneho ochorenia sa prijímajú opatrenia na skrátenie intervalu medzi infúziami, zvýšenie dávky alebo prechod na stratégiu s inou látkou. Zmena je účinná stratégia, ktorá však obmedzuje budúce terapeutické možnosti. Pri absencii odpovede, najmä v závažných prípadoch, je rozumné prejsť na alternatívne anti-TNF činidlo. Niektorí pacienti môžu reagovať len na tretie anti-TNF činidlo a mali by sa zvážiť a prediskutovať aj chirurgické možnosti. Primárnu nereakciu na terapiu možno určiť do 12 týždňov, po ktorých nasleduje výber alternatívneho biologického činidla.

Zavedenie infliximabu môže byť sprevádzané reakciami na infúziu okamžitého alebo oneskoreného typu (syndróm podobný séru). Vzhľadom na skutočnosť, že iné lieky sa podávajú subkutánne, nie sú reakcie na infúziu a reakcie z precitlivenosti oneskoreného typu typické, ale existujú pozorovania lokálnych reakcií v mieste vpichu. Pri použití protilátok proti TNF sa zvyšuje aj riziko infekčných komplikácií a reaktivácie tuberkulózneho procesu.

5) Antibakteriálne lieky sa odporúčajú iba vtedy, keď existuje hrozba rozvoja alebo prítomnosť septických komplikácií. Antibakteriálna terapia nepreukázala významnú účinnosť pri navodení remisie pri UC a CD.

metronidazo l v CD v dávke 10-20 mg / kg / deň možno použiť v prípade neúčinnosti sulfasalazínu (úroveň dôkazu C). V literatúre však neexistujú žiadne údaje o účinnosti lieku dlhodobé užívanie, pričom jeho podávanie dlhšie ako 6 mesiacov zvyšuje riziko vzniku periférnej neuropatie.

Ciprofloxacín. Predpokladá sa, že ciprofloxacín v liečbe menších exacerbácií ochorenia je z hľadiska účinnosti porovnateľný s mesalazínom a steroidmi, ale výsledky placebom kontrolovaných štúdií nie sú uvedené.

rifaximín. Otvorená, nekontrolovaná štúdia ukázala, že rifaximín v dávke 200 mg trikrát denne počas 16 týždňov znížil symptómy CD u pacientov s nízkou aktivitou ochorenia.

Zoznam základných liekov:

mesalazín, sulfasalazín,

prednizolón, budezonid,

azatioprín, metotrexát,

Infliximab (originál). Použitie biosimilárneho (biosimilárneho) infliximabu u pacientov s IBD nie je schválené.

Zoznam doplnkových liekov:

adalimumab, cetrolizumab pegol, golimumab,

cyklosporín, takrolimus,

Krvné produkty, vrátane roztokov albumínu, infezol,

smektitový dioktaedrický,

koloidné striebro,

metronidazol, ciprofloxacín, rifaximín,

soľné roztoky,

mikroelementy a vitamíny,

Antidepresíva a psychotropné látky,

Lyofilizované kvasinky Saccharomyces boulardii.

Iné liečby

1) Prebiotiká - nestráviteľné sacharidy, ako sú frukto-oligosacharidy - oligosacharidy, metabolizované vplyvom črevnej mikroflóry na mastné kyseliny s krátkym reťazcom (majú ochranný účinok na sliznicu)

2) Probiotiká. Najviac študovanými pri IBD sú E coli Nissle 1917, Lactobacillus rhamnosius GC, Bifidobacterium a Saccharomyces boulardii.

Chirurgická intervencia

Núdzové indikácie na chirurgickú liečbu UC (kolektómia) sú: toxická dilatácia, perforácia, masívne krvácanie, nedostatočné zlepšenie ťažkého ochorenia s adekvátnou liečbou (vrátane intravenóznych steroidov) počas 7 dní.

Plánované indikácie zahŕňajú: závažnú UC pri absencii efektu konzervatívnej terapie s progresiou ochorenia, časté relapsy, ktoré výrazne zhoršujú kvalitu života, dyspláziu alebo karcinóm vysokého stupňa.

Hlavné indikácie pre chirurgickú liečbu CD sú: ťažké formy pri absencii účinku konzervatívnej terapie, črevná obštrukcia v dôsledku striktúr; fistuly, abscesy, perforácia.

Preventívne opatrenia: v ambulantnom štádiu sa liečia exacerbácie UC a CD s miernym priebehom ochorenia, ako aj udržiavacia a antirelapsová terapia u pacientov prepustených z nemocnice.

Ďalšie riadenie: sledovanie po dosiahnutí remisie je vykonať endoskopické vyšetrenie aspoň raz za 2 roky po dobu aspoň 8 rokov

Ukazovatele účinnosti liečby a bezpečnosti diagnostických a liečebných metód:

Dosiahnutie remisie bez steroidov;

Udržiavanie remisie;

Prevencia komplikácií.

Hospitalizácia

Indikácie pre hospitalizáciu

Plánovaná hospitalizácia:

Novo diagnostikovaná UC alebo CD;

Výrazný stupeň exacerbácie a prevalencia kolitídy (stredný a závažný priebeh), laboratórne príznaky aktivity procesu;

Dostupnosť črevné komplikácie a/alebo systémové prejavy.

Núdzová hospitalizácia pre ulceróznu kolitídu:

Toxická dilatácia hrubé črevo;

Perforácia;

Masívne črevné krvácanie;

Nedostatočné zlepšenie pri ťažkom ochorení s adekvátnou liečbou (vrátane intravenóznych steroidov) počas 7 dní.

Núdzová hospitalizácia pre Crohnovu chorobu:

Ťažké formy pri absencii účinku konzervatívnej terapie;

Črevná obštrukcia v dôsledku striktúr;

Fistuly, abscesy, perforácie.

Informácie

Pramene a literatúra

Zápisnice zo zasadnutí Odbornej komisie pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky, 2013
1. 1. Dignass A., Eliakim R., Maaser C. a kol. Druhý európsky konsenzus založený na dôkazoch o diagnostike a manažmente UC: Definície a diagnóza // Journal of Crohn's and Colitis (2012), http://dx.doi.org/10.1016/j.crohns.2012.09.003 2. Gert Van Assche, Dignass A, Panes J. Druhý európsky konsenzus založený na dôkazoch o diagnostike a manažmente Crohnovej choroby: Definície a diagnóza, Súčasný manažment//Journal of Crohnova a kolitída - 2010. - č. 4. - S.28-62 3. Mowat C., Cole A., Windsor Al., v mene sekcie IBD Britskej gastroenterologickej spoločnosti Guidelines pre manažment zápalového ochorenia čriev u dospelých// Gut 2011;60: 571e607 doi:10.1136/gut. 2010.224154 4. Silverberg MS, Satsangi J, Ahmad T. a kol. Smerom k integrovanej klinickej, molekulárnej a sérologickej klasifikácii zápalového ochorenia čriev: Správa pracovnej skupiny Svetového gastroenterologického kongresu v Montreale v roku 2005// Can J Gastroenterol. - 2005. - č. - 2004. - Číslo 99. - S.1371–85. 6. Odporúčania Ruskej gastroenterologickej asociácie na liečbu Crohnovej choroby u dospelých (návrh)// RJGGK online - www.gastro-j.ru. 7. Brown SR, Haboubi N, Hampton J, George B, Travis SP. Liečba akútnej ťažkej kolitídy: Stanovisko ACPGBI.// Kolorektálny dis. - 2008. - č. 10. - R.8–29. 8. Ford A., Moayyedi P., Hanauer S.B. Ulcerózna kolitída // BMJ 2013;346:f432 doi: 10.1136/bmj.f432. 9. Baumgart D.C. Diagnóza a liečba Crohnovej choroby a ulceróznej kolitídy//Deutsches Ärzteblatt International Dtsch Arztebl Int 2009; 106 (8): 123–33. 10. Fumiaki Ueno, Toshiyuki Matsui, Takayuki Matsumoto. Usmernenia pre klinickú prax Crohnovej choroby založené na dôkazoch, integrované s formálnym konsenzom odborníkov v Japonsku // J Gastroenterol (2013) 48:31–72 DOI 10.1007/s00535-012-0673-1. 11. Abreu M.T., Achkar, J.P. Na dôkazoch založený systematický prehľad o liečebných terapiách zápalového ochorenia čriev//Am J Gastroenterol 2011; 106:S2-S25; doi: 10.1038/ajg.2011.58. 12. Reinisch W., Gert Van Assche, Befrits R. a kol. Odporúčania na liečbu ulceróznej kolitídy infliximabom: Konsenzus gastroenterologickej expertnej skupiny//Journal of Crohn's and Colitis (2012) 6, 248–258.

Informácie

III. ORGANIZAČNÉ ASPEKTY IMPLEMENTÁCIE PROTOKOLU

Zoznam vývojárov protokolov s kvalifikáciouúdaje:

1. Bektaeva R.R. - MUDr Profesor, prednosta Kliniky gastroenterológie FNPR a DO MUA, Astana, prezident Republikovej asociácie gastroenterológov, člen Svetovej gastroenterologickej organizácie, člen „Global guideline Committee“

2. Kaybullaeva D.A. - PhD, lekár najvyššej kategórie, Vedúci výskumný pracovník, Oddelenie gastroenterológie a hepatológie, Výskumný ústav kardiológie a vnútorných chorôb, Almaty

Indikácia, že neexistuje konflikt záujmov: autor protokolu nemá žiadny konflikt záujmov s farmakologickými firmami.

Recenzent: Iskakov B.S. - doktor lekárskych vied, profesor Katedry stáží a stáží v terapii č. 3 KazNMU pomenovaný po. S.D. Asfendiyarová

Uvedenie podmienok revízie protokolu: Tento protokol podlieha revízii po 4 rokoch. V prípade nových údajov založených na dôkazoch môže byť protokol preskúmaný skôr.

APLIKÁCIA
(TABUĽKY FREKVENCIE A PRAVDEPODOBNOSTI POUŽITIA ZÁKLADNÝCH A DOPLNKOVÝCH METÓD DIAGNOSTIKY A LIEČBY POČAS ZÁKONA/CHIRURGICKÉHO ZÁSAHU)

1. Diagnostické štúdie

№	Základné diagnostické testy	Mnohonásobnosť aplikácie	Pravdepodobnosť aplikácie (%)
1	Kompletný krvný obraz s počtom krvných doštičiek	2-3	100
2	Definícia CRP	1-2	100
3	Stanovenie elektrolytov	2-3	100
4	AST, ALT, γ-glutamyltrans- peptidáza, alkalická fosfatáza	1-2	100
5	výmena železa	1-2	100
6	Koncentrácia sérového proteínu a albumínu	1-2	100
7	Fibrokolonoskopia alebo rektosigmoskopia s viacerými biopsiami (najmenej 2 kusy z 5 miest vrátane distálneho ilea a konečníka)	1	100
8	Ezofagogastro- duodenoskopia s biopsiou	1	100
9	Meranie telesnej hmotnosti	1-2	100
10	pANCA, ASCA	1	100
11	Všeobecná analýza moču	1	100
12	Coprogram	1	100
13	Štúdia fekálneho kalprotektínu	1	80-100
14	Mikrobiologické vyšetrenie na prítomnosť toxínu Clostridium difficile Shigella, Salmonella, Yersinia, dyzentérická améba, Ďalšie diagnostické štúdie	Mnohonásobnosť aplikácie	Pravdepodobnosť aplikácie (%)
1	Röntgenové vyšetrenie hrubého čreva s dvojitým kontrastom a irrigoskopiou	1	80-100
2	Jednoduchá rádiografia v prirodzenom kontraste (ak je podozrenie na toxickú dilatáciu hrubého čreva)	1	30
3	Video kapsulová endoskopia	1	50-80
4	Ultrasonografia	1-2	50-80
5	MRI brucha	1	80-100
6	MR a CT kolonografia	1	50-80
7	Krvný test na HIV	1	30-50
8	Koagulogram	1	50
9	EKG	1	100
10	Krvná skupina, Rh faktor	1	80
11	Test na cytomegalovírus	1	30-50

2. Zdravotnícke pomôcky a lieky

№	Hlavná	Množstvo za deň	Trvanie aplikácie	Pravdepodobnosť aplikácie (%)
1	Mesalazín, sulfasalazín	> 3 g počas exacerbácie	Po navodení remisie dlhodobá udržiavacia liečba	80-100
2	Prednizolón	Vyvolanie remisie - 40-125 mg / deň, udržiavacia dávka - 5-10 mg / deň	Nie viac ako 3 mesiace (do dosiahnutia remisie)	80-100
3	budezonid	9-18 mg/deň	na dlhú dobu	50-80
4	azatioprín	2,0-2,5 mg/kg/deň	na dlhú dobu	50-80
5	metotrexát	25 mg subkutánne alebo intramuskulárne raz týždenne	na dlhú dobu	30-50
6	infliximab	5-10 mg/kg v 0, 2, 6 týždňoch, potom každých 8 týždňov na udržanie remisie	na dlhú dobu	80-100
№	Dodatočné	Množstvo za deň	Trvanie aplikácie	Pravdepodobnosť aplikácie (%)
1	adalimumab	40-80 mg subkutánne raz za 2 týždne	na dlhú dobu	30-50
2	cetrolizumab pegol	Prvé tri injekcie po 200 mg každé 2 týždne, potom 400 mg raz za mesiac	na dlhú dobu	10-20
3	Golimumab	50 mg subkutánne každý mesiac v ten istý deň v mesiaci	na dlhú dobu	10-20
4	cyklosporín	Počiatočná dávka je 2,0 mg / kg / deň intravenózne počas 7-10 dní, potom sa podáva perorálne pod kontrolou koncentrácie liečiva v krvi (100-300 mg / ml)	Intravenózne 7-10 dní, potom udržiavacia liečba	5-10
5	Krvné produkty vrátane roztokov albumínu, infezol	S cieľom substitučná liečba v závislosti od klinických a biochemických parametrov	7-10 dní	20-50
6	Smektitový dioktaedrický	3-5 krát denne	10-14 dní	50-80
7	Koloid striebra	50-100 ml 2-3 krát denne	10-14 dní	50-80
8	Metronidazol, ciprofloxacín, rifaximín	10-20 mg/kg/deň 200 mg 3-krát denne	Nie viac ako 6 mesiacov 16 týždňov	Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement nemôžu a nemali by nahradiť osobnú lekársku konzultáciu. Určite kontaktujte zdravotníckych zariadení ak máte nejaké ochorenie alebo príznaky, ktoré vás obťažujú. Výber liekov a ich dávkovanie treba konzultovať s odborníkom. Len lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie s prihliadnutím na chorobu a stav tela pacienta. Webová stránka MedElement je len informačný a referenčný zdroj. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na svojvoľnú zmenu lekárskych predpisov. Redakcia MedElement nezodpovedá za žiadne škody na zdraví alebo materiálne škody vyplývajúce z používania tejto stránky.

