Diagnostika

Na stanovenie diagnózy imunitnej trombocytopénie je potrebné absolvovať sériu štúdií,čo nám umožní identifikovať patologický proces v tele a vylúčiť iné ochorenia.

1. Krvné testy. Hlavným indikátorom imunitnej trombocytopénie v klinická analýza– zníženie koncentrácie krvných doštičiek na 140x10 9 /l a menej. IN ťažké prípady Môže sa pozorovať anémia rôznej závažnosti (pokles hladiny hemoglobínu na 100-80 jednotiek), ale ostatné indikátory zostávajú normálne. Pri poškodení obličiek sa zvyšuje koncentrácia močoviny v krvi. Okrem všeobecných a biochemických krvných testov sa vykonáva takzvaný Dukeov test na určenie trvania krvácania - u pacientov sa čas zvyšuje na 4 minúty v porovnaní s normou 1,5-2 minúty.
2. Koagulačné štúdie. Pri koagulograme s imunitnou trombocytopéniou sa pozoruje zníženie stiahnutia (proces kontrakcie a zhutnenia) krvnej zrazeniny až o 60-75%, ako aj narušenie tvorby tromboplastínu.
3. Pečeňové testy. O biochemická analýza markerom je zvýšenie bilirubínu (nad 20,5 µmol/l), ktoré súvisí s rozpadom hemoglobínu, ku ktorému dochádza počas krvácania, ako aj so zvýšením koncentrácie ALT a AST.
4. Testy na hepatitídu a HIV. Trombocytopénia môže byť výsledkom hepatitídy C a vírusu imunodeficiencie - na vylúčenie týchto ochorení sa uskutočňujú príslušné štúdie.
5. Iné štúdie. Okrem vyššie uvedených testov sú pacienti predpísaní špecifické metódy diagnostika (štipkový test, turniketový test atď.) – výskyt malých krvácaní indikuje prítomnosť trombocytopénie. V niektorých prípadoch je potrebné vyšetrenie kostnej drene na určenie nárastu megakaryocytov (viac ako 54-114 / μl), ako aj ultrazvuk vnútorných orgánov na posúdenie ich stavu a určenie možného poškodenia.
6. Odlišná diagnóza. Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s aplastickou anémiou, ako aj so sekundárnou trombocytopéniou, ktorá sa pozoruje pri vírusových infekciách, anémii z nedostatku železa atď. Na vylúčenie týchto chorôb sa vykonávajú opakované krvné testy s dôkladnou štúdiou indikátorov, ktoré identifikujú protilátky proti určitým infekciám (osýpky, rubeola, ovčie kiahne atď.).

Trombocytopénia je skupina ochorení charakterizovaných znížením počtu krvných doštičiek nižšie normálne ukazovatele(150 x 109/l).

Zníženie počtu krvných doštičiek je spojené so zvýšenou deštrukciou krvných doštičiek a zníženou produkciou.

Trombocytopénia je rozdelená na dedičnú a získanú formu.

Získané formy trombocytopénie sa rozlišujú podľa mechanizmu poškodenia megakaryocytovo-doštičkového aparátu. Medzi takýmito mechanizmami zaujímajú osobitné miesto imunitné mechanizmy. Ich vývoj možno charakterizovať množstvom faktorov, z ktorých hlavné sú: mechanickému poškodeniu krvných doštičiek, náhrada kostnej drene nádorovým tkanivom, inhibícia delenia buniek kostnej drene, zvýšená spotreba krvných doštičiek, mutácie, nedostatok vitamínu B12 či kyseliny listovej.

Existujú 4 skupiny imunitnej trombocytopénie:

1) izoimunitné (aloimunitné), pri ktorých je deštrukcia krvných doštičiek spojená s inkompatibilitou v niektorom zo systémov krvných skupín alebo je spôsobená transfúziou cudzích krvných doštičiek príjemcovi za prítomnosti protilátok proti nim alebo penetráciou protilátok do dieťa od matky, ktorá bola predtým imunizovaná antigénom, ktorý nemá, ale má dieťa;

2) transimunitné, pri ktorých autoprotilátky matky trpiacej autoimunitnou trombocytopéniou prenikajú do placenty a spôsobujú trombocytopéniu u dieťaťa;

3) heteroimunitné, spojené s porušením antigénnej štruktúry krvných doštičiek pod vplyvom vírusu alebo s objavením sa nového antigénu;

4) autoimunitné, pri ktorých sa vytvárajú protilátky proti vlastnému nezmenenému antigénu.

Treba poznamenať, že väčšina pacientov s dedičnou aj získanou trombocytopenickou purpurou má podobnú reakciu kostnej drene bez zväčšenia sleziny.

Trombocytopénia spôsobená imunitnými zmenami tvorí väčšinu všetkých trombocytopénií. IN detstva Spravidla vzniká heteroimunitná forma ochorenia a vo vyššom veku prevládajú autoimunitné varianty. Protilátky priamo zapojené do vývoja môžu byť namierené proti rôznym bunkám krvného a hematopoetického systému. Týmito bunkami sú krvné doštičky, megakaryocyty alebo spoločný prekurzor krvných doštičiek, leukocytov a erytrocytov. Trombocytopénia sú klasifikované podobne.

