Diagnostika

Za diagnozo imunske trombocitopenije potrebno je opraviti kompleks študij, ki bo razkrila patološki proces v telesu in izključite druge bolezni.

1. Krvni testi. Glavni pokazatelj imunske trombocitopenije pri klinična analiza– zmanjšanje koncentracije trombocitov do 140x10 9 /l in manj. IN hudi primeri lahko opazimo anemijo različne resnosti (zmanjšanje ravni hemoglobina na 100-80 enot), drugi kazalci pa ostanejo normalni. Pri okvari ledvic se poveča koncentracija sečnine v krvi. Poleg splošnih in biokemičnih preiskav krvi se za določitev trajanja krvavitve izvaja tako imenovani Dukeov test - pri bolnikih se čas poveča na 4 minute v primerjavi z normo 1,5-2 minute.
2. študije koagulacije. V koagulogramu z imunsko trombocitopenijo se zmanjša retrakcija (proces krčenja in zbijanja) krvnega strdka na 60-75%, pa tudi kršitev tvorbe tromboplastina.
3. jetrni testi. pri biokemična analiza marker je zvišanje bilirubina (nad 20,5 μmol / l), ki je povezano z razpadom hemoglobina, ki se pojavi med krvavitvijo, pa tudi s povečanjem koncentracije ALT in AST.
4. Testi za hepatitis in HIV. Trombocitopenija je lahko posledica hepatitisa C in virusa imunske pomanjkljivosti – izvajajo se ustrezne študije za izključitev teh bolezni.
5. Druge raziskave. Poleg zgoraj navedenih testov so bolniki predpisani posebne metode diagnostika (pinč testi, podveza itd.) - pojav majhnih krvavitev kaže na prisotnost trombocitopenije. V nekaterih primerih je potreben pregled kostnega mozga, da se ugotovi povečanje megakariocitov (več kot 54-114 / μl), pa tudi ultrazvok notranjih organov, da se oceni njihovo stanje in ugotovi morebitna poškodba.
6. Diferencialna diagnoza. Diferencialna diagnoza se izvaja z aplastično anemijo, pa tudi s sekundarno trombocitopenijo, ki jo opazimo pri virusnih okužbah, anemiji zaradi pomanjkanja železa itd. Za izključitev teh bolezni se izvajajo ponavljajoči se krvni testi s temeljito študijo indikatorjev, odkrivanjem protiteles proti določenim okužbam (ošpice, rdečke, norice itd.).

Trombocitopenija je skupina bolezni, za katero je značilno zmanjšanje števila trombocitov normalni indikatorji(150 x 109 / l).

Zmanjšanje števila trombocitov je povezano z njihovim povečanim uničenjem in zmanjšano tvorbo.

Trombocitopenije delimo na dedne in pridobljene oblike.

Pridobljene oblike trombocitopenije se razlikujejo glede na mehanizem poškodbe megakariocitno-trombocitnega aparata. Med temi mehanizmi zavzemajo posebno mesto imunski mehanizmi. Njihov razvoj lahko zaznamujejo številni dejavniki, med katerimi so glavni: mehanske poškodbe trombociti, zamenjava kostnega mozga s tumorskim tkivom, zaviranje delitve celic kostnega mozga, povečana poraba trombocitov, mutacije, pomanjkanje vitamina B12 ali folne kisline.

Obstajajo 4 skupine imunske trombocitopenije:

1) izoimunski (aloimunski), pri katerem je uničenje trombocitov povezano z nezdružljivostjo v enem od sistemov krvnih skupin ali je posledica transfuzije tujih trombocitov prejemniku v prisotnosti protiteles proti njim ali penetracije protiteles otroku. od matere, predhodno imunizirane z antigenom, ki ga nima, vendar je prisoten pri otroku;

2) transimunski, pri katerem avtoprotitelesa matere z avtoimunsko trombocitopenijo prehajajo skozi placento in povzročijo trombocitopenijo pri otroku;

3) heteroimunski, povezan s kršitvijo antigenske strukture trombocitov pod vplivom virusa ali s pojavom novega antigena;

4) avtoimunski, pri katerem se proizvajajo protitelesa proti lastnemu nespremenjenemu antigenu.

Opozoriti je treba, da pri večini bolnikov s tako dedno kot pridobljeno trombocitopenično purpuro opazimo podobno reakcijo kostnega mozga brez povečanja vranice.

Trombocitopenije, ki jih povzročajo imunski premiki, predstavljajo večino vseh trombocitopenij. IN otroštvo, praviloma se razvije heteroimunska oblika bolezni, v starejši starosti pa prevladujejo avtoimunske različice. Protitelesa, ki so neposredno vključena v razvoj, so lahko usmerjena proti različnim celicam krvnega sistema in hematopoeze. Takšne celice so trombociti, megakariociti ali običajni prekurzor trombocitov, levkocitov in eritrocitov. Trombocitopenije so razvrščene po analogiji.

