ידוע כי בממוצע מחצית מהמיטות הפסיכיאטריות תפוסות בחולים עם סכיזופרניה (אלה ממוצעים לכל המדינות). עובדה זו לבדה קובעת את הצורך לחקור את אופי הקשר בין התנהגות אובדנית למחלה, המאופיינת בפולימורפיזם יוצא דופן. ביטויים קלינייםוזרמים. בהתחשב בהבדלים הקיימים בהבנת אבחנה זו ובנוכחות של מחלות נלוות רבות כביכול עם תסמינים דמויי סכיזופרניה, חשיבותה של בעיית "התאבדות והפרעות נפשיות בספקטרום הסכיזופרניה" עולה פי כמה. עם זאת, פרק זה אינו משקף את חקר היבטים מסוימים של בעיה זו בכללותה, שהיא נושא לפרסומים רבים. בפרק זה, המחבר ניסה, בעיקר באמצעות ניתוח אובדני של תצפיות קליניות בודדות, להמחיש את הקשיים והמשמעות של הערכת התנהגות אובדנית המתרחשת בתוך הפרעות סכיזופרניות ונלוות.
הצורך לחקור את בעיית "התאבדות ופתולוגיה נפשית של ספקטרום הסכיזופרניה" מוכתב מהעובדה שעל פי ממוצע הנתונים של חוקרים שונים, אחד מכל עשרה חולים בסכיזופרניה מת כתוצאה מהתאבדות. בין הרשומים והנצפים במוסדות פסיכו-נוירולוגיים של רשת החוץ, חולי סכיזופרניה נמצאים במקום הראשון במספר. הסיכון להתאבדות בחולים אלו גבוה פי 32 מאשר באוכלוסייה הכללית. לפי מדריך הפסיכיאטריה האמריקאי מאת G.I. Kaplan וב.J. Sadok (1994), כ-50% מהחולים עם סכיזופרניה במשך 20 שנה עשו ניסיונות התאבדות, מתוכם 10% הושלמו (לפי חוקרים אחרים של בעיה זו, הנתון האחרון גדל ל-13%). לפיכך, מוות עקב התאבדות בחולים עם סכיזופרניה הופך להיות דומה לזה של חולים עם הפרעות דיכאון (15%). כגורם למוות, התאבדות ותאונות בחולים עם סכיזופרניה שכיחות פי שניים מאשר באוכלוסייה הכללית (Guseva L. Ya, 1969). אבל, כמו בהערכת תדירות הפרעות דיכאוןבקרב מתאבדים, התפשטות האינדיקטורים גדולה למדי: האבחנה של סכיזופרניה בקרב חולי נפש שניסו להתאבד מתרחשת ב-10-40% מהמקרים (Antokhin G. A., 1977). וכאשר משווים נתונים מחוקרים שונים, הפיזור הזה נראה אפילו יותר מופגן (מ-1 עד 60%).
עם זאת, מוות של חולים עם סכיזופרניה עקב התאבדות רחוק מלהיות ההיבט היחיד של הבעיה המורכבת של "הפרעות בספקטרום התאבדות וסכיזופרניה". היבט אחד של בעיה זו הוא חקר התפקיד "הזיהוי" המיוחד של התנהגות אובדנית באבחון ההפרעות הנפשיות הנ"ל. המחקר של סוגיה זו, לדעתנו, קשור בעיקר לצורך להעריך מאפיינים שונים כמו תמונה קליניתמחלות ותופעות אובדניות. זה בדיוק הצורך למצוא בשלב הנוכחי של העבודה כמה קריטריונים עבור אובדניות ו ניתוח קליניהתופעות הנחקרות קובעות גישה אינדיבידואלית לניתוח של כל תצפית אינדיבידואלית, המשמשת בו-זמנית כהמחשה של הוראות ומסקנות מסוימות שכבר ידועות.
לדברי חוקרים שונים, תופעות אובדניות שכיחות הרבה יותר בשלבים הראשונים של סכיזופרניה והפרעות ספקטרום סכיזופרניה אחרות. הסיכון האובדני הגדול ביותר הוא 3 השנים הראשונות מתחילת המחלה (Popova P. M., Samsonova I. V., 1979). אישור עקיף ל"אובדניות" הגדולה יותר של השלבים הראשוניים של המחלה הוא העובדה שבקרב אוכלוסיית החוץ של חולי סכיזופרניה, הסיכון לאובדני גבוה פי 3.5 בקרב אלו שנרשמו בשנה הנוכחית מאשר בקרב אלו שנרשמו בעבר (Ambrumova A.G. , 1980). לפי חוקרים אמריקאים, בחולים עם סכיזופרניה, הסיכון להתאבדות הוא הגדול ביותר במהלך השנה שלאחר האשפוז הראשון. עם זאת, מחברים רבים מציינים אפשרות של ניסיון התאבדות בחולים עם הפרעות בספקטרום סכיזופרניה ועוד. שלבים מאוחרים יותרמחלות. ניתוח של 700 מקרים של ניסיונות התאבדות בחולים עם סכיזופרניה הראה שהמקסימום אצל נשים מתרחש בשנים 3-4 ו-7-8 מתחילת המחלה, בגברים - לאחר שנה, 4 ו-9 שנים, ולאחר מכן תדירות ניסיונות ההתאבדות יורדת (Bacherikov N. E., Zgonnikov P. T., 1989).
ההטרוגניות תסמינים קלינייםהן התקפים חריפים של המחלה והן מצבי הפוגה שנצפו בהפרעות אלו, ההשפעה על היווצרות תופעות אובדניות של גורמים נוספים רבים (אתנו-תרבותיים, אישיים, מצביים וכו') קובעות גם את המורכבות של ניתוח אובדניות. קושי לא פחות קיים באבחון המחלה עצמה ובהערכת תפקידן של השפעות סביבתיות שליליות ביצירת ניסיון התאבדות. נטיות אובדניות בקרב חולי נפש (כולל אלו הסובלים מסכיזופרניה) משקפות גורמים קליניים ופסיכו-סוציאליים כאחד. לעתים קרובות, המניעים (לא הסיבות!) שמציגים מטופלים קושרים נטיות אובדניות עם השפעות סביבתיות שליליות.
כמו בחקר התנהגות אובדנית בשילוב עם צורות אחרות של פתולוגיה נפשית, בהפרעות בספקטרום סכיזופרניה יש צורך להסתמך על עקרונות האבחון הרב-צירי, לרבות הערכת מצבם של החולים והבסיסי. תסמונת קלינית. ברור שגם קריטריונים ומאפיינים נוספים של המחלה, יצירתה והשפעתה החברתית (כולל סכנת החולה לעצמו ולאחרים ורמת ההסתגלות התפקודית) יכולים לשחק תפקיד משמעותי.
אחד ההיבטים של בעיית הקשר בין התנהגות אובדנית וסכיזופרניה הוא תפקיד ההתאבדות של החולה כגורם בזיהוי מחלה שהוסתרה בעבר. התפתחות המחלה "מאחורי הווילון" מצוינת לא רק בפרודרום המחלה, בשלב של ביטויים דמויי asthenoneurosis ופסיכופתים. המונח "מאחורי הפרגוד" משמש להערכת תקופת המחלה שאינה מלווה בחוסר הסתגלות חברתי מובהק, כאשר הסובבים (כולל קרובי משפחה או רופאים במגע עם החולה) אינם מתייחסים אפילו להתנהגות ולחוויות המתהוות של המטופל. אדם חולה כביטויים הפרעה נפשית. ורק ניסיון ההתאבדות של המטופל מתרגם לעתים קרובות למדי את ההבנה וההסבר של התופעות הנצפות אצל המטופל למישור ההערכות הקליניות של הסובבים אותו.
באנלוגיה למה שמכונה "העוולה העיקרית" של חולים, אנו יכולים לדבר כאן על זיהוי של הפרעות נפשיות מתחילות מהספקטרום הסכיזופרני על ידי "התאבדות ראשונית". יחד עם זאת, גם עובדת ההתאבדות וגם טבעה, לרבות מרכיב כזה של התנהגות אובדנית כמו המוטיבציה וההסבר של מה שקרה בעתיד (באופן עקרוני, ייתכן שהם לא עולים בקנה אחד), יכולים להיות לא רק גורם חושף נוכחות המחלה באופן כללי, אך מרכיב חיוני בהערכת אבחון. כידוע, בשלבים ראשוניים של הכי מחלות שונותלרוב, הפרעות רגשיות, בפרט חרדה ודיכאון, באות לידי ביטוי. יחד עם זאת, ההתאבדות עצמה, המבוצעת על ידי מטופל, פועלת לעיתים קרובות כגורם פסיכו-טראומטי הקובע רקע מופחת של מצב הרוח, ולכן, הערכה מספקת של מה שקרה ואבחון המחלה במקרים אלו דורשים ידע לא רק של סימפטומים פסיכופתולוגיים, אלא גם של המאפיינים של התנהגות אובדנית במגוון רחב של נפשית ו הפרעות התנהגותאה.
קשיים באבחון והערכה עשויים לנבוע מכך שבמקרים מסוימים ההתאבדות המנותחת נובעת מתסמינים פסיכופתולוגיים קיימים, ובאחרים היא נקבעת על ידי תופעות חוץ-קליניות אפילו בנוכחות מספיק סימנים בולטיםהפרעה נפשית. גורם נוסף המקשה על הערכה מספקת של מה שקרה עשוי להיות האופי המיוחד של החוויות שחווים חולים עם סכיזופרניה. חוויות אלו לעיתים קרובות שונות מבחינה איכותית ממעשים נפשיים במסגרת של נפש בריאה, אך מטופלים יכולים לדווח עליהם רק במונחים המשקפים את הרגיל חיי נפש. ככלל, חוסר היכולת לבטא בצורה נאותה את החוויות שחוו המטופלים אופיינית לשלבים הראשונים של המחלה. כאן שכיחים למדי חוויות חרדה-דיכאוניות, מצבי בלבול ותחושות של חוסר תקווה, חוסר אונים ופחד המתעוררים על רקע זה, המשמשים בסיס להיווצרות נטיות אובדניות.
כדוגמה לסוג זה של התנהגות אובדנית המתרחשת בשלב הראשוני מחלת נפשולמעשה זיהוי המחלה, ניתן לצטט תצפית קלינית אחת. אנחנו מדברים על ילדה בת 19 שגרמה לחתכים רבים בצוואר ובפרק כף היד שלה באמצעות סכין ותער ואושפזה בבית חולים פסיכיאטרי עם אבחנה של: תסמונת דיכאון, ניסיון התאבדות.
מהאנמנזה ידוע להלן. אחותה הגדולה של אמה טופלה על ידי פסיכיאטרים לאחר ניסיון התאבדות. אמו של המטופל טופלה שוב ושוב בבתי חולים פסיכיאטריים עם אבחנה של סכיזופרניה, השנים האחרונותהיה קבוצת מוגבלות II. היא הודיעה לבתה שוב ושוב על השפעת ה"קולות" עליה ("היו דיבורים בראשה שבתה תהפוך לרוצחת או לזונה"), דיברה על האפוקליפסה ו"תחיית המתים באלף השלישי כבר מֵת." האשפוז האחרון בבית חולים פסיכיאטרי נמשך יותר משנה (למרות טיפול אינטנסיבי, היא הייתה תוקפנית מדי פעם וביצעה מעשים מגוחכים). כמה ימים לאחר שהשתחררה, בגיל 50, באופן בלתי צפוי עבור ילדיה ובעלה (הם היו גרושים, אבל גרו באותה דירה), תלתה את עצמה בפתח הלילה. הילדה הייתה אז בת 14, והיא השתתפה בפינוי גופת אמה ובארגון ההלוויה.
המטופלת נולדה בתום, הילד השלישי במשפחה, ההריון התנהל ללא סיבוכים. התפתחות מוקדמתללא תכונות. בין המחלות שעברו, צוינו זיהומים בילדות, הצטננות ודלקת פיאלונפריטיס. הלכתי לבית הספר בזמן ולמדתי טוב. לאחר סיום כיתה יא' למדתי קורסי עוזרת מזכירות במשך שנתיים. במקביל ללימודים, בשנה האחרונה חיפשה עבודה, תחילה בהתמחות, אחר כך "כל עבודה כל עוד היא משתלמת", אבל לא היה שום דבר שהתאים לה במקום מגוריה. היא גרה לבדה עם אביה בפנסיה שלו, אחיה חיו בנפרד עם משפחותיהם. לדברי האב, הבת הייתה מודאגת מחוסר היכולת למצוא עבודה, "בדרך כלל רגועה, בחודשים האחרונים היא נעשתה קצת פתאומי, הייתה גסה ולפעמים ישנה גרוע". חצי שנה לפני האשפוז בפועל היא נסעה לבקר קרובי משפחה בדרום, שם הייתה תקופה מסוימת בקשר אינטימי עם בחור צעיר, ו"כשחזרה היא נעשתה עצבנית עוד יותר". אבי קשר את ה"עצבנות" הזו לשני דברים (חיפוש עבודה ו"אהבה לא מוצלחת").
עם זאת, זמן קצר לאחר החזרה הביתה, המטופל מתחיל לחוות חוויות ומחשבות חריגות מאוד. "בהתחלה, לפעמים פשוט לא הבנתי מה קורה סביבי, ואז התחלתי להרגיש שמשהו עומד לקרות לי, כאילו אני מתכוננת למשהו, ונהייתי מודאגת או פשוט לא רגועה. ראיתי שמשהו קורה לי, כמה שינויים, אבל לא הצלחתי להבין כלום". בהדרגה היא שכבה במיטה יותר ויותר, הפסיקה לחפש עבודה ("בכל מקרה אין שום דבר בשום מקום"), עשתה מעט מאוד ובחוסר חשק עשתה מטלות בית: בישול, ניקיון וכו'. היא שמרה על שתיקה או ענתה לחד-הברות כשנשאלה שאלות מאביה וחבריה. כמעט הפסקתי לצאת החוצה.
מעת לעת, היא החלה להרגיש שאנשים יכולים לזהות את מחשבותיה ושאחרים יכולים לראות אותה "בהיריון" (המטופלת מעולם לא הייתה בהריון). המתח, הבלתי מובן למטופלת עצמה, התגבר בהדרגה, והיא חשה "בהלה" בפנים. הדאגה הגדולה ביותר הייתה הדאגה ש"מה אם מישהו היה יכול לקרוא את המחשבות שלי". מדי פעם הרגשתי "ריקנות דוחסת" בפנים.
חודשיים לפני האשפוז, אחיו האמצעי של החולה, באופן בלתי צפוי לסובבים אותו, קפץ מחלון קומה 5. ("נראה היה שהוא מדבר על רדיפה", אך לא ניתן היה לברר בפירוט את אופי החוויות הקשורות להתאבדות זו. "הוא נשאר בחיים, רגליו נקטעו, הוא עדיין בבית החולים"). מאותו זמן, המטופלת לעתים קרובות יותר ויותר (ובימים האחרונים כמעט מדי יום) התחלתי לחלום על אמי. חוויתי את זה כ"סיוטים". "בהתחלה החלומות הפכו ליותר ויותר אמיתיים, ותמונת התלייה שלה חזרה על עצמה במיוחד. ואז היא התחילה לבוא ולקרוא לה. חוויתי אותה כמו בבית, למרות שבחלומי ידעתי שהיא מתה. ימים אחרוניםהיא באה בתלבושות מפחידות - חומות וכמו בסרטי אימה. בחלומות שלי היו יותר ויותר תמונות ויזואליות מפחידות, במיוחד אמא תלויה, אבל הכל היה צבעוני בצורה לא מציאותית".
שבוע או שבועיים לפני האשפוז הרגישה לפעמים שעוקבים אחריה בבית, ופעם אחת שמעה ילד בוכה ברחוב ומשום מה היא מאוד פחדה מזה. כמה ימים לפני האשפוז, במשך יומיים בערב שמעתי את קולה של אמי: "למה את לא עוקבת אחרי?" "הקול היה דומה לקול של האם, אבל איכשהו מעבר לקבר." היא התחילה להיזכר שלפני שבוע או שבועיים אביה משחיז סכין מסיבה כלשהי, ואז אמה התקשרה אליה פעם אחת בלילה במילים: "אני לא רוצה לחיות, תתקשרי לבית החולים". "אני לא יודע למה, פנימה אתמול בלילההתחלתי להשחיז את הסכין בעצמי, למרות שבהתחלה לא חשבתי על התאבדות". כששאלה אביה על בריאותה, היא אמרה: "עזוב אותי בשקט!"
באחת בלילה "הבנתי שאין מוצא אחר והייתי צריך למות". לצורך כך, היא החלה לחתוך מספר רב של חתכים בצווארה כדי "לחתוך את עורק הצוואר". בהתחלה היא חתכה את עצמה בסכין, ואחר כך החליפה את הסכין לתער ועשתה חתכים גם בצוואר וגם בשתי האמות. למרות העובדה שהיא הייתה מכוסה בדם, היא המשיכה לחתוך את עצמה. זה היה נס שהיא שרדה, שכן חלק מהחתכים העצמיים בצווארה היו במרחק של 1-2 ס"מ עורק הצוואר. לאחר חיתוך עצמי, היא "חיכתה למוות". האב, לאחר שגילה את בתו המדממת בלילה, התקשר " אַמבּוּלַנס", והמטופל אושפז לאחר בדיקה של כירורג בבית חולים פסיכיאטרי.
עם האשפוז בבית החולים, היא לא הייתה זמינה למגע פרודוקטיבי, ענתה על שאלות בחד-הברות, ומדי פעם החלה לבכות. היא לא הסבירה את מצבה, לא חשפה את טיב החוויות הכואבות שלה. כשהיא נשארה לנפשה, היא ישבה בתנוחת עגמת נפש, ללא עניין בסביבתה. היא לא הסבירה את ניסיון ההתאבדות שעשתה, אבל אמרה ש"עכשיו יש לה מחשבות לעשות משהו עם עצמה", וביקשה מהסובבים אותה "להרדים אותה לנצח", מכיוון שהיא "לא רוצה לחיות". במחלקה היא הייתה לא נגישה ליצירת קשר, רובהיא בילתה במיטה, לא היה לה קשר עם מטופלים וצוות, ואכלה באופן סלקטיבי. עם זאת, מספר ימים בלבד לאחר תחילת הטיפול, היא השתפרה באופן ניכר. במקביל החלו להופיע בבירור חוויות הזויות והזויות, מלוות בחרדה קשה. לפעמים היא הקשיבה למשהו, ואז קפצה ורצה אל הדלת, ניסתה לפתוח אותה וצעקה ש"מישהו שם". מאוחר יותר היא החלה לומר שלכל מה שקרה סביבה יש "משהו לעשות איתה", בפרט לשיחות של מטופלים וצוות בינם לבין עצמם. היא סירבה לצאת לטיולים בטענה ש"עוקבים אחריה, צוותתים ומקליטים שיחות". אותם תסמינים התגלו גם במהלך טיפול בהלו-פרידול ובסונפקס, שהתחיל מיד לאחר קבלתו של המטופל לבית החולים.
עם זאת, בהדרגה החרדה נעלמה, נעשיתי רגוע ונגיש יותר למגע. היא הצהירה שעכשיו היא "כבר רוצה לחיות". בשיחות עם רופאים היא החלה לדבר ביתר פירוט על אופי החוויות הקודמות שלה. (כמעט כל מה שניתן לעיל לגבי התפרצות המחלה התקבל מדברי החולה.) היא דיווחה כי לא יכלה לציין במדויק את הופעת המחלה, אך "הכל התחיל עוד קודם, הרבה לפני שאחיה נפל מהחלון. ” היא לא יכלה להסביר את הסיבות להתאבדות שלה בפירוט ("הייתה מצב כזה, אבל גם עכשיו אני לא מבינה כלום, מה קרה אז, היה פחד, והשתגעתי").
במהלך הטיפול בתרופות אנטי פסיכוטיות נעלמו חוויות הזיה הזויות וחרדה, אך הביקורת לאורך תקופת השהות הנותרת בבית החולים הייתה מאופקת למדי ורשמית במקצת. היא דווקא הסכימה עם הרופאים (כל מה שקורה לה הוא מחלה) מאשר ראתה בעצם חוויות מסוימות בעלות אופי פסיכוטי כביטויים של המחלה. היא השתלבה בהדרגה בתהליכי העבודה במחלקה, החלה ליצור קשר עם מטופלים בגילה וסייעה לצוות בטיפול בחולים חסרי ישע.
בדייטים עם אביה היא התנהגה כראוי, בירכה אותו בחום, התעניינה בבריאות שלו ושל אחיה ובמטלות הבית. היא הביעה תוכניות ריאליות לעתיד, בעיקר ביחס למציאת עבודה. היא התחרטה על ההתאבדות שביצעה, אך לא הצליחה להסביר מה קרה לה. במקביל, היא הבטיחה ליטול תרופות בבית, לפעול לפי כל הוראות הרופאים ולפנות אליהם לעזרה אם מצבה יחמיר ויופיעו מחשבות לא לרצות לחיות. במהלך חופשת בית המשפט התנהגתי בצורה נאותה. במהלך חודש, מצבו הנפשי של המטופל היה בדרך כלל נייח. מצב הרוח היה אחיד, לא נצפו תופעות פסיכוטיות. 2.5 חודשים לאחר האשפוז היא שוחררה לביתה בליווי פעיל של פסיכיאטר במקום המגורים בטיפול אחזקה בתרופות אנטי פסיכוטיות.