- Ide o difúznu ulcerózno-zápalovú léziu sliznice hrubého čreva sprevádzanú rozvojom závažných lokálnych a systémových komplikácií. Klinika ochorenia je charakterizovaná kŕčovitými bolesťami brucha, hnačkami s prímesou krvi, črevným krvácaním, extraintestinálnymi prejavmi. Ulcerózna kolitída je diagnostikovaná na základe výsledkov kolonoskopie, báryovej klyzmy, CT a endoskopickej biopsie. Liečba môže byť konzervatívna (diéta, fyzioterapia, lieky) a chirurgická (resekcia postihnutej oblasti hrubého čreva).

Všeobecné informácie

Nešpecifická ulcerózna kolitída (UC) je typ chronického zápalového ochorenia hrubého čreva neznámej etiológie. Vyznačuje sa sklonom k ulcerácii sliznice. Patológia prebieha cyklicky, exacerbácie sú nahradené remisiami. Najcharakteristickejšími klinickými príznakmi sú hnačka s pruhmi krvi, bolesti brucha spastického charakteru. Dlhodobá ulcerózna kolitída zvyšuje riziko zhubných nádorov v hrubom čreve.

Incidencia je asi 50-80 prípadov na 100 tisíc obyvateľov. Na každých 100 tisíc obyvateľov sa zároveň ročne zistí 3-15 nových prípadov ochorenia. Ženy sú náchylnejšie na rozvoj tejto patológie ako muži, UC sa u nich vyskytuje o 30% častejšie. Pre nešpecifickú ulceróznu kolitídu je primárna detekcia charakteristická v dvoch vekových skupinách: u mladých ľudí (15-25 rokov) a starších ľudí (55-65 rokov). Ale okrem toho sa choroba môže vyskytnúť v akomkoľvek inom veku. Na rozdiel od Crohnovej choroby postihuje ulcerózna kolitída iba výstelku hrubého čreva a konečníka.

Príčiny

Etiológia ulceróznej kolitídy nie je v súčasnosti známa. Podľa predpokladov výskumníkov v oblasti modernej proktológie môžu v patogenéze tohto ochorenia zohrávať úlohu imunitné a geneticky podmienené faktory. Jedna teória výskytu ulceróznej kolitídy naznačuje, že príčinou môžu byť vírusy alebo baktérie aktivujúce imunitný systém, prípadne autoimunitné poruchy (senzibilizácia imunity voči vlastným bunkám).

Okrem toho sa zistilo, že ulcerózna kolitída je bežnejšia u ľudí, ktorých blízki príbuzní trpia touto chorobou. Teraz boli tiež identifikované gény, ktoré môžu byť zodpovedné za dedičnú predispozíciu k ulceróznej kolitíde.

Klasifikácia

Nešpecifická ulcerózna kolitída sa vyznačuje lokalizáciou a prevalenciou procesu. Ľavostranná kolitída je charakterizovaná poškodením zostupného a sigmoidálneho hrubého čreva, proktitída sa prejavuje zápalom v konečníku, pri totálnej kolitíde je celá hrubého čreva.

Príznaky UC

Priebeh nešpecifickej ulceróznej kolitídy je spravidla zvlnený, obdobia remisie sú nahradené exacerbáciami. V čase exacerbácie sa ulcerózna kolitída prejavuje rôznymi príznakmi v závislosti od lokalizácie zápalového procesu v čreve a intenzity patologického procesu. Pri prevažujúcej lézii konečníka (ulcerózna proktitída) sa môže objaviť krvácanie z konečníka, bolestivé tenezmy a bolesti v podbrušku. Niekedy je krvácanie jediným klinickým prejavom proktitídy.

Pri ľavostrannej ulceróznej kolitíde, kedy je postihnuté zostupné hrubé črevo, sa zvyčajne vyskytuje hnačka, stolica obsahuje krv. Bolesť v bruchu môže byť dosť výrazná, kŕčovitá, hlavne na ľavej strane a (pri sigmoiditíde) v ľavej bedrovej oblasti. Znížená chuť do jedla, dlhotrvajúca hnačka a tráviace ťažkosti často vedú k strate hmotnosti.

Celková kolitída sa prejavuje intenzívnymi bolesťami brucha, neustálou profúznou hnačkou, silným krvácaním. Totálna ulcerózna kolitída je život ohrozujúci stav, pretože hrozí rozvojom dehydratácie, kolabuje v dôsledku výrazného poklesu krvný tlak, hemoragický a ortostatický šok.

Zvlášť nebezpečná je fulminantná (fulminantná) forma nešpecifickej ulceróznej kolitídy, ktorá je plná rozvoja ťažkých komplikácií až po prasknutie steny hrubého čreva. Jednou z častých komplikácií tohto priebehu ochorenia je toxické zväčšenie hrubého čreva (megakolón). Predpokladá sa, že výskyt tohto stavu je spojený s blokádou receptorov hladkého svalstva čreva nadbytkom oxidu dusnatého, čo spôsobuje celkové uvoľnenie svalovej vrstvy hrubého čreva.

V 10-20% prípadov majú pacienti s ulceróznou kolitídou extraintestinálne prejavy: dermatologické patológie (pyoderma gangrenosum, erythema nodosum), stomatitída, zápalové ochorenia oka (iritída, iridocyklitída, uveitída, skleritída a episkleritída), kĺbové ochorenia (artritída, sakroiliitída, spondylitída), lézie žlčového systému (sklerotizujúca cholangitída), osteomalácia (mäknutie kostí) a osteoporóza, vaskulitída (zápal krvných ciev), myozitída a glomerulonefritída.

Komplikácie

Pomerne častou a závažnou komplikáciou nešpecifickej ulceróznej kolitídy je toxický megakolón - rozšírenie hrubého čreva v dôsledku paralýzy svalov črevnej steny v postihnutej oblasti. Pri toxickom megakolóne je zaznamenaná intenzívna bolesť a nadúvanie v bruchu, horúčka a slabosť.

Okrem toho môže byť ulcerózna kolitída komplikovaná masívnym črevným krvácaním, ruptúrou čreva, zúžením hrubého čreva, dehydratáciou v dôsledku veľkej straty tekutín s hnačkou a rakovinou hrubého čreva.

Diagnostika

Hlavnou diagnostickou metódou, ktorá zisťuje ulceróznu kolitídu, je kolonoskopia, ktorá umožňuje podrobne preskúmať lúmen hrubého čreva a jeho vnútorné steny. Irrigoskopiou a röntgenovým vyšetrením báriom možno odhaliť ulcerózne defekty steny, zmeny veľkosti čreva (megakolón), poruchu peristaltiky, zúženie priesvitu. efektívna metóda zobrazovanie čreva je počítačová tomografia.

Okrem toho vyrábajú koprogram, test na skrytú krv a bakteriologickú kultiváciu. Krvný test na ulceróznu kolitídu ukazuje obraz nešpecifického zápalu. Biochemické indikátory môžu signalizovať prítomnosť sprievodných patológií, porúch trávenia, funkčných porúch vo fungovaní orgánov a systémov. Počas kolonoskopie sa zvyčajne vykonáva biopsia zmenenej časti steny hrubého čreva na histologické vyšetrenie.

Liečba UC

Keďže príčiny nešpecifickej ulceróznej kolitídy nie sú úplne pochopené, cieľom liečby tohto ochorenia je zníženie intenzity zápalového procesu, ústup klinických príznakov a prevencia exacerbácií a komplikácií. S včasným správna liečba a prísne dodržiavanie odporúčaní proktológa je možné dosiahnuť stabilnú remisiu a zlepšiť kvalitu života pacienta.

Liečba ulceróznej kolitídy sa uskutočňuje terapeutickými a chirurgickými metódami v závislosti od priebehu ochorenia a stavu pacienta. Jedným z dôležitých prvkov symptomatickej terapie nešpecifickej ulceróznej kolitídy je diétna výživa.

V závažných prípadoch ochorenia uprostred klinických prejavov môže proktológ odporučiť úplné odmietnutie jedla, pričom sa obmedzí na pitnú vodu. Najčastejšie pacienti s exacerbáciou strácajú chuť do jedla a zákaz znášajú pomerne ľahko. V prípade potreby je predpísaná parenterálna výživa. Niekedy sú pacienti prevedení na parenterálnu výživu, aby sa rýchlejšie zmiernil stav s ťažkou kolitídou. Jedlo sa obnoví ihneď po obnovení chuti do jedla.

Diétne odporúčania pri ulceróznej kolitíde sú zamerané na zastavenie hnačky a zníženie dráždenia zložiek potravy na črevnú sliznicu. Potraviny obsahujúce vlákninu, vlákninu, korenené, kyslé jedlá sú odstránené zo stravy, alkoholické nápoje, hrubé jedlo. Okrem toho sa pacientom trpiacim chronickým zápalom čriev odporúča zvýšiť obsah bielkovín v strave (v pomere 1,5-2 gramy na kilogram tela a deň).

Medikamentózna liečba ulceróznej kolitídy zahŕňa protizápalové lieky, imunosupresíva (azatioprín, metotrexát, cyklosporín, merkaptopurín) a anticytokíny (infliximab). Okrem toho sú predpísané symptomatické látky: antidiaroiká, lieky proti bolesti, prípravky železa s príznakmi anémie.

Ako protizápalové lieky v tejto patológii sa používajú nesteroidné protizápalové lieky - deriváty kyseliny 5-aminosalicylovej (sulfasalazín, mesalazín) a kortikosteroidné hormonálne lieky. Kortikosteroidné lieky sa používajú v období ťažkej exacerbácie v prípade ťažkého a stredného priebehu (alebo s neúčinnosťou 5-aminosalicylátov) a nepredpisujú sa dlhšie ako niekoľko mesiacov.

Kortikosteroidné hormóny sa predpisujú deťom s mimoriadnou opatrnosťou. Protizápalová hormonálna terapia môže spôsobiť množstvo závažných vedľajšie účinky: arteriálna hypertenzia, glukóza, osteoporóza atď. Z fyzioterapeutických metód liečby ulceróznej kolitídy možno použiť diadynamickú terapiu, SMT, interferenčnú terapiu atď.

Indikácie pre chirurgickú liečbu sú neúčinnosť diéty a konzervatívnej terapie, rozvoj komplikácií (masívne krvácanie, perforácia hrubého čreva, ak je podozrenie na malígny novotvar atď.). Resekcia hrubého čreva s následným vytvorením ileorektálnej anastomózy (napojenie voľného konca ilea na análny kanál) je najbežnejšou chirurgickou technikou na liečbu ulceróznej kolitídy. V niektorých prípadoch sa odstráni časť postihnutého čreva obmedzená v rámci zdravých tkanív (segmentálna resekcia).

Prognóza a prevencia

V súčasnosti neexistuje prevencia nešpecifickej ulceróznej kolitídy, pretože príčiny tohto ochorenia nie sú úplne jasné. Preventívne opatrenia pri výskyte recidív exacerbácií je dodržiavanie životosprávnych odporúčaní lekára (výživové odporúčania podobné ako pri Crohnovej chorobe, zníženie počtu stresových situácií a fyzického prepätia, psychoterapia) a pravidelné dispenzárne pozorovanie. Dobrý účinok z hľadiska stabilizácie stavu poskytuje sanatóriová liečba.

Pri miernom priebehu bez komplikácií je prognóza priaznivá. Asi 80 % pacientov užívajúcich 5-acetylsalicyláty ako udržiavaciu liečbu nehlási relapsy a komplikácie ochorenia počas celého roka. Pacienti majú zvyčajne relapsy raz za päť rokov, v 4% exacerbácií nie sú žiadne exacerbácie počas 15 rokov. Chirurgická liečba sa uchyľuje v 20% prípadov. Pravdepodobnosť vzniku malígneho nádoru u pacientov s UC sa pohybuje medzi 3-10 % prípadov.

Nešpecifická ulcerózna kolitída (NUC) je ochorenie neznámej etiológie, charakterizované rozvojom nekrotizujúceho zápalového procesu sliznice hrubého čreva s tvorbou vredov, krvácaní a hnisu.