Avtoimunski proces imenujemo idiopatski, če vzroka avtoagresije ni mogoče ugotoviti, in simptomatski, če je posledica druge, osnovne bolezni.

Idiopatska avtoimunska trombocitopenija Razmerje med moškimi in ženskami, ki trpijo zaradi te patologije, je približno 1: 1,5 na 100.000 prebivalcev. V večini primerov je idiopatska trombocitopenija avtoimunska.

Razvojni mehanizem

Leta 1915 je I. M. Frank predlagal, da je osnova bolezni kršitev zorenja megakariocitov pod vplivom nekega dejavnika, ki se domnevno nahaja v vranici. Leta 1946 sta Dameshek in Miller pokazala, da se število megakariocitov pri trombocitopenični purpuri ne zmanjša, ampak celo poveča. Domnevali so, da je vezanje trombocitov iz megakariocitov moteno. Leta 1916 je Kaznelson predlagal, da se s trombocitopenično purpuro poveča intenzivnost uničenja trombocitov v vranici. Dolga leta je bila bolj priljubljena Frankova hipoteza.

Vendar pa so študije pokazale, da se življenjska doba trombocitov pri kateri koli vrsti trombocitopenične purpure močno zmanjša. Običajno je trajanje obstoja teh krvnih celic 7-10 dni, z razvojem patologije pa le nekaj ur.

V nadaljnjih študijah je bilo ugotovljeno, da se v večjem odstotku primerov trombocitopenije vsebnost trombocitov, ki nastanejo na enoto časa, ne zmanjša, kot je bilo prej domnevano, ampak se znatno poveča v primerjavi z njihovim običajnim številom - 2-6-krat. Povečanje števila megakariocitov in trombocitov je povezano s povečanjem števila trombopoetinov (dejavnikov, ki prispevajo k nastanku in rasti zgornjih krvnih celic) kot odgovor na zmanjšanje števila trombocitov.

Število funkcionalno popolnih megakariocitov se ne zmanjša, ampak poveča. Veliko število mladih megakariocitov, hitro odvajanje trombocitov od megakariocitov in njihovo hitro sproščanje v krvni obtok ustvarja zmoten vtis, da je delovanje megakariocitov pri idiopatski trombocitopenični purpuri oslabljeno.

Pri dednih oblikah trombocitopenične purpure je življenjska doba trombocitov skrajšana zaradi okvare v strukturi njihove membrane ali zaradi okvare energijske presnove v njih. Pri imunski trombocitopeniji pride do uničenja trombocitov zaradi izpostavljenosti protitelesom.

Tvorba megakariocitov je praviloma motena, če je količina protiteles proti trombocitom previsoka ali če nastala protitelesa usmerijo svoje delovanje proti megakariocitnemu antigenu, ki ni prisoten na trombocitni membrani.

Določanje antitrombocitnih protiteles (antitrombocitnih protiteles) je povezano z velikimi metodološkimi težavami, kar je povzročilo večino neskladij v klasifikaciji trombocitopenije. Tako je v mnogih delih Werlhofova bolezen razdeljena na dve obliki: imunsko in neimunsko. Za dokazovanje imunske oblike bolezni

Werlhof določajo serumski tromboaglutinini (snovi, ki prispevajo k "lepljenju" trombocitov). Pri imunski trombocitopeniji pa se protitelesa v večini primerov pritrdijo na površino trombocitov, s čimer motijo ​​njihovo delovanje in povzročijo njihovo smrt. Ob vsem tem protitelesa ne povzročajo aglutinacije trombocitov. Metoda tromboaglutinacije vam omogoča, da določite samo protitelesa, ki povzročajo aglutinacijo ("lepljenje") trombocitov pri mešanju bolnikovega seruma s krvjo darovalca. Pogosto se "lepljenje" pojavi, ko je izpostavljen ne le preučevanemu, ampak tudi kontrolnemu serumu. To je posledica sposobnosti trombocitov za agregacijo (tvorjenje agregatov različnih velikosti), njihova agregacija pa se praktično ne razlikuje od aglutinacije. V zvezi s tem se je izkazalo, da je nemogoče uporabiti ne samo tromboaglutinacijo, ampak tudi neposredno in posredno vzorčenje Coombs.

Steffenov test se pogosto uporablja za odkrivanje protiteles proti trombocitom, vendar je bilo ugotovljeno, da je njegova občutljivost zanemarljiva. Rezultati so bili pogosto lažno pozitivni pri uporabi seruma darovalca in seruma bolnikov z drugimi boleznimi.

zadaj Zadnja leta predlagani so novi, bolj občutljivi in ​​zanesljivejši testi za dokazovanje protiteles proti trombocitom (antitrombocitna protitelesa). Nekatere metode temeljijo na ugotavljanju sposobnosti bolnikovih serumskih protiteles, da poškodujejo trombocite. zdravi ljudje, kot tudi o določanju produktov razgradnje trombocitov. Pri 65% bolnikov s trombocitopenično purpuro najdemo v serumu protitelesa razreda ^&.Ugotovljeno je bilo tudi, da je ta protitelesa mogoče izolirati iz izvlečkov vranice, odvzetih bolniku s trombocitopenično purpuro. Vse te metode določajo samo protitelesa, prisotna v krvnem serumu, kar, prvič, zmanjša občutljivost, saj nimajo vsi bolniki protiteles v serumu, in drugič, ne omogoča razlikovanja alo- in avtoprotiteles.