בתצפית המוצגת, הערכה רטרוספקטיבית של המחלה הקיימת אינה גורמת לקשיים. במקרה זה, האבחנה של סכיזופרניה נתמכת על ידי עומס תורשתי מובהק, תכונות של פרודרום המחלה ומה שנקרא תסמינים מדרגה ראשונה בתמונה הקלינית של המחלה בשלב הביטוי שלה. אבל אבחון, תוך התחשבות בידע רטרוספקטיבי של פרודרום די ספציפי וחוויות בתחילת המחלה, שנחשף על ידי המטופל בתהליך היציאה ממצב פסיכוטי חריף, שונה באופן משמעותי ביכולותיו מהערכת מצב זה באופן ישיר. בשלב היווצרותו. לכן, למרות הטעות באבחנה הראשונית של "תסמונת דיכאון" שהתגלתה במהרה, הניסוח שלה באותה תקופה, גם בהערכה בדיעבד, נראה משכנע למדי. יתרה מכך, נוכחותם של הפרעות רגשיות בולטות לא הייתה מוטלת בספק. טיעון מצדיק נוסף: הסרת מרכיב החרדה תרמה לסוג של "פיצול" של התסמונת המורכבת עם זיהוי (ואולי הפעלה מסוימת) של חוויות הזויות-הזויות, המשמשות את מה שמכונה "תסמיני המטרה" העיקריים עבור טיפול הולם.
לא ניתן להשוות קשיים באבחון התקופה החריפה של המחלה, המלווה בהתנהגות אובדנית ופעולות בלתי הולמות בעליל, עם הקושי לזהות הפרעה נפשית (מחלה בכלל) בתקופה הפרודרומית, אשר קשורה לא רק לעובדה שב- הפרודרום אופי החוויות של המטופלת אינו מובן לעצמה, אך גם עם "בהירות פסיכולוגית" לביטויים החיצוניים שמסביב של המחלה.
הערכה של התקופות הפרודרומליות והראשוניות של המחלה אפשרית רק במונחים של ניתוח רטרוספקטיבי של החוויות שהתקיימו באותה תקופה ורק במסגרת המידע שדווח על ידי החולה עצמה. יש לציין עובדה מאוד ספציפית וקצת פרדוקסלית: מסויימת ערך אבחוניבמקרה זה, כבר קיימת העובדה שבמשך מספר חודשים המחלה מתבטאת בעצם רק בתחום החוויות הסובייקטיביות על רקע התנהגות מסודרת יחסית. בפועל, המשמעות היא שגילוי ממשי של המחלה על ידי אחרים, ובעיקר אבחון נאות שלה על ידי רופאים, הוא בלתי אפשרי (גם כאשר החולה מופיע). שינויים סובייקטיביים בתפקוד המנטלי, הציפייה ש"משהו עומד לקרות... כאילו אני מתכונן למשהו", וחוויות אחרות הן קלידוסקופיות מדי, חסרות ביטוי (כמעט "חולפות") ובקושי יכולות לשמש כ"רציניות" "בסיס לרישום של תסמונת פסיכופתולוגית כזו או אחרת. ולמרות שהפרודרום בחולים עם סכיזופרניה נקבעת לרוב על ידי ביטויים דמויי אסתנונורוזיס, אין כאן תסמינים ברורים של ממש בעלי אופי אסתני. במסגרת הטקסונומיה המקובלת של רישום של תסמונות פסיכופתולוגיות, הערכה מספקת של חוויות המטופל אינה אפשרית כמעט. זה דווקא מצב אסינדרומי.
עם זאת, במסגרת מושגים פנומנולוגיים שמעריכים את מה שקורה למטופלים מנקודת מבט של חוויות סובייקטיביות מנקודת המבט של פסיכולוגיית הגשטאלט, המונח המתאים ביותר להערכת מצבים אלו הוצע על ידי ק' קונרד במונוגרפיה שלו "Incipient Skizophrenia " (1957). בעבודה זו בוחן המחבר את שלבי ההתפתחות של חוויות נפשיות הוליסטיות של הופעת המחלה, לרבות הפרודרום ותקופת הביטוי עצמה, שכן בהקשר של הדינמיקה של חוויות סובייקטיביות הבידול שלהן כמעט בלתי אפשרי. שלבים אלו (שלושה, אפופניה ואפוקליפסה) הם התפתחות של הפרעה במודעות עצמית מתחושה של חוסר חופש לפיצול מוחלט של ה"אגו" (עבור המדינה האחרונההמחבר של עבודה זו באחד מפרסומיו הציע להשתמש במונח "פרסונליזציה"). אפופניה ואפוקליפסה מאפיינות את עולמו הסובייקטיבי של החולה בשלב הופעתו והתפתחותו הנוספת של דליריום, המספקת עילה מספקת להערכה מספקת של תקופה זו של המחלה וביטוייה במסגרת תסמונות פסיכופתולוגיות ידועות. עם זאת, במסגרת השלושה, מעבר כזה מעולם החוויות הסובייקטיבי להערכה תסמונתית נאותה של תקופה זו כמעט ואינו אפשרי.
לכן, המונח "שלוש", שנלקח על ידי ק' קונרד מלקסיקון הבמה, לדעתנו, נחוץ כדי להעריך את החוויות של השלב הראשוני של סכיזופרניה, המאופיינת, קודם כל, באופי הספציפי של התפיסה של עולם פנימי וחיצוני, אובדן אחדותם. השם האקספרסיבי ביותר ובמובנים מסוימים אפילו הספציפי למצב זה הוא המונח "טרמה". שחקן מרבה להשתמש במילה זו כדי לתאר את מצב המתח המתעורר לפני העלייה לבמה. טרמה אינה זהה לפחד, היא סוג של ציפייה ל"חום באור". מה שחשוב כאן הוא לא רק רגע ההמתנה ל"מה יקרה" לפני העלייה ל"במה", אלא התחושה (דווקא, הציפייה) שנחשפת™, הקשורה לאובדן ההתחלה של הסגירות של עולם החוויות הסובייקטיביות, חיי הנפש של הנושא עבור אחרים. זהו אובדן ההתחלה של גבולות ה"אני", אובדן הקיום העצמאי של אובייקטים בעולם החיצוני, עם היווצרות שלאחר מכן על בסיס זה של חוויות היחסים העומדות בבסיס השקפת העולם ההזויה.
אם נחזור לניתוח החוויות מהתקופה הראשונית של המחלה, אז לדעתנו, המונח "טרמה" משקף בצורה נאותה ביותר את מצבו של החולה. תחושת הציפייה של המטופל אינה כל כך פחד כמו הכנה למשהו לא ידוע. הרגע של אי הבנה תקופתית של מה שקורה מסביב חשוב מאוד. תופעה זו צוינה על ידי מספר מחברים (Kameneva E.N., 1938, וכו') ב תקופה התחלתיתהיווצרות אשליות במסגרת מה שנקרא תופעות פרנואידיות לא גמורות. לדברי החוקרים, חוויית "אי ההבנה" היא שקודמת לרוב להיווצרות מיידית של "הבנה הזויה", פרשנות הזויה למה שקורה מסביב. ותחושת הציפייה, ההכנה למשהו וחוסר ההבנה של המתרחש - הכל נחווה על ידי המטופל בשלב זה כשינויים המתרחשים עם החולה עצמו.
עם זאת, ברור שהמטופל אינו יכול לבטא במונחים נאותים את השינויים המתבטאים בצביעה המיוחדת של מעשים נפשיים, הנמצאים ממש על גבול הנפש בתחום תפיסת העולם ומוערכים מבחינה קלינית כהפרעות בתודעה העצמית. סימנים אובייקטיביים יחסית לא מובעים לשינויים במצב החולה במהלך אותה תקופה ("עצבנות", שכיבה במיטה, הפרעות שינה תקופתיות וכו') אינם מוערכים הן על ידי החולה עצמה והן על ידי הסובבים אותה כביטויים של המחלה. זה נקבע על ידי אי הספציפיות המוחלטת שלהם, ויותר מכך, על ידי ה"התניה" הפסיכולוגית המובנת לחלוטין על ידי רגעים פסיכו-טראומטיים ברורים (קשיים בעבודה, "אהבה לא מוצלחת").
האופי המשתנה בהדרגה של תפיסת העולם הסובב ושל המעשים הנפשיים של האדם עצמו קובע את המעבר מחוויות בתוך הנפש הרגילה לתסמינים פסיכופתולוגיים. תחושה מוקדמת מוזרה של הלא נודע הופכת לתחושת חרדה מהקריאה האפשרית של מחשבות המטופל, רעיונות הזויים מקוטעים של מערכת יחסים ורדיפה. מושא החוויות הכואבות הופך לנושא "הכי סגור לאחרים" - מחשבות על הריון, שיכלו לקרות לפני חצי שנה ושכמובן לא יכולים לשמש כאן כגורם פסיכוטראומטי אמיתי בתקופה הראשונית של המחלה. כמעט בלתי אפשרי להבחין בין תופעות פרודרומיות לבין התקופה המיידית של הופעת המחלה אם הפרודרום נחשב מנקודת מבט של חוויה סובייקטיבית הוליסטית, ולא הביטויים החיצוניים של המחלה. אלה האחרונים, וזה מצוין גם אצל המטופלת המנותחת, לעתים קרובות מאוד לא בולטים ולרוב מוסברים הן על ידי המטופלת עצמה והן על ידי הסובבים אותה כתוצאה מכך. השפעות חיצוניות, אך אינם קשורים בשום אופן לשינויים בתפקוד הפסיכופיזיולוגי של המוח ועם המחלה. ולמרות ששינויים איכותיים בחוויות סובייקטיביות עדיין לא מדברים על התוכן הישיר של חיי הנפש, גישה (פנומנולוגית) זו לניתוח התקופה הראשונית של המחלה מאפשרת לנו במידה מסוימת לחבר את הדינמיקה של היווצרות תסמינים פסיכופתולוגיים ספציפיים עם הפרודרום.
לביטוי המיידי של המחלה קודמת טראומה פסיכולוגית קשה. במקרה זה, לא רק עובדת ניסיון ההתאבדות חשובה, אלא אופי המעשה האובדני. השיטה ה"קשוחה" במיוחד של התאבדות כזו היא כמובן גורם רגשי עבור הסובבים אותו, ובראש ובראשונה עבור קרובי ההתאבדות. השפעת ההתאבדות שביצע אחיה על אופי חיי הנפש של המטופלת אינה מוטלת בספק. אולם השפעה זו אינה חד משמעית כפי שצוין במסגרת תגובות המתעוררות על רקע נפש בריאה.
במטופלת המנותחת, אופי חוויותיה אינו משקף כלל את תוכן המצב הטראומטי. הטרגדיה של אחיה אינה מופיעה בשום צורה בחוויותיה. לאחר ששינה את התפקוד הפסיכופיזיולוגי של המוח (מיד לאחר התאבדות זו, חלומות בעלי תוכן ספציפי מאוד הופכים לתכופים חדים יותר), נראה שהפסיכוטראומה עוברת ל"רמה מחוץ למסך", לא מופיעה לא בחלומות המטופלת או בה. תפיסות עצמיות או אמירות (החלומות משקפים עובדה טרגית אחרת, אבל לפני חמש שנים).
חוויותיו של החולה מיד לפני ביטוי המחלה אינן שונות כלפי חוץ ממה שנתקלים במסגרת של נפש בריאה. עם זאת, כאן ניתן להבחין בכל ההבדלים האיכותיים ההולכים וגדלים לא רק בתוכן החלומות, אלא גם ביחסו של המטופל לאלה. תופעות נפשיות. יש לה לא רק זיכרונות אובססיביים של תמונות טרגיות מהעבר, האופייניות להפרעת דחק פוסט-טראומטית, אלא שיש טרנספורמציה מוזרה של תופעות נפשיות לפסיכופתולוגיות: חלומות נעשים יותר ויותר אמיתיים, ותוכנם הופך ליותר ויותר. מְאַיֵם. שינויים איכותיים בחלומות קודמים להופעת סימפטומים פסיכופתולוגיים עצמם. ראשית, בחלומות, האם מתחילה להיחווה כמי שנמצאת בבית עם ידיעה בו-זמנית שהיא מתה. ואז היא מתחילה לקרוא לעצמה, תחילה בחלומות, אחר כך בחוויות הזויות. תמונות החלומות הופכות יותר ויותר מפחידות ויותר ויותר חורגות מגבולות החוויות של נפש בריאה ("אם תלויה בצבע לא מציאותי"). האופי והדינמיקה של החוויות הנפשיות של החולה מיד לפני ביטוי המחלה משקפים הפרעות הולכות וגדלות בתפקוד הפסיכופיזיולוגי של המוח כחלק מ"התפתחות עצמית" של תהליך המחלה ללא כל השפעות חיצוניות.
תקופת הביטוי של המחלה היא במקביל מעין תסמונת טרום אובדנית. הנקודה כאן היא לא צירוף מקרים זמני, אלא נוכחותם של כמעט כל סימני המצב שקדמו להתאבדות: הגבלה חדה של פעילות חיצונית, הפניה אל עולם פנימי, ההופעה בחלומות ובצורות אחרות של חיי נפש של נושא המוות. עם זאת, אין ספק שכמעט כל מרכיבי התסמונת הפרה-אובדנית כאן הם בו זמנית תופעות של פסיכופתולוגיה הנגרמות מהופעת המחלה.
אופי החוויות הקיימות, כולל לא רק את נושא המוות, אלא את ה"קול שלאחר המוות" המיידי של האם האובדנית: "למה את לא עוקבת אחרי?" - כאילו "מובילה" את החולה להתאבדות, מראה את התאבדותה כתוצאה טבעית מסוימת של התפתחות שלב מסוים של המחלה. התאבדות זו, כמובן, נושאת חותם מיוחד המאפיין את ההתנהגות האובדנית של חולי סכיזופרניה. הופעתם של מחשבות אובדניות והפעולות הקשורות לניסיון התאבדות נושאות חותם של אימפולסיביות. נוצרות כאן נטיות אובדניות "מאחורי הקלעים", בתת המודע.
היווצרות "מחוץ למסך" זו של ההחלטה להתאבד מעניקה להתאבדות המנותחת אופי של אימפולסיביות. ישירות בתודעת החולה אין התנגשות בין נטיות אובדניות ואנטי אובדניות, מאבק של מניעים בעד ונגד התאבדות (על פי לפחות, המטופל אינו מדווח על כך לאחר שיצא ממצב פסיכוטי חריף). כל ה"היגיון" הפנימי של ההתאבדות מתרחש ללא העבודה הפעילה של התודעה וללא השתתפותו של הפרט. (המטופלת משחיזת סכין, אך אין לה מחשבות על התאבדות בשלב זה.) עם זאת, אין ספק שיש כאן "היגיון" נוסף להיווצרות נטיות אובדניות: הקשר הבלתי מעורער של התאבדות עם התוכן של חוויות נפשיות, אשר, מצד אחד, הופכות ליותר ויותר פסיכוטיות, ומצד שני, לדמות "אובדנית" יותר ויותר (עד לשאלת השאלה הישירה של אם אובדנית).
סביר להניח שהמאפיינים המצוינים של התאבדות אינם מהווים אופי של דפוסים כלליים הטבועים בכל החולים עם סכיזופרניה עם נטיות אובדניות. ויחד עם זאת, המצב שלפני ניסיון ההתאבדות בחולה המנותח שונה באופן משמעותי מהתסמונת הפרה-אובדנית במקרים של "התאבדות ברק" של אנשים עם גבולי פתולוגיה נפשיתובריאה נפשית. לצמצום הרגשי של התודעה אצל אנשים אלו לא מקדימות תופעות פסיכופתולוגיות ו"עבודה מאחורי הקלעים של הנפש", הגורמת להופעת מחשבות אובדניות וניסיון ישיר. מטבע הדברים, תסמונת טרום-אובדנית ארוכת טווח יחסית (כפי שיכול להיות במקרה של הפרעות דיכאון) היא גם פעילות תוך-נפשית ליצירת ה"היגיון" של התאבדות, אבל שם זה קורה גם בתת-מודע וגם במסגרת חוויות מודעות. והשתתפות הפרט.
אחד המאפיינים של ההתאבדות המנותחת הוא העובדה שאין לה קשר ישיר עם המצב, הכולל נסיבות טראומטיות ללא ספק. הנה הקשיים במציאת עבודה, ו"אהבה לא מוצלחת", וניסיון ההתאבדות של אח בעל אופי "מרשים" מאוד, ואפילו האירועים של לפני חמש שנים - האם התלויה "שחומה באופן לא מציאותי" ש"פלשה שלא מרצונה" "חיי הנפש (רחוק מלהיות סצנה רגילה חיי היום - יום). ועדיין, אף אחת מהנקודות לעיל אינה מופיעה כמניע ישיר או עקיף להתאבדות. ההסבר של המטופל מראה שכאן ההתאבדות נחווית כמוצא ממעין מבוי סתום פנימי שנגרם מאובדן ה"אני" - היכולת לשלוט בחיי הנפש.
לכן, למרות שפע הגורמים הפסיכוטראומטיים המוגדרים בבירור, לא ניתן לקרוא להתאבדות זו מצבית. כאן, רגעי מצב לא חיוביים מסוימים אינם מוצגים למטופל כמניעים לניסיון התאבדות. ויחד עם זאת, גורמים סביבתיים בהחלט נכללים הן בתמונה הקלינית של המחלה והן בדינמיקה שלה, המשתתפים בהיווצרות מנגנוני התחלתה והתפתחותה. עם זאת, בשלב מסוים במהלך המחלה מתחילים לבוא לידי ביטוי מנגנוני ההתפתחות העצמית של תהליך המחלה וגורמים סביבתיים שליליים אינם משפיעים בשום צורה על המרפאה.
למרות שבאופן כללי ניתן להגדיר את ההתאבדות המנותחת כווריאציה פסיכוטית של התנהגות אובדנית, לא ניתן לחבר ישירות את יצירתה עם חוויות פסיכוטיות מסוימות (לפחות, אפילו "קולה של האם מעבר לקבר" אינו מופיע כגורם של התאבדות אצל המטופל). ראשית, הקושי לבסס קשר בין סימפטומים פסיכוטיים מסוימים לבין מעשה אובדני נובע מכך שהתופעות הפסיכופתולוגיות הנצפות בשלב זה של המחלה בנויות בצורה גרועה יחסית ואינן משולבות בתוך תסמונת קלינית מוגדרת מספיק (אפילו קודם לכן מצב זה נקרא אסינדרומי). חוויות הזיה או הזויות בודדות במהלך ביטוי המחלה אינן יציבות ומופיעות כתסמינים בודדים.
התאבדות שבוצעה בשלב הסוער של המחלה, למרות שאנו מסווגים אותה כפסיכוטית בהתאם לחלוקה המקובלת של התנהגות אובדנית, שונה מדי מהתאבדויות שבוצעו עקב "קולות מעונים" או כדרך "היחידה" להיפטר מ"רדיפה". התנהגות אובדנית, הנובעת באופן "לוגי" מאופי חוויות הזויות-הזויות, היא גם מבוי סתום מצבי, למרות שהמצב עצמו נוצר על ידי המטופל עצמו.
דבר נוסף הוא היעדר "מוצא" לאדם שאינו מסוגל לשלוט במעשיו הנפשיים שלו ("משתגע", כדברי המטופלים). כאן, בשלב היווצרות התופעה הפסיכופתולוגית, ה"מבוי סתום" הוא בעל אופי אמיתי, הקשור לחוויה של חוסר אפשרות שליטה על מעשים נפשיים שנשלטו בעבר. הנסיבות הללו הן שהופכות את תקופת ההיווצרות, היווצרות הפסיכופתולוגיה, לאובדנית ביותר.
מבחינה חיצונית, להתאבדות המתבצעת על ידי המטופל המנותח אין אפילו מניע כבסיס "הגיוני" לביצוע פעולות ספציפיות שמטרתן לשים קץ לחייו. במידה רבה, האופי חסר המניע לכאורה של התאבדות נובע מהעובדה שכאן לא ניתן לייחס בבירור ניסיון התאבדות לאחת הגרסאות המובהקות של התנהגות אובדנית בחולים עם סכיזופרניה (פסיכוגני, אוטיסט-תפיסת עולם, הזוי). יחד עם זאת, "הגרסה ההזויה" היא למעשה שם נרדף למילה "פסיכוטי" עבור חוקרים רבים. עם זאת, גם במסגרת גרסה זו של התנהגות אובדנית, לרוב ניתן להתחקות אחר ה"היגיון" הפנימי של התאבדות: איום על החיים, טיפול לא הוגן, רדיפה, תוכן לא נעים ביותר של "קולות" וביטויים אחרים של המחלה שמכריחים חולים לפנות לכאלה דרך רדיקליתלהיפטר מהם.
התאבדות נראית שונה במקצת בשלב של היווצרות תסמינים פסיכופתולוגיים. החוויה של השינוי של האדם, הציפייה למשהו לא בטוח, אי הבנה תקופתית של הסביבה, האופי ה"מרצד" של חוויות הזויות (שעשויות זמן קצר, אבל "בהירות" במה שקורה מסביב) אינה מאפשרת למטופל (ולרופא המנתח את ההתאבדות הזו) להתעכב על כל חוויות ספציפיות המובילות לתוצאה "הגיונית" - התאבדות. יחד עם זאת, אין ספק שהתנהגות אובדנית כאן נגרמת ממחלה.
עם זאת, הרגע המכריע בהופעתה של התנהגות אובדנית במקרה זה הוא לא כל כך עובדת נוכחות המחלה ותסמינים פסיכופתולוגיים ספציפיים, אלא העובדה שהמחלה נמצאת בחיתוליה. לדעתנו, בהתאבדות זו המשמעות האובדנית של תופעות פסיכופתולוגיות אינדיבידואליות אינה כה חשובה. קשיי המעבר לרמת ההסתגלות הפתולוגית המתעוררים בעת היווצרות מבנה של הפרעה נפשית עולים על הכתב.
בשונה מהתאבדויות המבוצעות על ידי חולי סכיזופרניה ובשלב הראשוני של המחלה, אך בנוכחות פסיכופתולוגיה מובנית למדי, ניתן להגדיר התאבדויות כאלו כראשוניות, או כגילויים. מושגים אלו אינם קשורים כלל לרצון לזהות את הגרסה "שלו" (תת-סוג) של התנהגות אובדנית פסיכוטית. במקום זאת, הדבר נקבע על ידי הצורך להדגיש מקוריות מסוימת של התמונה הפנימית של התאבדות, שבוצעה בשלב מוקדם מאוד של התקופה הראשונית של המחלה, בהיעדר תסמינים ותסמונות פסיכופתולוגיות מסוימות, ממש בתחילת היווצרותם. .