Etiológia a patogenéza

Etiológia NUC nie je známa. Predpokladanými etiologickými faktormi sú infekcia (vírusy, baktérie), podvýživa (strava s nízkym obsahom vlákniny). Mnohí považujú posledný faktor za predisponujúci k rozvoju ochorenia.

Hlavné patogenetické faktory sú:

Črevná dysbakterióza - porušenie normálneho zloženia mikroflóry v hrubom čreve, ktoré má lokálny toxický a alergénny účinok a tiež prispieva k rozvoju neimunitného zápalu hrubého čreva;

Porušenie neurohumorálnej regulácie črevnej funkcie v dôsledku dysfunkcie autonómneho a gastrointestinálneho endokrinného systému;

Významné zvýšenie permeability sliznice hrubého čreva pre proteínové molekuly a bakteriálne antigény;

Poškodenie črevnej steny a tvorba autoantigénov s následnou tvorbou autoprotilátok proti črevnej stene. Antigény niektorých kmeňov E. coli indukovať syntézu protilátok v tkanive hrubého čreva;

Tvorba imunitných komplexov lokalizovaných v stene hrubého čreva s rozvojom imunitného zápalu v ňom;

Vývoj extraintestinálnych prejavov ochorenia v dôsledku mnohostrannej autoimunitnej patológie.

Etiopatogenéza UC je znázornená na obr. 13.

Patomorfológia

Pri NUC sa v sliznici hrubého čreva vyvíja výrazný zápalový proces. Postupná deštrukcia epitelu a fúzia zápalových infiltrátov spôsobujú vývoj vredov sliznice.

U 70-80% pacientov sa vyvinie charakteristický znak UC - mikroabscesy krýpt hrubého čreva. V chronickom priebehu je zaznamenaná dysplázia črevného epitelu a fibróza črevnej steny.

Najčastejšie sú pri NUC postihnuté distálne časti hrubého čreva a konečníka, ktoré sa podieľajú na patologickom procese takmer v 100% prípadov. Pankolitída sa vyvíja u 25% pacientov.

Klasifikácia

Klasifikácia nešpecifickej ulceróznej kolitídy je uvedená v tabuľke. 25.

Tab. 25. Klasifikácia nešpecifickej ulceróznej kolitídy

(V. D. Fedorov, M. X. Levitan, 1982; Yu. V. Baltaitis a kol., 1986; G. A. Grigorieva, 1996)

Klinický obraz

Chronický zápal sliznice hrubého čreva

Ryža. 13. Etiopatogenéza nešpecifickej ulceróznej kolitídy (Falk, 1998).

Frekvencia výskytu (primárna incidencia) je 4-10 ochorení na 100 000 obyvateľov za rok, incidencia (počet chorých) je 40-117 pacientov na 100 000 obyvateľov. U väčšiny pacientov je choroba prvýkrát diagnostikovaná vo veku 15-30 rokov.

Hlavné príznaky NUC sú nasledovné.

1. Hnačka s krvou, hlienom a hnisom. S výrazným klinickým obrazom ochorenia sú charakteristické časté riedke stolice zmiešané s krvou, hlienom a hnisom. Stolica až 20-krát denne, v ťažkých prípadoch až 30-40, hlavne v noci a ráno. U mnohých pacientov je množstvo krvi vo výkaloch veľmi významné, niekedy dochádza k defekácii s takmer čistou krvou. Množstvo v krvi, ktoré pacient stratí počas dňa, sa môže pohybovať od 100 do 300 ml. Stolica obsahuje veľké množstvo hnisu a môže mať páchnuci zápach.

Nástup ochorenia môže byť odlišný v závislosti od času objavenia sa krvi v stolici; sú možné nasledujúce možnosti:

Spočiatku sa objaví hnačka a po niekoľkých dňoch hlien a krv;

Choroba okamžite začína rektálnym krvácaním, zatiaľ čo stolica môže byť tvorená alebo kašovitá;

Súčasne začína hnačka a rektálne krvácanie, zatiaľ čo zostávajúce príznaky ochorenia (bolesť brucha, intoxikácia) sú vyjadrené u pacientov.

Hnačka a krvácanie sa považujú za hlavné klinické prejavy UC. Hnačka je spôsobená rozsiahlou zápalovou léziou sliznice hrubého čreva a prudkým znížením jej schopnosti reabsorbovať vodu a sodík. Krvácanie je dôsledkom ulcerácie sliznice hrubého čreva a rozvoja uvoľneného spojivového tkaniva s bohato vyvinutou cievnou sieťou.

2. Bolesť brucha. Konštantný príznak NUC. Bolesti sú kŕčovitého charakteru a sú lokalizované najmä v projekcii hrubého čreva, najčastejšie v oblasti sigmatu, priečneho tračníka, konečníka, menej často v oblasti céka, paraumbilikálnej oblasti. Zvyčajne sa bolesti zvyšujú pred pohybom čriev a upokojujú sa alebo oslabujú po stolici. Môže zvýšiť bolesť po jedle.

Treba poznamenať, že mimoriadne silná bolesť a symptómy peritonitídy pre NUC sú necharakteristické, pretože zápalový proces pri tomto ochorení je obmedzený na sliznicu a submukóznu vrstvu. Pri komplikovanom priebehu NUC sa zápalový proces rozširuje do hlbokých vrstiev črevnej steny (pozri nižšie).

3. Bolesť brucha pri palpácii. Charakteristický znak NUC. Pri palpácii sa zistí výrazná bolesť v oblasti sigmatu, priečneho tračníka a slepého čreva. Čím výraznejší je zápalový proces v hrubom čreve, tým väčšia je bolesť počas palpácie jeho oddelení. Príznaky peritoneálneho podráždenia, svalového napätia pri nekomplikovanom priebehu ochorenia sa spravidla nepozorujú, v závažných prípadoch sa však môže objaviť odpor svalov prednej brušnej steny.

4. syndróm intoxikácie. Charakteristické pre závažnú UC a akútne fulminantné formy ochorenia. Syndróm intoxikácie sa prejavuje silnou slabosťou, slabosťou, horúčkou (často až vysokými číslami), chudnutím, zníženou až úplným nechutenstvom, nevoľnosťou, depresiou, ťažkou emočnou labilitou, plačlivosťou, podráždenosťou.

5. Syndróm systémových prejavov. Systémové prejavy UC sú charakteristické pre ťažký priebeh ochorenia a v niektorých prípadoch sa vyskytujú vo forme mierny. Typické systémové prejavy zahŕňajú:

Polyartróza – bývajú postihnuté členkové, kolenné, interfalangeálne kĺby, intenzita bolesti a miera obmedzenia pohybu v kĺboch býva malá. S nástupom remisie úplne vymiznú kĺbové zmeny, nevyvíjajú sa deformácie a dysfunkcie kĺbov. U niektorých pacientov sa vyvinie prechodná spondylitída a sakroiliitída. Sakroiliitída je častejšia a závažnejšia pri rozsiahlejších a závažnejších léziách hrubého čreva. Symptómy sakroiliitídy môžu predchádzať klinickým prejavom UC o mnoho rokov;

Erythema nodosum - vzniká u 2-3% pacientov, prejavuje sa viacerými uzlinami, častejšie na extenzorovom povrchu nohy. Koža nad uzlinami má fialovofialovú farbu, potom sa stáva nazelenalá, žltkastá a potom získava normálnu farbu;

Kožné lézie - je možný vývoj pyoderma gangrenosum (s ťažkým septickým priebehom ochorenia); ulcerácia kože; fokálna dermatitída; postulárne a urtikariálne erupcie. Pyoderma gangrenosum je obzvlášť závažná;

Očné lézie - zaznamenané u 1,5-3,5% pacientov, je charakteristický rozvoj iritídy, iridocyklitídy, uveitídy, episkleritídy, keratitídy a dokonca aj panoftalmitídy;

Lézie pečene a extrahepatálnych žlčových ciest majú veľký význam pre posúdenie priebehu ochorenia, taktiky liečby a prognózy. Pri NUC sa pozorujú nasledujúce formy poškodenia pečene: tuková degenerácia, portálna fibróza, chronická aktívna hepatitída, cirhóza pečene. Podľa Yu.V. Baltaitisa a kol. (1986) sa pečeňové lézie vplyvom konzervatívnej terapie UC prakticky nemenia a pri ťažkých formách progredujú a vedú k rozvoju cirhózy pečene. Po kolektómii zmeny v pečeni regredujú. Charakteristickou léziou extrahepatálnych žlčových ciest je sklerotizujúca cholangitída.

Poškodenie ústnej sliznice je charakterizované vývojom aftózna stomatitída, glositída, gingivitída, vyskytujúca sa s veľmi silnou bolesťou; možná ulcerózna stomatitída;

Nefrotický syndróm je zriedkavou komplikáciou NUC.

Autoimunitná tyroiditída.

Autoimunitná hemolytická anémia.

Vývoj syndrómu systémových prejavov je spôsobený autoimunitnými poruchami a odráža aktivitu a závažnosť patologického procesu pri ulceróznej kolitíde.

6. dystrofický syndróm. Vývoj dystrofického syndrómu je charakteristický pre chronickú formu, ako aj akútny priebeh NUC. Dystrofický syndróm sa prejavuje výraznou stratou hmotnosti, bledosťou a suchosťou kože, nedostatkom vitamínov, vypadávaním vlasov, zmenami nechtov.

Klinické formy kurzu

Väčšina gastroenterológov rozlišuje medzi týmito formami priebehu UC: akútna (vrátane fulminantnej) a chronická (recidivujúca, kontinuálna).

Akútny priebeh

akútna forma Ochorenie je charakterizované rýchlym vývojom klinického obrazu, závažnosťou celkových a lokálnych prejavov, skorým rozvojom komplikácií a zapojením celého hrubého čreva do patologického procesu. Akútny priebeh ulceróznej kolitídy je charakterizovaný silnou hnačkou, výrazným črevným krvácaním. Pri silnej hnačke výtok z konečníka neobsahuje takmer žiadne výkaly, krv, hlien, hnis a tkanivové zvyšky sa z konečníka uvoľňujú každých 15-20 minút. Vyvíja sa ťažká vychudnutosť (úbytok hmotnosti môže dosiahnuť 40-50%). Pacienti sú adynamickí, bledí, príznaky intoxikácie sú výrazné (suchá koža a sliznica úst, tachykardia, horúčka, nechutenstvo, nevoľnosť). Pri palpácii brucha je výrazná bolesť v hrubom čreve. Akútny priebeh ochorenia je charakterizovaný komplikáciami (toxická dilatácia hrubého čreva, perforácia, peritonitída).

Blesková forma (fulminantná) - je najzávažnejším priebehom UC a zvyčajne vyžaduje chirurgickú liečbu. Vyznačuje sa náhlym nástupom, rýchlym vývojom klinického obrazu (niekedy v priebehu niekoľkých dní alebo 1-2 týždňov). Pri fulminantnej forme sa pozoruje výrazná hnačka, výrazné črevné krvácanie, vysoká telesná teplota, ťažká intoxikácia a často sa vyvinú život ohrozujúce komplikácie. Pri fulminantnej forme NUC je zaznamenaná celková lézia hrubého čreva a rýchly rozvoj systémových prejavov ochorenia.

Chronické formy

Chronická kontinuálna forma je diagnostikovaná, ak 6 mesiacov po počiatočných prejavoch nedôjde k remisii procesu (Yu. V. Baltaitis et al., 1986). Pri tejto forme exacerbácie na seba často nadväzujú, remisie sú veľmi nestabilné, rýchlo sa tvoria krátkodobé, systémové prejavy ochorenia, často vznikajú komplikácie.

Chronická recidivujúca forma vyskytuje sa najčastejšie a je charakterizovaná remisiami trvajúcimi 3-6 mesiacov alebo viac, po ktorých nasledujú exacerbácie rôznej závažnosti.

Závažnosť

Pri NUC je závažnosť ochorenia určená stupňom zapojenia hrubého čreva do patologického procesu. Najčastejšia proktosigmoiditída (70% pacientov), izolované poškodenie konečníka je zaznamenané u 5% pacientov, celková kolitída - u 16% pacientov.

V tabuľke. 26 ukazuje závažnosť NUC.

Komplikácie

1. Perforácia hrubého čreva. Jedna z najzávažnejších komplikácií UC sa pozoruje u 19 % pacientov s ťažkým priebehom ochorenia. Vredy hrubého čreva môžu perforovať a sú možné aj viacnásobné perforácie pretiahnutého a stenčeného hrubého čreva na pozadí jeho toxickej dilatácie.

Perforácie sa vyskytujú vo voľnej brušnej dutine a môžu byť prekryté.

Hlavné príznaky perforácie hrubého čreva sú:

Vzhľad náhlej ostrej bolesti v bruchu;

Vzhľad miestneho alebo rozšíreného napätia vo svaloch prednej brušnej steny;

Prudké zhoršenie stavu pacienta a zhoršenie príznakov intoxikácie;

Identifikácia voľného plynu v brušnej dutine počas prieskumnej fluoroskopie brušnej dutiny;

Vzhľad alebo posilnenie tachykardie;

Prítomnosť toxickej zrnitosti neutrofilov;

Ťažká leukocytóza.

Peritonitída sa môže vyvinúť bez perforácie v dôsledku extravazácie črevného obsahu cez stenčenú stenu hrubého čreva. Na objasnenie diagnózy perforácie hrubého čreva a peritonitídy môžete použiť laparoskopiu.

2. Toxická dilatácia hrubého čreva. Veľmi závažná komplikácia charakterizovaná jeho nadmerným rozšírením. Rozvoju tejto komplikácie napomáha zúženie distálneho hrubého čreva, zapojenie do patologického procesu nervovosvalového aparátu črevnej steny, bunky hladkého svalstva čreva, strata svalového tonusu, toxémia, ulcerácia sliznice čreva.