Najbolj zanimiva je Dixonova metoda. V jedru ta metoda leži kvantitativno določanje protiteles, ki se nahajajo na membrani trombocitov. Običajno membrana trombocitov vsebuje določeno količino imunoglobulina razreda O. Z imunsko trombocitopenijo se njegova količina poveča nekaj desetkrat.

Dixonova metoda ima veliko informativno vrednost, vendar je bolj naporna in je ni mogoče uporabiti v široki praksi. Poleg tega obstaja določena spodnja meja števila trombocitov, pri kateri lahko na njihovi površini pregledamo protitelesa. Pri zelo nizkih številkah je Dixonova metoda nesprejemljiva.

Za preučevanje antitrombocitnih protiteles je priporočljivo uporabiti imunofluorescentno metodo. Ta tehnika uporablja paraformaldehid, ki ugasne nespecifično luminiscenco, ki nastane med tvorbo kompleksov antigen + protitelo, pri čemer ostanejo samo tisti, ki so povezani z antitrombocitnimi protitelesi.

S pomočjo vseh teh metod se pri večini bolnikov s trombocitopenično purpuro odkrijejo antitrombocitna protitelesa na površini trombocitov.

V takem organu, kot je vranica, se proizvaja glavna količina vseh trombocitov v človeškem telesu.

Bolezen se včasih začne nenadoma, poteka bodisi z poslabšanji ali je nagnjena k dolgotrajnemu poteku.

Nekatere klasifikacije pri opredelitvi uporabljajo tradicionalno terminologijo različne oblike trombocitopenična purpura: delimo jo na akutno in kronično. Spodaj kronična oblika idiopatska trombocitopenija je v bistvu avtoimunska in s akutna oblika- heteroimunska trombocitopenija. Te terminologije ni mogoče šteti za uspešno, saj je prva klinične manifestacije bolezni ne omogočajo pripisovanja določenega primera idiopatske trombopenične purpure določeni obliki.

Idiopatska oblika bolezni se razvije brez jasne povezave s predhodnimi boleznimi, simptomatske oblike pa opazimo pri kronični limfocitni levkemiji, diseminiranem mielomu, kroničnem aktivnem hepatitisu, sistemskem eritematoznem lupusu, revmatoidni artritis. Idiopatska in simptomatska trombocitopenija pogosto potekata na enak način, vendar imajo njihove oblike še vedno določen vpliv na klinično sliko.

Za trombocitopenični hemoragični sindrom so značilne kožne krvavitve in krvavitve iz sluznice. Kožne krvavitve so pogostejše na okončinah in trupu, predvsem na sprednji površini. Pogosto so krvavitve na mestih injiciranja. Na nogah se pogosto pojavijo majhne krvavitve. Krvavitve so včasih na obrazu, v veznici, na ustnicah. Pojav takšnih krvavitev velja za resen simptom, ki kaže na možnost krvavitev v možganih.

Krvavitev pri puljenju zoba se ne pojavi vedno, začne se takoj po posegu in traja več ur ali dni. Po prenehanju pa se praviloma ne ponovijo, po čemer se razlikujejo od poslabšanih krvavitev pri hemofiliji.

Testi za krhkost kapilar so pogosto pozitivni.

Povečanje vranice ni značilno za idiopatsko trombocitopenično purpuro in se pojavi pri nekaterih simptomatskih oblikah avtoimunske trombocitopenije, povezane s hemoblastozo, limfocitno levkemijo, kronični hepatitis in druge bolezni. Pogosto se vranica poveča pri bolnikih, pri katerih se trombocitopenija kombinira z avtoimunsko hemolitično anemijo. Povečanje jeter ni značilno za trombocitopenijo. Pri nekaterih bolnikih se med poslabšanjem bolezni rahlo povečajo bezgavke, zlasti na vratu, temperatura postane subfebrilna (do 38 ° C). Limfadenopatija (poškodba bezgavk), artralgični sindrom (bolečine v sklepih) in pospešena ESR zahtevajo izključitev sistemskega eritematoznega lupusa, ki se lahko začne z avtoimunsko trombocitopenijo.

IN splošna analiza periferne krvi, se zmanjša število trombocitov (v nekaterih primerih do njihovega popolnega izginotja) z normalno ali povišano vsebnostjo plazemskih koagulacijskih faktorjev. Komajda je mogoče govoriti o kritičnem številu trombocitov, pri katerem se pojavijo znaki hemoragična diateza. Ta številka je odvisna od funkcionalno stanje trombocitov. Če število trombocitov preseže 50 x 109 / l, se hemoragična diateza redko opazi.