הזיהוי של תת-סוג זה, וריאנט (השם אינו חשוב כאן) אינו רק אנלוגיה למה שנקרא העוולה העיקרית של חולי סכיזופרניה, החושפת את המחלה המתחילה, אלא גם ניסיון למשוך את תשומת הלב לקליני והאבחון האפשרי. המשמעות של התנהגות אובדנית בתקופה הראשונית של המחלה. משמעות זו נקבעת על ידי העובדה שהתמונה הפנימית של התאבדות, המרכיב המוטיבציוני שלה, יכולה להוות אינדיקטור ייחודי לנוכחות ומידת היווצרותן של תופעות פסיכופתולוגיות. במקרים כאלה עולה על הפרק המשמעות החברתית המכרעת של התאבדות: זיהוי
התנהגות אובדנית בסכיזופרניה והפרעות שווא 385
מחלה וקביעת סכנת החולה לעצמו, המכתיבה את הצורך באשפוז כפוי בבית חולים פסיכיאטרי.
באופן כללי, התצפית המוצגת על התאבדות שבוצעה על ידי מטופל בשלב הראשוני של סכיזופרניה מראה נוכחות של מאפיינים מסוימים של התנהגות אובדנית ונסיבות קשורות שנצפו בביטויים הראשונים של המחלה. התאבדות המתבצעת בתקופה הראשונית של המחלה, מחד, פועלת כגורם המזהה את המחלה, ומאידך, כתופעה בעלת משמעות קלינית ואבחנתית. חשוב שהתנהגות אובדנית בשלב זה תהיה שונה במספר מאפיינים מסוימים מתופעות דומות בשלבים מאוחרים יותר של סכיזופרניה במצבים של תסמינים פסיכופתולוגיים שנוצרו. התאבדויות בתקופה הראשונית של המחלה אינן תוצאה של חוויות פסיכוטיות אלא שיקוף של קשיי המעבר לרמת ההסתגלות הפתולוגית הקשורה לתפקוד הפסיכופיזיולוגי של המוח שהתרחש בנוכחות תהליך המחלה.
ההתאבדות הראשונית (המוצהרת) של התקופה הראשונית פועלת כרגע של התפתחותה, ומעבירה את החוויות הסובייקטיביות של הפרודרום ושלב היווצרותן של תופעות פסיכופתולוגיות למישור ההשפעה החברתית של הופעת הפרעה נפשית. הדגשת המקוריות של אחד מסוגי ההתנהגות האובדנית של חולי סכיזופרניה בשלבים הראשונים של המחלה נקבעת על פי המשמעות הקלינית והאבחונית האפשרית שלה. התאבדות כזו כמוצא מדרך ללא מוצא, שהיא מטבעה תוך-נפשי בלבד, שונה באופן משמעותי מניסיונות התאבדות הקשורים לגורמים סביבתיים שליליים בחולים שנמצאים בהפוגה או עם "מצב ללא מוצא" שנגרם על ידי "הפריזמה של התודעה האינדיבידואלית" במהלך הזיות.חוויות הזויות.
כהמחשה ניתנת תצפית הכוללת התאבדות שבוצעה על ידי חולה סכיזופרניה בשלב הראשוני של המחלה.
אנחנו מדברים על עובד בן 23 של חברת אבטחה. מהאנמנזה ידוע להלן. אין היסטוריה משפחתית של מחלות נפש, אבל האב התעלל באלכוהול. ההתפתחות המוקדמת של החולה הייתה ללא אירועים. לאורך חיים של קושי מחלות סומטיותלא צוין. בבית הספר הייתי תלמיד ממוצע. לאחר הלימודים, למד בבית ספר מקצועי, ולאחר מכן עבד עם אביו בצוות בנייה. לאחר שירות בצבא התחתן. במשך זמן מה הוא עבד שוב כבנאי, ואז אחיה של אשתו עזר לו למצוא עבודה כמאבטח. הוא היה מרוצה מעבודתו, לא התעלל באלכוהול, ויחסי המשפחה, לדברי אשתו, היו תקינים.
לא צוינו התנהגות מוזרה או אמירות בלתי הולמות במהלך השנה וחצי הראשונות לעבודה כמאבטח. עם זאת, זמן קצר לאחר לידת בנו ולאחר מכן במשך מספר חודשים לפני ההתאבדות, לדברי אשתו, "הוא נעשה איכשהו לא מובן, לא הסביר שום דבר על מה שקורה לו וממה הוא מפחד לפעמים". ניסיונותיה של האישה לברר מאחיה, שעבד עמו, מה עלה בגורלו של בעלה לא הבהיר מה קורה ("אתה צריך לשמוח שבנך נולד, אבל הוא, להיפך, לא מדבר עם אף אחד , למרות שהוא עובד כרגיל"). לטענת המטופל, במשך מספר חודשים הוא "הרגיש" כי "הם עלולים לגלות עליו משהו ולהאשים אותו במשהו, למרות שהוא לא זוכר שום אשמתו".
ואז, משיחות העובדים, הוא "הבין" שהם רואים בו הומוסקסואל ("הם סיפרו בדיחות, צחקו כשהסתכלו עליו, רמזו שהילד לא שלו, כי הוא בצבע אחר ולא יכול לעשות כלום בצד הגברי" וכו'..). הוא התייחס לכל מיני שיחות ומבטים. "הייתי מוכן להשיב מלחמה כשנעשה ניסיון לאנוס אותי, אבל לא היה יותר מאשר רמזים וצחוק מתנשא". לאט לאט הוא התחיל לשים לב שברחוב הסתכלו עליו "באופן אחר מבעבר, כנראה חשבו שאם אני משרת בצבא, אז אני יודע כמה סודות". "לא הצלחתי להבין למה יש מעקבים".
כמה ימים לפני ההתאבדות, "הבנתי שהם פשוט רוצים להשמיד אותי, כי ראיתי ממעשיהם של אנשים ברחוב שהם יודעים את המחשבות שלי ושניחשתי לגבי מעקב". פחד הופיע, למרות שלפעמים היו מחשבות ש"אולי הם לא רודפים, אלא פשוט צופים, או שאולי אני טועה לחלוטין". ישנתי גרוע בלילה ועישנתי לעתים קרובות. בתגובה לדברי אשתו, הוא השיב שהוא עצמו עדיין לא הבין הכל, אבל יסביר מאוחר יותר, וביקש להשאיר אותו בשקט ו"עדיף לשמור על הילד". לא הלכתי לעבודה הבוקר.
ברגע שאשתו ניסתה להאכיל אותו, המטופל צעק "הבנתי!" מיהר לצאת מהדירה ובריצה במעלה הקומה מעל, קפץ מהחלון הפתוח של הקומה השלישית. עם חבלה במוח, שבר בבסיס הגולגולת ו יד ימיןנלקח לנוירו מחלקת כירורגיה. בפגישה הראשונה עם הרופא, כשהסביר מה קרה, המטופל הצהיר כי "הוא רצה למות, כי לא הייתה מוצא אחר". מאוחר יותר, כשמצבו הסומטי השתפר, הוא החל לחשוף את טיב החוויות הנפשיות שהתרחשו במהלך החודשים האחרונים לפני ניסיון ההתאבדות שלו. בימים הראשונים אמר כי "אולי לא היה צורך לזרוק את עצמו מהחלון, אלא פשוט לעזוב, אבל באותו רגע נראה היה שאין מוצא אחר, אם האישה כבר הייתה מעורבת בעניין הזה".
דיווח על הופעת מצבים תקופתיים של חרדה, "לעג ורמזים" מחברים לעבודה במשך מספר חודשים. "אבל הרדיפה התחילה רק כמה ימים לפני ההתאבדות, ולמה הם נרדפו, אני לא יודע אפילו עכשיו, אבל אני בטוח שהם ריחפו מסביב אנשים שוניםמסיבה מסויימת. אבל טעיתי לגבי אשתי, האוכל לא היה מורעל, אלא היא פשוט ריחמה עלי ופחדה בעצמה, לא יודעת מה לעשות”. הוא הכחיש את הרצון למות מרגע האשפוז בבית החולים ולאורך כל תקופת הטיפול. ההסברים לסיבות להתאבדותו היו חדגוניות מאוד: "לא הייתה מוצא אחר". הוא לא מצא כל סתירה בין הצהרות הטעות בדבר השתתפותה של אשתו ברדיפתו לבין "היעדר מוצא" ("לאשה לא היה שום קשר לזה, כך נראה לי, אבל מה שקורה ב הרחוב לא יכול היה להסתיים בשום דבר אחר").
הכחיש "הטרדה ומעקב" בזמן שהותו במחלקה. לאחר זמן מה, על רקע טיפול מורכב (כולל פסיכו-פרמקולוגי), הוא החל להסכים עם הרופאים שאולי כל מה שקורה לו "נראה" לו. עם זאת, הוא לא הסכים שזה יכול להיות בגלל מחלה ("פשוט טעיתי, כי משום מה תמיד חשבתי שיש סודות הקשורים לשירות הצבאי, והחבר'ה גם שם וגם בעבודה דיברו על נשק חדש, אבל לא ראיתי את זה בעיניים שלי"). הוא סירב בתוקף לדון בנושא של "לעג הומוסקסואל ורמיזות": "הם באמת התבדחו, אבל אני לא רוצה לדבר על זה, קחו בחשבון ששום דבר לא קרה". במחלקה הוא תקשר עם מטופלים וצוות, עם אשתו וקרוביו, שהיו כמעט כל הזמן בתפקיד בקרבתו (בשבועיים-שלושה הראשונים כמעט ולא היה לבד), והתנהג בצורה נאותה. הוא התעניין בבנו והראה תגובה רגשית ערה כשאשתו הביאה אותו. בהדרגה הוא התחיל לומר שבעתיד הוא לעולם לא יעשה "דבר כזה טיפשי" כמו התאבדות ("יש לי בן, ואני אוהב אותו").
במהלך שהותו במחלקה הנוירוכירורגית הוא נבדק באופן קבוע על ידי פסיכיאטר וטופל בתרופות הרגעה ואנטי פסיכוטיות. ולמרות שהביקורת על החוויות הפסיכוטיות שקדמו לניסיון ההתאבדות הייתה מאופקת למדי, ניתן היה לציין ירידה ברורה בסימפטומים של חרדה-הזויים. הפרשנות ההזויה של המתרחש מסביב נעלמה, היחס לאנשים הסובבים את החולה (כולל אשתו) הפך להולם, והתגלה יחס רגשי לא רק כלפי הבן, אלא גם כלפי המתאבד. הוא הצטער ש"עשיתי משהו טיפשי, הייתי צריך להבין את זה ולהתייעץ עם רופאים, כמו שאשתי אמרה". על רקע בטיחות רגשית מספקת, הוא החל להביע תכניות אמיתיות לעתיד: ראשית, קבל טיפול, עשה כל מה שהרופאים אומרים, ואז, תלוי איך אתה מרגיש, נסו לעבוד ("אם לא יעסיקו אותך שוב כמאבטח, אחר כך לבנייה או כשומר").
למרבה המזל, בשלב הנוכחי של מהלך זה לא זוהו השלכות נוירולוגיות חמורות של הפגיעה המוחית הטראומטית. לאחר דיון על המיקום טיפול נוסף, תוך התחשבות בצורך תקופת החלמהלאחר פגיעה מוחית טראומטית קשה ובשל היעדר תסמינים פסיכוטיים עכשוויים ונטיות אובדניות, נוכחות של גישה ביקורתית להתאבדות ותוכניות אמיתיות לעתיד, הוחלט לשחרר את החולה לביתו עם המלצה לטיפול ומעקב פעיל. על ידי פסיכיאטר במקום המגורים בטיפול אחזקה בתרופות אנטי פסיכוטיות.
לפרט זמן מדויקהופעת המחלה אינה אפשרית כאן. עם זאת, אין ספק שכבר מספר חודשים לפני ההתאבדות חווה החולה שינויים בחיי הנפש שלא הוא ולא אשתו יכלו לאפיין (שלא לדבר על להבין) ("קצת לא מובן!"). מעניין ש"חוסר ההבנה" הזה, המוערך כביטוי של המחלה, מתעורר רק בדיעבד לאחר השפעה מסוימת של גורם מצבי - לידת ילד במשפחה. עם זאת, כמעט אף אחד לא יטיל ספק בכך שהולדת בן בריא להורים צעירים שאינם חווים קשיים כלכליים גדולים אינה יכולה להיחשב כהשפעה פסיכו-סוציאלית שלילית. כאן, כפי שמצוין לא פעם במקרה של סכיזופרניה מתחילה, עובדת השינוי במצב עצמו חשובה, ולא השפעתו הטראומטית עם הופעת רגשות שליליים.
שינויים אישייםבפרודרום המחלה בצורה של בידוד - אלו הביטויים החיצוניים היחידים של המחלה המתחילה. כל השאר מעורפל מאוד (אם כי מובן בדיעבד); "יכול להיות שהם יגלו משהו." ברור שחוויות כאלה אינן נכללות במסגרת של נפש בריאה. ביטויים ברורים של המחלה מתחילים עם תחילתה של מה שמכונה "פאניקה הומוסקסואלית", המתרחשת לעתים קרובות בשלבים הראשונים של סכיזופרניה. ראוי לציין כי בשלב הראשון של הופעת חוויות הזויות אנחנו מדברים עללא כל כך על "רדיפה", אלא על תחושה מוזרה של השינוי של האדם עצמו, ובמידה מסוימת, אשליית הגישה שנוצרת על בסיס זה. חוויות אלו אינן משנות באופן משמעותי את התנהגות החולה, מה שכמובן מקשה על זיהוי המחלה.
טרנספורמציה מסוימת של עלילת החוויות ההזויות ואפילו "הוצאת ההזיה לרחוב" גם אינה משפיעה על התנהגות המטופל עד לזמן מסוים. למרות השיטתיות ההולכת וגוברת של דלוזיות ומעבר מוזר מרעיונות של יחס ל"מעקב ישיר", החוויות הפסיכוטיות המופיעות בשלב הראשון של היווצרות מערכת הזויה אינן מלוות בחרדה ובהתנהגות בלתי הולמת במכוון. מטרת ה"מעקב", למרות אופיו המיתי, מוצאת הסבר כלשהו בעברו של המטופל, כלומר, היא קשורה לאישיותו שלו.
ורק ההופעה, כמה ימים לפני ההתאבדות, של חוויות של רדיפה, בשילוב עם תחושת פתיחות של מחשבות, מובילה להופעתה של חרדה. הטרנספורמציה של עלילת ההזיות כאן היא בו-זמנית סוג של החפצה של המטרה של "מעקב ורדיפה". למרות חוסר היציבות היחסית של חוויות חרדות והזיות בשלב היווצרותן ("אולי אני טועה"), אין זו רק מציאת מטרת הרדיפה, אלא גם זיהוי "נשאיה". כך נוצרת מציאות הזויה חדשה, שהסתגלות אליה מתאפשרת רק בתנאים של שינוי באישיותו של החולה והתייצבות יחסית של תהליך המחלה, מונעת התרחבות נוספת של האשליה תוך מעורבות של עוד ועוד מרכיבים חדשים במציאות. חוויות פסיכוטיות.
אולם, דווקא התייצבות זו אינה מתרחשת במטופל המנותח. ניתן לציין שמערכת ההזויה כאן כבר מפותחת דיה, אך התייצבות הדליריום כסימן המוביל והמגדיר של המחלה טרם התרחשה. הפחד והחרדה פועלים, מצד אחד, כתוצאה הגיונית של חוויות הזויות שקיבלו אופי מאיים, ומצד שני, כאינדיקטור לקושי במעבר הסופי לרמת הסתגלות חדשה.
התאבדות שבוצעה במהלך תקופה זו פועלת כתוצאה מוזרה של טבען של חוויות פסיכוטיות. אולם לא רק תוכן האשליה משמעותי, אלא גם העובדה שהמערכת ההזויה עדיין בחיתוליה. זה קובע במידה רבה את חומרת החוויות של המטופל, הליווי הרגשי הספציפי של דליריום בצורה של חרדה במשך מספר ימים ופחד שהובע במהלך הרחבת מעגל ה"רודפים" לכלול את אשתו. ה"מבוי סתום" שנוצר על ידי חוויות כואבות, שאין "מוצא" מהן, קשור לא רק להכללת האישה בין הרודפים, אלא גם לפירוט אופי הרדיפה ("הרעלה"). . האופי הספציפי של הפעולות שמטרתן "להרוג" אותו קובע את חומרת החוויה ואת ביצוע ההתאבדות "מהיר ברק". עם זאת, התפתחות של מצב חריף במקרה זה "מוכנה" על ידי חוויות פסיכוטיות קודמות. לכן, התאבדות במקרה זה אינה יכולה להיות מובנת כאקט אימפולסיבי או כפעולות שאינן קשורות ל"היגיון" של התנהגות הזויה. התקופה הפרה-אובדנית, שבמקרה זה היא בעלת אופי קצר טווח בלבד, משקפת רק את חומרת וחומרת חוויות החרדה וההזיות, אך עובדת ההתאבדות עצמה מובנת ואף "הגיונית".
זהו הבדל משמעותי בין הגרסה הפסיכוטית (הזויה) של התאבדות שהוצגה לעיל, המבוצעת על ידי חולה עם סכיזופרניה, לבין מה שנקרא קודם לכן התאבדות ראשונית (המוצהרת) בשלב הראשוני של המחלה, בהעדר פעיל שנוצר. תסמינים פסיכופתולוגיים. בנוכחות פסיכופתולוגיה מובנית למדי, התנהגות אובדנית מופיעה לרוב כמוצא קיצוני ממבוי סתום שהוא חיצוני (מצבי) באופיו, אם כי מצב זה נוצר מדמיונו הכואב של המטופל (בעיקר חוויות הזויות).
עם זאת, כל התאבדות בשלב הראשוני של המחלה פועלת תמיד כסימפטום החושף את המחלה. ברגע ההתאבדות, התפתחות המחלה "מאחורי הווילון" נעצרת. הימצאותה של הפרעה נפשית לאחר ניסיון התאבדות היא כמעט ללא ספק בקרב הקרובים ביותר לחולה. המונח "מאחורי הפרגוד" במסגרת עבודה זו, כפי שצוין לעיל, משמש לעתים קרובות למדי במובן מורחב (במובנים מסוימים כמעט יומיומי), ולא במשמעותו המצומצמת יחסית, המתייחס רק לתקופה הפרודרומלית שקדמה ל- הופעה מיידית של המחלה (השלב ​​הראשוני בפועל של המחלה).
הגרסה הפסיכוטית (ההזויה) של התאבדות שהוצגה לעיל יכולה להתרחש לא רק בשלב הראשוני של סכיזופרניה. ולמרות שהתנהגות אובדנית נצפית לעתים קרובות יותר בשלבים הראשונים של המחלה (ב-5 השנים הראשונות), לא ניתן לשלול אפשרות של התאבדות גם עשור לאחר הופעת המחלה. עם זאת יש לציין שבאופן כללי התאבדויות בשלבים מאוחרים של המחלה נדירות יחסית. במקרים אלו, ההתאבדות עצמה יכולה לעיתים קרובות לשקף לא רק חוויות הזויות-הזויות, אלא גם הפרעות במרכיבים שונים של הנפש (הפרעות רגשיות-רצוניות, הפרעות חשיבה). ולמרות שהפרעות החשיבה והתחום הרגשי-רצוני מופיעות בצורה הברורה ביותר ב- במקרים של הפרעה אוטיסטית כביכול, וריאנטציה סקי-רציונליסטית (תפיסת עולם) של התנהגות אובדנית, אופיינית יותר לצורות איטיות, ניתן לזהות את הפתולוגיה שצוינה לעיל גם במהלך ממאיר יותר של המחלה. מבנים אוטיסטיים הקשורים להפרעות חשיבה ה"מסבירות" התאבדות "תפיסת עולם פסימית" נמצאים לעתים קרובות יותר במסגרת של סכיזופרניה פשוטה, פסיכופתיות, פסאודונורוטיות וצורות גבוליות אחרות, המשולבות כיום תחת הכותרת "הפרעה סכיזוטיפלית".
כאן "דיסנט" (מובן אך ורק במובן קליני צר), סוגים שוניםהיגיון והבניה אוטיסטית יכולים להוביל להיווצרות של סוג של "אובדן משמעות בחיים". והמעבר ממבנים נפשיים גרידא לביצוע פעולות ספציפיות של הרס עצמי מקל על ידי הפרות נלוות של התחום הרגשי-רצוני. אובדן כזה של "משמעות בחיים" הוא עיקרי באופיו ואינו תוצאה של מצב רוח שונה ותפיסת עולם קשורה, האופיינית להפרעות דיכאון. התאבדויות כאלה הן נדירות ובעלות סבירות גבוהה למוות.
עם זאת, אפילו במסגרת הצורות הקלאסיות כביכול של סכיזופרניה, התאבדות המבוצעת על ידי מטופלים עם חוויות הזיה-הזויות מוגדרות בבירור עשויה לשקף גם הפרעות חשיבה ללא ספק. זה מסביר את חוסר ה"היגיון" בהתנהגות אובדנית המתרחשת בשלבים מאוחרים יותר של סכיזופרניה. להתאבדויות כאלה אין קשר ברור עם חוויות פסיכוטיות, מה שקובע את ה"צבע" הספציפי שלהן.
כדוגמה לכך, להלן ההערה הבאה.