K rozvoju tejto komplikácie môžu prispieť aj glukokortikoidy, anticholinergiká, laxatíva.

Hlavné príznaky toxickej dilatácie hrubého čreva sú:

Zvýšená bolesť v bruchu;

Nárast príznakov intoxikácie, letargia pacientov, zmätenosť;

Zvýšenie telesnej teploty až na 38-39 ° C;

Zníženie tonusu prednej brušnej steny a palpácia (palpácia opatrne!) Ostro rozšíreného hrubého čreva;

Oslabenie alebo zmiznutie peristaltického črevného hluku;

Identifikácia opuchnutých oblastí hrubého čreva na obyčajnej rádiografii brušnej dutiny.

Toxická dilatácia hrubého čreva má zlú prognózu. Úmrtnosť na túto komplikáciu je 28-32%.

3. Črevné krvácanie. Prímes krvi vo výkaloch s NUC je stálym prejavom tohto ochorenia. Črevné krvácanie ako komplikácia NUC by sa malo prediskutovať pri uvoľnení krvných zrazenín z konečníka. Zdrojom krvácania sú:

Vaskulitída na dne a okrajoch vredov; tieto vaskulitídy sú sprevádzané fibrinoidnou nekrózou cievnej steny;

Flebitída črevnej steny s rozšírením priesvitu žíl slizníc, submukóznych a svalových membrán a ruptúrou týchto ciev (V.K. Gusak, 1981).

4. Striktúry hrubého čreva. Táto komplikácia sa vyvíja, keď trvanie NUC je dlhšie ako 5 rokov. Šktúry vznikajú na malom rozsahu črevnej steny, postihujú plochu 2-3 cm dlhú.Klinicky sa prejavujú klinikou črevnej obštrukcie rôznej závažnosti. Pri diagnostike tejto komplikácie zohráva dôležitú úlohu irrigoskopia a fibrokolonoskopia.

5. Zápalové polypy. Táto komplikácia UC sa vyvinie u 35 – 38 % pacientov. V diagnostike zápalových polypov hrá dôležitú úlohu irrigoskopia, pričom sa odhalia viaceré defekty výplne správnej formy pozdĺž hrubého čreva. Diagnóza sa overuje kolonoskopiou a biopsiou, po ktorej nasleduje histologické vyšetrenie bioptických vzoriek.

6. Rakovina hrubého čreva. V súčasnosti sa vytvoril názor, že NUC je prekancerózna choroba. G. A. Grigorieva (1996) uvádza, že pacienti s totálnymi a subtotálnymi formami ulceróznej kolitídy s trvaním ochorenia najmenej 7 rokov, ako aj pacienti s ľavostrannou lokalizáciou procesu v hrubom čreve a trvaním ochorenia viac ako 15 rokov rokov, majú najvyššie riziko vzniku rakoviny hrubého čreva. Základom diagnostiky je kolonoskopia s cielenou viacnásobnou biopsiou sliznice hrubého čreva.

Tab. 26. Závažnosť nešpecifickej ulceróznej kolitídy

znamenia

mierna závažnosť

Stredná forma

Ťažká forma

Prevalencia lézie

Proktitída, prokto-sigmoiditída

Ľavá strana, medzisúčet

medzisúčet, súčet

Počet pohybov čriev za deň

Prímes krvi v stolici

pruhy krvi

Značné množstvo krvi zmiešané so stolicou

Izolácia krvavého detritu tkaniva bez výkalov. Izolácia krvných zrazenín

Zmeny črevnej steny

Mierny opuch sliznice, cievy submukóznej vrstvy nie sú priesvitné, mierne kontaktné krvácanie, nedostatok krvi a hnisu v lúmene čreva

Edém opuch sliznice, absencia cievneho vzoru, povrchové vredy pokryté fibrínom, erózia, zápalové polypy, ťažké kontaktné krvácanie, hlien a hnis v lúmene čreva v malom množstve

Silný opuch a kontaktné krvácanie sliznice. Výrazná zrnitosť, vredy a erózia sliznice, veľké množstvo hnisavého krvavého obsahu v lúmene čreva

Strata váhy

Telesná teplota

Menej ako 37-C

Nad 38°C

Pulz za 1 minútu

Systémové prejavy (artralgia, uveitída, iridocyklitída, neuritída, kožné lézie atď.)

Môže byť

Celková bielkovina krvného séra, g/l

ESR, mm/h

Viac ako 30

hematokrit

Viac ako 0,35

Ulcerózna kolitída alebo nešpecifická ulcerózna kolitída (často označovaná skratkou NUC) je ochorenie, pri ktorom dochádza k rozvoju zápalových procesov v sliznici konečníka. Ochorenie je charakterizované prechodom do chronického štádia so zmenou exacerbácií a obdobiami remisie. Medzi hlavné príčiny nešpecifickej ulceróznej kolitídy patrí kombinácia genetických faktorov predisponujúcich k patológii a negatívny vplyv vonkajšie prostredie. Prevalencia ulceróznej kolitídy sa pohybuje od 40 do 117 prípadov na 100 000 obyvateľov. Najzraniteľnejšia časť populácie je vo veku 20-40 rokov. Najvyššia frekvencia úmrtí na NUC je zaznamenaná, keď choroba postupuje rýchlosťou blesku, v prvom roku choroby sa s jej ťažkým priebehom rýchlo rozvíjajú. zhubné nádory, a tiež 10 rokov po prejave.

Etiológia nešpecifickej ulceróznej kolitídy

Ulcerózna kolitída je ochorenie, ktorého spúšťače nie sú úplne objasnené. Je známe, že prítomnosť medzi blízkymi príbuznými pacientov s ulceróznou kolitídou čreva alebo, tiež charakterizovaná chronickým zápalovým procesom črevných stien, zvyšuje riziko vzniku UC.
Najčastejšie je nešpecifická kolitída registrovaná v mladý vek, 20 až 25 rokov, druhý najzraniteľnejší veková skupina- 55-65 rokov.
Existujú dôkazy, že ulcerózna kolitída je vyvolaná infekciami bakteriálnej a vírusovej povahy, ale zatiaľ neexistuje jasná korelácia.

Spoľahlivé údaje zahŕňajú niektoré faktory prostredia, ktoré ovplyvňujú nástup ochorenia a jeho exacerbáciu. Najviac preskúmané sú napríklad užívanie perorálnych kontraceptív a niektorých hormonálnych lieky, fajčenie, vášeň pre určité druhy diét. Závislosť od hormonálnych liekov a kolísanie prirodzeného hormonálneho pozadia (hlavne so zvýšením hladiny estrogénu v krvi) je nepriamo potvrdené štatistickými údajmi: medzi dospelými počet pacientok s diagnostikovanou UC takmer prevyšuje mužskú časť. 30 %.

Existuje korelácia medzi zvýšeným rizikom rozvoja ochorenia a dlhodobým užívaním nesteroidných protizápalových liekov, prítomnosťou potravinových alergií nekorigovaných diétou a/alebo liekmi a ťažkými alebo dlhotrvajúcimi stresovými stavmi.
Hlavná teória nástupu ochorenia je založená na prítomnosti imunologických faktorov a autosenzibilizácii tela pacienta.

Protektívne a preventívne faktory pri UC

Rôzne štúdie identifikovali faktory, ktoré znižujú pravdepodobnosť vzniku ulceróznej kolitídy, čím sa zvyšuje účinnosť jej diagnostiky a liečby.

Je pravdepodobné, že operácia apendektómie pre skutočnú apendicitídu, prenesenú v mladom veku, znižuje riziko vzniku ulceróznej nešpecifickej kolitídy.
Potenciálnym ochranným faktorom je dojčenie: u žien, ktoré nepotlačili laktáciu po pôrode, je ulcerózna kolitída menej častá.
Vzťah medzi črevnou kolitídou a fajčením tabaku je nejednoznačný: medzi fajčiarskou populáciou je prevalencia ulceróznej kolitídy vyššia ako medzi nefajčiarmi. Frekvencia ochorenia sa však dramaticky zvyšuje u tých, ktorí prestali fajčiť, v súvislosti s ktorým bola vykonaná štúdia o účinku nikotínu na prejavy príznakov ulceróznej kolitídy. Na základe výsledkov sa dospelo k záveru, že je možné zaradiť nikotínové prípravky (vo forme náplastí a pod.) do celkového priebehu medikamentóznej terapie nešpecifickej ulceróznej kolitídy.
Kyselina olejová sa považuje za prostriedok prevencie vzniku a rozvoja ochorenia, má schopnosť blokovať chemické zlúčeniny zodpovedné za zápal črevných stien, možno ju zaradiť do stravy pacientov a rizikových pacientov s cieľom zabrániť rozvoju alebo exacerbácia ochorenia. Priemerná odporúčaná dávka je založená na príjme kyseliny v prípravku. produkty na jedenie napr. 2-3 lyžice olivového oleja.

Ulcerózna kolitída: príznakychoroby

Ulcerózna kolitída čreva je charakterizovaná predĺženou chronický priebeh, v ktorom klinický obraz ochorenia kombinuje obdobia exacerbácie a remisie. Závažnosť a špecifickosť symptomatických prejavov závisí od lokalizácie deštruktívneho procesu a jeho intenzity, ako aj od hĺbky poškodenia tkaniva.

Ulcerózna nešpecifická kolitída v počiatočnom štádiu je sprevádzaná opuchom a hyperemickými zmenami v črevnej sliznici. Po určitom čase (v závislosti od rýchlosti vývoja patológie, odolnosti organizmu a včasnosti diagnostiky nešpecifickej kolitídy, začiatku terapie) začína ulcerácia črevných stien zápalovou léziou submukóznej vrstvy a pri ťažkej forme ochorenia sa do procesu deštrukcie môže zapojiť aj svalové tkanivo. Pravdepodobne vznik takzvaných pseudopolypov, zúženie priesvitu čreva a ďalšie komplikácie.

S rozvojom nešpecifickej ulceróznej kolitídy sú príznaky rozdelené na črevné a extraintestinálne, v závislosti od lokalizácie prejavu. Oba typy symptómov, v závislosti od štádia ochorenia a celkového stavu tela, sa môžu prejaviť tak vo výraznej forme, ako aj v minimálnej alebo úplne chýbajúcej forme.
Medzi črevné symptómy nešpecifickej ulceróznej kolitídy patria:

frekvencia tekutej, kašovitej stolice s rôznymi inklúziami (hlien, krv, hnisavý výtok);
prítomnosť falošného a naliehavého nutkania na defekáciu;
bolesť brucha, hlavne v ľavej dolnej štvrtine. Avšak v závislosti od lokalizácie patológie môže byť bolesť v dolnej časti brucha, sprievod falošné hovory na syndróm bolesti pri defekácii. Bolesť s ľavostrannou lokalizáciou môže byť rezanie, kŕče, zvlnenie atď.;
poruchy chuti do jedla (častejšie - zníženie), strata hmotnosti, s dlhým akútnym štádiom až po kachexiu;
poruchy vody rovnováhy elektrolytov rôzne stupne závažnosti;
zvýšenie telesnej teploty zo subfebrilných na febrilné ukazovatele (od 37 do 39 ° C);
celková nevoľnosť, slabosť, bolesť kĺbov.

Medzi extraintestinálne prejavy s vysokou prevalenciou patria kožné prejavy s rozšírením do podkožného tkaniva zápalové procesy (pyoderma gangrenosum, nordulárny erytrém), lézie ústnej sliznice (aftózna a iná stomatitída), prejavy zápalu v kĺbových tkanivách (artralgia, ankylozujúca spondylitída), orgány zraku, rozvoj uveitídy, episkleritída, primárna sklerotizujúca cholangitída , patológie sú tiež pravdepodobné kardiovaskulárneho systému, obličky, pečeň, žlčové cesty atď. V prítomnosti týchto ochorení, najmä v kombinácii s črevnými príznakmi, na identifikáciu etiológie je potrebné podstúpiť diagnostická štúdia orgánov gastrointestinálneho traktu na potvrdenie alebo vylúčenie nešpecifickej ulceróznej kolitídy.

Typy nešpecifickej ulceróznej kolitídy: klasifikácia ochorenia

Ulcerózna kolitída sa rozlišuje podľa typov v závislosti od lokalizácie zápalového procesu, priebehu ochorenia a jeho závažnosti.
Klasifikácia typov nešpecifickej ulceróznej kolitídy podľa lokalizácie zápalu:

so zápalom rektálnej sliznice je diagnostikovaná proktitída;
s kombinovanou léziou slizníc sigmatu a konečníka hovoria o nešpecifickej ulceróznej proktosigmoiditíde;
celkové poškodenie významnej časti črevnej sliznice umožňuje diagnostikovať celkovú nešpecifickú ulceróznu kolitídu, najťažšiu formu ochorenia;
kolitída, ktorá je charakterizovaná zápalovým procesom na ľavej strane, je v samostatnej spresnenej diagnóze vyčlenená ako ľavostranná UC so zápalovým procesom v čreve lokalizovaným nad konečníkom a ohraničeným slezinnou flexúrou hrubého čreva;
zostávajúce lokalizácie sú kombinované do diagnózy „regionálna ulcerózna kolitída“ so špecifikáciou lokalizácie lézie.

V závislosti od dynamiky ochorenia sa rozlišujú jeho formy:

akútna;
chronické;
recidivujúca forma nešpecifickej ulceróznej kolitídy.