Autoimunitný proces sa nazýva idiopatický, ak nie je možné zistiť príčinu autoagresie, a symptomatický, ak je dôsledkom iného základného ochorenia.

Idiopatická autoimunitná trombocytopénia Pomer mužov a žien trpiacich touto patológiou je približne 1: 1,5 na 100 000 obyvateľov. Vo väčšine prípadov je idiopatická trombocytopénia autoimunitná.

Mechanizmus vývoja

V roku 1915 I. M. Frank navrhol, že základom choroby je porušenie dozrievania megakaryocytov pod vplyvom nejakého faktora, pravdepodobne lokalizovaného v slezine. V roku 1946 Dameshek a Miller ukázali, že počet megakaryocytov v trombocytopenickej purpure nie je znížený, ale dokonca zvýšený. Predpokladali, že oddeľovanie krvných doštičiek od megakaryocytov je narušené. V roku 1916 Kaznelson navrhol, že pri trombocytopenickej purpure sa intenzita deštrukcie krvných doštičiek v slezine zvyšuje. Po mnoho rokov bola Frankova hypotéza populárnejšia.

Štúdie však zistili, že životnosť krvných doštičiek pri akomkoľvek type trombocytopenickej purpury je akútne znížená. Normálne je trvanie existencie týchto krviniek 7-10 dní as rozvojom patológie len niekoľko hodín.

Ďalší výskum odhalil, že vo väčšom percente prípadov trombocytopénie sa obsah krvných doštičiek vytvorených za jednotku času neznižuje, ako sa doteraz predpokladalo, ale výrazne sa zvyšuje v porovnaní s ich normálnym počtom - 2-6 krát. Zvýšenie počtu megakaryocytov a krvných doštičiek je spojené so zvýšením počtu trombocytopoetínov (faktorov, ktoré podporujú tvorbu a rast vyššie uvedených krvných buniek) ako odpoveď na zníženie počtu krvných doštičiek.

Počet funkčne kompletných megakaryocytov nie je znížený, ale zvýšený. Veľké množstvo mladých megakaryocytov, rýchle oddeľovanie krvných doštičiek od megakaryocytov a ich rýchle uvoľnenie do krvného obehu vytvárajú mylný dojem, že funkcia megakaryocytov pri idiopatickej trombocytopenickej purpure je narušená.

Pri dedičných formách trombocytopenickej purpury sa životnosť krvných doštičiek skracuje v dôsledku poruchy štruktúry ich membrány alebo v dôsledku poruchy energetického metabolizmu v nich. Pri imunitnej trombocytopénii dochádza k deštrukcii krvných doštičiek v dôsledku účinku protilátok na ne.

Proces tvorby megakaryocytov je spravidla narušený, ak je množstvo protilátok proti krvným doštičkám príliš veľké alebo ak výsledné protilátky nasmerujú svoj účinok proti megakaryocytovému antigénu, ktorý na membráne krvných doštičiek chýba.

Stanovenie protidoštičkových protilátok (protidoštičkových protilátok) je spojené s veľkými metodologickými ťažkosťami, čo spôsobilo väčšinu nezrovnalostí v klasifikáciách trombocytopénie. V mnohých prácach sa teda Werlhofova choroba delí na dve formy: imunitnú a neimunitnú. Na preukázanie imunitnej formy ochorenia

Werlhof je determinovaný sérovými tromboaglutinínmi (látkami, ktoré podporujú „zlepenie“ krvných doštičiek). Pri imunitnej trombocytopénii sa však protilátky vo väčšine prípadov naviažu na povrch krvných doštičiek, čím narušia ich funkciu a vedú k ich smrti. Protilátky však nespôsobujú aglutináciu krvných doštičiek. Metóda tromboaglutinácie umožňuje určiť iba protilátky, ktoré spôsobujú aglutináciu („zlepenie“) krvných doštičiek pri zmiešaní séra pacienta s krvou darcu. Často dochádza k „lepeniu“ pri vystavení nielen testovaciemu séru, ale aj kontrolnému séru. Je to spôsobené schopnosťou krvných doštičiek agregovať (vytvárať agregáty rôznych veľkostí) a ich agregácia je prakticky nerozoznateľná od aglutinácie. V tomto ohľade sa ukázalo ako nemožné použiť nielen tromboaglutináciu, ale aj priamu a nepriame vzorky Coombs.

Steffenov test bol široko používaný na detekciu protidoštičkových protilátok, ale zistilo sa, že jeho citlivosť je nízka. Výsledky sa často ukázali ako falošne pozitívne pri použití darcovského séra a séra od pacientov s inými ochoreniami.

vzadu posledné roky boli navrhnuté nové, citlivejšie a spoľahlivejšie testy na stanovenie protilátok proti krvným doštičkám (antiagregačné protilátky). Niektoré metódy sú založené na stanovení schopnosti sérových protilátok pacienta poškodzovať krvné doštičky zdravých ľudí, ako aj o stanovení produktov rozpadu krvných doštičiek. U 65% pacientov s trombocytopenickou purpurou sa v sére nachádzajú protilátky patriace do triedy ^&. Zistilo sa tiež, že tieto protilátky možno izolovať z extraktov sleziny odobratých pacientovi s trombocytopenickou purpurou. Všetky tieto metódy stanovujú iba protilátky prítomné v krvnom sére, čo po prvé znižuje citlivosť, pretože nie všetci pacienti majú protilátky v sére, a po druhé, neumožňuje diferenciáciu alo- a autoprotilátok.