אנו מדברים על חולה עם סכיזופרניה שאושפזה בבית חולים פסיכיאטרי ממרכז לבקרת רעלים, שם הוחזקה במשך יומיים לאחר הרעלה בתרופות אנטי פסיכוטיות לצורך התאבדות. החולה בן 35, זה האשפוז השמיני. לא ניתן לקבוע את מועד הופעת המחלה המדויק, אך ידוע כי היא אושפזה לראשונה בגיל 26, זמן קצר לאחר הלידה, עם תסמינים הזויים-הזויים. היא טופלה במשך כחודשיים, ולאחר מכן השתחררה מאשפוז יום. לאחר מכן, במשך שנתיים, היא נצפתה במרפאה פסיכו-נוירולוגית, אך לא נטלה תרופות בשל בריאותה הטובה ואף עבדה בהתמחות זמן מה.
עם זאת, שנתיים לאחר מכן היא החלה לומר שהם "מנסים לערב אותה בסוג של קונספירציה על ידי הקשבה למחשבותיה, כדי להפוך אותה ל"דמות דמות בעימות בין פלגים". היא החלה לנזוף כל הזמן בבעלה על כך ש"לא רק התרחק ממנה, אלא התנהג בצורה מוזרה", וניסתה לנקוט נגדו פעולות תוקפניות. עקב התנהגות בלתי הולמת, הבעל עזב תחילה את החולה, לאחר מכן התגרש ולקח את הילד לעצמו (במשך כל תקופת המחלה הנוספת, החולה כמעט לא התעניינה בבנה ודיברה באדישות רבה על העובדה שהילד חי. עם אביו). לאחר תוקפנות כלפי בעלה, עקב אמירות והתנהגות מגוחכים, היא שוב אושפזה בבית החולים. היא טופלה בבית חולים פסיכיאטרי מעל 3 חודשים והועברה לקבוצת מוגבלות II.
לאחר מכן, היא אושפזה עוד מספר פעמים עם תסמינים הזויים-הזויים. פגם רגשי-רצוני מובהק נוצר בהדרגה. במהלך הטיפול בתרופות נוירולפטיות נעלמו ה"קולות" של המטופלת; היא הסכימה עם הרופא שהחוויות שחוותה הן ביטוי של המחלה. עם זאת, היא לא התעניינה בעיתוי השחרור ולא עשתה תוכניות לעתיד. במקביל, היא עבדה באופן פעיל למדי במחלקה, בטיפול בחולים מוחלשים. הורי המטופלת בעצמם לקחו אותה הביתה, למרות שגם היא לא ביקשה להשתחרר. היא נטלה את התרופות שלה בצורה לא סדירה בבית ולא הפגינה יוזמה בעבודות הבית, אבל אם היא נשאלה, היא "עשתה כמעט הכל". במהלך השנים האחרונות התעניינתי באופן פעיל מאוד רפואה אלטרנטיבית, אסטרולוגיה ונומרולוגיה, עשו תמציות שונות ויצרו "דיאגרמות מרחב מחיה".
לפני האשפוז בפועל עקב התאבדות, היא הייתה בבית חמישה חודשים. זמן קצר לאחר השחרור היא הפסיקה ליטול תרופות. היא ביקרה בבית החולים רק אם הוריה לקחו אותה לשם. היא הצהירה שאינה זקוקה לתרופות, מכיוון שהיא "אדם מיוחד המחובר למוח של העולם, אבל כוחות עוינים מנסים לעצור את המוח שלה ולומר שהיא לא יכולה לעשות כלום". שכניו של החולה, ה-KGB ו בעל לשעבר. מעת לעת היא ישבה על המיטה בתנוחת יוגה עם טורבן על ראשה ("זה מקל על החיבור עם המוח של העולם"). היא אמרה כי "הרדיפה וההשפעה נמשכות, אבל זה כבר עזב את מרחב המחיה שלה".
שבועיים או שלושה לפני ההתאבדות, המטופלת, בסתר מהוריה, שלחה "הצעות לשחזור רדיקלי של האינטראקציה בין המוח והחברה" לאקדמיה למדעים. היא חיכתה לתשובה, אמרה להוריה כי "עכשיו המתעניינים יתרגשו ויפגעו" בה, אך לא חשפה את הסיבות ל"עניין". במקביל, באמצעות נומרולוגיה, היא ביצעה "חישובים של גורל החיים". בתהליך החישובים הללו, "כל המספרים הסכימו" שהיא חלתה בסרטן המוח והיא "צריכה למות לפני סוף החודש הזה". לדבריה, היא הבינה שזה "גורל", אבל היא התחילה לחשוב על כמה קשה מתים חולי סרטן. יומיים לפני תום "תוחלת החיים המחושבת", בידיעה ש"אי אפשר לברוח מהגורל", היא החליטה למות ולצורך כך נטלה את כל התרופות שהיו לה.
היא נמצאה במצב של תרדמת על ידי הוריה ונשלחה למרכז לבקרת רעלים, ומשם, לאחר ניקוי רעלים ונורמליזציה של תפקודים חיוניים, היא הועברה לבית חולים פסיכיאטרי. בימים הראשונים במחלקה הייתי רדום ומנומנם. מרגע האשפוז ולאורך כל תקופת שהותה בבית החולים, היא לא זיהתה נטיות אובדניות ואף הביעה חרטה על ההתאבדות ("הכל צריך להיות טבעי, ואף אחד לא צריך להתערב בגורלו ובמרחב המחיה המיועד לו" ). עם זאת, היא לא הפגינה תגובה רגשית מספקת לרגל החילוץ שלה; היא דיברה על החוויות שקדמו להתאבדות כמשהו חסר חשיבות.
בהמשך היא הפכה פעילה יותר בהדרגה והתערבה בתהליכי העבודה במחלקה. היא נטלה תרופות והייתה במגע עם אנשים חולים. היא לא הביעה רעיונות הזויים אקטיביים, ולא זיהתה חוויות הזויות הזויות בהתנהגותה. עם זאת, כשנשאלה, היא דיברה על "חיבור למוח של העולם", על עצירה תקופתית של המוח על ידי "כוחות עוינים", על "מטרתה והצעותיה לאקדמיה למדעים".
במקרה זה, הערכת הן את המחלה בכללותה והן את אופי הפסיכופתולוגיה הנצפית בחולה אינה גורמת לקשיים. אנחנו מדברים על תסמונת פרפרנית עם חוויות ורעיונות הזויים-הזויים של פאר ושינויים רגשיים ורצוניים בולטים, המעידים על הופעת סימנים של פגם סכיזופרני. קשה יותר להעריך התאבדות שבוצעה על ידי מטופל. העניין הוא לא רק שניסיון התאבדות מבוצע עם פגם סכיזופרני שנוצר מספיק בשלבים מרוחקים של המחלה ועם נוכחות בו-זמנית של חוויות הזויות-הזויות. יש לציין שסוג זה של התאבדות בחולים עם סכיזופרניה הוא נדיר יחסית. אבל דווקא הניתוח של התאבדות זו מאפשר, לדעתנו, להדגים בצורה ברורה למדי את המשמעות בהתנהגות אובדנית, לא כל כך של חוויות הזויות-הזויות, אלא של הפרעות החשיבה והרגשיות האופייניות למחלה זו.
וההתאבדויות המכונות אוטיסטיות-רציונליסטיות שהוזכרו לעיל נושאות ללא ספק חותם של חריגות בחשיבה וברגשות האופייניים להפרעות בספקטרום הסכיזופרניה. עם זאת, מחלוקות אבחנתיות ואי בהירות בהערכות של ניסיונות התאבדות אינן מקריות ושכיחות למדי. מבנים אוטיסטים, הפועלים כהשקפת עולם האופיינית לאדם לאורך כל החיים, ו מאפייניםרגשיות, בהתאם להשקפות האבחוניות ולגישותיו של הפסיכיאטר, יכולה להיחשב כפתולוגיה אישית ו"התנגדות" הנמצאת מחוץ למסגרת של הפרעות נפשיות. רובריקת האבחון של ICD-10 "הפרעה סכיזוטיפלית" אינה מומלצת לשימוש כללי.
הצורך לנתח וריאנטים שונים של התנהגות אובדנית בחולים עם סכיזופרניה ולשקול כמה מהמאפיינים של ההתאבדויות שנצפו כאן הוביל לרצון למצוא "תמיכה" בצורות מוגדרות (לפחות לא גורמות למחלוקות אבחון) של הפרעות סכיזופרניות. במסגרת הצורות הקלאסיות כביכול של סכיזופרניה, הפרעות חשיבה או שינויים ברגשיות, במיוחד בחולים עם משך זמן ארוך של המחלה עם סימפטומים של פגם רגשי-רצוני, אינם גורמים לחוסר הסכמה בקרב רוב הפסיכיאטרים, ללא קשר לקריטריונים האבחוניים בהם נעשה שימוש (ארבעת "A" המפורסמים של מחבר המונח "סכיזופרניה" "בלולר, תסמינים בדרגה הראשונה של ק. שניידר, פרמטרי זמן ב-ICD-10 וכו').
אצל המטופל המנותח, האבחנה של סכיזופרניה היא מעבר לכל ספק, כשם שנוכחותן של חוויות הזויות-הזויות היא מעבר לספק. עם זאת, התאבדות זו, שבוצעה, כמובן, בנוכחות אשליות והזיות, בקושי יכולה להיות מסווגת כ"פסיכוטית" (הזויה). ה"היגיון" הפנימי של התאבדות זו (אם אפשר לדבר על נוכחות היגיון אמיתי ב"הצדקה הפנימית" של התנהגות אובדנית בכלל ובמקרה זה בפרט) אינו קשור בשום אופן לחיבור ל"מוח העולם" או עם "עצירת המוח על ידי כוחות עוינים", ולא עם "רדיפה והשפעה".
ברור שאין דרך "להצדיק" את ההתאבדות ואת הרעיונות האבסורדיים של המטופל על גדלות והמצאה. מכתב לאקדמיה למדעים ובו "הצעות לשחזור רדיקלי של האינטראקציה בין המוח לחברה" וציפייה לתגובה יכול ככל הנראה להיחשב כסוג של גורם אנטי-אובדני (במסגרת של נפש בריאה). , תופעות דומות פועלות לרוב ככאלה). אבל המטופל באמת "איבד את הקשר של הזמנים", וסוגים שונים של חוויות פסיכוטיות ומבנים של הנפש החולה מתבררים כלא קשורים זה לזה. והכי חשוב, חוויות תוך-נפשיות של המעגלים המגוונים ביותר כאן הפסיקו להיות חוליה מעודדת באקט ההתנהגותי.
התרחש "פיצול", התפוררות חיי הנפש של המטופל, לא רק במסגרת התוכן הרגעי והשתתפותם של מרכיבים שונים של הנפש, אלא גם היחס הזמני של מעשים וחוויות אינדיבידואליים. "סכיזיס" זה מעיד על כך שלציפייה המוצהרת של המטופל לתשובה מהאקדמיה למדעים לא הייתה כל השפעה על ההחלטה להתאבד. לא ניתן להבין את עצם "ההצעה לשיקום המוח והחברה" במסגרת של "היגיון" כלשהו, ​​שכן רעיון זה עצמו אינו נובע בשום צורה מהנומרולוגיה או "חישוב גורל החיים". גם עובדת ה"אבחון" באמצעות נומרולוגיה לסרטן המוח וחישוב תאריך המוות מעידה על הפרעות גסות בחשיבה.
והחשיבה השבורה כביכול ("טוויסט סכיזופרני" - בטרמינולוגיה של מחברים ותיקים) מופיעה כחסרת כל קשר לוגי לחלוטין - החלטתו של המטופל להתאבד יומיים לפני תום "תוחלת החיים המחושבת" עם התקופה הבו-זמנית. ידיעה ש"מהגורל לא תעזוב". אין שמץ של ייאוש הקשור ל"שלב המרד" של חולי סרטן, של חוסר סובלנות למצב הנוכחי, אין כמו קריאה להתאבדות. כאן ההחלטה לוותר על החיים קשורה רק למבנים של מוח חולה.
למטופל המנותח אין מערכת השקפות ("תפיסת עולם") הקובעת התנהגות אובדנית; התאבדות מוצדקת על ידי "מוזרות חד פעמית" של חשיבה, מסקנה אבסורדית חד פעמית. אבל אם ההחלטה להתאבד היא תוצר ספציפי של חשיבה מופרעת, אז ביצוע ישיר של פעולות שמטרתן התאבדות, לדעתנו, יהיה בלתי אפשרי ללא הפרות של אזורים אחרים בנפש. אנחנו מדברים בעיקר על הפרעות של הספירה הרגשית-רצונית האופיינית לסכיזופרניה. כידוע, פתולוגיה זו בולטת ביותר בשלבים המאוחרים של המחלה.
ההתאבדות המתבצעת על ידי מטופל נבדלת לא רק בעובדה שהיא "מוצדקת" בהפרעות חשיבה שאין עליהן עוררין, אלא גם בקוצר החריג של התקופה שלפני ההתאבדות. אם ההחלטה להתאבד היא "טוויסט" של חשיבה, הרי שגם מעשה ניסיון ההתאבדות עצמו כאן הוא סוג של "טוויסט" של פעילות רצונית (פרגנומן). במקרה זה, הפרעות חשיבה ופרביות הולכות במקביל, אך יחד הן מאפשרות לראות בהתאבדות של המטופל מעשה אימפולסיבי. "התאבדות ברק" במקרה זה אינה תוצאה של רגש המתפתח במהירות, אלא פועלת כאינדיקטור להיעדר מניעים האופייניים לפעולה רצונית בתנאים של תפקוד תקין של המאבק בתהליך קבלת ההחלטות. עם זאת, דפוס ההתנהגות האובדנית במקרה זה מעיד לא רק על הפרעות גסות של חשיבה ופעילות רצונית.
יש סיבה טובה להאמין שללא שינויים ספציפיים בתחום הרגשי, לא סביר שהתאבדות כזו תהיה אפשרית. ורק בתנאים של ירידה רגשית האופיינית לסכיזופרניה, השאלה "להיות או לא להיות" נפתרת בקלות ובמהירות. עצם טבעה של ההתאבדות ויחסו של המטופל למה שקרה מעידים שבמקרה זה אנו מדברים על קהות רגשית. חסרה כאן הכללה בזמן מרכיב רגשיתפקוד נפשי, שבמצבים של נפש תקינה מוביל לכך שלא כל מבנה של היגיון הופך למניע לפעילות. אצל המטופלת המנותחת, הידע השמור על תכונות השלב הסופי של חולי סרטן אינו מלווה בתגובה רגשית נאותה ביחס ל"סרטן המוח" שלה עצמה שהיא "חישבת". החולה חושב על איך חולי סרטן מתים, אבל אין לו תגובה רגשית לא לעובדה זו ולא ל"ידיעת" הזמן מוות משלולא.
באופן כללי, ניסיון זה אינו יכול להיות מסווג בשום אופן כהתאבדות פסיכוגני. אין השפעה נוזוגנית של עובדת האבחנה מחלה רצינית, וגם לא הסבל הישיר של חולי סרטן גוססים. השתתפותם של היבטים מצביים בהתאבדות זו אינה ניתנת למעקב במעט, גם אם "המצב" נוצר בדמיונו המורבידי של המטופל. מצד שני, גם לא ניתן לחבר את ההתאבדות הזו עם החוויות הפסיכוטיות של המטופל. לכן, המונח "פסיכוטי" או "הזוי" כמאפיין של וריאנט של התנהגות אובדנית בחולים עם סכיזופרניה יכול לשמש כאן רק בהסתייגויות מסוימות.
בהתבסס על ההפרעות הנפשיות שזוהו במסגרת ניתוח אובדני שקובע את ביצוע ניסיון התאבדות, כאן, אולי, המונח הוולגרי משהו "התאבדות סכיזופרנית" ייראה הולם ביותר. בצורה השלמה ביותר, התנהגות אובדנית מתבטאת כאופיינית לסכיזופרניה ובמובנים רבים הפרעות ספציפיות בתחום הרגשי-רצוני. עם זאת, הוולגריות הידועה של המילה "סכיזופרן" בהקשר זה מכתיבה את הצורך לחפש מונח המשקף את המאפיינים המשמעותיים ביותר של גרסה זו של התאבדות בחולים עם סכיזופרניה. לדעתנו, במידה מסוימת, השם "התאבדות אוטיסטית-אטקטית" מתאים לסוגים כאלה של התנהגות אובדנית. שם זה מאפשר לנו להבחין בין התאבדויות שבוצעו בשלבים שונים (בדרך כלל מאוחרים יותר) של המחלה, הן מהאוטיסט-רציונלי (תפיסת העולם) והן מהגרסה הפסיכוטית של התנהגות אובדנית בסכיזופרניה.
הצורך להדגיש גרסאות שונות של התאבדויות שבוצעו על ידי חולים עם סכיזופרניה, עם מונחים ומושגים המשקפים בצורה הטובה ביותר, לדעתנו, את המאפיינים הספציפיים של סוגים מסוימים של התנהגות אובדנית, קשור במידה מסוימת למטרות הסעיף הקליני של המונוגרפיה הזו. משימות אלו נקבעות לא רק על ידי הצורך לשקול את המאפיינים של התנהגות אובדנית בסוגים שונים של הפרעות נפשיות והתנהגותיות, אלא גם על ידי קביעת המשמעות הקלינית והאבחונית של מאפיינים אינדיבידואליים של התאבדות. בגישה זו, פרמטרים מסוימים של התנהגות אובדנית הופכים חשובים לא רק במונחים של ניתוח אובדני ומניעת התאבדות חוזרת, אלא גם מספקים תמיכה מסוימת (הוכחה) להערכת פסיכופתולוגיה, לרבות ניואנסים של סימפטומים או קביעת חומרת הפגם.
תצפיות קליניות מראות שלרוב ההתאבדויות שבוצעו על ידי חולים עם סכיזופרניה יש לעתים קרובות קונוטציה "סכיזופרנית" מסוימת. נסיבות אלו הן שמאפשרות להשתמש בניתוח התנהגות אובדנית של מטופלים למטרות אבחון קליני. עבור גרסאות שונות של התאבדויות אלה, מוצעים שמות שונים, שלכל אחד מהם יש משמעות מסוימת. מטבע הדברים, "עומס" זה קשור בעיקר לצד המוטיבציוני של התאבדות; הוא כולל גם מאפיינים של התאבדות כמו מאפיינים של התקופה הטרום-אובדנית, יחס למה שקרה לאחר ניסיון ההתאבדות וכו'. בשום אופן אין אפשרויות אלו או אלו משקפות כאלה נקודות חשובות, כשיטת התאבדות, זמן, מקום ושאר מאפיינים של התאבדות. יש לציין שבביטוי "צביעה סכיזופרנית" של התאבדויות, המחבר רואה בעיקר את ה"צבע" הזה לא כל כך בבחירה של שיטות התאבדות אכזריות או מוזרות במיוחד על ידי מטופלים (לפי התצפיות שלנו, זה נדיר יחסית בתוך סכיזופרניה), אך במקוריות של שלבים אלה או אחרים של מעשה אובדני, המבוצע לרוב בשיטות מוכרות ונפוצות ביותר. בין השיטות הללו, בשנים האחרונות, אצל אנשים עם הפרעות נפשיות, עלתה הרעלה בתרופות פסיכוטרופיות המשמשות לטיפול, על פי התצפיות שלנו.
לכן, מחבר עבודה זו אינו רואה במה שמכונה "התאבדות פתולוגית" (מונח המשמש לעתים קרובות על ידי מספר מחברים לאפיון פעולות התאבדות בודדות בחולים עם סכיזופרניה) כמוצלח מנקודת המבט של ייחוסו. רק לקטגוריה מסוימת של התאבדויות.
כמה "ניואנסים" של המאפיינים של התנהגות אובדנית ב סוגים מסוימיםהפתולוגיה הנפשית הודגשה שוב ושוב על ידי המחבר. יחד עם זאת, ה"צביעה" הספציפית של פרמטרים בודדים של התאבדות היא האופיינית ביותר לסכיזופרניה.
התרגול מראה שלעתים קרובות חולים עם סכיזופרניה מתאבדים שאינם שונים במאפיינים שלהם מהתאבדויות שבוצעו על ידי קבוצות אחרות של קורבנות התאבדות, כולל אנשים בריאים בנפשם ואנשים עם צורות גבוליות של פתולוגיה נפשית. מטבע הדברים, קודם כל, ניסיונות התאבדות כאלה מתרחשים בחולים עם סכיזופרניה שנמצאים בהפוגה או בקדמת המחלה, ובצורות אטיות של הפרעות סכיזופרניות. כאן אנחנו מדברים על מה שנקרא התאבדויות פסיכוגניות או מצביות, שלפי המאפיינים העיקריים שלהן אין קשר לתסמינים פסיכופתולוגיים. להתאבדות כזו אין את הקונוטציה הספציפית שצוינה לעיל, שהיא שכיחה מאוד בחולים עם סכיזופרניה, גם אם אבחנה זו נמצאת ישירות בחוויות ההתאבדות.
ניתנת דוגמה להתאבדות שבוצעה על ידי חולה בן 25 עם סכיזופרניה במצב של הפוגה זמן קצר לאחר השחרור מבית החולים.
אנחנו מדברים על עובד מפעל שמתגורר במעונות. מהאנמנזה שלה ידוע להלן. אין היסטוריה תורשתית של מחלות נפש. נולד בכפר. לא צוינו מחלות סומטיות חמורות או סיכונים אנמנסטיים אחרים בילדות או בבגרות. לאחר סיום הלימודים בית ספר תיכוןהיא הגיעה ללנינגרד כדי להירשם לאוניברסיטה, אך לא עברה את התחרות והחלה לעבוד במפעל, שם השלימה קורסים להרכבים. היא עוסקת בתחום המומחיות שלה כבר שש שנים. היא שלטה היטב במקצועות הבסיסיים והנלווים ומונתה כמנהלת עבודה. היא עבדה כעוזרת מפקד בהוסטל וקיבלה חדר נפרד. היא שתתה אלכוהול לעתים רחוקות ובמינונים קטנים. מגיל 20 היא הייתה פעילה מינית (מערכות יחסים מזדמנות), אבל בשנה האחרונה לפני שנכנסה לבית החולים היא שמרה על קשר קבוע עם בחור צעיר, גם הוא עובד במפעל, איתו הם עמדו להתחתן ולעשות תוכניות לחיים משותפים.