Klinický obraz a závažnosť symptómov umožňujú klasifikovať nešpecifickú ulceróznu kolitídu podľa závažnosti priebehu:

ulcerózna kolitída čreva mierna forma charakterizované kašovitou stolicou s frekvenciou nie viac ako 5-krát v priebehu 24 hodín, uspokojivým celkovým stavom, malým množstvom nečistôt vo výkaloch (krv, hlien, hnis), absenciou iných výrazných prejavov vrátane porúch vo vode a rovnováhu elektrolytov a ňou spôsobenú tachykardiu a ďalšie komplikácie. V laboratórnych štúdiách sú hodnoty hemoglobínu zvyčajne normálne, zvýšená telesná teplota sa nezaznamenáva;
priemerná forma závažnosti je sprevádzaná bolesťou v bruchu, rýchlou (až 8-krát) riedkou stolicou s nečistotami, prítomnosťou subfebrilnej telesnej teploty, príznakmi anémie, tachykardiou;
v ťažkej forme je zaznamenaná hnačka, riedka stolica, 8 alebo viackrát denne, značné množstvo nečistôt vo výkaloch, febrilná telesná teplota (nad 38 ° C), anémia (hodnoty hemoglobínu nie viac ako 90 g / l), ťažká tachykardia, všeobecný stav neuspokojivé až ťažké. Predĺžené vnútorné krvácanie môže byť sprevádzané nielen anémiou, hypoproteinémiou, beriberi, ale môže viesť aj ku hemoragickému šoku, ktorý môže byť smrteľný.

Diagnostické kritériá choroby

Jednoznačné diagnostické kritériá pre nešpecifickú ulceróznu kolitídu neboli vyvinuté z dôvodu komplexného prejavu ochorenia a podobnosti symptómov s rôznymi inými patológiami. Diagnóza vyžaduje odlíšenie od helmintické napadnutia, akútne črevné infekcie (dyzentéria), protozoálne invázie (amébiáza), Crohnova choroba, nádorové formácie v dutine hrubého čreva.
Vo všeobecnosti klinický prejav ochorenia a štúdie môžu presne určiť prítomnosť nešpecifickej ulceróznej kolitídy pomocou nasledujúcich diagnostických metód:

zber anamnézy preštudovaním zdravotnej dokumentácie a výsluchom pacienta. Diagnostická hodnota mať sťažnosti a informácie o prítomnosti blízkych príbuzných so zápalovými a nezápalovými črevnými patológiami, zoznam užívaných liekov, cesty do krajín s vysokou epidemiologickou úrovňou pre určité choroby, anamnézu črevné infekcie, otrava jedlom, fajčenie, alergie a potravinová intolerancia u pacienta;
údaje o podrobnom fyzickom vyšetrení pacienta so zhodnotením srdcovej frekvencie, telesnej teploty, krvného tlaku, indexu telesnej hmotnosti, zhodnotením peritoneálnych (brušných) symptómov, identifikáciou prítomnosti alebo neprítomnosti príznakov rozšírenia čriev, ako aj ako vyšetrenie ústnej sliznice, kože, skléry a kĺbov;
vyšetrenie konečníka, digitálne vyšetrenie a/alebo sigmoidoskopia konečníka;
prieskum rádiografie gastrointestinálneho traktu;
celková kolonoskopia so zahrnutím ileoskopie do štúdie;
biopsia slizníc hrubého čreva alebo iných oddelení s lokálnym, regionálnym zápalom;
Ultrazvuk brušných orgánov, malej panvy atď.;
laboratórne testy výkalov, moču, krvi.

Na odlíšenie diagnózy je možné predpísať ďalšie metódy výskumu, vrátane zobrazovania magnetickou rezonanciou, počítačovej tomografie, transabdominálneho a transrektálneho ultrazvukového vyšetrenia čriev, rádiografie s kontrastnou injekciou, kapsulovej endoskopie a ďalších.

Komplikácie choroby

Ulcerózna kolitída je ochorenie, ktoré si vyžaduje neustálu terapiu a dodržiavanie predpisov lekára, a to tak pri užívaní liekov, ako aj pri dodržiavaní pravidiel diétnej výživy. Porušenie liečebného režimu, skreslenie receptov a neliečené formy nešpecifickej ulceróznej kolitídy, okrem patológií z rôznych orgánov a rozvoja zápalových procesov v tkanivách, ktoré nesusedia s črevnou sliznicou, môžu tiež spôsobiť vážne komplikácie, ktoré si vyžadujú urgentná hospitalizácia kvôli vysokej úmrtnosti. Tie obsahujú:

megakolón toxickej odrody alebo rozšírenie čreva, častejšie priečneho tračníka s porušením tonusu stien. Priemer expanzie 6 alebo viac centimetrov je charakterizovaný ťažkou intoxikáciou tela, vyčerpaním, bez núdzovej terapie vedie k smrti;
výrazný zápalový proces v sliznici u každých 30 pacientov vedie k perforácii, perforácii hrubého čreva a je tiež príčinou totálnej sepsy a smrti;
hojné črevné krvácanie vedie k ťažkým formám, vyčerpaniu;
komplikácie s lokalizáciou v perianálnej oblasti: fisúry, fistulózne zmeny, paraproktitída atď.;
Podľa výskumu pri kompletnej lézii hrubého čreva až po hepatálnu flexúru majú pacienti s ulceróznou kolitídou viac ako 10 rokov v histórii vysoké riziko vzniku rakoviny čreva.

Medzi mimočrevné komplikácie patria výrazné patologické stavy a dysfunkcie srdcového systému, ciev (tromboflebitída, trombóza), obličiek, pečene a pod. Dlhodobý zápalový proces čreva má výrazný vplyv na celé telo a bez účinnej terapie , spôsobuje invaliditu a smrť pacienta.

Metódy liečby ulceróznej kolitídy čreva: liečba a prevencia exacerbácií

Pri NUC sa liečba volí v závislosti od lokalizácie zápalového procesu a stupňa krytia, závažnosti ochorenia, rozsahu ochorenia, prítomnosti extraintestinálnych prejavov a komplikácií, ako aj rizika ich rozvoja. Hodnotí sa aj účinnosť predchádzajúcich liečebných cyklov.
Nešpecifická kolitída v mierne štádium a mierny priebeh ochorenia bez exacerbácií nevyžadujú hospitalizáciu a terapia sa môže vykonávať nezávisle doma. Ťažké formy ochorenia vyžadujú pobyt v nemocnici na vyšetrenie, úľavu akútne štádiá a liečbe.

Nešpecifická ulcerózna kolitída: diéta pacientov

Bez ohľadu na štádium ochorenia, závažnosť symptómov a prítomnosť exacerbácií sa dôrazne odporúča, aby každý dodržiaval zásady šetriacej výživy a diéty s nasledujúcimi diétnymi obmedzeniami:

všetky potraviny obsahujúce hrubú vlákninu, ktorá môže dráždiť zapálenú črevnú sliznicu. Patrí sem celozrnná múka, ovocie, zelenina bohatá na vlákninu, obilniny so zachovaním škrupiny, strukoviny, orechy a pod.;
akékoľvek jedlá vyrobené s ostrým korením, marinádami, vysokým obsahom soli, octom atď.

Pri zostavovaní diéty pre pacientov s nešpecifickou ulceróznou kolitídou sa odporúča zamerať sa na nasledujúce skupiny potravín a spôsoby ich spracovania:

základ stravy tvoria chudé odrody mäsa, hydiny, rýb, vaječného bielka, tvarohu pri absencii kontraindikácií týchto produktov, čo je spojené s vysokým výskytom hypoproteinémie pri tomto ochorení (nedostatok bielkovín);
všetky potraviny vyžadujúce spracovanie by mali byť varené alebo dusené;
dôrazne sa odporúča rozdrviť jedlo a riad pred jedlom do takmer homogénneho stavu.

Konzervatívna liečba nešpecifickej ulceróznej kolitídy

Konzervatívna terapia nešpecifickej kolitídy je založená na princípoch tlmenia zápalového procesu protizápalovými liekmi. nesteroidné lieky, hormonálne prostriedky(kortikosteroidy) a potlačenie imunitnej autoreakcie organizmu imunosupresívami. Tieto skupiny liekov sa používajú postupne, v prítomnosti dobrej terapeutickej odpovede na protizápalové lieky, ďalšie lieky nie sú spojené s priebehom liečby.
Hlavné skupiny liekov a vlastnosti ich vymenovania:

Kyselina 5-acetylsalicylová (kyselina acetylsalicylová s predĺženým účinkom s dlhým obdobím uvoľňovania aktívna ingrediencia, čo vám umožňuje ovplyvniť črevnú sliznicu v požadovanej oblasti čreva. Tieto lieky zahŕňajú Pentasu, Mefalazim, Sulafalk, Sulafalazin atď. Použitie konvenčnej kyseliny acetylsalicylovej (Aspirín) sa veľmi neodporúča kvôli možnému zvýšeniu symptómov;
hormonálne kortikosteroidy. Používajú sa v krátkych (do 3-4 mesiacov) kurzoch na dosiahnutie remisie a zníženie závažnosti ochorenia. Kortikosteroidy rovnako ovplyvňujú zápalové procesy v celom tele, ovplyvňujúce mechanizmy tkanivovej reakcie. Dlhodobé užívanie však môže spôsobiť viacero vedľajších účinkov. Medzi najčastejšie patrí nočné potenie, zvýšené ochlpenie pokožky vrátane oblasti tváre, poruchy spánku (monsterizmus), excitabilita, hyperaktívny stav, znížená celková imunita so zvýšenou náchylnosťou na expozíciu patogénne mikroorganizmy. Pri dlhšom priebehu liečby je možné vyvinúť diabetes mellitus 2. typu, hypertenznú reakciu (zvýšený krvný tlak), šedý zákal, osteoporózu a sklon k poraneniu v dôsledku zhoršenej absorpcie vápnika. Pri terapii v detstve môže byť telesný rast spomalený. Vymenovanie kurzu kortikosteroidných liekov je odôvodnené pri pretrvávajúcej ťažkej ulceróznej kolitíde, ktorá nereaguje na iné typy liečby;
lieky, ktoré potláčajú reakciu imunitný systém(imunosupresíva) ovplyvňujú závažnosť zápalového procesu znížením autoimunitnej agresie organizmu. Hlavným účinkom je potlačenie imunitnú ochranu- vedie k zvýšenej náchylnosti na infekcie, v dôsledku čoho sa lieky predpisujú v krátkych cykloch a pod prísnym lekárskym dohľadom. Počas liečby a 2 mesiace po nej sa odporúča zdržať sa kontaktu s nosičmi vírusov a baktérií, vyhýbať sa preplneným miestam v období zvýšeného epidemiologického nebezpečenstva.

Nešpecifická ulcerózna kolitída (proktitída, proktosigmoiditída, kolitída a iné odrody) môže vyžadovať ďalšie metódy konzervatívnej terapie v závažných prípadoch, závažných symptómoch (horúčka, silná bolesť, ťažká hnačka atď.). V takýchto prípadoch môžu špecialisti pridať k priebehu terapie nasledujúce skupiny liekov:

skupina antibiotík. S rozsiahlym zápalovým procesom, sprevádzaným zvýšená teplota tela a rastu patogénnej bakteriálnej flóry sa antibakteriálne lieky vyberajú v súlade s údajmi pacienta (vek, celkový stav, alergické reakcie alebo individuálna neznášanlivosť atď.). Je možné použiť ako črevné antibiotiká, tak antibakteriálne lieky s nízkou absorpciou a systémové lieky v závislosti od závažnosti stavu;
antidiaroiká na nešpecifickú ulceróznu kolitídu aj v ťažkom štádiu ochorenia s ťažkou hnačkou sa používajú len podľa pokynov lekára. Kombinácia zápalového procesu črevnej sliznice a fixačných liekov môže viesť k akútnemu toxickému megakolónu (rozšírenie hrubého čreva, strata tonusu črevnej oblasti), ktorý bez núdzovej pomoci môže viesť k smrti. Loperamid a Imodium sa považujú za prvú voľbu, keď sú potrebné antidiaroiká;
lieky proti bolesti vyberá aj odborník. Užívanie bežných nesteroidných protizápalových liekov (ibuprofén, aspirín a pod.) môže zhoršiť priebeh ochorenia v dôsledku zvýšeného rizika nežiaducich účinkov z tráviaceho traktu;
na doplnenie nedostatku železa a zníženie závažnosti anémia z nedostatku železa, ktorý často sprevádza vývoj nešpecifickej ulceróznej kolitídy v dôsledku straty krvi, sú predpísané prípravky železa, a to ako v mono-, tak aj v multivitamínovom komplexe;
na udržanie rovnováhy elektrolytov je možné užívať rehydratačné roztoky, ako aj prípravky draslíka, horčíka atď.

S rozvojom ochorení spojených s ulceróznou kolitídou sa medikamentózna a podporná terapia volí s prihliadnutím na hlavnú diagnózu a účinok liekov na postihnuté črevné steny. Ak je to možné, terapia sa odporúča na obdobie remisie.

Chirurgické metódy liečby nešpecifickej ulceróznej kolitídy

Nešpecifická ulcerózna kolitída vyžaduje chirurgickú liečbu v nasledujúcich prípadoch:

s akútnou, prechodnou formou ochorenia bez terapeutickej odpovede na konzervatívnu liečbu v priebehu 14-28 dní;
so subakútnou, recidivujúcou, progresívnou formou UC s neúspešným výsledkom medikamentóznej terapie počas šiestich mesiacov;
pri chronická kolitída so zmenou exacerbácií a remisií a nezvratnými zmenami na slizniciach stien hrubého čreva;
s ťažkými, život ohrozujúcimi komplikáciami, bez ohľadu na štádium ochorenia.