Najväčší záujem je o Dixonovu metódu. V jadre túto metódu spočíva v kvantitatívnom stanovení protilátok nachádzajúcich sa na membráne krvných doštičiek. Normálne membrána krvných doštičiek obsahuje určité množstvo imunoglobulínu triedy O. Pri imunitnej trombocytopénii sa jeho množstvo zvyšuje niekoľko desiatokkrát.

Dixonova metóda má veľkú výpovednú hodnotu, je však náročnejšia na prácu a nedá sa použiť v širokej praxi. Okrem toho existuje určitá spodná hranica počtu krvných doštičiek, pri ktorých je možné vyšetriť protilátky na ich povrchu. Pre veľmi nízke čísla nie je Dixonova metóda vhodná.

Na štúdium protidoštičkových protilátok sa odporúča použiť imunofluorescenčnú metódu. Táto technika využíva paraformaldehyd, ktorý uhasí nešpecifickú žiaru vznikajúcu počas tvorby komplexov antigén + protilátka, pričom ponechajú len tie, ktoré sú spojené s protidoštičkovými protilátkami.

Použitím všetkých týchto metód sa u väčšiny pacientov s trombocytopenickou purpurou detegujú protidoštičkové protilátky na povrchu krvných doštičiek.

Orgán, akým je slezina, produkuje väčšinu všetkých krvných doštičiek v ľudskom tele.

Choroba niekedy začína náhle, postupuje buď s exacerbáciami, alebo je náchylná na zdĺhavý priebeh.

Niektoré klasifikácie používajú pri definovaní tradičnú terminológiu rôzne formy trombocytopenická purpura: delí sa na akútnu a chronickú. Pod chronická forma idiopatická trombocytopénia je v podstate autoimunitná a tým akútna forma- heteroimunitná trombocytopénia. Túto terminológiu nemožno považovať za úspešnú, od prvej klinické prejavy ochorenia neumožňujú klasifikovať konkrétny prípad idiopatickej trombopenickej purpury ako špecifickú formu.

Idiopatická forma ochorenia sa vyvíja bez jasnej súvislosti s akýmkoľvek predchádzajúcim ochorením a symptomatické formy sa pozorujú pri chronickej lymfatickej leukémii, mnohopočetnom myelóme, chronickej aktívnej hepatitíde, systémovom lupus erythematosus, reumatoidná artritída. Idiopatická a symptomatická trombocytopénia sa často vyskytujú rovnakým spôsobom, ale ich formy majú stále určitý vplyv na klinický obraz.

Trombocytopenický hemoragický syndróm je charakterizovaný kožnými krvácaniami a krvácaním zo slizníc. Kožné krvácanie sa častejšie pozoruje na končatinách a trupe, hlavne pozdĺž prednej plochy. V miestach vpichu sa často vyskytujú krvácania. Drobné krvácania sa najčastejšie vyskytujú na nohách. Krvácanie sa niekedy vyskytuje na tvári, v spojovkách a na perách. Výskyt takýchto krvácaní sa považuje za vážny príznak, čo naznačuje možnosť krvácania do mozgu.

Krvácanie pri extrakcii zuba nenastáva vždy, začína hneď po zákroku a trvá niekoľko hodín až dní. Po zastavení sa však spravidla neobnovia, a preto sa líšia od zhoršujúceho sa krvácania pri hemofílii.

Testy na krehkosť kapilár sú často pozitívne.

Zväčšená slezina nie je typická pre idiopatickú trombocytopenickú purpuru a vyskytuje sa pri niektorých symptomatických formách autoimunitnej trombocytopénie spojenej s hemoblastózami, lymfocytárnou leukémiou, chronická hepatitída a iné choroby. Slezina je často zväčšená u pacientov, u ktorých je trombocytopénia kombinovaná s autoimunitnou hemolytickou anémiou. Zväčšenie pečene nie je charakteristické pre trombocytopéniu. U niektorých pacientov sa počas exacerbácie ochorenia mierne zväčšia lymfatické uzliny, najmä na krku, a teplota sa zníži (až do 38 °C). Lymfadenopatia (poškodenie lymfatických uzlín), artralgický syndróm (bolesť kĺbov) a zrýchlená ESR vyžadujú vylúčenie systémového lupus erythematosus, ktorý môže začať autoimunitnou trombocytopéniou.

IN všeobecná analýza periférnej krvi dochádza k poklesu počtu krvných doštičiek (v niektorých prípadoch až do ich úplného vymiznutia) pri normálnych alebo zvýšených hladinách plazmatických koagulačných faktorov. Sotva je možné hovoriť o kritickom počte krvných doštičiek, pri ktorých sa objavia príznaky hemoragická diatéza. Tento údaj závisí od funkčný stav krvných doštičiek. Ak počet krvných doštičiek presiahne 50 x 109/l, potom sa hemoragická diatéza pozoruje zriedkavo.