היא חלתה במחלת נפש בצורה חריפה למדי. עם זאת, שבועיים-שלושה לפני הופעת המחלה, צוין מצב רוח לא יציב. לדברי חבריה, "היא בכתה או צחקה ללא סיבה, אבל לעתים קרובות יותר היא הייתה מהורהרת". כשהסבירה את מצבה, היא אמרה שהיא לא יודעת איך הם יחיו כשיתחתנו. אולם היא המשיכה לעבוד והתנהגה מסודרת בהוסטל. יחד עם זאת, לדברי ארוסה, גם איתו היא התנהגה בצורה כזו שהתנהגותה לא הייתה מובנת ("כמו ילדה ששתתה בפעם הראשונה, למרות שהיא לא שותה בכלל"). כמה ימים לפני האשפוז הרגשתי כלפיי יחס מיוחד מהסובבים אותי.
לפני האשפוז היא לא ישנה טוב בלילה, ובבוקר היא הבינה שעוברים עליה כמה שינויים, שהיא הופכת למרכז מה שקורה סביבה. רוב האנשים הסתכלו עליה כעל מלכה, שנועדה להציל את העולם מלחמה גרעינית, אבל היא הבחינה גם בבעלי רצון רע, "שמבטם הביע בוז". היא "כמעט עפה" ברחובות, ניסתה לפנות לעוברים ושבים במילים ש"לא יהיה קטסטרופה", והבחינה ב"יופי יוצא הדופן של העולם". מצב הרוח היה נלהב ומרומם. כשחזרה לאכסניה, היא ניסתה לאסוף את כולם "לעצרת" ואושפזה באמבולנס בבית חולים פסיכיאטרי.
עם האשפוז ובימים הראשונים לשהותה בבית החולים היא הייתה חסרת מנוחה, התקשתה להישאר במקום, דיברה על "יעודה", שה"ארמון" בו היא "הוא המרכז", ראתה את מכריה או "מומר" בחולים" היא דיברה על "קולות", שהמחשבות שלה "שולטות בעולם". לפעמים היא נעשתה בלתי נגישה למגע, קפאה במקום, מציץ במשהו. על רקע הטיפול האינטנסיבי היא נהייתה רגועה יותר, נגישה יותר למגע, פעולות והצהרות לא הולמות ומצב של חוסר תנועה נעלם, אבל במשך חודש נשארו ה"קולות". היא הייתה רפה במשך זמן מה, דיברה על מצב רוח רע, המסביר זאת בעובדה של אשפוז בבית חולים פסיכיאטרי, ביקש "להשתחרר במהירות".
הופיעה ביקורת על חוויות פסיכוטיות בתקופה החריפה של המחלה, אם כי באופן כללי היא נמנעה מלדון בנושא זה. היא דיווחה שהיא לא זוכרת חלק מהחוויות שהתרחשו לאחר קבלתה; לפעמים היא האמינה שהיא נמצאת בארמון ואפילו ראתה "קישוטים". היא השתלבה בהדרגה בתהליכי העבודה במחלקה, באה במגע עם מטופלים וצוות, והתנהגה בצורה נאותה בדייטים עם חבריה ועם החבר. מצב הרוח השתפר. לאחר חודשיים בבית החולים היא שוחררה בפיקוח פעיל של מרפאה פסיכו-נוירולוגית במקום מגוריה. לפני השחרור, היא הבטיחה לקחת תרופות בבית ולמלא אחר הוראות הרופאים, בטענה שהיא "יודעת את האבחנה שלה".
לאחר השחרור היא החלה לעבוד באותו מקום, התנהגה מסודרת בהוסטל, ושוב החלה לתקשר עם ארוסה. הייתי בחופשה עם ההורים שלי במשך שבועיים. לטענת האנשים סביבה (כולל הוריה), לאורך כל התקופה הזו לא צוינו התנהגות מוזרה או אמירות מוזרות. לקחתי תרופות במשך חודש והתעניינתי בהשפעתן על הריון אפשרי.
על מנת להבהיר סוגיה זו ואת אופי מחלתה, היא קנתה ספר על פסיכיאטריה, קראה הכל על סכיזופרניה ובאופן כללי הייתה מוטרדת מהאפשרות של הישנות המחלה. שאלתי את הרופא המטפל על כך. לאחר שקיבלתי הסברים שסכיזופרניה יכולה להתרחש בדרכים שונות, נרגעתי, המשכתי לעבוד ופגשתי את ארוסתי. האחרונה, לאחר שגילתה בטעות ספר על פסיכיאטריה ברשותה, ביקשה לקרוא אותו. זמן מה לאחר מכן, הבחנתי בהתקררות מסוימת של החתן כלפיה. "הוא שכנע אותי לחכות לחתונה, התחיל להגיע לעתים רחוקות יותר, בטענה שהוא עסוק, מיהר לעזוב במהירות וכו'". היא חוותה את השינויים המתמשכים במערכות יחסים קשה מאוד, למרות שהיא הבינה את הסיבות לכך: הייתה לה "מחלת נפש כרונית, סכיזופרניה". עם זאת, היא המשיכה לעבוד והייתה בקשר עם אחרים.
לאחר שיחה אחת עם החתן, שאמר שהם "עדיין צריכים לחשוב על מערכת היחסים והחתונה העתידית שלהם", היא החלה לחשוב על הסיכויים לחייה העתידיים. היא לא האשימה את החתן, שלא אמר "כן" או "לא", בשום דבר ("הוא לא בעל, והוא בוחר את גורלו"), וחשבה יותר על ה"סכיזופרניה" שהייתה לה. מצב הרוח שלי ירד בחדות, ו"מיד הבנתי שאין סיכויים, כי אגיע שוב לבית החולים, כמו אחרים, ואז אהפוך לטיפש". לא ראה
התנהגות אובדנית בסכיזופרניה והפרעות שווא 401
"משמעות החיים", הכל הפסיק לעניין אותי, "משום מה נזכרתי במטופל שהיה במחלקה לאחר הרעלת תרופות ואמר שאין טעם לחיות עם אבחנה של סכיזופרניה". מעת לעת החלו להופיע מחשבות על התאבדות, אבל "ריחמתי על ההורים שלי או נזכרתי שסכיזופרניה לא בהכרח עושה אותי טיפש", ולא מצאתי אצלי "סימני מחלה".
היא המשיכה לעבוד, אבל בערבים "המשיכו להסתובב המחשבה האם כדאי לחיות יותר". כדי להירדם טוב יותר, היא הגדילה את מינון האזאלפטין שלה ("אני בולעת את זה ואז אני נופלת"). עם זאת, ערב אחד, "מחשבות התאבדות החלו באופן לא רצוני, שום דבר לא עצר אותן", והמטופלת, לאחר שהחליטה לבסוף ש"עדיף למות", כתבה מכתב התאבדות לאמה וביקשה ממנה לסלוח לה ולקחה את כל התרופות היה לה. היא הייתה במצב של תרדמת כאשר חברתה וארוסה פרצו את הדלת והזעיקו אמבולנס. היא בילתה מספר ימים במרכז לבקרת רעלים ולאחר מכן הועברה לבית חולים פסיכיאטרי. בימים הראשונים בבית החולים היא הייתה מנומנמת ומנומנמת, אך היא התחרטה על ניסיון ההתאבדות שעשתה. בעתיד, היא התקשרה ברצון ועזרה לצוות בטיפול בחולים מוחלשים. לא זיהיתי חוויות הזויות הזויות במהלך שהותי בבית החולים. מצב הרוח היה אחיד.
בדייטים עם חברים, אמא וארוסה, היא התנהגה בצורה נאותה. היא הסבירה את ההתאבדות שביצעה בכך ש"היא איכשהו נעשתה מודעת במיוחד לנוכחות הסכיזופרניה לאחר השינוי ביחסיה עם הארוס שלה". לדבריה, לאחר שכבר התעוררה בטוקסיקולוגיה, היא התחרטה על ה"טיפשות" הזו ועכשיו גם מאמינה שגם ביחסיה עם הארוס שלה, עדיין לא הכל ברור, ומה שיקרה אחר כך עם המחלה הוא "עוד יותר. ” היא דיברה ברצון רב יותר על החוויות הפסיכוטיות שהתרחשו במהלך האשפוז הקודם שלה בבית החולים מאשר מיד לאחר יציאתה מהמצב החריף; היא מתחה ביקורת על כל מה שקרה לה אז, אך הצהירה שאינה יכולה להבין זאת, שכן "יש זה היה סוג של בלגן: שני הקולות, והחשיבה את עצמה למלכה, ראתה גם את הפולחן ואת הבוז של אנשים, ושלטה נפשית בעולם". היא המשיכה להראות אמנזיה עבור חלק מחוויותיה במהלך אותה תקופה.
למרות חוסר הוודאות הידוע של מערכת היחסים העתידית עם הארוס שלה (שעדיין לא אמר למטופל "כן" או "לא"), היא הביעה תוכניות נאותות למדי לעתיד בכל תרחיש. היא הבטיחה שאם המחלה תחריף או שיופיעו "מחשבות רעות", היא תדון בהן עם הוריה או עם הרופא בבית החולים לפני ש"תכה כך את אהובים במוח". מבחינה רגשית היא נראתה די בטוחה. במהלך שהותה בבית החולים, מצב הרוח שלה נשאר אחיד, והיא לא הראתה סימני דיכאון. היא השתתפה ברצון בשיעורי פסיכותרפיה קבוצתיים במחלקה. כאשר נבדק על ידי פסיכולוג, לא זוהו הפרעות איכותיות בחשיבה, ירידה במצב הרוח ברקע או נטיות אובדניות. שלושה שבועות לאחר האשפוז היא שוחררה לטיפול באשפוז יום ולאחר מכן התקיימה השגחה פעילה במרפאה פסיכו-נוירולוגית והמלצה להמשך שיעורים פסיכותרפיים.
בהתבוננות זו, ללא קשר לפערים אפשריים בהערכה האבחנתית של מצב פסיכוטי חריף, יש לציין קודם כל כי המטופל היה במצב ללא ספק של הפוגה בזמן ההתאבדות. ולמרות שאבחנת הסכיזופרניה של המטופל פעלה בדרך כלל כגורם פסיכוגני (מצבי) מובהק, השפעתו הפסיכו-טראומטית (נוזוגנית) נקבעת במלואה על ידי נוכחות של מצב של הפוגה ללא כל סימנים של פגם רגשי-רצוני. צורת התגובה של המטופלת ל"אבחון" מראה את "משמעותה" עבורה. אם לרופאים "דמוי סכיזופרניה חריפה הפרעה פסיכוטית", "סכיזופרניה מעגלית" או "פסיכוזה סכיזואפקטיבית" משמשים לעתים קרובות כמילים נרדפות, אז התאבדות זו מראה ש"מילה יכולה להרוג" אם המילה הזו היא "סכיזופרניה".
האמור לעיל מאפשר לנו להאמין כי מנקודת מבט של מניעת התאבדות (כאחד מאמצעי מניעת התאבדות הדומים למתואר לעיל), ההקדמה באחרון. סיווג בינלאומי(ICD-10) לפרמטרים של זמן ולנוכחות החובה של סימפטומים פסיכופתולוגיים מסוימים לאבחון סכיזופרניה יש משמעות חיובית ללא ספק. חשיבות שווה היא הכנסת הכותרת "הפרעות פסיכוטיות חריפות וחולפות", הכוללת סוגים שונים של פתולוגיה זו, לרבות "הפרעה פסיכוטית פולימורפית חריפה עם סימפטומים של סכיזופרניה". בהקשר זה, הטקסונומיה המודרנית של הפרעות נפשיות מאפשרת באופן מוצלח למדי, בכל מקרה של ספק לגבי אופי ההתקף הראשון של המחלה, להימנע מאבחון חובה של סכיזופרניה, תוך התחשבות בהשפעה הפסיכוטראומטית (נוזוגנית) של המודעות לנוכחות של מחלה כרונית קשה המתרחשת בהפוגה.
אם נחזור לניתוח, אנו יכולים לדבר על נוכחותם של כמה תסמינים של סכיזופרניה במהלך התקפה חריפהמחלות. עם זאת, התחלה חריפה יחסית, נוכחות בשיא התקף של מצבי הכרה (oneiroid) עם אמנזיה אופי שלאחר מכן
התנהגות אובדנית בסכיזופרניה והפרעות שווא 403
חוויות של אותה תקופה, החלמה מהירה למדי עם הפוגה טובה מאפשרת לנו בשלב זה להגביל את עצמנו לאבחנה של "הפרעה פסיכוטית פולימורפית חריפה עם סימפטומים של סכיזופרניה". מאידך, משך המצב הפסיכוטי במשך יותר מחודש (לא ניתן לקבוע את משך התסמינים הספציפיים של סכיזופרניה, כפי שקורה לעיתים קרובות במצבים אקוטיים) מבהיר את האבחנה, שמילאה תפקיד קטלני. בחולה המתאבד לאחר השחרור הראשון מבית החולים.
עם זאת, ללא קשר לאופי האבחנה ולמחלוקות אפשריות בנוגע לאבחון של מצבים כאלה (חולים אלו מהווים את התנאי העיקרי לסוגים שונים של "התמודדויות"), מה שחשוב כאן הוא עובדת הפוגה טובה (בריאות מעשית) לאחר התקף של המחלה. במקרה זה עולה ניתוח אובדני של מה שקרה: חשוב להעריך את הגורמים הקובעים, את המוטיבציה להתאבדות, את מאפייני החוויה בתקופה שלפני ואחרי התאבדות, יחס המטופל למה שקרה. , ואמצעים למניעה אפשרית של התאבדות חוזרת. גם אם מתירים שינויים אישיותיים היפותטיים לאחר ההתקף הראשון של המחלה, לא ניתן לציין כל השתתפות של "סכיזופרניה" (בכל שם) או כל אחד מהתסמינים שלה בהיווצרות התאבדות בכל שלב של המעשה האובדני.
אין ספק שהגורם העיקרי (הקובע) להיווצרות נטיות אובדניות כאן הוא ההשפעה הפסיכוטראומטית של המצב הקשור להימצאות מחלת נפש אצל המטופל - סכיזופרניה. עלינו לדבר ספציפית על ההשפעה הנוזוגנית של המחלה המאובחנת, ולא על כל תגובה לחוויות פסיכוטיות ספציפיות בעלות אופי לא נעים או מאיים. מטבע הדברים, בכל מקרה ומקרה, עובדת אבחון מחלה קשה בתודעת האדם החולה נשברת בהתאם לנסיבות החיים הספציפיות, לאופי המחלה, שלה. השלכות אפשריותלחיים ולעבודה.
נסיבות חייו של החולה הן כאלה שהמחלה מהווה מכשול אפשרי להמשך מערכות יחסים ונישואין, אולם המחלה עצמה באה לידי ביטוי בחוויה, ולא בחוסר הוודאות של הקשר עם החתן. כמובן שגם היכרותו של המטופל עם ספר על פסיכיאטריה, שבו הוצגה סכיזופרניה בהשלכותיה השליליות ביותר, מילאה כאן תפקיד שלילי במכוון. יש לציין כי הטקטיקה של הרופאים מנקודת מבט של הדנתולוגיה אינה יכולה לגרום לתלונות כלשהן לאורך כל תקופת התקשורת עם המטופל. בדיעבד, בהתחשב בהתאבדות המטופל, ניתן לדבר על עבודה פסיכותרפויטית ושיקומית לא מספקת כדי "להתאים" את המטופל לאבחנה ולהשלכותיה הפסיכו-סוציאליות האפשריות. מטבע הדברים, יש לבצע עבודה דומה עם קרובי משפחתו של החולה, שקשה מאוד לבצעה (במיוחד בתנאי חיים מחוץ למשפחה).
לא רק מבחינת אופי הגורם הקובע, אלא גם מבחינות אחרות, ההתאבדות המתבצעת על ידי מטופל אינה שונה למעשה מניסיונות התאבדות מצביים של אנשים בריאים בנפשם ואנשים עם פתולוגיה גבולית. ניתן לדבר על הופעת תסמונת טרום אובדנית עם ירידה בפעילות חיצונית, התמקדות בעולם החוויות הפנימיות, הופעת מחשבות ורעיונות של אוריינטציה אובדנית (כגון זיכרונות של מטופל שניסה להתאבד באמצעות הרעלה) .
תקופת היווצרות ההחלטה להתאבד במקרה זה מתארכת יחסית ומלווה במאבק די ברור בין נטיות אובדניות לאנטי אובדניות: מצד אחד, "אין טעם לחיות עם אבחנה של סכיזופרניה, " ומצד שני, "אני מרחם על ההורים" ו"סכיזופרניה לא בהכרח תעשה אותך טיפש." אין אימפולסיביות "סכיזופרנית" בהופעת מחשבות על התאבדות ויישומה; ישנה התפתחות עצמית הדרגתית של תופעות אובדניות.
למצבו של החולה מיד לפני ניסיון ההתאבדות אין סימנים המעידים על אופיו הפסיכוטי. כפי שכבר ציין מחבר המונוגרפיה, מהלך המחשבות הבלתי רצוני (אובססיבי-אלים) מיד לפני מעשה אובדני מצביע על שינוי ללא ספק בתפקוד הפסיכופיזיולוגי של המוח, אך שינויים אלו לא תמיד מביאים להופעת תופעות פסיכוטיות. . כידוע, אובססיות מכל סוג מתרחשות במחלות כמו סכיזופרניה, נוירוזות ובמסגרת בריאות הנפש (ספקות אובססיביים הם חוויה נפוצה מאוד, בעיקר בקרב אנשים חרדים וחשדנים).
אצל המטופל המנותח, המחשבות הבלתי רצוניות לפני ניסיון התאבדות אינן כלל הפסיכופתולוגיה של המעגל הסכיזופרני, אלא אינדיקטור לחומרת הלחץ הרגשי ולהיעלמות הנטיות האנטי-אובדניות הקובעות את קיומו של מאבק המניעים הקיים בעבר. "בעד ונגד". זהו הנתיב הרגיל להתפתחות של נטיות אובדניות - מחוויות אנטי-חיוניות דרך מאבק במניעים (רגשות וויכוחים) ועד לסוג של "שליטה" במחשבת ההתאבדות, המתבטאת קלינית במצב של תודעה צרה רגשית.
המשמעות הפסיכולוגית של ההתאבדות המנותחת היא סירוב לחיות. חומרת שיטת ההתאבדות מעידה על הביטוי הבלתי מעורער של הכוונה למות. השכיחות שלו (הרעלה בתרופות פסיכוטרופיות) מדברת רק על הבחירה בשיטת ההתאבדות הנגישה ביותר, שנמצאת תמיד בהישג יד עבור חולי נפש בחוץ. דלת סגורה, מכתב התאבדות, כוח המשיכה מצב של תרדמת- כל זה מלמד על האמת והרצינות של הכוונה למות. יעיד על כך גם החרטה שהתגלתה מיד לאחר יציאתה ממצב התרדמת על ניסיון ההתאבדות שלה.
ברור שלא הייתה כאן כוונה לשנות איכשהו את המצב, לקרוא לעזרה של מישהו באמצעות התאבדות, להגיב למישהו או להימנע ממשהו. המטופלת מסרבת לחיות כי המצב לא מקובל עליה, אותו היא לא מסוגלת לשנות. היעדר חוויות פסיכוטיות וירידה משמעותית מבחינה קלינית במצב הרוח אינם מאפשרים לנו לקשר בין התאבדות גמורה להחמרה חדשה של המחלה או להתפתחות של דיכאון פוסט-סכיזופרני, אשר מאובחן לרוב על ידי רופאים כאשר התאבדות מבוצעת זמן קצר לאחר סופה. של התקף חריף של המחלה.
ככלל, ניתוח ניסיון ההתאבדות שהוצג לעיל, שבוצע על ידי מטופל במצב של הפוגה, מראה אפשרות של התאבדות קבועה (פסיכוגני) לאחר סיום התקף חריף של סכיזופרניה (הפרעה דמוית סכיזופרניה). כאן, דפוסי ההתפתחות של נטיות אובדניות כמעט ואינם שונים מאינדיקטורים דומים של התאבדויות של אנשים בריאים בנפשם ושל אנשים עם פתולוגיה נפשית גבולית. יחד עם זאת, האבחון עצמו יכול לפעול כגורם פסיכו-טראומטי. למודעות לעובדת נוכחותה של מחלת נפש קשה (סכיזופרניה במקרה זה) יש השפעה נפשית לרעה על החולה בהפוגה - והמחלה חושפת את השפעתה הנוזוגנית.
התאבדויות כאלה הקשורות להפרעות ברגשות ובהתנהגות, לדעת המחבר, צריכות להיחשב תחת הכותרת "תגובה להפרעות סטרס והסתגלות חמורות". במקרה זה, האבחנה חשובה מצב נוכחי, ולא האבחנה העיקרית (הנחיצות שלה היא מעבר לכל ספק). לכן, הן להופעת סימפטומים פסיכופתולוגיים בתקופה שלפני ואחרי התאבדות והן השתקפותם האפשרית בהתנהגות אובדנית הם בעלי חשיבות יוצאת דופן. יחד עם זאת, לצד תסמינים הזויים-הזויים, תיתכן גם התפתחות של דיכאון פוסט-סכיזופרני.
באופן טבעי, יש צורך בגישה מובחנת בהערכת התנהגות אובדנית שנצפתה לאחר החלמה ממצב פסיכוטי חריף. במקרה זה, אופי ההתאבדות הוא עזר אבחוני מסוים להערכת מצבה של המטופלת כאשר היא מופנית מחדש לבית החולים לאחר שבוצע ניסיון התאבדות בהפוגה. בהתאם להערכה זו, אנו יכולים לדבר על הדינמיקה של תהליך המחלה העיקרי, או על צורות תגובה הקשורות ללחץ עם הפרעות של רגשות והתנהגות, אך לא מלווה בהחמרה של מחלה שאובחנה בעבר.