Chirurgická liečba UC môže byť potrebná v naliehavých prípadoch, urgentne a podľa potreby plánovaná operácia. Indikácie pre núdzovú chirurgickú liečbu sú črevná perforácia a peritonitída, ako aj črevná obštrukcia. Ak nie je diagnostikovaná akútna črevná obštrukcia, operácia môže byť preradená do kategórie urgentnej alebo vyžadujúcej objasnenie, avšak perforácia čreva akéhokoľvek stupňa je bezpodmienečnou indikáciou pre urgentný zásah, keďže úmrtnosť na perforáciu je až 40 % celkový počet pacientov s touto patológiou.

Naliehavé chirurgická intervencia vykonávané pri diagnostike profúzneho krvácania stien hrubého čreva, abscesov brušnej dutiny, akútnej toxickej dilatácie (megakolón, expanzia) hrubého čreva.
Predpísané sú plánované chirurgické metódy liečby:

s odolným (odolným) voči medicínska metóda liečba formy ochorenia, hormonálne závislej formy atď.;
s trvaním ochorenia viac ako 10 rokov s priemerným alebo vysokým stupňom dysplázie epitelu črevných stien;
na začiatku karcinogénnych procesov, degenerácia tkanív sliznice do nádorových formácií.

Celkový počet pacientov podstupujúcich UC chirurgické metódy liečby je asi 10 %, z toho asi štvrtinu tvoria pacienti s črevnou pankolitídou.
Rôzne metódy chirurgická liečba NUC je podmienene rozdelený do troch hlavných skupín:

prvý zahŕňa paliatívny zásah na vegetatívnom nervový systém. Tento typ chirurgická liečba je uznávaná ako účinná s krátkodobým účinkom a v súčasnosti sa neodporúča pri výbere spôsobu terapie ulceróznej nešpecifickej kolitídy. Táto technika sa nevzťahuje na naliehavé a núdzové operácie;
ileostómia, kolostómia a podobné metódy operatívna operácia. Vykonáva sa na mieste nad miestom registrácie deštruktívneho procesu s cieľom vylúčiť z tráviaci proces postihnutá oblasť čreva. Tento typ paliatívnej intervencie je vo väčšine prípadov predbežným, podporným štádiom pred ďalšou metódou chirurgickej terapie. U niektorých pacientov však takéto operácie nasledujú súbežne konzervatívna liečba môže viesť k dlhodobej remisii ochorenia;
radikálna operácia spočíva v odstránení oblasti alebo celého hrubého čreva postihnutého zápalovými zmenami.

Možnosť, ako je apendikostómia, ktorá sa používala skôr, sa dnes neodporúča v chirurgická prax na liečbu UC a iných zápalových a deštruktívnych črevných patológií (Crohnova choroba atď.).
Varianty segmentálnej a subtotálnej resekcie (čiastočné odstránenie) hrubého čreva sú v súčasnosti uznávané ako nie celkom účinné metódy z dôvodu vysokého rizika recidívy ochorenia vo zvyšnej oblasti.

Za optimálnu techniku sa považuje koloprotektómia s vytvorením koncovej ileostómie. Tento typ chirurgickej liečby má najnižší počet pooperačné komplikácie a nutnosť opakovanej operácie. Taktiež pri koloprotektómii je vytvorená ileostómia ľahko prístupná a stará sa o ňu.

Vzhľadom na zvláštnosti umiestnenia ileostómie však pacienti častejšie uprednostňujú kolostomickú verziu operácie, pri ktorej z vytvorenej diery vychádzajú husté fekálne hmoty, než tekutý obsah. tenké črevo ako pri ileostómii. Účinnosť techniky ileostómie je však oveľa vyššia a umožňuje nám hovoriť o možnom zotavení pacienta bez radikálneho zásahu. Akýkoľvek typ diery po zotavení pacienta môže byť odstránený.

Metódy umývania hrubého čreva antiseptickými, antibakteriálnymi roztokmi cez otvor vytvorený počas operácie zriedka vedú k očakávanému účinku. Je potrebné pripomenúť, že po týchto typoch paliatívnej intervencie je potrebné kriticky posúdiť stav, rozdeliť dlhodobú remisiu a úplné zotavenie sliznice. V prípade chybného hodnotenia môže byť potrebná druhá podobná operácia alebo radikálne odstránenie hrubého čreva.

Radikálny chirurgický zákrok, indikovaný u pacientov s ťažkou formou ochorenia, sa často odporúča vykonať v dvoch fázach. Najprv sa vykoná operácia s uložením ileostomickej diery, ktorá zlepšuje celkový stav pacienta, keď je hrubé črevo vypnuté z procesu trávenia. Po období zotavenia, na pozadí stabilizácie chuti do jedla, spánku, rastu telesnej hmotnosti, zlepšenia hladín bielkovín a hemoglobínu a zníženia beriberi, ako aj obnovenia duševnej rovnováhy, sa vykonáva radikálna chirurgická terapia s odstránením hrubého čreva. Obnovenie fyzickej a psychickej stability, reaktivity a odolnosti organizmu trvá v priemere niekoľko mesiacov až šesť mesiacov. V tomto štádiu je dôležité neprestať, ak existujú skoršie indikácie na radikálnu liečbu.

Metódy prevencie

Keďže presné príčiny vývoja ochorenia neboli identifikované, metódy prevencie zahŕňajú zdravý životný štýlživota, racionálnej výživy, včasného odstraňovania príznakov a liečby črevných infekcií, nápravy alergických reakcií na potraviny a pod. preventívne akcie u ľudí s rodinnou anamnézou zápalového ochorenia čriev.

1. RELEVANTNOSŤ TÉMY

Nešpecifická ulcerózna kolitída postihuje ľudí na celom svete.

Klinické prejavy tejto choroby sú rôznorodé, musia sa s nimi zaoberať lekári rôznych špecializácií. Prvým lekárom, na ktorého sa pacienti obracajú s črevnými aj mimočrevnými prejavmi ochorenia, je všeobecný lekár. Pre kompetentnú diagnostiku, posúdenie aktivity, závažnosti a výber adekvátnej liečby nešpecifickej ulceróznej kolitídy musí byť všeobecný lekár o tejto problematike dobre informovaný.

2. ÚČEL HODINY

Vedieť vysloviť podozrenie na nešpecifickú ulceróznu kolitídu a zostaviť plán manažmentu pacienta (diagnostické vyhľadávanie, liečba), s využitím znalosti klinických prejavov, diagnostických metód, princípov liečby ochorenia.

3. OTÁZKY NA PRÍPRAVU NA HODINU

1. Pojem "nešpecifická ulcerózna kolitída", definícia.

2. Etiológia, rizikové faktory, patogenéza.

3. Morfologické zmeny.

4. Klasifikácia.

5. Klinické prejavy, komplikácie.

6. Stanovenie aktivity a závažnosti.

7. Diagnostické metódy.

8. Odlišná diagnóza.

9. Zásady liečby.

4. TESTOVANIE NA ZÁKLADNEJ ÚROVNI

1. Vznik nešpecifickej ulceróznej kolitídy je založený na:

A. Dedičná fermentopatia. B. Infekčný zápal.

B. Neinfekčný zápal.

G. Štrukturálne anomálie hrubého čreva. D. Dystrofický proces.

2. Hlavné rizikové faktory pre rozvoj nešpecifickej ulceróznej kolitídy sú:

A. Fajčenie.

B. Užívanie perorálnych kontraceptív.

B. Insolácia.

D. Zneužívanie alkoholu.

D. Prejedanie sa.

E. Užívanie antibiotík.

3. V patogenéze nešpecifickej ulceróznej kolitídy sú najdôležitejšie:

A. Dedičnosť.

B. Neuropsychiatrické poruchy.

D. Zmena imunologickej reaktivity. D. Potravinová alergia.

4. Pri nešpecifickej ulceróznej kolitíde sú častejšie postihnuté:

A. Žalúdok. B. Pažerák.

B. Pečeň.

G. Tenké črevo. D. Hrubé črevo.

5. Zmeny na sliznici hrubého čreva pri nešpecifickej ulceróznej kolitíde sa spočiatku vyskytujú pri:

A. V slepom čreve.

B. V priečnom hrubom čreve.

B. V sigmoidnom hrubom čreve. G. V konečníku.

D. Vo všetkých častiach hrubého čreva.

6. Uveďte morfologické zmeny na sliznici hrubého čreva pri akútnej forme nešpecifickej ulceróznej kolitídy:

A. Edém, hyperémia.

B. Zúženie lúmenu čreva. B. Zánik haustr. G. Erózie, vredy. D. Pseudopolypy.

7. Uveďte hlavné sťažnosti pacientov s nešpecifickou ulceróznou kolitídou:

A. Časté tekutá stolica.

B. Častá riedka stolica zmiešaná s hlienom.

8. Častá riedka stolica s prímesou krvi.

G. Bolesť v bruchu spojená s aktom defekácie. D. Bolesť brucha spojená s jedlom.

8. Uveďte najinformatívnejšie inštrumentálne metódy výskumu používané pri diagnostike nešpecifickej ulceróznej kolitídy:

B. Ultrazvuk brušných orgánov.

B. Sigmoidoskopia.

D. Počítačová tomografia. D. Kolonoskopia.

9. Vymenujte komplikácie nešpecifickej ulceróznej kolitídy:

A. Anémia. B. Artritída.

B. Perforácia čreva. D. Krvácanie.

D. Blefaritída.

10. Vymenujte základné lieky používané na liečbu pacientov s ulceróznou kolitídou:

A. Antibiotiká.

B. Glukokortikoidy.

D. Prípravky kyseliny 5-aminosalicylovej. D. Antacidá.

E. Enzymatické prípravky.

5. HLAVNÉ OTÁZKY TÉMY

Nešpecifická ulcerózna kolitída je závažné chronické, progresívne ochorenie charakterizované nekrotickými zmenami sliznice hrubého čreva so zapojením iných orgánov a systémov do patologického procesu.

5.1. Etológia, rizikové faktory, patogenéza

Etiológia neznámy.

Rizikové faktory: užívanie perorálnych kontraceptív, antibiotík, slnečného žiarenia, fyzického preťaženia, psycho-emocionálneho stresu.

V jadre patogenézy lež genetické faktory, alergie na niektoré zložky potravy, poruchy imunitnej reaktivity organizmu, neuropsychiatrické poruchy.

Častá kombinácia nešpecifickej ulceróznej kolitídy s autoimunitnými ochoreniami (autoimunitná tyreoiditída, autoimunitná gastritída) naznačuje autoimunitný charakter ochorenia. Svedčí o tom:

Opakujúca sa povaha ochorenia;

Systémová lézia;

Pozitívny účinok hormonálna terapia. Detekcia IgG na epitelové bunky to potvrdzuje

hypotéza.

5.2. Morfologické zmeny v čreve

Ulcerózna kolitída je založená na poškodení sliznice konečníka, ktorá sa neskôr rozšíri do iných častí hrubého čreva.

Akútne obdobie je charakterizované výskytom:

Zápal, opuch sliznice;

Pseudopolypy.

Závažnosť týchto zmien závisí od stupňa aktivity a závažnosti zápalového procesu.

Vo fáze remisie sú erózie a vredy epitelizované, reliéf záhybov je drsný, sliznica je bledá, hladká, s mnohopočetnými pseudopolypmi. Časté exacerbácie sú sprevádzané vymiznutím haustry, skrátením a zúžením lúmenu čreva.

5.3. Klasifikácia nešpecifickej ulceróznej kolitídy

Podľa klinického priebehu:

Forma blesku;

akútna forma;

Chronická forma;

opakujúca sa forma;

spojitá forma.

Podľa dĺžky procesu:

proktitída;

proktosigmoiditída;

Ľavostranná kolitída;

celková kolitída.

Podľa závažnosti klinických prejavov:

Ľahký prúd;

Mierny kurz;

Silný prietok.

Podľa stupňa poškodenia sliznice:

minimum;

mierny;

Ťažký.

5.4. Klinické príznaky, komplikácie nešpecifickej ulceróznej kolitídy

Klinický obraz je rôznorodý a závisí od závažnosti priebehu, dĺžky procesu a stupňa poškodenia sliznice hrubého čreva.

5.4.1. Črevné príznaky

Krvné nečistoty v stolici.

Hnačka v noci a skoro ráno.

Prímes hnisu a hlienu (množstvo hlienu závisí od bezpečnosti sliznice: s hlbokou léziou v stolici nie je hlien).

Bolesť brucha.

V závislosti od trvania procesu sa rozlišuje distálna (proktitída, protosigmoiditída), ľavostranná a celková kolitída.

V miernych prípadoch, keď je proces v konečníku obmedzený, prvým príznakom je výskyt krvi na povrchu vytvorených výkalov.

Keď sa aktivita a dĺžka procesu zvyšuje v distálnom smere, pripája sa hnačka zmiešaná s krvou, hnisom, hlienom, tenesmus; funkcia držania čriev sa zhoršuje; pri celkovej porážke strácajú stolice fekálny charakter, uvoľňuje sa krv a hnis.

Bolesť nie je hlavným príznakom, vyskytujú sa pred aktom defekácie a zmiznú po ňom.