Pogosto najdemo morfološke spremembe trombocitov, kot je povečanje njihove velikosti, pojav celic modra barva. Včasih so majhne

oblike plošč, opažena je njihova poikilocitoza. Število procesno oblikovanih trombocitov se zmanjša, kar lahko vidimo s fazno kontrastno mikroskopijo.

Vsebnost eritrocitov in hemoglobina se v nekaterih primerih ne razlikuje od tiste v odsotnosti patologije. Včasih pride do posthemoragične anemije. Pri številnih bolnikih se trombocitopenija avtoimunskega izvora pojavi v povezavi z avtoimunsko hemolitično anemijo. Morfologija eritrocitov je odvisna od tega, ali ima bolnik anemijo in kakšen je njen izvor. Povečanje števila retikulocitov v krvi je odvisno od intenzivnosti izgube krvi ali hemolize (uničenje rdečih krvničk). Vsebnost levkocitov pri večini bolnikov je normalna ali rahlo povečana.

Levkopenijo (zmanjšanje števila levkocitov) opazimo s kombinirano lezijo 2 ali 3 hematopoetskih kalčkov. V nekaterih primerih je možna eozinofilija (povečanje števila eozinofilcev).

Pri pretežnem delu bolnikov z obravnavano patologijo je povečano število megakariocitov v kostnem mozgu. Včasih ostane v mejah normale. Samo z poslabšanjem bolezni se število megakariocitov začasno zmanjša do njihovega popolnega izginotja. Pogosto najdemo povečane megakariocite. Občasno se v kostnem mozgu pojavi rdeča tvorba, povezana s krvavitvijo ali povečanim uničenjem rdečih krvnih celic.

Histološki pregled kostnega mozga v večini primerov razkrije normalno razmerje med maščevjem in hematopoetskim tkivom. Število megakariocitov se običajno poveča.

Čas krvavitve se pogosto podaljša. Retrakcija krvnega strdka se zmanjša. Strjevanje krvi je normalno pri večini bolnikov. Pogosto pri avtoimunski trombocitopeniji opazimo funkcionalne motnje trombocitov.

Diagnoza bolezni temelji na značilnostih klinična slika in laboratorijske preiskave. Najprej so izključeni aplazija hematopoeze, hemoblastoza, bolezen Marchiafava-Mikeli, anemija s pomanjkanjem vitamina B 12, metastaze raka, za katere se pregledajo sternalna punkcija (punkcija prsnice), trepanobiopsija kostnega mozga in hemosiderin v urinu.

Pri Marchiafava-Michelijevi bolezni zaradi mutacije v kostnem mozgu nastanejo trombociti, eritrociti in levkociti z nepopolno membrano, ki se pod vplivom nekaterih snovi zlahka uničijo v periferni krvi. Kljub trombocitopeniji, včasih izraženi pri tej bolezni, so krvavitve redke, obstaja nagnjenost k trombozi.

Trombocitopenijo v kombinaciji z anemijo opazimo pri pomanjkanju vitamina B12 ali folne kisline. Trombocitopenija je v tem primeru pogosto izražena neostro in z zelo redkimi izjemami bolniki nimajo krvavitve.

Posebna skupina so potrošniške trombocitopenije, ki so pogoste spremljevalke tromboze in DIC. Ti procesi povzročijo močno zmanjšanje cirkulacije trombocitov in fibrinogena. V večini primerov anamneza in podatki o pregledu omogočajo določitev simptomatske trombocitopenije, vendar so možne tudi velike diagnostične težave. Trombocitopenični sindrom v določeni fazi je lahko edina manifestacija latentne tromboze ali DIC

sindrom. Izvor pomanjkanja trombocitov se pojasni med dinamičnim spremljanjem bolnikov in zdravljenjem.

Pri razlikovanju oblik v skupini dedne in imunske trombocitopenije lahko družinska anamneza v nekaterih primerih nudi nepogrešljivo pomoč, včasih pa, zlasti pri recesivno dednih oblikah, ostane pregledovani bolnik edina oseba, ki trpi za to boleznijo v družini.

Pomembna pomoč pri pravilni diagnozi dedne trombocitopenične purpure je morfološka študija trombocitov, ki določa njihovo velikost, strukturo, funkcionalne lastnosti, pa tudi druge laboratorijske in klinične manifestacije. dedna patologija inherentno nekaterim oblikam trombocitopatije s trombocitopeničnim sindromom.

Funkcionalno stanje trombocitov je moteno tako pri dednih kot pri imunskih oblikah trombocitopenične purpure, saj protitelesa ne le skrajšajo življenjsko dobo trombocitov, ampak tudi motijo ​​njihovo funkcionalno delovanje.

Število megakariocitov pri študiji kostnega mozga v večini primerov ostane znotraj fiziološke norme ali povečano, le občasno v obdobjih poslabšanja bolezni ali v posebej hudih oblikah se zmanjša.