הערכה נאותה של התאבדות ומצבים קשורים היא קריטית לטיפול וניהול לאחר מכן ולאופי הטיפול התומך. התאבדות מצבית דורשת הרבה יותר עבודה פסיכותרפית מאשר התנהגות אובדנית הנצפית על רקע החמרה חדשה של המחלה. אם נחזור למטופלת המנותחת, נציין את הצורך בעבודה מתאימה לא רק עם המטופלת, אלא גם עם האנשים הקרובים לה.
הבדלים משמעותיים מכל ההתאבדויות הנ"ל נמצאים בניסיון התאבדות בחולים עם הפרעות שווא כרוניות. תסמיני מחלתם מתפתחים לאט יחסית, ולנטיות אובדניות לרוב יש קשר ברור וחד משמעי לחוויות פסיכוטיות. עבור ניסיונות התאבדות כאלה, המונח "התאבדות הזויה" מתאים לחלוטין. הזיות ותסמינים פסיכופתולוגיים אחרים, אם הם מתרחשים במקרים ספציפיים מסוימים של המחלה, יכולים גם הם להשפיע על אופי ההתאבדות, אך, באופן כללי, התפקיד המוביל של חוויות הזויות בהתנהגות אובדנית אינו מוטל בספק.
דוגמה לסוג זה של התאבדות מובאת להלן.
המטופלת אושפזה לראשונה בבית חולים פסיכיאטרי בגיל 49 לאחר שפגעה בעצמה ובבעלה, דבר שגרם לאחרון לתוצאות חמורות בדמות אובדן דיבור ושיתוק חלקי בצד ימין. אין נתונים ברורים על מחלת נפש תורשתית, אך לדברי המטופלת, הוריה סבלו לַחַץ יֶתֶר. נולד בכפר. בתור ילד, מלבד הצטננות, לא חליתי בכלום. לאחר שסיימה כיתה ח' עברה ללנינגרד, שם סיימה בית ספר מקצועי עם התמחות ב
התנהגות אובדנית בסכיזופרניה והפרעות הזיה 407
אזרחיות של ציירים וטייח. היא גרה במעונות, עבדה זמן מה, ולאחר מכן סיימה את בית הספר הטכני. עד לאחרונה עבדה במקום אחד כמנהלת עבודה בקואופרטיב דיור. יש דירה. נשוי לנהג. אין ילדים במשפחה. יחד עם בעלה היא שתתה אלכוהול מדי פעם, אך מרפאה לאלכוהוליזם כרוני לא הוקמה. המחזור החודשי אינו ראוי לציון; הווסת נצפה עד לאחרונה. במהלך השנתיים האחרונות היא סבלה מיתר לחץ דם, תלות במזג האוויר וכאבי ראש הופיעו, אך לדברי המטופלת, "היא כמעט ולא לקחה חופשת מחלה בגלל לחץ דם".
ארבעה חודשים לפני האשפוז מכרו בני הזוג את חדרו של בעליהם והחליטו להכניס את הכסף לקופת חיסכון. במהלך ניתוח זה הבחין המטופל שאדם צופה בהם. כשעזבו את קופת החיסכון, הבחינה האישה שגבר אחר עוקב אחריהם ("שונה, אבל גם מאוד חשוד"). היא אמרה לבעלה: "הם בטח צופים בנו", ובתגובה שמעה: "אל תשים לב".
בבית היא נרגעה במקצת, אבל מאותו היום, ברגע שיצאה לרחוב, היא נבהלה והבחינה בכל העובר ברחוב באדם שצופה בה. שבועיים לפני תחילת המעקב ובאותה תקופה לאחר מכן, היא פעלה חופשת מחלהעקב משבר יתר לחץ דם. לחץ הדם שלה חזר בהדרגה לקדמותו, מצבה הגופני היה משביע רצון והיא חזרה לעבודה. עם זאת, מאותה תקופה ועד שהתאבדה, היא חוותה כמעט כל הזמן פחד, משתנה בעוצמתו, ובהתחלה היא הבחינה פשוט ב"מעקב", ולאחר זמן מה, "רדיפה". בהתחלה "כל זה" קרה רק ברחוב, ואז התחלתי לשים לב שגם השכנים "לוחשים". מאוחר יותר, "הרגשתי" שמאזנים לטלפון שלהם, שבעבודה הם "מפיצים שמועות" עליהם ורומזים שהם "לא יקבלו כסף". לא הצלחתי להגיע לקרובים שלי בעיר אחרת, ויום אחד שמעתי: "נו, ארנבות?" חודש לפני המקרה התחלתי להרגיש שבערב, ולפעמים בלילה, הם התחילו להיות "עינויים בגזים או בקרניים, לפעמים זה קרה במהלך היום, ואפילו בעבודה". סיפרתי לבעלי על "הבריונות", אבל "הוא לא שם לב לכלום, אני הייתי היחידה שהרגשתי את זה". הפחד גבר יותר ויותר, לפעמים היא לא יצאה החוצה, אבל "בעלי לקח את כל מה שקורה ברוגע ואפילו התבדח שאנחנו נמות ביחד".
מדי פעם, "הרגשתי תחושת עקצוץ בראש, לפעמים הם הכניסו לי משהו לאוכל, אז לפעמים לא יכולתי לראות כלום." כל הזמן שמעתי בטלוויזיה שעינו אותם והרגו אותם. לא במקרה הטלוויזיה התקלקלה באותו זמן. הם רמזו שגם קרובי משפחה יעברו עינויים. יום אחד אישה שהולכת קדימה אמרה: "באופן אנושי הם לא יכולים למות". הפחד התחזק וכולם היו מעורבים ב"מעקב ורדיפה". מספר גדול יותראנשים מהסביבה הקרובה ועוברי אורח אקראיים ברחוב, היא פחדה לצאת מהבית. הבעל התחיל לומר ש"צריך להראות אותה לרופא".
על רקע החרדה הגוברת וחוויות ההזיות, שבועיים או שלושה לפני התקרית, היא אמרה פעם לבעלה: "במקום לסבול ככה, עדיף למות ביחד". הבעל שוב ציין כי היא זקוקה לטיפול, אך לא נקט בשום פעולה ספציפית, למרות הצעותיה החוזרות ונשנות של אשתו ל"מוות משותף" מרצון. במילים שלה, "כדי להירגע" הם שתו יחד מנות קטנות של אלכוהול. שלושה חודשים לאחר תחילת "המעקב והרדיפה", ערב אחד הם שתו יחד בקבוק וודקה ולדברי המטופל הפכו לפתע "כמו רובוטים, הם לא הבינו שום דבר שקורה מסביב". עם זאת, הבעל נרדם במהרה, והמטופלת, שלא רצתה "לסבול כך", החליטה להרוג את עצמה ואת בעלה. כפי שהיא עצמה הסבירה זמן מה לאחר מכן, בזמן שהייתה בבית חולים פסיכיאטרי, "המחשבה הזו המשיכה להסתובב לי בראש במשך כמה שבועות, אבל הנה היא הפכה להיות סוג של רובוט וכבר לא יכולתי לחשוב על שום דבר אחר, למרות שלא שתיתי יותר. מאה גרם של וודקה."
כשהתקרבה לבעלה הישן, היכתה אותו המטופלת מספר פעמים בראשו בפטיש, וכתוצאה מכך הוא סבל מאובדן דיבור ושיתוק חלקי של חצי גופו הימני. לדבריה, בעלה לא דימם, והמטופלת העירה: "את רואה, פטיה, אנחנו אפילו לא יכולים למות!" אחר כך היא השתמשה בסכין כדי לחתוך כמה חתכים עצמיים בידיה ופצע בבטן, ופגעו בכבד ובמעיים שלה ("גם לא היה דם"). היא הלכה מיד אל שכניה וביקשה מהם להזעיק אמבולנס ומשטרה, ואמרה שהיא "הרגה את בעלה". היא נשלחה למחלקה הכירורגית, ומשם, זמן מה לאחר מתן סיוע מתאים, הועברה לבית חולים פסיכיאטרי.
מצבה של המטופלת נותר קבוע לאורך כל תקופת שהותה בבית החולים הפסיכיאטרי. היא לא חתרה למגע עם אחרים, אך התנהגותה הייתה מסודרת בדרך כלל, היא לקחה מזון ותרופות, ומילאה אחר הוראות הצוות. היא לא זיהתה שום חוויות הזויות הזויות בהתנהגותה. לא הייתה פרשנות הזויה למה שקורה. יחד עם זאת, לא נמתחה ביקורת על החוויות הפסיכוטיות שאירעו מספר חודשים לפני האירוע. בתשובה לשאלות הקשורות לחוויות אלו, היא דיברה בדמעות על "המעקב והרדיפה" שהחלו מרגע שהלכו לקופת החיסכון עם הכסף שקיבלו עבור הדירה.
הייתה חוסר יציבות במצב הרוח, באופן כללי היא הייתה דיכאונית, מה שהסביר את הירידה במצב הרוח במה שקרה לה ולבעלה. לא נרשמה חרדה מובהקת; מעת לעת היא התחילה לבכות, לפעמים לא יכלה להישאר במקום, והסבירה את התנהגותה בכך שהיא "לא יודעת איך לחיות אחרי כל מה שקרה". עם זאת, היא נרגעה מהר מספיק. היא הכחישה את הכוונה להתאבד במהלך כל תקופת שהותה בבית החולים. היא התחרטה על הניסיון שעשתה להרוג את בעלה, והחלה לחזור סטריאוטיפית בדמעות: "עדיף שיענה אותה". לאחר מכן היא הכחישה מחשבות ספציפיות לגבי אפשרות התאבדות, אך כשנשאלה על כך, היא החלה לבכות ושאלה כיצד תוכל להמשיך לחיות. לדבריה, בתחילה בבית החולים הסומטי "היו לה סיוטים, לרוב של בעלה שנרצח", אך במהלך שהותה במחלקה הפסיכיאטרית לא היו סיוטים או הפרעות שינה קשות.
התלוננו מעת לעת על כאבי ראש, במיוחד כאשר מזג האוויר השתנה, חלה עלייה ב לחץ דם. בְּ מחקר פסיכולוגיהתגלה כסובל מתת תזונה תהליכים נפשיים, ירידה מסוימת בזיכרון, בקשב וברמת ההכללות, דרגה קלהפגם נפשי. לא זוהו דיכאון או נטיות אובדניות. מסקנה של נוירולוג: סימנים של אנצפלופתיה לקויה במחזור הדם. רופא העיניים אבחן אנגיופתיה ברשתית. הטיפול בוצע באמצעות טריפטזין ותרופות כלי דם.
במצב זה, בקשר לפתיחת תיק פלילי, היא הועברה לבדיקה פסיכיאטרית משפטית.
נוכחותה של הפרעה נפשית ו"ההשתתפות" הישירה שלה בביצוע פעולות תוקפניות אכזריות מאוד של המטופלת (לא רק כלפי עצמה, אלא גם לבעלה) אינה מעוררת ספקות במקרה זה. עצם טבען של פעולות אוטו-אגרסיביות, כמו גם ניסיון הרצח של בעלה, מעיד לא רק על נוכחותן של נטיות אובדניות אצל המטופל המנותח, אלא גם על מצב ההכרה המיוחד של המטופלת במהלך ביצוע פעולות אלו. . המטופלת עצמה מאפיינת את החוויות הנפשיות שחוותה באותה תקופה בצורה ברורה למדי - "היא הייתה כמו רובוט". לא ניתן לקשר את ה"רובוטיזציה" שהתרחשה עם המטופל רק להשפעה של אלכוהול וחוויות הזויות המתעוררות בשיא ההשפעה. זה לא שולל את האבחנה של הפרעה אשליית אורגנית (דומה לסכיזופרניה).
מה שנקרא ההתאבדות המורחבת שביצע המטופל במקרה זה יכולה להיות מאופיינת במלואה כהזויה. ללא ספק, המרכיב המוטיבציוני שלו כמובן אינו קשור רק, אלא נובע ישירות מחוויות הזויות. עדות לכך היא שהמחשבות של המטופלת על התאבדות יחד וההצעות המתאימות לבעלה בעניין זה מצוינות הרבה לפני יישומן המיידי. הופעתן של נטיות אובדניות נקבעת כולה על ידי חוויות חרדות והזיות, אך יישום ישיר של רעיון אובדני מתרחש במסגרת של מצב תודעה מיוחד. נוכחותו של מצב זה בשיא חוויות חרדה והזויות ולאחר שתיית אלכוהול אינה מוציאה מכלל אפשרות "התאבדות הזויה" בצורתה הקלאסית.
פגיעה בהכרה בכל דרגת חומרה (מצר עד דמדומים) דווקא מדברת בעד אופי כלי הדם של המחלה, שבה סוגים שונים של חוויות רגשיות מובעות משנות את הטון של כלי הדם במוח ובכך מובילות לשינוי. בפעילות פסיכופיזיולוגית. מבחינה קלינית, שינויים אלה מופיעים כווריאציות שונות של מצבי תודעה שונה. אצל המטופלת המנותחת היא חווה מצב זה כתחושה של סוג של שליטה ("נעשתה כמו רובוטים"). עם זאת, זה לא נכון לומר שהתנהגות אובדנית כאן נקבעת רק על ידי נוכחות של מצב של תודעה שונה. עצם התרחשותו של מצב זה נקבעת במידה רבה על ידי נוכחותן של חוויות חרדה והזיות קודמות.
אצל המטופלת המנותחת, התנהגות אובדנית מתעוררת כתוצאה "הגיונית" של אופי החוויות הכואבות שהיא חווה, בעיקר הזויות. ולמרות שההבחנה המעשית בין חרדה לאשליה במקרה זה נראית מלאכותית, ניתן להעריך את כל מכלול החוויות שיש למטופל כהפרעה הזיה. חומרת החוויה, לרבות נוכחות של מרכיב רגשי בולט בצורה של חרדה, מוצאת הסבר ברור באופי הספציפי של "הרדיפה", המהווה איום על הקיום הפיזי של המטופלת ושל בעלה.
באופן כללי, התצפית הקלינית שהוצגה לעיל היא המחשה לגרסה ההזויה של התאבדות פסיכוטית, שבה בא לידי ביטוי באופן הברור ביותר הקשר הישיר בין התסמינים הפסיכופתולוגיים הקיימים לבין התנהגות אובדנית. בירור המניע למעשיה של המטופלת, לרבות ניסיון הרצח של בעלה והתאבדות, עובר כאן במקביל לקביעת אופי התסמינים ואבחון הפרעה נפשית. אבחנה זו בבית חולים קלה מאוד בדיקות נוספותמומחים המאשרים את נוכחותם של נגעים בכלי הדם במוח.
התצפית הקלינית לעיל מראה את תפקיד ההתאבדות כרגע החושף את נוכחותן של מחלת נפש. ולמרות שבמקרה הספציפי הזה החשד להימצאות המחלה הובע בהחלט על ידי בעלה של החולה, המעשים שביצעה עם השלכותיהם הקשות חשפו לא כל כך את נוכחותה של המחלה עצמה, אלא את הסכנה החברתית של החולה. , נקבע על פי אופי חוויות חרדה והזויות. למרבה הצער, נפוץ מאוד שאהובים מתעלמים מהצהרות של אנשים אובדניים על התאבדות (בדוגמה זו, זו ההצעה "למות ביחד").
בהתבוננות לעיל, הטרגדיה שהתרחשה קשורה במידה מסוימת לעובדה שהקורבן, ממש עד ניסיון חייו, לא ייחס חשיבות ראויה להימצאות מחלת אשתו (למרות שסבר שהיא זקוקה לטיפול. ) והתעלמה כמעט לחלוטין מהאותות הברורים של התקופה שלפני ההתאבדות לגבי אפשרות התאבדותה. התצפיות שלנו מראות כי האבחנה של מחלת נפש ואף הפוגה טובה המתרחשת לאחר הטיפול אינה יכולה כלל לשלול אפשרות של ניסיון התאבדות. עם זאת, בתצפית שנדונה לעיל, ההשלכות הטרגיות של האירוע מלמדות על הצורך בתשומת לב רבה יותר של המקורבים למתאבד לאותות אזהרה על מעשה התאבדות מתקרב.
עם חומרה מספקת של חרדה וחוויות הזויות, נוכחות המחלה באחד מבני המשפחה, ככלל, אינה גורמת לספק רב בקרב יקיריהם. דבר נוסף הוא יחסם לצורך באשפוז, טיפול והבנת הסכנה החברתית האפשרית של החולה. כאן, הרבה נקבע על פי מאפיינים אתנו-תרבותיים ואחרים של אנשים מהסביבה הקרובה, לרבות תנאי חיים, מצב ספציפי וגורמים אחרים שהם בעיקר בעלי אופי אינדיבידואלי.
גרסה מורכבת יותר של מערכת היחסים בין האדם החולה לסביבתו עולה כאשר מוצאים סימנים להפרעה נפשית גם באדם הנמצא בקשר הדוק עם חולה הנפש. ברוב המוחלט של המקרים, אנו מדברים על אפשרויות שונות לקשר בין שני (ואולי מספר גדול יותר) חולי נפש עם הפרעות שווא. לעיתים קרובות ישנה אפשרות כאשר כל אחד מהאנשים הנמצאים במגע קרוב סובל ממחלה עצמאית, ולתוכן החוויות ההזויות יש קווי דמיון מרחיקי לכת בשל התפתחות המחלה באותם תנאים והשפעה הדדית של החולים על כל אחד מהם. אַחֵר. זוהי מה שנקרא אשליה קונפורמית, שבה חשובה הדמיון בין תוכן החוויות ההזיות, עם הבדל משמעותי אפשרי בהפרעה הנפשית של כל אחת ובמנגנוני התפתחות האשליה. יותר מצב קשההן מבחינת הבנת המנגנונים האטיופתוגנטיים של התפתחות המחלה, והן מבחינת ההערכה האבחנתית של החוויות הכואבות שנצפו, היא מופיעה במקרים בהם הופעת המחלה מגלה מנגנון של מעין זיהום נפשי. , אינדוקציה.
ניתוח אובדני יכול, מצד אחד, לספק משהו נוסף קריטריונים לאבחון, ומצד שני, תורמים במידה מסוימת להערכת הסכנה הציבורית האפשרית של מחלות המאוחדת במושג "טירוף ביחד". ולמרות שמקרים אלו בפרקטיקה הפסיכיאטרית נדירים יחסית לצורות אחרות של פתולוגיה נפשית, יש צורך בידע על כמה היבטים של המרפאה של הפרעות הזיה הנגרמות. כמו בהפרעות נפשיות אחרות, המאפיינים של התאבדויות המבוצעות על ידי מטופלים עם פסיכוזות נגרמות יכולים לשמש כמרכיבים קליניים ייחודיים.
אבחון הפרעות הזיה הנגרמות עשוי להיות מאתגר. צורות אלו של פתולוגיה נפשית גובלות, מצד אחד, עם המקרים הנ"ל של אשליה קונפורמית, המתפתחת במצבים של התפתחות בו-זמנית יחסית של מחלות שונות באנשים הנמצאים במגע קרוב, ומצד שני, עם צורות שונות. של תגובה לא מספקת של אחרים למחלה של אדם אהוב, שיש לה השפעה רגשית מובהקת בעיקר על קרובי המשפחה הקרובים ביותר של האדם החולה. השפעה זו יכולה לעתים קרובות לקבוע יחס לא ביקורתי כלפי חוויות פסיכוטיות של אדם אהוב ואף ליצור "תגובות להפרעות סטרס והסתגלות חמורות" (אחת הכותרות של הטקסונומיה המודרנית של מחלות) עם תוכן ספציפי מאוד של התמונה הקלינית של תגובה זו, גורמת לצורך אבחנה מבדלתצורות אלו של פתולוגיה נפשית עם המרפאה של הפרעת הזיה הנגרמת.
לפיכך, צורות הפתולוגיה הנזכרות לעיל, בסמוך להפרעות הזיה הנגרמות, קובעות את הצורך גישה מובחנתלסוגים שונים הפרעות נפשיות, מאוחד על ידי מה שהופיע במאה ה-19. המושג "טירוף שגרם". בהתאם למטרות פרק זה, מחבר המונוגרפיה רואה צורך להסביר תחילה מה כוללת, לדעתו, הכותרת "הפרעת אשליה נגרמת". מחברים שונים מציינים אי בהירות בהבנת ההפרעות המסווגות תחת כותרת זו. לא הקריטריונים האבחוניים ולא צורות הפתולוגיה הנפשית הכלולים בקטגוריה זו, המוצגות בסעיף המקביל של העדכון האחרון של הסיווג הבינלאומי של מחלות (ICD-10), אינם מבהירים את ה"עמימות" הזו.
רבים מהניסוחים של התרגום לרוסית של תיאורים קליניים והנחיות אבחון בסעיף על הפרעות הזיה הנגרמות הם מאוד מעורפלים ואף סותרים: "הפרעה הזויה נדירה המשותפת לשני אנשים או יותר עם קשרים רגשיים קרובים. רק אחד מהקבוצה הזו סובל מהפרעה פסיכוטית אמיתית". לא ברור מאיזו קבוצה ומדוע אדם שאינו סובל מ"הפרעה פסיכוטית אמיתית" נחשב תחת רובריקה הנוגעת לצורות הזויות של פתולוגיה נפשית?