5.4.2. Všeobecné príznaky

Nevoľnosť, anorexia, horúčka, strata hmotnosti, slabosť, tachykardia, hypotenzia; v závažných prípadoch - porušenie rovnováhy voda-elektrolyt a proteín v dôsledku straty tekutín, solí a exsudácie plazmatických bielkovín črevami; v dôsledku straty krvi sa vyvíja anémia, pridávajú sa príznaky neuropsychickej asténie.

5.4.3. Extraintestinálne prejavy nešpecifickej ulceróznej kolitídy

Klasické extraintestinálne symptómy zahŕňajú lézie:

Koža (erythema nodosum, septická pyodermia);

Oko (episkleritída, uevitída, konjunktivitída, keratitída);

Orofarynx (afty);

Muskuloskeletálny systém (artritída, ankylozujúca spondylitída), osteoporóza, osteomalácia, ischemická a aseptická nekróza ako komplikácie liečby kortikosteroidmi;

Pečeň (degenerácia tukov, hepatitída, sklerotizujúca cholangitída, cirhóza);

Akútna pankreatitída;

Urolitiáza;

Porušenie funkcie dýchania;

Hyperkoagulabilita;

Amyloidóza.

Vaskulitída, glomerulonefritída, myozitída sú zriedkavé extraintestinálne symptómy.

5.4.4. Komplikácie z hrubého čreva:

krvácajúca;

Perforácia črevnej steny - peritonitída;

Akútna dilatácia čreva (rozšírenie priečneho tračníka s priemerom väčším ako 5 cm, zistené jednoduchou rádiografiou brušných orgánov).

Tieto komplikácie sa vyskytujú v akútnom období ochorenia s celkovou kolitídou.

V budúcnosti sa môžu vyvinúť:

stenózy;

Tabuľka15-1. Kritériá závažnosti a aktivity nešpecifickej ulceróznej kolitídy.

Ukazovatele	Svetlo	Stredná	ťažký
Lokalizácia	Distálna kolitída	Ľavostranná kolitída	subtotal colitis total colitis
frekvencia stolice za deň	Nie viac ako 4 krát		Viac ako 6-krát (možno viac ako 30-krát)
rektálne krvácanie	Menší	Vyjadrený	vyslovený
Telesná teplota	Normálne	Subfebrilie	38 °С a viac
	Až 80 min	Až 90 min	Viac ako 90 za minútu


Strata váhy
Extraintestinálne prejavy		Môže byť
Komplikácia hrubého čreva
Údaje z kolonoskopie a sigmoidoskopie	Sliznica je hyperemická, edematózna, granulovaná; cievny vzor je rozmazaný; kontaktné krvácanie	Silný edém a opuch sliznice, erózia, vredy s fibrinózno-hnisavým plakom; ťažké kontaktné krvácanie	Ostrý opuch sliznice; rozsiahla ulcerácia sliznice; pseudopolypy; spontánne krvácanie; krvavo-hnisavý exsudát v lúmene čreva
Biopsia sliznice	Edém, množstvo krvných ciev, zvýšenie počtu zápalových buniek, charakteristické pre akútne a chronický zápal; povrchový epitel zachovaný		Zápalová bunková infiltrácia krýpt; abscesy; ulcerácia povrchového epitelu, hnisavý exsudát

Črevná obštrukcia;

Malignita hrubého čreva;

Anorektálne trhliny.

5.4.5. Hodnotenie závažnosti a aktivity nešpecifickej ulceróznej kolitídy

Na tento účel sa používajú rôzne klinické, laboratórne endoskopické a histologické indikátory (pozri tabuľku 15-1).

Nástup ochorenia môže byť postupný alebo akútny.

Akútne formy sú charakterizované častá stolica až 20 a viackrát denne, s prímesou krvi, hnisu, ťažkými príznakmi intoxikácie, pridaním extraintestinálnych a lokálnych (hrubého čreva) komplikácií. Medzi akútnymi formami sa rozlišuje zriedkavá fulminantná forma, pri ktorej sa celková lézia hrubého čreva vyvinie za 1-2 dni s maximálnym stupňom aktivity procesu a vysokým rizikom komplikácií vyžadujúcich chirurgickú intervenciu. Akútne formy prechádzajú do chronickej recidivujúcej formy (relapsy môžu byť rôznej závažnosti) a do chronickej formy kontinuálneho priebehu.

5.4.5. Vyšetrovacie metódy

Zahŕňajú kompletný krvný obraz, stanovenie krvnej skupiny a Rh faktora, biochemické vyšetrenie (cholesterol, bilirubín, bielkoviny a frakcie, AST, ALT, K, Na, Ca), celkový rozbor stolice, skrytú krv a bakteriálnu flóru, celkový rozbor moču , Ultrazvuk brušných orgánov, sigmoidoskopia, kolonoskopia s biopsiou sliznice, irrigoskopia.

Ak existuje podozrenie na perforáciu a toxickú dilatáciu čreva, vykoná sa denná jednoduchá rádiografia brušnej dutiny.

5.4.6. Odlišná diagnóza

5.5. Zásady liečby

Objem lekárske opatrenia závisí od závažnosti priebehu, fázy exacerbácie alebo remisie, prítomnosti komplikácií.

Diéta, ktorá spomaľuje črevnú motilitu, obsahuje tabuľky 4, 4a, 4b, 4c, bohaté na bielkoviny, s obmedzením tukov a sacharidov.

Pri fulminantnej forme je predpísaná parenterálna výživa.

Medikamentózna terapia

Základné prípravky sú deriváty kyseliny 5-aminosalicylovej (sulfasalazín, mesalazín, sulfac-^, pentasa*), glukokortikoidy, imunosupresíva.

5.5.1. Liečebný režim pre nešpecifickú ulceróznu kolitídu

Ryža. 15-1. Liečebný režim pre nešpecifickú ulceróznu kolitídu

S rozvojom život ohrozujúcich komplikácií – krvácania, perforácie či dilatácie čreva – je kolektómia štandardom chirurgickej liečby.

8. SITUAČNÉ ÚLOHY

Klinická výzva? 1

Pacient K., 20 rokov, bol prijatý do nemocnice so sťažnosťami na riedku stolicu s prímesou krvi a hlienu až 4-6 krát denne, celkovú slabosť, chudnutie, bolesti kolenných a členkových kĺbov.

Asi 2 mesiace sa považuje za chorú, keď si na povrchu vytvorených výkalov začala všímať krvné zrazeniny. 2 týždne pred prijatím do nemocnice sa objavila riedka stolica s prímesou krvi a hlienov, 10 dní brala antibiotiká a loperamid. Zdravotný stav sa zhoršil: stolica bola častejšia až 4-6 krát denne, bolesti brucha sa pridali pred aktom defekácie, objavila sa celková slabosť, schudla 2 kg.

Objektívne: stav je stredne závažný, koža a viditeľné sliznice sú normálnej farby, jazyk je vlhký, lemovaný bielym povlakom; perkusné hranice pľúc v normálnych medziach, čistý pľúcny zvuk; vezikulárne dýchanie pri auskultácii, bez sipotu.

Hranice srdca nie sú zmenené, srdcové ozvy sú čisté, rytmus je správny, tepová frekvencia je 94 za minútu. Rozmery pečene podľa Kurlova sú 10x9x8 cm, spodný okraj pečene je nebolestivý. Brucho je bolestivé pri palpácii v ľavej iliačnej oblasti. Na tom istom mieste, hustá, bolestivá esovité hrubé črevo. Obličky nie sú hmatateľné. Neexistujú žiadne periférne edémy. Štítna žľaza nezvýšené. Chýbajú patologické reflexy. Vonkajšie zmeny v kĺboch nie sú určené.

Krvný test: Hb - 110 g / l, erytrocyty - 4,1 x 10 12 / l, leukocyty - 6,8 x 10 9 / l, bodnutie - 1%, segmentované - 65%, lymfocyty - 30%, eozinofily - 1%, monocyty - 3% , ESR - 20 mm/h.

Analýza moču: relatívna hustota - 1019, proteín, chýbajú erytrocyty, leukocyty - 1-2 v zornom poli.

Biochémia krvi: proteín - 60 g / l, cholesterol - 4,2 mg%, kreatinín - 102 mmol / l, draslík - 3,5 mmol / l, AST - 30 U, ALT - 20 U.

Ultrasonografia brucha neodhalila žiadnu patológiu. 1. Formulujte predbežnú diagnózu.

2. Aké vyšetrenia treba urobiť na potvrdenie diagnózy?

3. Aké sú očakávané výsledky prieskumu?

4. Aké chyby sa urobili počas liečby?

5. Vaša liečebná taktika.

Klinická výzva? 2

Pacient K., 23 rokov, bol prijatý na gastroenterologické oddelenie nemocnice so sťažnosťami na častú riedku stolicu s prímesou krvi a hlienu, nechutenstvo, chudnutie, svetloplachosť a pocit pálenia v očiach, boľavé bolesti v členkoch, kolenných kĺbov, vyrážky na koži nôh, celková slabosť, zvýšená únava, poruchy spánku, horúčka do 38°C.

Považuje sa za chorého asi mesiac, keď sa bolesti brucha a riedka stolica objavili až 2-3 krát denne; ako predpísal lekár kliniky, bral no-shpu *, loperamid - bez účinku: riedka stolica začala rušiť častejšie, až 10-12 krát, hlavne v noci, začal si všimnúť výtok čerstvej krvi z konečník. Boli pridané vyššie opísané sťažnosti, v súvislosti s ktorými bol odoslaný do nemocnice.

Objektívne: stav strednej závažnosti, telesná teplota - 37,8 ° C, koža je bledá, suchá, periférne lymfatické uzliny nie sú zväčšené; očné viečka sú hyperemické, pokryté šedo-bielymi šupinami; rýchlosť dýchania - 17 za minútu; čistý, pľúcny zvuk nad pľúcami, vezikulárne dýchanie, bez sipotu; hranice srdca nie sú rozšírené, srdcové ozvy sú čisté, systolický šelest je na vrchole, tep 105 za minútu, rytmus je správny.

Brucho je stredne opuchnuté, bolestivé pri palpácii v ľavej bedrovej oblasti. Pečeň a slezina nie sú zväčšené. Bolestivé husté jasne červené edematózne uzliny na nohách a stehnách, pohyby končatín sú obmedzené kvôli bolesti. Neexistujú žiadne periférne edémy.

Krvný test: Hb - 93 g / l, erytrocyty - 4,2 x 10 12 / l, leukocyty - 8,8 x 10 9 / l, bodnutie - 8%, segmentované - 68%, eozinofily - 2%, lymfocyty - 20%, monocyty - 2% , ESR - 30 mm/h, anizocytóza.

Biochemický krvný test: celková bielkovina - 52 g/l, cholesterol - 4,5 mmol/l, bilirubín - 18,2 mmol/l, draslík - 3,50 meq/l, sodík - 135 meq/l.

Ultrazvuk brušných orgánov: žiadne patologické zmeny.

Kolonoskopia: sliznica priečneho tračníka, sigmatu a rekta je ostro edematózna, hyperemická, sú viacpočetné vredy pokryté fibrinózno-hnisavým plakom, splývajúce, pseudopolypy, krv, hnis, spontánne krvácanie v lúmene čreva.

1. Formulujte diagnózu.

2. Na základe akých údajov sa zisťuje aktivita procesu?

3. Aké komplikácie sa u pacienta vyvinuli?

4. Navrhnite taktiku liečby pacienta.

Klinická výzva? 3

Pacient N., 18-ročný, bol prijatý do nemocnice so sťažnosťami na riedku stolicu zmiešanú s krvou a hnisom až 15-20-krát denne, časté bolestivé nutkanie na stolicu, kŕčovité bolesti brucha, nevoľnosť, chudnutie, narastajúca celková slabosť , zvýšená podráždenosť.

Považuje sa za chorého 3 dni, keď po ťažkej stresovej situácii v rodine sa objavila riedka stolica s primesou krvi a hnisu, pripojili sa vyssie popisane staznosti. Stav pri prijatí je ťažký, pacient je podvyživený, chýba chuť do jedla, nálada je depresívna. Koža je bledá, suchá. Telesná teplota 38,3 ° C, počet dychov - 22 za minútu. V pľúcach s porovnávacím perkusiou, čistý pľúcny zvuk, vezikulárne dýchanie, bez pískania. Hranice srdca nie sú zmenené, tóny sú tlmené, rytmické, systolický šelest na vrchole. Srdcová frekvencia - 125 za minútu. TK - 100/60 mm Hg. Jazyk potiahnutý hustým bielym povlakom. Brucho je stredne opuchnuté, bolestivé pri palpácii, patologické príznaky nie sú určené. Z konečníka sú neustále krvavo-hnisavé výtoky.

Pečeň vyčnieva spod okraja rebrového oblúka pozdĺž strednej klavikulárnej línie o 3 cm, okraj je zapečatený. Slezina nie je hmatateľná. Opuch nôh a chodidiel.

V krvných testoch: Hb - 70 g / l, erytrocyty - 2,5x10 12 / l, leukocyty - 14x10 9 / l, bodnutie - 10%, segmentované - 59%, lymfocyty - 18%, eozinofily - 3%, monocyty - 10% , ESR - 43 mm/h.

Biochemický krvný test: celkový proteín - 50 g/l, cholesterol - 4,5 mmol/l, celkový bilirubín - 18,6 mmol/l, ALAT - 60 jednotiek, AST - 80 jednotiek, K+ - 3,5 meq/l, Na+ - 135 meq/l .

RTG orgánov hrudníka: fokálne a infiltratívne tiene neboli odhalené.

Sigmoideoskopia: sliznica je prudko hyperemická, krváca difúzne, edematózna, zhrubnutá, steny čreva pokryté hnisavým plakom, mnohopočetné aktívne splývajúce vredy, bez cievneho vzoru, v lúmene čreva je hnis a krv.