Často sa zisťujú morfologické zmeny krvných doštičiek, ako je zvýšenie ich veľkosti, vzhľad buniek modrá farba. Niekedy sú malé

tvar doštičiek, je zaznamenaná ich poikilocytóza. Počet procesných krvných doštičiek, ktoré je možné vizualizovať mikroskopiou s fázovým kontrastom, klesá.

Obsah červených krviniek a hemoglobínu sa v niektorých prípadoch nelíši od obsahu v neprítomnosti patológie. Niekedy sa pozoruje posthemoragická anémia. U mnohých pacientov sa trombocytopénia autoimunitného pôvodu vyskytuje v kombinácii s autoimunitnou hemolytickou anémiou. Morfológia červených krviniek závisí od toho, či má pacient anémiu a aký je jej pôvod. Zvýšenie počtu retikulocytov v krvi závisí od intenzity straty krvi alebo hemolýzy (deštrukcia červených krviniek). Počet leukocytov u väčšiny pacientov je normálny alebo mierne zvýšený.

Leukopénia (zníženie počtu leukocytov) sa pozoruje pri kombinovanom poškodení 2 alebo 3 hematopoetických línií. V niektorých prípadoch je možná eozinofília (zvýšený počet eozinofilov).

Väčšina pacientov s touto patológiou má zvýšený počet megakaryocytov v kostnej dreni. Niekedy zostáva v normálnych medziach. Iba s exacerbáciou ochorenia sa počet megakaryocytov dočasne znižuje, až kým úplne nezmizne. Často sa nachádzajú zväčšené megakaryocyty. Niekedy sa v kostnej dreni zistí podráždenie červených klíčkov, spojené s krvácaním alebo zvýšenou deštrukciou červených krviniek.

Histologické vyšetrenie kostnej drene vo väčšine prípadov odhalí normálny pomer medzi tukovým a hematopoetickým tkanivom. Počet megakaryocytov sa zvyčajne zvyšuje.

Čas krvácania sa často predlžuje. Retrakcia krvnej zrazeniny je znížená. Zrážanie krvi je u väčšiny pacientov normálne. Často s autoimunitnou trombocytopéniou sa pozorujú funkčné poruchy krvných doštičiek.

Diagnóza ochorenia je založená na charakteristikách klinický obraz a laboratórne testy. V prvom rade sa vylučuje aplázia krvotvorby, hemoblastóza, Marchiafava-Micheliho choroba, anémia z nedostatku vitamínu B 12, rakovinové metastázy, pre ktoré sa robí sternálna punkcia (punkcia hrudnej kosti), trepanobiopsia kostnej drene a hemosiderín v moči. sa vyšetruje.

Pri chorobe Marchiafava-Miceli sa v kostnej dreni v dôsledku mutácie tvoria krvné doštičky, erytrocyty a leukocyty s defektnou membránou, ktoré sa vplyvom niektorých látok ľahko zničia v periférnej krvi. Napriek trombocytopénii, ktorá je pri tomto ochorení niekedy výrazná, je krvácanie zriedkavé a existuje tendencia k trombóze.

Trombocytopénia v kombinácii s anémiou sa pozoruje pri nedostatku vitamínu B12 alebo kyseliny listovej. V tomto prípade je trombocytopénia často mierne vyjadrená a až na extrémne zriedkavé výnimky pacienti nemajú krvácanie.

Osobitnú skupinu tvorí konzumná trombocytopénia, ktorá je pomerne častým sprievodným javom trombózy a syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie. Tieto procesy spôsobujú intenzívny úbytok krvných doštičiek a fibrinogénu z obehu. Vo väčšine prípadov nám anamnéza a údaje z vyšetrení umožňujú určiť symptomatickú trombocytopéniu, ale sú možné veľké diagnostické ťažkosti. Trombocytopenický syndróm v určitom štádiu môže byť jediným prejavom latentnej trombózy alebo diseminovanej intravaskulárnej koagulácie.

syndróm. Pôvod nedostatku krvných doštičiek je objasnený pri dynamickom monitorovaní pacientov a liečby.

Pri diferencujúcich formách v skupine dedičnej a imunitnej trombocytopénie môže rodinná anamnéza v niektorých prípadoch poskytnúť nenahraditeľnú pomoc, no niekedy, najmä pri recesívne dedičných formách, zostáva vyšetrovaný pacient jediným postihnutým týmto ochorením v rodine.

Dôležitú pomoc pre správnu diagnostiku dedičnej trombocytopenickej purpury poskytuje morfologické vyšetrenie krvných doštičiek, určenie ich veľkosti, štruktúry, funkčných vlastností, ako aj iných laboratórnych a klinických prejavov. dedičná patológia, vlastný niektorým formám trombocytopatie s trombocytopenickým syndrómom.

Funkčný stav krvných doštičiek je narušený pri dedičných aj imunitných formách trombocytopenickej purpury, pretože protilátky nielen skracujú životnosť krvných doštičiek, ale narúšajú aj ich funkčnú aktivitu.

Počet megakaryocytov pri vyšetrení kostnej drene zostáva vo väčšine prípadov v medziach fyziologickej normy alebo je zvýšený, len ojedinele v období exacerbácie ochorenia alebo v jeho obzvlášť ťažkých formách je znížený.