Tako diagnoza avtoimunske trombocitopenije temelji na naslednjih značilnostih:

1) odsotnost simptomov bolezni v zgodnjem otroštvu;

2) odsotnost morfoloških in laboratorijskih znakov dednih oblik trombocitopenije;

3) odsotnost kliničnih ali laboratorijskih znakov bolezni pri krvnih sorodnikih;

4) učinkovitost terapije z glukokortikosteroidi z zadostnimi odmerki;

5) odkrivanje, če je mogoče, antitrombocitnih protiteles.

Kombinacija trombocitopenije z avtoimunsko hemolitično anemijo, odkrivanje protiteles proti eritrocitom (protitelesa proti eritrocitom) posredno kaže na avtoimunsko trombocitopenično purpuro. Vendar pa odsotnost znakov hemolitična anemija ne izključuje avtoimunskega izvora trombocitopenije.

V vseh primerih avtoimunske trombocitopenične purpure je treba izključiti simptomatske oblike, povezane s sistemskim eritematoznim lupusom, kronična limfocitna levkemija, kronični hepatitis v akutni fazi ali številne druge bolezni.

Zdravljenje avtoimunske trombocitopenije katerega koli izvora je sestavljeno iz uporabe glukokortikosteroidnih hormonov, odstranitve vranice in zdravljenja z imunosupresivi.

Zdravljenje se vedno začne z dajanjem prednizolona v povprečnem odmerku 1 mg / kg na dan. V hudih primerih je lahko ta odmerek nezadosten, nato pa se po 5-7 dneh poveča za 1,5-2 krat. Učinek terapije se običajno pokaže v prvih dneh zdravljenja. Sprva hemoragični sindrom izgine, nato pa se poveča število

trombocitov. Zdravljenje se nadaljuje, dokler ni dosežen polni učinek. Nato začnejo zmanjševati odmerke in postopoma počasi ukinjati glukokortikosteroide.

V nekaterih primerih lahko že samo ena takšna hormonska terapija vodi do dokončne ozdravitve. Vendar pogosteje po ukinitvi hormonov ali celo ob poskusu zmanjšanja odmerka pride do recidiva (poslabšanja bolezni), ki zahteva vrnitev na prvotne visoke odmerke zdravila. Pri približno 10% bolnikov je učinek glukokortikosteroidne terapije na splošno odsoten ali nepopoln: krvavitev se ustavi, trombocitopenija pa ostane.

Z nepopolnim in nestabilnim učinkom zdravljenja z glukokortikosteroidnimi hormoni (običajno po 3-4 mesecih od začetka zdravljenja) obstajajo indikacije za odstranitev vranice ali imenovanje imunosupresivov. Pri več kot 75% bolnikov z avtoimunsko trombocitopenijo odstranitev vranice vodi do praktičnega okrevanja, še posebej, če glukokortikosteroidni hormoni dajejo dober, vendar nestabilen učinek. Rezultati spleenektomije so boljši, če pride do normalizacije trombocitov z majhnim odmerkom prednizona. Izboljšanje po odstranitvi vranice je skoraj vedno stabilno, če se v prvih dneh po operaciji število trombocitov dvigne na 1000 x 109/l ali več.

Odstranitev vranice se običajno izvaja v ozadju terapije z glukokortikosteroidi, 4-5 dni pred operacijo pa se poveča odmerek prednizolona, ​​tako da raven trombocitov postane čim bolj normalna ali podnormalna. 1-2 dni pred operacijo, ne glede na to, ali je bilo mogoče normalizirati raven trombocitov ali ne, se odmerek prednizolona podvoji. Zaradi hitrejšega izločanja (izločanja) prednizolona iz telesa, ki ga dajemo intramuskularno, je treba predpisati odmerek prednizolona, ​​ki je 2-krat večji kot pri peroralnem jemanju. intravensko dajanje odmerek zdravila mora biti 3-krat večji. Tako je treba na dan operacije intramuskularno dati prednizolon v odmerku, ki je 4-krat večji od začetnega. To zagotavlja izboljšano hemostazo med in po posegu. Od 3. dne po odstranitvi vranice se odmerek prednizolona hitro zmanjša in do 5.-6. pooperativno obdobje privedejo do prvotnega, nato pa se glede na učinek operacije začne počasno zmanjševanje odmerka in postopna ukinitev glukokortikosteroidnih hormonov. Z zmanjšanjem števila trombocitov v ozadju zmanjšanja prednizolona se njegova intenzivnost upočasni.

Tudi z neučinkovito odstranitvijo vranice pri več kot polovici bolnikov krvavitev izgine, čeprav raven trombocitov ostane nizka. Nekateri od njih imajo zapozneli učinek operacije - počasno zvišanje ravni trombocitov v naslednjih 5-6 mesecih ali več. Pogosto po odstranitvi vranice se manifestira terapevtski učinek prej neučinkoviti glukokortikosteroidi in je mogoče dolgo časa uporabljati intermitentne tečaje relativno majhnih odmerkov hormonov.