Na konci prvého dňa pobytu v nemocnici sa na pozadí prebiehajúcej terapie frekvencia stolice výrazne znížila, ale celkový stav pacienta sa zhoršil: bolesť brucha sa zintenzívnila, bolo zaznamenané opakované vracanie, telesná teplota sa zvýšila na 39,8 ° C, srdcová frekvencia zvýšený na 140 za minútu, krvný tlak klesol až na 70/40 mm Hg Pri vyšetrení je tvár bledá, pokrytá studeným lepkavým potom, brucho je prudko opuchnuté, bolestivé po celom povrchu, bez príznakov podráždenia pobrušnice.

V krvnom teste leukocytóza - 22x10 9, s posunom vzorca doľava (15% bodných neutrofilov).

Obyčajná rádiografia orgánov brušnej dutiny: v brušnej dutine sa stanovuje voľný plyn, priečny tračník je rozšírený v priemere až na 8-10 cm, chýbajú haustrácie.

1. Určite klinickú formu ochorenia.

2. Aké komplikácie hrubého čreva vznikli v tomto prípade?

3. Uveďte znaky klinických prejavov týchto komplikácií pri nešpecifickej ulceróznej kolitíde.

4. Určiť ďalšiu taktiku terapeutických opatrení.

9. ZÁVEREČNÉ SKÚŠKY

Vyberte jednu alebo viac správnych odpovedí.

1. Identifikujte najčastejšie klinické formy nešpecifická ulcerózna kolitída:

A. Blesk. B. Akútne.

B. Chronický nepretržitý priebeh. G. Chronická recidivujúca.

D. Všetky formy sú rovnako bežné.

2. Vedúcimi syndrómami nešpecifickej ulceróznej kolitídy sú:

A. Porušenie kresla.

B. Hemoragické. V. Bolestivé.

G. Zápalovo-intoxikácia. D. Všetky vyššie uvedené.

3. Vymenujte kritériá, ktoré určujú závažnosť nešpecifickej ulceróznej kolitídy:

A. Lokalizácia procesu. B. Frekvencia stolice.

B. Prítomnosť komplikácií.

G. Syndróm zápalovej intoxikácie. D. Stupeň aktivity.

4. Stredne ťažká ulcerózna kolitída je charakterizovaná:

A. Viac ako 8 stolíc za deň.

B. Prítomnosť extraintestinálnych komplikácií.

B. Prítomnosť komplikácií z hrubého čreva. G. Bez komplikácií.

D. Lokalizácia procesu v konečníku a sigmoidnom hrubom čreve.

5. Uveďte hlavné príznaky charakteristické pre ťažkú ulceróznu kolitídu:

A. Krvavá hnačka.

B. Frekvencia stolice viac ako 10-krát denne.

B. Kŕčové bolesti v bruchu spojené s defekáciou. G. Konštantná bolesť v bruchu.

D. Bolesť v oblasti srdca.

6. Laboratórne ukazovatele ťažkej ulceróznej kolitídy sú:

A. Hypokaliémia.

B. Zápalové zmeny na hemograme.

B. Anémia.

D. Retikulocytóza.

D. Hypoalbuminémia.

7. Korelujte údaje kolonoskopie so stupňom aktivity lézie sliznice hrubého čreva:

1. Minimálne

2. Mierne

3. Ťažký

A. Sliznica je edematózna, hyperemická, cievy sú rozšírené, obrazec je rozmazaný, kontaktné krvácanie.

B. Sliznica je edematózna, hyperemická, vaskulárny vzor je rozmazaný, jednotlivé erózie, vredy, ťažké kontaktné krvácanie.

C. Sliznica je bledá, stenčená, má hrubozrnný vzhľad, v lúmene sú mnohopočetné pseudopolypy, lúmen čreva je zúžený.

G. Silný edém a hyperémia sliznice, mnohopočetné konfluentné aktívne vredy, pseudopolypy, spontánne krvácanie.

8. Uveďte extraintestinálne komplikácie nešpecifickej ulceróznej kolitídy:

A. Erythema nodosum.

B. Prstencový erytém.

B. Zápal pľúc.

G. Sklerotizujúca cholangitída. D. Artritída.

9. Uveďte život ohrozujúce komplikácie hrubého čreva:

A. Striktúry.

B. Krvácanie.

B. Toxická dilatácia. G. Perforácia.

D. Všetky vyššie uvedené.

10. Jednoduchá rádiografia brušnej dutiny odhalí:

A. Plynatosť.

B. Krvácanie.

B. Perforácia.

G. Malignita.

D. Toxická dilatácia.

11. Uveďte charakteristické znaky toxickej dilatácie hrubého čreva:

A. Zvýšená stolica. B. Zmenšujúca sa stolica.

B. Plynatosť.

G. Rastúci charakter intoxikácie. D. Leukocytóza.

12. Rádiologické príznaky toxickej dilatácie hrubého čreva sú:

A. Plynatosť.

B. Prítomnosť voľného plynu v brušnej dutine. C. Rozšírenie priemeru priečneho tračníka do 4 cm D. Rozšírenie priemeru priečneho tračníka nad 4 cm E. Absencia haustrácií.

13. Perforácia hrubého čreva je charakterizovaná:

A. Zvýšená bolesť brucha.

B. Zníženie bolesti brucha.

B. Tachykardia. G. Bradykardia.

D. Zvýšený krvný tlak. E. Zníženie krvného tlaku.

14. Diferenciálna diagnostika nešpecifickej ulceróznej kolitídy sa vykonáva s:

A. Bakteriálna úplavica. B. Amébová kolitída.

B. Tuberkulózna kolitída. G. Crohnova choroba.

D. Syndróm dráždivého čreva. E. Divertikulóza sigmoidného hrubého čreva.

15. Vymenujte zásady diétnej terapie pri nešpecifickej ulceróznej kolitíde:

A. Zvýšenie príjmu bielkovín. B. Obmedzenie príjmu bielkovín.

B. Zvýšenie príjmu sacharidov. D. Obmedzenie príjmu sacharidov. D. Zvýšenie príjmu tukov.

E. Obmedzenie príjmu tukov. G. Zvýšenie príjmu vlákniny. Z. Vylúčenie mlieka, citrusových plodov.

16. Na liečbu nešpecifickej ulceróznej kolitídy použite:

A. Nesteroidné protizápalové lieky. B. Kortikosteroidy.

B. Cholinolytické lieky. D. Cytostatické lieky.

D. Prípravky kyseliny 5-aminosalicylovej.

17. Liečba stredne ťažkých foriem ulceróznej kolitídy zahŕňa:

A. Perorálne podávanie kortikosteroidov. B. Intravenózne podanie kortikosteroidov.

B. Intravenózne podávanie cytostatických liekov. D. Predpis prípravkov kyseliny 5-aminosalicylovej.

18. Liečba ťažkých foriem ulceróznej kolitídy zahŕňa:

A. Parenterálna výživa.

B. Intravenózne podanie kortikosteroidov.

B. Intravenózne podávanie cytotoxických liekov. D. Prípravky kyseliny 5-aminosalicylovej.

D. Srdcové glykozidy.

19. Na liečbu nešpecifickej ulceróznej kolitídy sa používajú všetky lieky okrem:

A. Prednizolón. B. Hydrokortizón.

B. Sulfasalazín. G. Meloxicam.

D. Cyklosporín. E. Famotidina.

20. Absolútne indikácie pre urgentný chirurgický zákrok sú:

A. Krvácanie, ktoré sa nezastaví do 48 hodín B. Perforácia čreva.

B. Toxická dilatácia. G. Striktúry.

D. Malignita.

E. Črevná obštrukcia.

10. ŠTANDARDY ODPOVEDÍ

10.1. Odpovede na testové úlohy počiatočnej úrovne

3. A, C, D, D.

9. A, B, C, D, D.

10.2. Odpovede na situačné úlohy

Klinická výzva? 1

1. nešpecifická ulcerózna kolitída, akútna forma mierna závažnosť, mierna aktivita, s primárnou léziou rekta a sigmoidálneho hrubého čreva (distálna kolitída).

2. Na potvrdenie diagnózy je potrebné vykonať endoskopické výskumné metódy s biopsiou sliznice hrubého čreva.

3. Počas kolonoskopie sa v tomto prípade zaznamená edém, zrnitosť, hyperémia sliznice, absencia cievneho vzoru, erózia, povrchové vredy, pseudopolypy, silné krvácanie. Histologické vyšetrenie: edém, vaskulárna plétora, zvýšenie počtu zápalových buniek, celistvosť epitelu nie je porušená.

4. Chybou bolo užívanie antibiotík, liekov proti hnačke pre ich nízku účinnosť a možnosť vzniku komplikácií v podobe dilatácie čreva na pozadí ich užívania.

5. Diéta - tabuľka 4c. Základnými liekmi v liečbe nešpecifickej ulceróznej kolitídy sú glukokortikoidy a prípravky kyseliny 5-aminosalicylovej, pri rezistencii sa predpisujú imunosupresíva. V miernych formách sa prednizolón užíva perorálne 40 mg denne počas mesiaca s postupným znižovaním dávky na 5-10 mg týždenne, s proktosigmoiditídou sa predpisujú mikroklyzéry (hydrokortizón 125 mg alebo prednizolón 20 mg) 2-krát denne počas 7 dní . Súčasne sa dlhodobo predpisuje sulfasalazín 2 g (alebo iné lieky 5-ASA).

Klinická výzva? 2

1. Nešpecifická ulcerózna kolitída, akútna forma ťažkého priebehu, vysoký stupeň aktivity s prevládajúcou léziou priečneho tračníka, sigmatu a rekta.

2. Aktivita procesu sa určuje na základe sťažností, anamnézy, klinických údajov o frekvencii stolice, symptómoch intoxikácie, v kombinácii s výsledkami endoskopického vyšetrenia, zmien vo všeobecných a biochemických štúdiách a prítomnosti komplikácií.

3. Tento pacient má komplikácie z pohybového aparátu - artróza kolenných a členkových kĺbov, koža - erythema nodosum, oči - konjunktivitída, keratitída,

zmeny v krvi naznačujú prítomnosť anémie z nedostatku železa.

4. Pri ťažkej ulceróznej kolitíde sa predpisujú glukokortikoidy, intravenózny prednizolón 120 mg / deň alebo hydrokortizón 400 mg / deň počas 5-7 dní, potom sa prednizolón podáva perorálne v dávke 1,0-1,5 mg / kg hmotnosti pacienta.

Pri rezistencii na hormonálnu liečbu sa predpisujú imunosupresíva, cyklosporín 2-4 mg / kg počas 7-10 dní, po ktorých nasleduje zníženie dávky na 4-8 mg / deň.

Ak intravenózna liečba zlyhá alebo sa stav pacienta zhorší, je potrebný chirurgický zákrok.

Klinická výzva? 3

1. V tomto prípade existuje fulminantná forma ochorenia.

2. Vznikli komplikácie hrubého čreva: perforácia a akútna dilatácia hrubého čreva.

3. V závažných prípadoch nešpecifickej ulceróznej kolitídy môže dôjsť k perforácii so skrytými príznakmi, príznaky akútneho brucha sú vymazané, symptóm Shchetkin-Blumberg nie je určený. Táto komplikácia môže byť indikovaná tachykardiou a poklesom krvného tlaku. Potvrdením je röntgen brucha: v brušnej dutine sa zistí voľný plyn.

Pri akútnej dilatácii hrubého čreva sa v dôsledku zmeny peristaltiky výrazne znižuje frekvencia defekácie. Diagnóza je stanovená na základe nárastu príznakov intoxikácie a rádiologických príznakov - expanzia priečneho tračníka v priemere viac ako 5-6 cm a absencia haustrácií.

4. Identifikácia život ohrozujúcich komplikácií vo forme perforácie a akútnej dilatácie hrubého čreva je absolútnou indikáciou pre urgentný chirurgický zákrok.

10.3. Odpovede na záverečné testové úlohy

3. B, C, D, D.

6. A, B, C, D.

7. A - 1; B - 2; G - 3.

11. B, C, D, D.

14. A, B, C, D, D.

15. A, G, E, Z.

19. A, B, C, D.

20. A, B, C, E.

Nešpecifická ulcerózna kolitída. Choroby Zápalové ochorenie čriev

všeobecné informácie

Stručný opis

Klasifikácia

Diagnostika

Odlišná diagnóza

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Liečba

Hospitalizácia

Informácie

Pramene a literatúra

Informácie

Všeobecné informácie

Príčiny

Klasifikácia

Príznaky UC

Komplikácie

Diagnostika

Liečba UC

Prognóza a prevencia

Klasifikácia

Klinický obraz

Chronický zápal sliznice hrubého čreva

Etiológia nešpecifickej ulceróznej kolitídy

Protektívne a preventívne faktory pri UC

Ulcerózna kolitída: príznakychoroby

Typy nešpecifickej ulceróznej kolitídy: klasifikácia ochorenia

Diagnostické kritériá choroby

Komplikácie choroby

Metódy liečby ulceróznej kolitídy čreva: liečba a prevencia exacerbácií

Nešpecifická ulcerózna kolitída: diéta pacientov

Konzervatívna liečba nešpecifickej ulceróznej kolitídy

Chirurgické metódy liečby nešpecifickej ulceróznej kolitídy

Metódy prevencie

Eduard Limonov - biografia, fotografie, knihy, osobný život, manželky

Čo je rašelina, jej výhody a poškodenie záhrady