יצוין כי האבחנה של הפרעת הזיה מושרה יכולה להתבצע כאשר "אדם אחד או שניים חולקים את אותה מערכת אשליה או אשליה...". איך אפשר "לחלוק" דליריום לא לגמרי ברור. ברור שבהקשר זה לא ניתן לדבר על חלוקת דליריום לחלקים. אם "אדם אחד או שניים" אינם ביקורתיים כלפי הרעיונות ההזויים שמביע המטופל (על רדיפתו, גניבה וכו'), אז נוכל לומר בביטחון מספיק שבין נוכחותם של אשליות באדם מסוים לבין יכולתו " שתפו” את הדעה, כלומר, להסכים לפעמים עם מבנים מאוד מגוחכים (שלא לומר סבירים) של נפש חולה, יש מרחק עצום! פרקטיקה קלינית אמיתית מציגה לעתים קרובות בהקשר זה וריאנטים כאלה של "דליריום מתחלק", שבהן מתפרשות הצהרות מסוימות של קרובי משפחה, עקב אתנו-תרבותי או תכונות אישיות, ההבניות ההזויות של החולה מתבררות כמגוחכות הרבה יותר מהמערכת ההזויה של האדם החולה.
ישנן גם התנגדויות מסוימות להכללה, ללא כל הסבר או הסתייגות, ב"הפרעת אשליה נגרמת" של מושגים כמו אי שפיות לשתי או פסיכוזה סימביוטית, שכל אחד מהם מייצג קבוצה משולבת שרחוקה מלהתאים לקריטריונים להערכתם. טבע עם פתולוגיה נפשית. בספרות הפסיכיאטרית, נעשה שימוש לרוב במונח "folie a deux" (טירוף ביחד) כאשר בוחנים מקרים של מחלות נפש אצל מספר אנשים המתקשרים קרובים, מה שמוסבר על ידי רוחב היחסים שלו וחוסר תלות ברעיונות ספציפיים לגבי המנגנונים האטיופתוגנטיים של הפרעות. שייך לקבוצה זו של פתולוגיות. אבל הפסיכיאטר הגרמני להמן, שהציע את המונח "פסיכוזה מושרה" לאחת הגרסאות של "טירוף ביחד", הדגיש, מצד אחד, את המקור הרגשי של הפרעות נפשיות אצל יקיריו של המטופל, ומצד שני, שלהם. התפתחות באמצעות אינדוקציה, כלומר, מנגנון התקדמות ספציפי למחלות.
אין זה מקרי שעבודתם של לאסג ופאלר (מחברי המונח "טירוף ביחד") - הודעה באגודה הרפואית-פסיכולוגית של פריז ופרסום שלאחר מכן בנושא זה - מצאה הן תומכים פעילים והן מתנגדים להוראות שפיתחו. . חלקם חלקו את נקודת המבט של המחברים לגבי הופעת מחלת נפש בהשפעת האדם החולה בתחילה, אחרים (רגיס, ויטקובסקי) הכחישו את עצם האפשרות של זיהום נפשי, תוך שהם רואים רק את האדם הראשון כחולה נפש, והשני. לטעות בצורה אבסורדית. לדברי רג'יס (מחבר המונח "טירוף סימולטני"), במקרים בהם אין חוויות הזויות באדם שמסכים רק עם ההבניות ההזויות של המטופל, יש לדבר על "סקרנות פסיכולוגית" שאינה ראויה להתייחסות מדעית מיוחדת. אָנָלִיזָה.
ורק בעבודתו של מורון דה מונטיאל, ניתנה לראשונה טקסונומיה של צורות שונות של "טירוף ביחד", כולל הן מחלות המתפתחות באופן עצמאי והן צורות שונותהשפעתו של האדם החולה בתחילה על אנשים מסביבתו, כולל מה שמכונה "אי שפיות מוצעת", שבה בן הזוג הפסיבי רק מאמין וחוזר על ההבניות ההזויות של הראשון. התפתחותן של צורות תגובה לא פסיכוטיות כאלה למחלה של אדם אהוב נקבעת על ידי סוגסטיות קלה, חוסר אינטליגנציה, משותף באורח החיים ובתחומי העניין. לעומת זאת, עם אי שפיות מדווחת, רעיונות הזויים מופיעים תחילה אצל אחד, ואז אצל מטופל אחר. דליריום נשאר גם כאשר חולים נפרדים ועוברים התפתחות עצמאית.
האמור לעיל, לדעתנו, אינו מאפשר לנו לשקול את המונח "folie a deux" (המשמש לרוב בספרות העולמית בעת הצגת תצפיות על התפתחות מחלות נפש בתנאים מיוחדים) וגרסה ספציפית למדי של "טירוף ביחד". - הפרעה פרנואידית או פסיכוטית נגרמת - שם נרדף. מונח המשמש עבור מאפיינים כללייםהתצפיות המוצגות עם הניתוח והבירור של האבחנה לאחר מכן אינן מספיקות להנחיות אבחון במסגרת סיווג המחלות.
השימוש במונחים "הפרעה פסיכוטית הנגרמת" ו"פסיכוזות סימביוטיות" כמילים נרדפות בתוך הטקסונומיה של הפרעות נפשיות לא נראה הולם לחלוטין. המונח שימש לראשונה בהיבט המעניין אותנו על ידי הפסיכיאטר השוויצרי ה' שרפטר כדי למנות את המקרים של פסיכוזות קבוצתיות שניתח במונוגרפיה "פסיכוזות סימביוניות". מחקר של "פסיכוזות הנגרמות" דמויות סכיזופרניה (אי שפיות לשניים, פסיכוזה של אסוציאציות)" (1970).
כבר בהקדמה למונוגרפיה כותב מ' בלולר שפסיכוזות סימביוטיות הן מקרי מעבר בין סכיזופרניה לפסיכוזות פסיכו-ריאקטיביות, שכן כאן השפעת גורמים מצביים גלויה יותר מאשר במקרים של סכיזופרניה "טהורה". המחקר שנערך על ידי X. Scharfetter הוא מאוד מעניין וחשוב במונחים של הבנת כמה היבטים של התפתחות סכיזופרניה ומחלות דמויות סכיזופרניה של יצירה תגובתית, והמונח בו השתמש המחבר משקף בצורה ברורה מאוד את התכונות של התצפיות המנותחות. עם זאת, לדעתנו, "סימביוזה" (חיים משותפים לטווח ארוך) ואינדוקציה (מנגנון ספציפי להתפתחות של הפרעה נפשית) הם, אם כי קשורים, מושגים שרחוקים מלהיות חופפים זה לזה. לא במקרה המחבר שם את המונח "פסיכוזות נגרמות" במרכאות בכותרת ומשתמש במושגים אחרים כדי לפענח אותו.
X. שרפטר מתאר בעצם קבוצה מעורבת של מחלות, הטרוגניות מאוד בנוסולוגיה, בתמונה הקלינית, במהלך ובתוצאה. ההבדלים הללו בסופר הם מאוד מדגימים. על פי אבחנות בקבוצת החולים העיקריים, סכיזופרניה מופיעה ב-78% מהחולים, פסיכוזה תגובתית- 8%; בקרב חולים משניים, סכיזופרניה - ב-16.5%, פסיכוזה תגובתית - ב-77% מהחולים. ההבדל בתוצאות הוא כדלקמן: התאוששות - 5 ו-36%, שיפור - 17 ו-28%, ללא שינוי - 78 ו-36%, בהתאמה. הבדלים לפי תסמינים בודדים: אוטיזם - 95 ו-67%, שינויים ב"אני" - 40 ו-7%, הפרעות חשיבה אופייניות - 35 ו-9% מהחולים, בהתאמה. זהות מלאה של תוכן האשליות צוינה רק ב-54% מהמקרים; 45% מאלה שחלו בפעם השנייה השלימו ופיתחו את הנושא ההזוי שנמצא באדם הראשון שחלה.
בהשוואה בין שכיחות סכיזופרניה בחולים משניים שהם ואינם קרובי דם של מה שנקרא מעורר, המחבר מצא שמספרם של האחרונים קרוב למספר הראשונים והוא גבוה בהרבה משכיחות הסכיזופרניה בקרב אוּכְלוֹסִיָה. לדברי ה' שרפטר, פסיכוזות דמויות סכיזופרניה נגרמות מתפתחות בהשפעת חולה נפש רק באנשים הנושאים נטייה תורשתית ל"מחלות סכיזופרניות", כלומר כבר היו "סכיזופרנים פוטנציאליים" בתקופה הקדם-מורבידית, אך בתקופה הקדם-חולית. תחילתה של המחלה חשיבות רבההיה בעל ניסיון חיים ומזיקתו כגורמים פסיכודינמיים בהתפתחות המחלה. באופן כללי, המונוגרפיה של ה' שרפטר, שהיה הראשון להשתמש במונח "סימביוטי", בהיבט של הבעיה המעניינת אותנו, אינה מצביעה על אפשרות הכללתה בטקסונומיה של הפרעות נפשיות כמילה נרדפת. להפרעת אשליה נגרמת.
מכל הצורות של מה שנקרא מחלות סכיזופרניה נלוות, הפרעות הזיה הנגרמות מראות את המגוון הרחב ביותר של דעות ומושגים תיאורטיים אבחנתיים והן כלליים. המחבר ניסה להראות זאת באמצעות הדוגמה של הבנת צורת הפתולוגיה הזו ב-ICD-10, שהיא "המקור הרשמי", מעין מדריך לאבחון ולטקסונומיה של הפרעות נפשיות. הצגה ביקורתית של הנחיות האבחון והקריטריונים לאבחון הפרעת אשליה נגרמת ב-ICD-10 היא תנאי מוקדם הכרחי לניתוח קליני ואובדני הולם, המובא בקצרה להלן.
בתצפית זו מעורבים אישה בת 52 ובעלה בן ה-53. אישה היא מהנדסת כימיה, הרבה זמןעבד בעבודה מסוכנת, פרש מגיל 50. הבעל גם עבד כמהנדס תהליכים במשך תקופה ארוכה, ובשנים האחרונות היה מנהל. יש להם שני ילדים בוגרים החיים בנפרד עם משפחותיהם. ב-4 השנים האחרונות זוג נשוי מתגורר יחד בדירה משותפת. מבין המחלות שעברו, האישה אובחנה כחולה ברונכיטיס כרונית(מגע ארוך טווח עם מתכות כבדות בייצור), החלו הפרות בשנתיים האחרונות מחזור חודשי, גיל המעבר התרחש מספר חודשים לפני האשפוז הראשון בבית חולים פסיכיאטרי עם תסמיני גיל המעבר קשים ותנודות בלחץ הדם. בעלי, מלבד הצטננות, לא היה חולה בכלום. בני הזוג שתו אלכוהול מדי פעם, במינונים קטנים. עקב מרגיש לא טובנשים, ילדים ומשפחותיהם מתרחקים מהוריהם והולדת נכדים, בשנים האחרונות בני הזוג צמצמו מאוד את הקשר עם אנשים אחרים. זאת הקלה גם על ידי יציאת חבריהם (זוג נשוי) לחו"ל לבקר את ילדיהם.
התנהגות אובדנית בסכיזופרניה והפרעות הזיה 417
לא ניתן לקבוע את המועד המדויק של הופעת מחלת נפש במשפחה. עם זאת, ניתן לציין בוודאות מספקת כי הסימנים הראשונים למחלה התגלו לראשונה על ידי האישה לפני כשנתיים או שלוש. כפי שדיווח מאוחר יותר הבעל, במשך זמן רב למדי ("שנה וחצי או שנתיים") הוא ניסה להרגיע את אשתו והאמין כי "היא מגזימה בתחבולות השכנים שלה" נגדם, ובכמה "דברים". היא פשוט טעתה בגלל החשדנות שלה". ה"טעויות" נגעו לסוגים שונים של ריחות (נפט, אבק, צואה), שלדברי האישה נוצרו "במיוחד" על ידי השכנים בלילה.
במהלך שנתיים (כבר צוינה חוסר האפשרות לקבוע את מועד הופעת המחלה במשפחה), האישה, בתחילה מעת לעת, ולאחר מכן כמעט מדי יום, החלה לשים לב שהזוג הצעיר הנשוי מתגורר בקהילה. דירה איתם ניסתה בכל דרך אפשרית "להזיק" להם. בתחילה, לדעתה, זה נעשה על מנת לשרוד ולכבוש את חדרם. ("ואז הם היו צריכים לפנות רק עוד משפחה אחת, אבל כולם היו שותים, והם היו מפנים אותם בבית המשפט.") עם זאת, מאוחר יותר התחבולות של השכנים כבר כוונו ל"חיסולם הפיזי" או ל"הכרה בתור מטורף", שכן "בהתחלה אני, ואחרי זמן מה בעלי, ניחשתי הכל."
יש לציין שהבעל "ניחש נכון" רק שנתיים לאחר שאשתו "פקחה אליו בהתמדה את עיניה". ה"תככים" של השכנים, לדברי האישה, "בעצם התחילו מיד אחרי שהם נכנסו לחדר ההחלפה הזה, אבל הבנתי את זה רק שנה או שנתיים לאחר מכן, ובהתחלה חשבתי שהם סתם חוליגנים". "זה פקח לי את העיניים" לעובדה ששכנה הזמינה אותי להיכנס ליער לקטוף פטריות: "הבנתי שזה רציני, אבל לפני שחשבתי שהם סתם חוליגנים, כמו אנשים רעים, אבל כאן התברר: למה ללכת ליער לקטוף פטריות כשיש הרבה מהן בשוק?" ? בהצהרה זו, הבעל החולה צחק תחילה, ואז החל להוכיח לה שכאשר אנשים מזמינים אותך לקטוף פטריות, "זה לא תמיד למטרת רצח".
מאוחר יותר, האישה הבחינה כל הזמן שהשכנים הורסים להם את החפצים, בעיקר כלים. היא הראתה לבעלה באופן קבוע פגמים מסוימים בסירים, מצקות וכלי מטבח אחרים. הבעל האמין די הרבה זמן וניסה להסביר לאשתו שהיא "פשוט שכחה" מפגם זה או אחר. לעתים קרובות הוא התווכח איתה על זה, אם כי אם אשתו התחילה לבכות, הוא הפסיק להתווכח, אבל במשך זמן רב הוא עדיין האמין ש"הרבה דברים נראים לה בגלל חשדנות". ה"תככים" של השכנים לא הפסיקו להתגבר: הם הכתימו את הסבון, שברו את האמייל על כל הכלים, חתכו את המברשת, כופפו את השפה והידית על המחבת וכו'. בהדרגה התרחב אופי הרדיפה: "ה האוכל קיבל טעם רע יותר ויותר, ריח הזבל הוכנס לחדר דרך חור." ודיכלורואתן, ואז הם התחילו להיכנס לחדר ולשפוך משהו לתוך החדר. מקומות שוניםלמטרת כישוף, למרות שאני לא מאמין בזה, החוק האוסר על כניסה לדירה של מישהו אחר הופר כאן". כשהתחיל "כישוף וסוגים שונים של שמאניזם", האישה ניסתה לדבר על זה עם שכן, אך רק שמעה שאף אחד לא יאמין לה, מכיוון שהיא "כנראה חלתה והיא הייתה צריכה ללכת למרפאה פסיכיאטרית". היא ניסתה לפנות גם לבעלה וגם לבתה, שהייתה עמה בקשר מדי פעם ("אמא, נראה לך").
הבעל מתח ביקורת על ההבניות ההזויות של אשתו במשך זמן רב ואף ניסה לשכנע אותה כדי שהיא "תירגע", שכן, לדעתו, הרבה ממה שהיא אומרת "לא יכול להיות נכון" ורבים דברים שכביכול קורים לה בדירתם, "נראה שהם רק". עם זאת, "נראה" שזה לא היה קשור בשום אופן על ידי הבעל עם המחלה ("היא שפטה הכל בצורה מאוד הגיונית והבינה הרבה דברים יותר טוב ממני ומכל האנשים הבריאים ביחד"). כל סוג של ויכוח על אופי ה"תככים" של השכנים נפסק אם האישה התחילה לבכות. "גם הבעל ראה הרבה ממה שקורה, אבל לא חשב שהם עושים את זה בכוונה, הוא גם הריח אבק וזבל, אבל אמר שהשכנים פשוט מרעילים ג'וקים או הביאו משהו מריח רע לדירה, אבל לא בשבילנו בכלל".
במשך חודשיים לפני אשפוזם הראשון של בני הזוג בבית חולים פסיכיאטרי, היה הבעל בחופשה לטיפול באשתו, שספגה כאבי ראש, גלי חום והתקפי אסטמה מוגברים בצורה חדה, ועליה מתמדת בלחץ הדם. במהלך תקופה זו, למשפחה כמעט ולא היה קשר עם איש. בהתעקשותה של אשתו, לאחר שגילו "בהתחלה רק לכלוך, ואחר כך ברור רעל באוכל", הם הוציאו את כל הכלים לחדרם והפסיקו לבשל במטבח המשותף, למרות שהבעל בתחילה לא האמין שהם התחילו להרעיל אותם." האישה הראתה לבעלה יותר ויותר סוגים שונים של "אבקות וסימנים לכך שאנשים משמיצים ומטילים לחשים בחדר".
הבעל לא האמין בכישוף וב"דברים שמאניים שונים" שאשתו הבחינה בהם לאורך כל תקופת חייהם המשותפים, אך לאחר זמן מה הוא "הבין" שאנשים נכנסים לחדרם והתקומם מה"עובדה" הזו. זה קרה כחודש לאחר שיצא לחופשה. למרות שבני הזוג כבר הכינו אוכל בחדרם, יום אחד הבעל "הריח כזה טעם באוכל שהוא הבין מיד שהוא מורעל". ואז הוא "ניחש" שהשכנים מבקרים אצלם
התנהגות אובדנית בסכיזופרניה והפרעות שווא 419
נאטי, כשבני הזוג לא היו בבית, ואחר כך בלילה. אחד מבני הזוג נאלץ כעת לשמור על החדר, הם יצאו לחנות בזה אחר זה, הבעל התעורר במיוחד בלילה כדי לתפוס את השכנים בזירת הפשע.
מהרגע שהבעל קיבל ביטחון שהם "באמת נרדפים על ידי שכניהם", הוא החל בפעילות נמרצת של כתיבת תלונות לרשויות שונות ובעצמו פנה לשם בהצהרות על הבאתם לאחריות פלילית "על הפרת חסינות הבית ." בעודו ממתין למשפט, הוא פנה לפרקליטות בדרישה לארגן את חילופי הדברים המיידיים בבית המשפט, שכן מדובר בעניין של חיים ומוות.
במהלך חודש לפני האשפוז, הבעל הבחין כל הזמן ב"דברים איומים שהשכנים עשו כדי לחסל אותם או להכריז עליהם משוגעים". "אני בעצמי ראיתי שמישהו נמצא בדירה בלילה, כמה פעמים לא הספיקו לאתר אותו, והתברר שהאוכל מורעל, לקחו אותו לתחנה הסניטרית והאפידמיולוגית לניתוח, והם אישרו את זה. הכל היה מקולקל, שמתי לב לחתכים בנעליים שלא היו בלילה הקודם, בלילה הרחתי ריח ששואב זבל לתוך החור וכו'. עם זאת, פניות לרשויות שונות (בראשן המשטרה והפרקליטות) לא הביאו ל"הבאת שכנים לאחריות פלילית".
על פי דברי האישה והבעל, שדווחו בנפרד, במקום למשוך "פושעים על פי חוק", התברר כי "פסיכיאטרים התעניינו בנו". הבעל שמע בעבר משכנים שאשתו חולה וזקוקה לטיפול, אך לא העלה בדעתו שזה יכול לקרות ברצינות, רק כדי להימנע מאחריות פלילית על ידי הכרזתנו לא שפויים. הם דחו מכל וכל את ההצעה "ללכת למרפאה לבדיקה", אבל כשהפסיכיאטר חזר הביתה, "הסתכל לו בעיניים", שניהם הבינו מיד שהוא נרכש וסירבו ליצור קשר. ורק דבריו של מישהו מהמשטרה ציוות כי כל סוג של פעולה משפטית אפשרית בכפוף ל"מסמכי כשירות משפטית" שכנעו את בני הזוג להסכים להגיע תחילה לרפואה, ומשם ללכת לבית חולים פסיכיאטרי לבדיקה.
בבית החולים הפסיכיאטרי, בהיותם מוצבים במחלקות שונות, בימים הראשונים הם התנהגו כמעט אותו הדבר. בהתנהגות מסודרת כלפי חוץ, הם דרשו "בדיקה דחופה", שכן "אחרת לפושעים יהיה זמן לטשטש את עקבותיהם", הם ציטטו "עובדות" רבות על רדיפתם על ידי שכנים, ובמקביל הביעו את ההנחה שעובדים בודדים של שירותים ומוסדות שונים "ניתן לקנות". בתוכן הזיות הגניבה והרדיפה שהתגלו על ידי בני הזוג, היה צירוף מקרים של פרטים רבים, אך הבעל לא האמין ב"כישוף" של השכנים, למרות שציטט "עובדות" רבות של חדירה לחדרם. .
הבעל הדגיש כל הזמן כי במהלך החודש האחרון הוא "שכנע את עצמו" במה ש"מתרחש" בדירתם. "לפני כן אפילו התווכחתי עם אשתי, מתוך אמונה שהיא מגזימה הכל מתוך חשדנות, אבל בחודש האחרון הייתי בחופשה והסתכלתי על הרבה דברים בעיניים אחרות. אולי לפעמים זה נראה לה משהו, אבל אני בעצמי הרגשתי את הריח בלילה, ראיתי שבבוקר הזיזו דברים ונשפכו משהו, הרעלת מזון אושרה רשמית”.
במשך זמן רב בבית החולים המשיכה האישה לדבר על "תככים" של השכנים ביחס למשפחתם. האישה ראתה ראיות לכך שכל מה שקורה בדירה שלהם היה "לא שטויות מטורפות", קודם כל, בעובדה ש לָאַחֲרוֹנָהו"בעלי כבר משוכנע במה האנשים האלה מסוגלים, ולפני שהוא התווכח איתי לעתים קרובות." הוכחה נוספת להיעדר "טירוף", לדברי המטופלת, הייתה העובדה שלא הבחינה ב"רדיפה" כלשהי במחלקה. אבל לגבי "מה שקורה בבית", בתהליך של ביקורים מתמידים אצל הרופאים, המטופל החל לקבל יותר ויותר "עדויות" חדשות, לעתים קרובות בעלות אופי מגוחך למדי (כגון הספגה מיוחדת של נייר הטואלט שלו, החלפת מזון ומצעים וכו').