Največja težava pri terapevtski načrt so bolniki z avtoimunsko trombocitopenijo po neučinkoviti odstranitvi vranice, pri katerih je vrnitev na hormonsko zdravljenje neučinkovita ali daje začasen in nestabilen učinek tudi ob uporabi velikih odmerkov hormonov. Ti bolniki se zdravijo s citostatskimi imunosupresivi v kombinaciji z glukokortikosteroidnimi hormoni. Učinek imunosupresivne kemoterapije se pojavi po 1,5-2 mesecih, po katerem se glukokortikosteroidni hormoni postopoma prekličejo.

Kot imunosupresivi se uporablja imuran (azatioprin) pri 2-3 mg / kg na dan, trajanje tečaja je do 3-5 mesecev; ciklofosfamid (ciklofosfamid) 200 mg/dan

(pogosteje - 400 mg / dan), na tečaj - približno 6-8 g; vinkristin - 1-2 mg / m2 telesne površine 1-krat na teden, trajanje tečaja - 1,5-2 meseca. Vinkristin ima nekaj prednosti pred drugimi imunosupresivi, vendar včasih povzroči polinevritis.

S simptomatsko avtoimunsko trombocitopenijo, ki zaplete sistemski eritematozni lupus in druge difuzne bolezni vezivnega tkiva, hemoblastoze, zdravljenje z imunosupresivi začnemo zgodaj, splenektomijo običajno opravimo le ob neučinkovitosti citostatikov in hudem hemoragičnem sindromu, včasih tudi zaradi zdravstvenih razlogov. Ta taktika velja samo za hude oblike bolezni vezivnega tkiva. Pri izbrisanih oblikah bolezni, zlasti pri mladih, je bolj smiselno odstraniti vranico, čemur sledi zdravljenje s citostatiki v odsotnosti učinka operacije in uporaba glukokortikosteroidnih hormonov.

Uporaba imunosupresivov pred odstranitvijo vranice v primeru avtoimunske trombocitopenije je neracionalna. Zdravljenje s citostatiki zahteva individualno izbiro učinkovito zdravilo, saj ni meril za napovedovanje učinkovitosti določenega zdravila. Hkrati zdravniki bolnikom predpisujejo dovolj velike odmerke citostatikov in hormonska zdravila v daljšem časovnem obdobju. Takšno zdravljenje močno poslabša pogoje za kasnejšo odstranitev vranice, ki je ni mogoče odpraviti pri več kot polovici bolnikov. Učinkovitost zdravljenja z uporabo imunosupresivov je veliko nižja od odstranitve vranice. Končno je pri otrocih in mladostnikih zdravljenje s citostatiki polno mutagenega učinka (pojav mutacij drugačna narava), neplodnost ali patologija pri potomcih. Na podlagi teh premislekov je treba odstranitev vranice obravnavati kot zdravljenje izbire pri zdravljenju idiopatske trombocitopenije, citostatsko zdravljenje pa je treba obravnavati kot "metodo obupa" v primeru neučinkovite splenektomije.

Zdravljenje pridobljene trombocitopenije neimunske narave je sestavljeno iz zdravljenja osnovne bolezni.

Simptomatsko zdravljenje hemoragičnega sindroma pri trombocitopeniji vključuje lokalne in splošne hemostatike. Smiselno je uporabljati aminokaprojsko kislino, estrogene, progestine, adrokson in druga sredstva.

Lokalno, zlasti pri krvavitvah iz nosu, se pogosto uporabljajo hemostatska goba, oksidirana celuloza, adrokson, lokalna krioterapija, aminokaprojska kislina.

Hemotransfuzije (transfuzije krvi), zlasti velike, močno zmanjšajo agregacijske lastnosti trombocitov, kar pogosto vodi do poslabšanja trombocitopenične purpure zaradi porabe mladih celic v mikrotrombi. Indikacije za transfuzijo krvi so strogo omejene, transfuzirajo se le oprani eritrociti, izbrani posamično. Pri vseh vrstah avtoimunske trombocitopenije infuzija trombocitov ni indicirana, saj grozi poslabšanje trombocitolize ("taljenje" trombocitov).

Bolniki morajo skrbno izključiti uporabo vseh snovi in ​​zdravil, ki motijo ​​​​agregacijske lastnosti trombocitov.

Avtoimunska trombocitopenija v nosečnosti

Nosečnost v večini primerov ne poslabša avtoimunske trombocitopenične purpure, lahko pa trombocitopenija vpliva na njen potek. 33% nosečnosti pri bolnicah s trombocitopenijo se konča s spontanim splavom. Vendar pa pri večini žensk nosečnost s trombocitopenijo poteka normalno in pri porodu, če so sprejeti potrebni ukrepi, so krvavitve redke. Pomembna nevarnost grozi otroku, ki ima tudi v predporodnem obdobju pogosto znake uničenja trombocitov z materinimi protitelesi, ki so vstopila v otrokovo telo skozi placento.