Diagnóza autoimunitnej trombocytopénie je teda založená na nasledujúcich príznakoch:

1) absencia príznakov ochorenia v ranom detstve;

2) absencia morfologických a laboratórnych príznakov dedičných foriem trombocytopénie;

3) absencia klinických alebo laboratórnych príznakov ochorenia u pokrvných príbuzných;

4) účinnosť liečby glukokortikosteroidmi v dostatočných dávkach;

5) detekcia, ak je to možné, protidoštičkových protilátok.

Autoimunitná trombocytopenická purpura je nepriamo indikovaná kombináciou trombocytopénie s autoimunitnou hemolytickou anémiou a detekciou antierytrocytových protilátok (antierytrocytové protilátky). Avšak nedostatok znakov hemolytická anémia nevylučuje autoimunitný pôvod trombocytopénie.

Vo všetkých prípadoch autoimunitnej trombocytopenickej purpury je potrebné vylúčiť symptomatické formy spojené so systémovým lupus erythematosus. chronická lymfocytová leukémia, chronická hepatitída v akútnej fáze alebo množstvo iných ochorení.

Liečba autoimunitnej trombocytopénie akéhokoľvek pôvodu pozostáva z použitia glukokortikosteroidných hormónov, odstránenia sleziny a liečby imunosupresívami.

Liečba vždy začína prednizolónom v priemernej dávke 1 mg/kg denne. V závažných prípadoch môže byť táto dávka nedostatočná, potom sa po 5-7 dňoch zvýši o 1,5-2 krát. Účinok terapie sa zvyčajne prejaví v prvých dňoch liečby. Po prvé, hemoragický syndróm zmizne, potom sa množstvo začne zvyšovať

krvných doštičiek. Liečba pokračuje, kým sa nedosiahne plný účinok. Potom začnú znižovať dávku a postupne, pomaly vysadzovať glukokortikosteroidy.

V niektorých prípadoch môže len jeden takýto priebeh hormonálnej terapie viesť ku konečnému vyliečeniu. Častejšie však po vysadení hormónov alebo aj pri pokuse o zníženie dávky dochádza k recidíve (exacerbácii ochorenia), vyžadujúcej návrat k pôvodným vysokým dávkam lieku. U približne 10 % pacientov účinok liečby glukokortikosteroidmi úplne chýba alebo je neúplný: krvácanie sa zastaví, ale trombocytopénia zostáva.

Ak je účinok liečby glukokortikosteroidnými hormónmi neúplný a nestabilný (zvyčajne 3-4 mesiace od začiatku liečby), existujú indikácie na odstránenie sleziny alebo na predpisovanie imunosupresív. U viac ako 75% pacientov s autoimunitnou trombocytopéniou vedie odstránenie sleziny k praktickému zotaveniu, najmä ak glukokortikosteroidné hormóny poskytujú dobrý, ale nestabilný účinok. Výsledky odstránenia sleziny sú lepšie, keď dôjde k normalizácii krvných doštičiek s malou dávkou prednizolónu. Zlepšenie po odstránení sleziny je takmer vždy trvalé, ak v prvých dňoch po operácii počet trombocytov stúpne na 1000 x 109/l alebo viac.

Odstránenie sleziny sa zvyčajne vykonáva na pozadí liečby glukokortikosteroidmi a dávka prednizolónu sa zvyšuje 4-5 dní pred operáciou, aby sa hladina krvných doštičiek stala čo najnormálnejšou alebo subnormálnou. 1-2 dni pred operáciou, bez ohľadu na to, či bolo možné alebo nebolo možné normalizovať hladiny krvných doštičiek, sa dávka prednizolónu zdvojnásobí. Vzhľadom na rýchlejšiu elimináciu (odstránenie) prednizolónu podávaného intramuskulárne z tela je potrebné predpísať dávku prednizolónu 2-krát vyššiu ako pri perorálnom podaní, pričom intravenózne podanie dávka lieku by mala byť 3-krát väčšia. V deň operácie by sa teda mal prednizolón podávať intramuskulárne v dávke 4-krát vyššej ako bola pôvodná dávka. To zaisťuje zlepšenú hemostázu počas a po intervencii. Od 3. dňa po odstránení sleziny sa dávka prednizolónu rýchlo znižuje a na 5.-6. pooperačné obdobie privedená na počiatočnú úroveň a potom v závislosti od efektu operácie začne pomalé znižovanie dávky a postupné vysadzovanie glukokortikosteroidných hormónov. S poklesom počtu krvných doštičiek spolu s poklesom prednizolónu sa jeho intenzita spomaľuje.

Dokonca aj pri neúčinnom odstránení sleziny u viac ako polovice pacientov krvácanie zmizne, hoci hladina krvných doštičiek zostáva nízka. U niektorých z nich dochádza k oneskorenému účinku operácie – pomalému zvýšeniu hladín krvných doštičiek v priebehu nasledujúcich 5-6 mesiacov alebo viac. Často po odstránení sleziny sa objaví terapeutický účinok predtým neúčinné glukokortikosteroidy a je možné dlhodobo používať intermitentné kúry relatívne malých dávok hormónov.

Najväčšie ťažkosti v terapeuticky sú pacienti s autoimunitnou trombocytopéniou po neúčinnom odstránení sleziny, u ktorých je návrat k hormonálnej liečbe neúspešný alebo má dočasný a nestabilný účinok aj pri použití vysokých dávok hormónov. Títo pacienti sú indikovaní na liečbu cytostatickými imunosupresívami v kombinácii s glukokortikosteroidnými hormónmi. Účinok imunosupresívnej chemoterapie sa dostaví po 1,5-2 mesiacoch, po ktorých sa glukokortikosteroidné hormóny postupne sťahujú.

Imuran (azatioprín) sa používa ako imunosupresívum v dávke 2-3 mg/kg denne, trvanie kurzu je do 3-5 mesiacov; cyklofosfamid (cyklofosfamid) 200 mg/deň

(zvyčajne 400 mg / deň), na kurz - asi 6-8 g; vinkristín - 1-2 mg/m2 povrchu tela raz týždenne, trvanie kurzu - 1,5-2 mesiacov. Vinkristín má určitú výhodu oproti iným imunosupresívnym liekom, ale niekedy spôsobuje polyneuritídu.

Pre symptomatickú autoimunitnú trombocytopéniu komplikujúcu systémový lupus erythematosus a iné difúzne ochorenia spojivové tkanivo, hemoblastóza, liečba imunosupresívami sa začína včas, splenektómia sa zvyčajne vykonáva len vtedy, ak sú cytostatiká neúčinné a existuje ťažký hemoragický syndróm, niekedy aj zo zdravotných dôvodov. Táto taktika platí len pre ťažké formy ochorení spojivového tkaniva. Pri vymazaných formách ochorenia, najmä u mladých ľudí, je racionálnejšie odstrániť slezinu s následnou liečbou cytostatikami pri absencii účinku chirurgického zákroku a použitia glukokortikosteroidných hormónov.

Použitie imunosupresív pred odstránením sleziny v prípade autoimunitnej trombocytopénie je iracionálne. Cytostatická liečba si vyžaduje individuálny výber účinný liek, pretože neexistujú žiadne kritériá na predpovedanie účinnosti konkrétneho nápravného opatrenia. Zároveň lekári predpisujú pacientom pomerne veľké dávky cytostatík a hormonálne lieky počas dlhého obdobia. Táto liečba prudko zhoršuje podmienky pre následné odstránenie sleziny, čomu sa nedá vyhnúť u viac ako polovice pacientov. Účinnosť liečby pomocou imunosupresív je výrazne nižšia ako odstránenie sleziny. Napokon u detí a mladých ľudí je cytostatická liečba spojená s mutagénnym účinkom (výskyt mutácií rôzneho charakteru), neplodnosť alebo patológia u potomstva. Na základe týchto úvah by sa odstránenie sleziny malo považovať za liečbu voľby pri liečbe idiopatickej trombocytopénie a cytostatická liečba by sa mala považovať za „metódu zúfalstva“ v prípade neúčinnej splenektómie.

Liečba získanej trombocytopénie neimunitnej povahy spočíva v liečbe základného ochorenia.

Symptomatická liečba hemoragického syndrómu s trombocytopéniou zahŕňa lokálne a celkové hemostatické činidlá. Použitie kyseliny aminokaprónovej, estrogénov, progestínov, adroxónu a iných prostriedkov je racionálne.

Lokálne, najmä pri krvácaní z nosa, sa široko používa hemostatická špongia, oxidovaná celulóza, adroxón, lokálna kryoterapia a kyselina aminokaprónová.

Hemotransfúzie (krvné transfúzie), najmä masívne, prudko znižujú agregačné vlastnosti krvných doštičiek, čo často vedie k zhoršeniu trombocytopenickej purpury v dôsledku spotreby mladých buniek v mikrotromboch. Indikácie pre transfúziu krvi sú prísne obmedzené a transfúzia sa podávajú iba premyté červené krvinky, vybrané individuálne. Pri všetkých typoch autoimunitnej trombocytopénie nie je infúzia krvných doštičiek indikovaná, pretože hrozí zhoršenie trombocytolýzy („topenie“ krvných doštičiek).

Pacienti sa majú starostlivo vyhýbať všetkým látkam a liekom, ktoré interferujú s vlastnosťami agregácie krvných doštičiek.

Autoimunitná trombocytopénia u tehotných žien

Tehotenstvo vo väčšine prípadov nezhoršuje autoimunitnú trombocytopenickú purpuru, ale trombocytopénia môže ovplyvniť jej priebeh. 33 % tehotenstiev u pacientok s trombocytopéniou končí spontánnym potratom. U väčšiny žien však tehotenstvo s trombocytopéniou prebieha normálne a počas pôrodu, ak sa prijmú potrebné opatrenia, je krvácanie zriedkavé. Značné nebezpečenstvo hrozí dieťaťu, ktoré už v prenatálnom období často vykazuje známky deštrukcie krvných doštičiek protilátkami matky, ktoré prenikli do tela dieťaťa cez placentu.