Z mirnim potekom trombocitopenije brez izraziti znaki hemoragične diateze v večini primerov se je mogoče vzdržati uporabe glukokortikosteroidnih hormonov, ki ogrožajo razvoj patologije nadledvične skorje pri otroku. Pri porodu v teh primerih je priporočljivo uporabiti prednizolon. Lahko se predpiše nekaj dni pred pričakovanim porodom, še posebej, če so predhodno glukokortikosteroidni hormoni dali dober, čeprav nestabilen učinek. Po porodu se lahko odmerek prednizolona zmanjša pod nadzorom števila trombocitov. Ker se protitelesa lahko nahajajo v mleku in se delno absorbirajo, se je priporočljivo izogibati dojenje. Vprašanje odstranitve vranice v teh primerih se rešuje na enak način kot pri drugih bolnikih s trombocitopenično purpuro.

Obstaja mnenje, da je za preprečevanje hudih poškodb pri otroku, ki lahko dodatno ogrožajo razvoj trombocitopenije, priporočljivo uporabiti carski rez.

V najhujših primerih trombocitopenične purpure, ki jih ni mogoče prenatalno zdraviti z ustreznimi odmerki prednizolona, ​​s hudo krvavitvijo pri ženskah se lahko pojavi vprašanje dveh operacij hkrati -o carski rez in odstranitev vranice. Vendar pa je nevarnost takšnega posega nedvomno velika.

Značilnosti poteka in zdravljenja trombocitopenične purpure pri tirotoksikozi

Obstaja več poročil o relativno pogosti kombinaciji trombocitopenične purpure in tirotoksikoze. Nestrinjanje zadeva razmerje med tema dvema boleznima – ali je trombocitopenija posledica tirotoksikoze ali sta ti dve posledici istega vzroka. Opisana je trombocitopenija, ki se je pojavila v ozadju hude tirotoksikoze, pa tudi primeri, ko sta se oba procesa pojavila hkrati. Klinične manifestacije trombocitopenije se lahko razlikujejo od blagih do hudih.

V neki literaturi obstajajo dokazi o učinkovitosti zdravljenja trombocitopenične purpure s prednizolonom v ozadju tirotoksikoze, opisani so primeri uspešne odstranitve vranice. Poleg tega obstajajo informacije o zdravljenju trombocitopenične purpure po odpravi tirotoksikoze. Opisani so primeri nepopolnega učinka odstranitve vranice in po odstranitvi je prišlo do ozdravitve trombocitopenične purpure Ščitnica ali zdravljenje z radioaktivnim jodom.

Čeprav obstajajo močni razlogi za nakazovanje avtoimunskega mehanizma za trombocitopenijo pri tirotoksikozi, ni izključeno, da je lahko heteroimunski.

Izoimunska trombocitopenija konflikta neonatalnega antigena

Če pride do nezdružljivosti antitrombocitnih antigenov matere in otroka, lahko slednji razvije izoimunsko antigensko konfliktno trombocitopenijo.

Pogostost pojavljanja je 1 primer na 5000 novorojenčkov. Posebnost antigenska konfliktna trombocitopenija iz hemolitične anemije novorojenčkov je, da se lahko manifestira, za razliko od slednje, že med prvo nosečnostjo.

Klinični simptomi bolezni se lahko pojavijo že v prvih nekaj urah po rojstvu. Na okončinah so majhne krvavitve in včasih obsežne podplutbe. V nekaterih primerih so opazili krvavitev iz prebavnega trakta. V literaturi so opisani primeri krvavitve v možganih.

Število trombocitov se zmanjša takoj po rojstvu. Pri večini otrok z materinimi protitelesi se število trombocitov zniža na 50-30 x 109/l. Včasih se število trombocitov normalizira po 2-3 dneh, vendar lahko ostane nizko do 2-3 tedne. Število megakariocitov je normalno ali povečano. V materinem serumu lahko zaznamo protitelesa, ki povzročijo aglutinacijo (»lepljenje«) otrokovih trombocitov. Pogosteje je mati imunizirana z antigenom, ki se nahaja na površini trombocitov otroka ali njegovega očeta, vendar ga pri materi ni.

Diferencialna diagnoza se izvaja predvsem z neonatalno trombocitopenijo, povezano s prodiranjem materinih avtoprotiteles.

Zdravljenje je simptomatsko. Glukokortikosteroidni hormoni nekoliko zmanjšajo uničenje trombocitov. V nekaterih primerih pomaga izmenjava transfuzije trombocitov.

Transimunska neonatalna trombocitopenija, povezana s penetracijo materinih avtoprotiteles

To obliko trombocitopenične purpure opazimo pri novorojenčkih, rojenih materam z avtoimunsko trombocitopenijo. Pri 34-75% teh otrok se zaradi prodiranja avtoprotiteles skozi placento takoj po rojstvu zmanjša raven trombocitov.