S pokojným priebehom trombocytopénie bez výrazné znaky hemoragická diatéza, vo väčšine prípadov je možné upustiť od používania glukokortikosteroidných hormónov, ktoré ohrozujú vývoj patológie kôry nadobličiek u dieťaťa. V týchto prípadoch je vhodné použiť prednizolón počas pôrodu. Môže sa predpísať niekoľko dní pred očakávaným pôrodom, najmä ak predtým glukokortikosteroidné hormóny mali dobrý, aj keď nestabilný účinok. Po pôrode možno dávku prednizolónu znížiť monitorovaním počtu krvných doštičiek. Vzhľadom na to, že protilátky môžu byť prítomné v mlieku a môžu byť čiastočne absorbované, odporúča sa vyhnúť sa dojčenie. Otázka odstránenia sleziny sa v týchto prípadoch rieši rovnako ako u iných pacientov s trombocytopenickou purpurou.

Existuje názor, že na prevenciu ťažkých zranení u dieťaťa, ktoré môžu neskôr ohroziť rozvoj trombocytopénie, je vhodné uchýliť sa k cisárskemu rezu.

V najťažších prípadoch trombocytopenickej purpury, ktorú nie je možné liečiť adekvátnymi dávkami prednizolónu v prenatálnom období, s ťažkým krvácaním u ženy, môže vzniknúť otázka o dvoch operáciách súčasne - o cisársky rez a odstránenie sleziny. Nebezpečenstvo takéhoto zásahu je však nepochybne veľké.

Charakteristiky priebehu a liečby trombocytopenickej purpury pri tyreotoxikóze

Existuje množstvo správ o relatívne bežnej kombinácii trombocytopenickej purpury a tyreotoxikózy. Nezhoda sa týka vzťahu medzi týmito dvoma ochoreniami – či je trombocytopénia dôsledkom tyreotoxikózy alebo či ide o dva následky jednej príčiny. Je opísaná trombocytopénia, ktorá sa vyskytla na pozadí ťažkej tyreotoxikózy, ako aj prípady, keď sa oba procesy vyskytli súčasne. Klinické prejavy trombocytopénie sa môžu meniť od miernych až po závažné.

Niektorá literatúra obsahuje údaje o účinnosti liečby trombocytopenickej purpury prednizolónom na pozadí tyreotoxikózy a sú opísané prípady úspešného odstránenia sleziny. Okrem toho existujú informácie o vyliečení trombocytopenickej purpury po odstránení tyreotoxikózy. Boli opísané prípady neúplného účinku odstránenia sleziny a po odstránení došlo k zotaveniu z trombocytopenickej purpury štítna žľaza alebo liečba rádioaktívnym jódom.

Aj keď existujú vážne dôvody predpokladať autoimunitný mechanizmus trombocytopénie pri tyreotoxikóze, nemožno vylúčiť, že môže ísť o heteroimunitnú povahu.

Izoimunitný neonatálny antigén konfliktná trombocytopénia

Ak dôjde k inkompatibilite medzi antiagregačnými antigénmi matky a dieťaťa, u dieťaťa sa môže vyvinúť trombocytopénia, ktorá je v konflikte s izoimunitnými antigénmi.

Výskyt je 1 prípad na 5 000 novorodencov. Výrazná vlastnosť Antigén-konfliktná trombocytopénia z hemolytickej anémie novorodencov spočíva v tom, že sa môže prejaviť, na rozdiel od druhej, už počas prvého tehotenstva.

Klinické príznaky ochorenia sa môžu objaviť v prvých hodinách po narodení. Na končatinách sa objavujú menšie krvácania, niekedy aj rozsiahle modriny. V niektorých prípadoch bolo pozorované krvácanie z tráviaceho traktu. V literatúre sú opísané prípady mozgového krvácania.

Počet krvných doštičiek klesá ihneď po narodení. U väčšiny detí s materskými protilátkami počet krvných doštičiek klesá na 50-30 x 109/l. Niekedy sa počet krvných doštičiek stane normálnym po 2-3 dňoch, ale môže zostať nízky až 2-3 týždne. Počet megakaryocytov je normálny alebo zvýšený. V sére matky sa dajú zistiť protilátky, ktoré spôsobujú aglutináciu („zlepenie“) krvných doštičiek dieťaťa. Častejšie je matka imunizovaná antigénom umiestneným na povrchu krvných doštičiek dieťaťa alebo jeho otca, ktorý však u matky chýba.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva predovšetkým s trombocytopéniou novorodencov spojenou s penetráciou materských autoprotilátok.

Liečba je symptomatická. Glukokortikosteroidné hormóny trochu znižujú deštrukciu krvných doštičiek. V niektorých prípadoch pomáha transfúzia výmeny krvných doštičiek.

Transimunitná neonatálna trombocytopénia spojená s materskými autoprotilátkami

Táto forma trombocytopenickej purpury sa pozoruje u novorodencov narodených matkám s autoimunitnou trombocytopéniou. U 34 – 75 % takýchto detí v dôsledku prenikania autoprotilátok cez placentu hneď po narodení klesá hladina krvných doštičiek.

Klinický obraz ochorenia závisí od stupňa poklesu hladiny krvných doštičiek. Vo väčšine prípadov zostáva laboratórny príznak, ktorá nevyvoláva klinické prejavy. Ak je pokles počtu krvných doštičiek významný, potom sa u detí vyskytujú menšie krvácania, modriny a zriedkavo krvácanie z gastrointestinálneho traktu. Extrémne zriedkavým prejavom tejto patológie je krvácanie do mozgu. U dieťaťa sa môže objaviť purpura niekoľko hodín po narodení, ale častejšie - po 2-3 dňoch.

Treba poznamenať, že čím závažnejšia je trombocytopenická purpura u matky, tým väčšie riziko výskyt trombocytopénie u dieťaťa. Predchádzajúce odstránenie sleziny, dokonca aj úspešné, nie vždy zabráni trombocytopénii u novorodenca.

Vo väčšine prípadov sa liečba nevyžaduje. Klinické príznaky choroby postupne miznú. Pri ťažkých formách sú indikované výmenné transfúzie krvných doštičiek. Účinnosť glukokortikosteroidných hormónov je kontroverzná.

Heteroimunitné trombocytopénie

Termín „heteroimunitná trombocytopénia“ označuje trombocytopéniu, pri ktorej sa vytvárajú protilátky proti cudziemu antigénu umiestnenému na povrchu krvných doštičiek. Príkladmi cudzích antigénov sú lieky, vírusy a rozvoj trombocytopénie je možný aj v dôsledku zmien v antigénnej štruktúre krvných doštičiek pod vplyvom vírusovej expozície.

Hapténová trombocytopénia spôsobená liekmi

Toto ochorenie prvýkrát opísal v roku 1865 Vipan, potom v roku 1926 Rosenthal, ktorý opísal krvácanie po užití chinínu. V priebehu času bolo identifikovaných množstvo liekov, ktoré pomerne často vyvíjajú haptenovú trombocytopéniu: chinidín, digitoxín, sulfónamidové lieky, rifampicín, hypotiazid, soli zlata.

Klinický obraz ochorenia sa zvyčajne vyvinie na 2. – 3. deň po začatí liečby, prvými príznakmi sú drobné krvácania, krvácanie z nosa a maternice. Počet krvných doštičiek je v lieku znížený na jeden. Zvyčajne je počet megakaryocytov v normálnych medziach, v niektorých prípadoch sa zvyšuje. Je tiež možný prudký pokles počtu megakaryocytov v kostnej dreni.

U väčšiny pacientov sa 3-4 dni po vysadení liekov začne zvyšovať počet krvných doštičiek.

Prognóza je vo väčšine prípadov priaznivá, avšak v období nízkeho počtu krvných doštičiek môže dôjsť ku krvácaniu do mozgu.

Vo väčšine prípadov sa liečba nevyžaduje. Je potrebné vysadiť všetky lieky, ktoré môžu byť haptény. Niekedy je potrebné po plazmaferéze vykonať výmenné transfúzie krvných doštičiek.

Heteroimunitná trombocytopénia spôsobená vírusová infekcia

U detí sa častejšie pozoruje reverzibilná hapténová trombocytopénia spôsobená vírusovou infekciou. Zvyčajne sa vyskytujú 2-3 týždne po nástupe vírusovej infekcie. Ochorenie sa spravidla začína po osýpkach, kiahne, rubeola. Vo viac v ojedinelých prípadoch heteroimunitná trombocytopénia sa vyvíja na pozadí chrípky a adenovírusová infekcia. Niekedy trombocytopénia mierny stupeň závažnosť je spôsobená infekčnou mononukleózou, ako aj očkovaním.

Vo väčšine prípadov ochorenia sa vytvorí imunitný mechanizmus na zničenie krvných doštičiek. Po prvé, vírus je fixovaný na povrchu krvných doštičiek, čo vedie k deštrukcii buniek pod vplyvom antivírusových protilátok. Po druhé, existuje možnosť zmien v antigénnej štruktúre krvných doštičiek pod vplyvom vírusu

agent. Okrem toho môžu byť krvné doštičky zničené v dôsledku ich agregácie okolo vírusu alebo iného patogénneho mikróbu spojeného s protilátkami. Pri infekčnej mononukleóze sa vplyvom vírusu mení štruktúra lymfocytov, čo spôsobuje tvorbu protilátok proti telu vlastným bunkám.

Trombocytopénia spôsobená vírusovou infekciou začína akútne a prejavuje sa menšími krvácaniami, modrinami, krvácaním do žalúdka a obličiek. Počet krvných doštičiek klesá na 20 x 109/l a menej. Zisťujú sa veľké krvné doštičky. Zvyšuje sa počet megakaryocytov. Skracuje sa životnosť krvných doštičiek a zvyšuje sa produkcia krvných doštičiek za jednotku času.

Hormonálna liečba je predpísaná, keď sú výrazné klinické prejavy ochorenia a prudký pokles hladín krvných doštičiek. Transfúzie krvných doštičiek sú u väčšiny pacientov neúčinné, ale boli opísané ojedinelé prípady, kedy transfúzia veľkého množstva krvných doštičiek viedla k pozitívnemu výsledku.

Prognóza pre väčšinu pacientov je dobrá. Úplné zotavenie nastáva za 2,5-4 týždne. Ak má choroba chronický priebeh a periodicky sa zhoršuje, potom nemožno uvažovať o heteroimunitnej, ale o autoimunitnej forme príslušnej patológie.