Klinična slika bolezni je odvisna od stopnje zmanjšanja ravni trombocitov. V večini primerov ostane laboratorijski simptom brez kliničnih manifestacij. Če je zmanjšanje števila trombocitov znatno, se pri otrocih pojavijo manjše krvavitve, modrice in redko - krvavitve iz prebavil. Izjemno redka manifestacija te patologije je krvavitev v možganih. Purpura pri otroku se lahko razvije nekaj ur po rojstvu, vendar pogosteje - po 2-3 dneh.

Opozoriti je treba, da čim hujša je trombocitopenična purpura pri materi, tem več tveganja trombocitopenija pri otroku. Predhodna odstranitev vranice, tudi če je bila uspešna, ne prepreči vedno trombocitopenije pri novorojenčku.

Zdravljenje v večini primerov ni potrebno. Klinični znaki bolezni postopoma izginejo. V hudih oblikah so indicirane transfuzije z izmenjavo trombocitov. Učinkovitost glukokortikosteroidnih hormonov je sporna.

Heteroimunska trombocitopenija

Izraz "heteroimunska trombocitopenija" se nanaša na takšno trombocitopenijo, pri kateri nastanejo protitelesa proti tujemu antigenu, ki se nahaja na površini trombocitov. Primer tujega antigena so zdravila, virusi, možen je tudi razvoj trombocitopenije kot posledica spremembe antigenske strukture trombocitov pod vplivom izpostavljenosti virusu.

Z zdravili povzročena haptenska trombocitopenija

Prvič je to bolezen leta 1865 opisal Vipan, nato pa je leta 1926 Rosenthal opisal krvavitev po jemanju kinina. Sčasoma so bila ugotovljena številna zdravila, ki pogosto razvijejo haptensko trombocitopenijo: kinidin, digitoksin, sulfanilamidna zdravila, rifampicin, hipotiazid, zlate soli.

Klinična slika bolezni se običajno razvije 2-3 dni po začetku zdravljenja, prvi znaki so majhne krvavitve, krvavitve iz nosu in maternice. Število trombocitov se v pripravku zmanjša na eno. Običajno je število megakariocitov v mejah normale, v nekaterih primerih se poveča. Možno je tudi močno zmanjšanje števila megakariocitov v kostnem mozgu.

Pri večini bolnikov se število trombocitov začne povečevati 3-4 dni po prenehanju jemanja zdravila.

Napoved je v večini primerov ugodna, vendar je v obdobju zmanjšanja števila trombocitov možen nastanek krvavitve v možganih.

Zdravljenje v večini primerov ni potrebno. Treba je preklicati vsa zdravila, ki so lahko hapteni. Včasih je treba po plazmaferezi opraviti transfuzije za izmenjavo trombocitov.

Heteroimunska trombocitopenija, ki jo povzroča virusna infekcija

Reverzibilna haptenska trombocitopenija, ki jo povzroča virusna okužba, je pogostejša pri otrocih. Običajno se pojavijo 2-3 tedne po pojavu virusne okužbe. Praviloma se bolezen začne po prebolelih ošpicah, norice, rdečke. V več redki primeri heteroimunska trombocitopenija se razvije v ozadju gripe in adenovirusna okužba. Včasih trombocitopenija blaga stopnja resnost povzročitelja infekcijske mononukleoze, kot tudi cepljenje.

V večini primerov bolezni se oblikuje imunski mehanizem za uničenje trombocitov. Prvič, virus je fiksiran na površini trombocitov, kar vodi do uničenja celic pod vplivom protivirusnih protiteles. Drugič, obstaja možnost sprememb v antigenski strukturi trombocitov pod vplivom virusa

agent. Poleg tega je možno uničenje trombocitov kot posledica njihovega združevanja okoli virusa ali drugega patogenega mikroba, povezanega s protitelesi. Pri infekcijski mononukleozi se pod vplivom virusa spremeni struktura limfocitov, kar povzroči nastajanje protiteles proti lastnim telesnim celicam.

Trombocitopenija, ki jo povzroča virusna okužba, se začne akutno in se kaže z majhnimi krvavitvami, modricami, želodčnimi in ledvičnimi krvavitvami. Število trombocitov se zmanjša na 20 x 109/l in manj. Najdemo velike trombocite. Poveča se število megakariocitov. Življenjska doba trombocitov se skrajša, tvorba trombocitov na enoto časa pa se poveča.

Hormonsko zdravljenje je predpisano, kadar so izrazite klinične manifestacije bolezni in močno znižanje ravni trombocitov. Transfuzije trombocitov so pri večini bolnikov neučinkovite, vendar so opisani posamezni primeri, ko je transfuzija velikih količin trombocitov privedla do pozitivnega rezultata.

Prognoza za večino bolnikov je dobra. Popolno okrevanje se pojavi v 2,5-4 tednih. Če bolezen prevzame kronični potek in se občasno poslabša, potem ne moremo razmišljati o heteroimunski, ampak o avtoimunski obliki zadevne patologije.