בחקירה מפורטת של הבעל, התברר כי הוא לא ידע דבר על רבות מה"עובדות" שדווחה על ידי אשתו במהלך שהותה בבית החולים הפסיכיאטרי. מספר ימים לאחר שסורבה מהבעל בדיקה דחופה והוצאת מסמכים המעידים על היעדר מחלת נפש, השתנתה התנהגותו. נעלמו הדרישות המעצבנות לבדיקות ו"הראיות" לרדיפתן. במקום זאת, המטופל החל להסכים עם הרופא ש"נראה שאשתו חושבת הרבה", אבל הוא "האמין" לה. הוא כינה את שיפוטיו בנוגע ל"תככים" של שכניו "טעות" שהתרחשה בשל העובדה שהוא "תמיד כיבד את דעתה של אשתו יותר מדי, וכשגילתה את גיל המעבר ויתר לחץ דם, זה היה בלתי אפשרי במיוחד להתווכח איתה, מכיוון שהיא הייתה מוטרדת מדי."
התנהגותו של החולה במחלקה הייתה מסודרת, הוא היה בקשר עם אחרים, התנהג בצורה נאותה בפגישות עם בתו, ואמר לה ש"הרופאים מחשיבים את אמא שלי כחולה, הרבה דברים נראו לה בבית, אפילו כישוף". הוא הביע חרטה על כך שהוא "כתב יותר מדי מסמכים לרשויות שונות, זו הייתה טיפשות". בדייט עם אשתו, הוא התעניין בבריאותה, באופי הטיפול ואמר כי "בקרוב הדברים ישתנו עבורם". מצב הרוח היה אחיד. במהלך שהותו במחלקה הוא לא זיהה נטיות תוקפניות או אובדניות ולא כתב תלונות או מכתבים. הטיפול בוצע באמצעות תרופות הרגעה ופסיכותרפיה.
עקב התנהגות מסודרת, היעדר פרשנות הזויה למתרחש במחלקה והופעת ביקורת רשמית על חוויות פסיכוטיות שלושה שבועות לאחר האשפוז, שוחרר הבעל לביתו עם המלצה לטיפול חוץ במרפאה פסיכו-נוירולוגית. אלא שבניגוד להבטחות אלו, המטופל לא הלך לרפואה ובשום אמתלה החלה להימנע מפגישה עם הפסיכיאטר המקומי.
במקום לפנות לרופאים, הוא ביקר ללא הרף במוסדות שונים שבהם כתב והגיש בקשה בעבר, בדרישה לתת לו "תשובה בכתב עם סירוב". בעתיד, הוא תכנן לפנות ל"משרד התובע הכללי או אפילו לאו"ם ולבית הדין הבינלאומי לצדק" בקשר ל"הפרה בוטה של ​​חוקים וזכויות אדם". הוא התכוון "להעמיד לדין" לא רק את השכנים, אלא גם רשויות אכיפת החוקוהפרקליטות, ואולי גם רופאי הרפואה ובית החולים, שלדעת החולה לא רצו להבין את המתרחש בדירתם וניסו להסתיר עקבות של הפשע על ידי הכרה בו ובאשתו כנפשית. חולה.
עם זאת, עד מהרה "הבין" משיחות מתמשכות מהמרפאה הפסיכיאטרית ומסירובים מכל המוסדות "להנפיק את המסמכים הרלוונטיים" כי לא יורשה לו ללכת לשום מקום ובקרוב יישלח שוב לבית חולים לחולי נפש. בהרהר ב"מבוי סתום" בו הוא נמצא, הוא לא ראה מוצא. פתאום עלתה המחשבה שאם הוא יתאבד, בהחלט תהיה חקירה ו"הכל יתגלה". לפיכך, הוא הניח, על ידי הקרבת עצמו, להציל את אשתו, למרות שבתחילה הוא "נבהל" מהמחשבה על התאבדות, שכן "הוא לא יכול היה להשאיר את אשתו לבד במצב הנורא הזה". הוא השאיר בחדרו הנעול הצהרה מפורטת על "עובדות" הרדיפה ופרט את כל המוסדות אליהם פנה לעזרה. במכתב ההתאבדות שלו הוא ביקש מאשתו סליחה, אך במקביל כתב כי "עכשיו הם בהחלט יסדרו הכל".
כדי "לוודא שהחקירה בוצעה", הוא החליט לתלות את עצמו במטבח המשותף, ולא בחדר שלו. בלילה הוא החל לקשור חבל לצינור הגז במטבח, אך באופן די בלתי צפוי באותו זמן נכנס לדירה שכנו השני השיכור והחל לאחוז בו ולהזעיק את דיירי הדירה. האמבולנס נשלח שוב לבית חולים פסיכיאטרי. הוא לא התנגד במהלך האשפוז, הרופא התעניין רק אם יש צורך בחקירה של עובדת ההתאבדות.
בבית החולים הפסיכיאטרי הוא התנהג בצורה מסודרת, מהימים הראשונים ולאורך כל תקופת שהותו הצהיר כי בעתיד "לא יהיו התאבדויות, שכן כעת החקירה בהחלט תסדר את זה". הוא התנצל בפני הרופאים שהוא "נאלץ להונות, אבל לא הייתה מוצא אחר". הצורך בהונאה היה קשור לרצון "שוב" לשכנע את כולם שהם נרדפים. יחד עם זאת, הוא אמר כי במהלך שהותו בבית לאחר השחרור מבית החולים, "אף אחד מהסיוטים שקרו לפני כן לא צוין". הוא קשר את "חוסר הסיוטים" לעובדה ש"השכנים כמעט קיבלו את דרכם".
הוא דיבר על "רדיפות ותככים" של שכנים במהלך אשפוז חוזר רק אם הרופאים שאלו על כך; לא הייתה התמדה (ועוד יותר מכך, חשיבות) בהצגת ה"עובדות" הרלוונטיות. אולם בשבועיים-שלושה הראשונים הוא עדיין נתן פרשנות הזויה לרבות מהתופעות שנצפו בדירתם במהלך החודש-חודשיים האחרונים לפני האשפוז הראשון. לדבריו, היו גם "עובדות" לפני כן, אבל רק אשתו ניחשה לגביהן, והוא "לא ייחס שום חשיבות ואפילו לא האמין שזה יכול לקרות". לא הייתה פרשנות הזויה למה שקורה במחלקה. מצב הרוח היה אחיד, ירידה קלה הוסברה בעובדת אשפוזו מחדש. בדייט עם בתו, הוא ביקש לא לספר לאמו על ניסיון ההתאבדות שלו, אך ביקש ממנה לומר לה ש"עכשיו הכל יסתדר".
עם זאת, על רקע הטיפול האנטי פסיכוטי, בסוף החודש הראשון לאשפוז חוזר, הוא עצמו החל לומר לרופא כי "כנראה, הרבה דברים התחילו להיראות לי כמו בית, כי בטחתי באשתי, שבמשך יותר משנה ראה רק רדיפות וכישוף". "גם אם הזמינו אותי לקטוף פטריות ביער, האמנתי שהם יכולים להרוג אותי שם, וכשמצאתי חול או אבקה שנשפכו פנימה, אמרתי שזה כישוף. ולמעשה, מה שנראה לי קודם זה סוג של שטויות, גם אם הם רצו לקחת לנו את החדר, אז למה לבוא אלינו בלילה”. הוא הצטער שהוא "הפריע למשטרה, לפרקליטות, ופנה לכולם בשטויות האלה, והוא כמעט תלה את עצמו, בזכות השכן שלו שחזר הביתה בלילה".
ההבנה של האופי הכואב של חוויות קודמות הקשורות לשכן התבררה יותר ויותר. בדייטים עם אשתו, הוא ביקש ממנה "להאמין לרופאים ולקבל טיפול, מכיוון שהרבה דברים נראו לה בגלל מחלה", ודן איתה ב"עובדות רדיפה" מסוימות.
התנהגות אובדנית בסכיזופרניה והפרעות שווא 423
vania" ואף התווכח איתה. מצב רוחו נשאר אחיד, והוא לא הראה נטיות אובדניות. תכננתי להמשיך לגור באותה דירה עם אשתי. יחד עם זאת, הוא הודה שאם לאחר הטיפול עדיין יש לאשתו חשדות לגבי השכנים, ולא ניתן לשכנע אותה, אז אולי היא תצטרך להחליף דירה, "למרות שזה לא פתרון, בתי ו אני צריך לשכנע אותה לקבל טיפול".
עקב התנהגות מסודרת, היעדר נטיות אובדניות, יחס ביקורתי כלפי החוויה מצב פסיכוטיוהחוויות ההזויות הקשורות בכך, כמו גם הבנה של מחלתה של אשתו ויחס הולם לכך ולתכניות אמיתיות לעתיד, חודשיים לאחר אשפוז חוזר וניסיון התאבדות, הוא שוחרר לטיפול בבית חולים יום. של מרפאה פסיכו-נוירולוגית.
בהתבוננות לעיל, אופי מחלתה של האישה אינו מעלה ספקות אבחנתיים מסוימים. דבר נוסף הוא הזמן המדויק של הופעת המחלה. הגדרתו מסובכת על ידי העברה בדיעבד של חוויות פסיכוטיות, דבר שכיח למדי במחלות מאוחרות בחיים, לתקופת זמן שאינה קשורה למחלה. בנוכחות תופעה פסיכופתולוגית זו, סוגים שונים של זיכרונות במטופלים על אירועים בעבר עובדה קודמת חיי היום - יום, לקבל משמעות שונה הקשורה להזיות שנוצרה, מה שעלול להוביל לטעויות בקביעת מועד הופעת המחלה. בפרקטיקה הקלינית היומיומית, זה לא כל כך חשוב, למעט מצבים הקשורים לפתרון בעיות של בדיקת עבודה פסיכיאטרית משפטית או רפואית.
בכל מקרה, נוכחות של הפרעת הזיה כרונית אצל המטופל היא מעבר לכל ספק. כחלק מאבחון שאינו קשור ל-ICD-10, ניתן לאבחן את המחלה כפרנואידית אינבולוציונית. הופעת המחלה בגיל התפתחותי בו-זמנית עם הופעת הפרעות אקלימיות בולטות, התוכן היומיומי של אשליות של רדיפה ופגיעה, השתתפות בהיווצרות חוויות הזויות של רגעים מצביים - כל זה מדבר די ברור לטובת אבחנה זו. אפילו הזיות ריח המתרחשות בלילה הן בעלות אופי יומיומי מוגזם. הצטרפות לחוויות הזויות קיימות עם אשליית הכישוף באופן כללי גם אינה חורגת מתחום הרדיפה, שמטרתה ספציפית למדי - לכבוש דירה בכל דרך שהיא.
לגבי אופי מחלתו של הבעל, יש לציין קודם כל כי כבר זמן רב למדי (לפחות למעלה משנה) הוא חי בתנאים של "לחץ" פסיכולוגי מתמיד מצד אשתו. עם זאת, לא מדובר רק בהנהגה מסוימת של האישה ביחסים משפחתיים, ב"ויתורים והסכמות" קבועות שציין הבעל עצמו לגבי רגעים שהפכו מכריעים בחייה של האישה החולה במהלך השנים האחרונות. זהו "לחץ" מצד האישה, הקשור להשפעתן של תופעות פסיכופתולוגיות, שעד תקופה מסוימת הייתה לבעל ביקורת עליהן.
קיומו של יחס ביקורתי כלפי חוויות ההזוי של האישה, הנצפה בתחילתו של מעין, כביכול, "לחץ פסיכופתולוגי", מבדיל ביסודו את החוויות הפסיכוטיות שעולות מאוחר יותר אצל הבעל מהיחס הבלתי ביקורתי הנפוץ מאוד כלפי ההזוי. מבנים שנחשפו במטופל על ידי קרובי משפחתו של האדם החולה. במקרה האחרון, יקיריהם אינם מבקרים את המחלה מההתחלה.
בתקופה הראשונית של תפיסתו את החוויות ההזויות של אשתו, המטופל המנותח מגלה לא רק הבנה שהפרשנות של האישה לאירועים מסוימים אינה תואמת את המציאות, אלא גם מנסה לשכנע אותו ולשנות מסקנות אבסורדיות. עם זאת, ניסיונות אלו נעצרים בכל פעם בשלב מסוים של הסבר ה"עובדות" בקשר עם אופי כללימערכת יחסים בין בני זוג, שבה האישה פועלת כמנהיגה. מנהיגותה האינטלקטואלית וחזקת הרצון של האישה "מתחזקת" באופן מיוחד בתהליך התקשורת בין בני הזוג עקב מחלתה, מה שמונע מהבעל "להחריף" מחלוקות עקב חשש מטראומה נפשית לאדם אהוב. מבחינת ההשפעה השלילית של אישה חולה על חיי הנפש של בעלה, חשובה לא רק הסמכות האינטלקטואלית שלה כלפי בעלה, אלא גם הבידוד המעשי של המשפחה מכל השפעות נוספות שנמשכו זמן רב ובהדרגה. מוּגדָל. במשך שנה, הבעל חי ללא הרף בעולם החוויות הכואבות של אשתו, כשביקורת נותרה בעלת אופי קצת מוזר. מתוך זיהוי הכשל וחוסר העקביות של שיפוטיה לגבי המתרחש בדירה, הבעל אינו מאפשר לחשוב על אפשרות של מחלת נפש באשתו. הבידוד מאחרים גובר בחדות לאחר יציאת הבעל לחופשה, לאחר מכן עד להופעת מחלתו ואשפוז בני הזוג (המעגל החברתי הוא רק בן הזוג והמבנים ההזויים שהולכים ומתעצמים שלה). עלייה זו קשורה לא רק להתרחבות אופי ה"רדיפה", אלא גם לעלייה בחרדה ולהופעת חוויות הזויות. זה הליווי הרגשי של דליריום שפועל כאחד מהם הגורמים החשובים ביותרהאפשרות של השראתו, "העברה" מהאדם החולה בתחילה לאנשים המתקשרים איתו.
ועדיין, הגורם המכריע להיווצרות דלוזיות, כלומר הופעת מחלת נפש אצל הבעל, בהתבוננות זו (כמו ברוב המקרים האחרים של זירוז דלוזיות) הוא גורם הבידוד המוגבר בחדות של המשפחה בערב. על מחלת הבעל. כידוע, E. Bleuler, בהתאם לטקסונומיה של מחלות פסיכוגניות שניתנה על ידי Kraepelin, סיווג פסיכוזות נגרמות כהומילופתיה (פסיכוזות תקשורת), יחד עם אשליות של רדיפה של חירשים. לפיכך, יוצרי המערכת הנוזולוגית הדגישו בצורה ברורה ביותר את החשיבות המכרעת של גורם הבידוד במקור להפרעות שנגרמו. עם זאת, החשיבות של גורם הבידוד היחסי, החיים "הרחק מהשפעות זרות" להופעתו של "טירוף ביחד" צוינה על ידי מייסדי הדוקטרינה של הפתולוגיה הזו - לאסג ופאלר.
פסיכוזות הזיה הנגרמות נוצרות כתוצאה משיבושים באינטראקציה של אנשים, אופי התקשורת שלהם, המתבטא בשינויים בתפקוד המוח, שפעילותו הפסיכופיזיולוגית מותאמת לתנאים סוציו-פסיכולוגיים מסוימים. מגע קרוב בתנאים של בידוד פסיכולוגי יחסי הקשורים לדומיננטיות המתהווה של הרעיונות של "אחר משמעותי" מוביל לירידה זמנית (ניוון תפקודי חלקי) של מנגנוני הבידול הפסיכופיזיולוגיים. פעילות עצבניתהקשורים בהשתקפות העולם החיצוני וה"אני" של המטופל, ומטשטש את גבולות ה"אגו". מאחר שבזכות מנגנוני הבידול הללו, אובייקטים של העולם החיצוני ניתנים לאדם כמשהו שונה ממנו, מופיעה בקליניקה מעין ניוון תפקודי של מנגנון זה כאובדן הקיום ה"עצמאי" של אלמנטים מסוימים של המציאות, כאשליה בלתי מובחנת של יחס, המהווה את הליבה של השקפת עולם הזויה.
הרעיונות ההזויים שעולים במטופל המנותח, למרות שהם חופפים בעלילה לתוכן העיקרי של רעיונותיה של האישה החולה בתחילה, נבדלים בכל זאת בהיקף קטן יחסית ובסבירות רבה יותר. כבר על רקע האשליה הקיימת שלו, הבעל עדיין מסרב להכיר ב"כישוף ודברים שמאניים", בצורה מוזרה תוך התאמת המבנים ההזויים של אשתו למציאות. ירידה כזו בקנה מידה, מעין "ריכוך" של דלוזיות אצל אדם חולה משני עם דבקות בלתי מותנית במערכת ההזויה של המשרה אופיינית מאוד להפרעות שנגרמו. לעומת זאת, באשליות קונפורמיות, לעתים קרובות אשליותיו של האדם החולה "עוקפות" מאוחר יותר בסולם שלהן את המבנים ההזויים של האדם שגילה לראשונה סימנים של מחלת נפש.
אם מבחינת התוכן, המבנים ההזויים של חולה משני (במקרה זה, בן הזוג) מובחנים בהיקף קטן יותר, מעין "ריכוך" של האמירות האבסורדיות ביותר של האישה-המשרה, אזי לגבי למרכיב הרגשי, כף היד, כמובן, שייכת לבעל. יעיד על כך השינוי בהתנהגותם של בני הזוג מיד לאחר הופעת מחלתו של הבעל: פעילות נמרצת בכתיבת תלונות, פנייה לרשויות שונות ודרישה לארגן חילופי דברים מיידיים, שכן "אנחנו מדברים על חיים ומוות". כפי שמצוין לעתים קרובות במקרים של מחלות נגרמות, הופעת דליריום בחולה משני היא המחמירה משמעותית את מהלך המחלה במשרן עקב ההשפעה ההדדית של קודלירנטים.
עם זאת, הביטוי הפסיכופתולוגי המוביל אצל בן הזוג הוא עדיין אשליה, מה שנותן עילה לאבחון הפרעת אשליה נגרמת במקרה זה. למרות שהאשליות של בן הזוג קטנות יחסית בהיקפן, חשובה העובדה שהן מופיעות בשלב מסוים של תקשורת עם אישה חולת נפש. כאשר מתרחשות אשליות של רדיפה, שמושא החולה השני (כאן הבעל), כל אחד מבני הזוג אומר ש"אנחנו" נרדפים. עם זאת, כל אחד מהם חווה את עצמו כמושא לרדיפה, מתייחס לעצמו לעובדות העולם הסובב ומפרש אותן בהתאם לגישה הקיימת.
התרחשותן של אשליות אצל בן הזוג היא מעבר לכל ספק. זו בדיוק שטות, ולא רק אמונה ויחס לא ביקורתי כלפי המבנים הכואבים של האישה. הופעתן של חוויות חדשות מבחינה איכותית מעידה על היעלמותם של הניסיונות לשכנע את האישה שהיא "מגזימה" ושמשהו "נראה לה בשל חשדנות", ובעיקר, הופעת הפרשנות ההזויה של עצמה למה שקורה. אולם כלפי חוץ, מופיע במסווה של אובייקט קולקטיבי של רדיפה (כעת "התככים" של השכנים מכוונים לא נגדה, אלא נגד "אנחנו"). מעניין שחוויות הזויות ריח בתוכן מאוד רגיל הופכות למעשה להזיות אמיתיות רק עם תחילתן של דלוזיות. אם מוקדם יותר הסביר הבעל את ריח האבק בכך שהשכנים "מרעילים חרקים", הרי ש"הזרקת ריח של זבל לתוך החור" היא, כמובן, הזיות שמתאימות להקשר הכללי של החוויות הפסיכוטיות של המטופל. כמו במקרה של חוויות הזויות, ההזיות של הבעל המושרה פחות בולטות, שונות באופי האפיזודי שלהן, בתכנים היומיומיים שלהן ובמהותן הן משניות בטבען (ביחס לאשליה).
מתח רגשי בולט יותר אצל הבעל (במקרה זה, הוא פועל כשותף מושרה), הופעתו של "אנחנו" קולקטיבי "נרדף" על ידי השכנים, מאיצה משמעותית את התפתחות הזיות, הנקבעת על ידי ההשפעה ההדדית של קודלירנטים, וכן מגביר בחדות את הפעילות החברתית הפתולוגית של בני הזוג הנשואים. בנוסף לאמירות לא ראויות בתוך הדירה, ברור שישנה התנהגות מגוחכת שהתגלתה במהלך "חשיפה" של שטויות לסוגים שונים של רשויות. מחלת נפשהאישה, שבעבר "אובחנה" רק על ידי שכנים, אך לא על ידי בעלה, למרות הבנתו את חוסר ההתאמה של חלק משיקוליה, הופכת עם תחילת מחלתו ל"רכוש" של כל הארגונים שעבורם התנהגות בני הזוג. גורם להרבה צרות.
אשפוזם של בני הזוג, שהיה "תוצאה" טבעית של פעילותם הנמרצת להגן על עצמם מפני "רדיפות", חשף מצד אחד את הדמיון המרחיק לכת בתמונה הקלינית של המחלה בכל אחד מהם, וכן מצד שני, הבדלים משמעותיים באופי המחלה של הבעל והאישה. ההיקף וההיקף הקטן יחסית של האשליה שנמצאה אצל הבעל משולבים עם תלות גדולה יותר במצב, הקשורה לא רק בתקשורת עם אישה חולת נפש, אלא גם במצב הספציפי וב"עובדות" הנתונות לפרשנות הזויה. . כמו כן, יש לציין כי להזיות של האדם החולה השני יש פחות לכידות עם האישיות, מעין "פונקציונליות" והכללה גדולה יותר של ההבניות ההזויות של הבעל במערכת הקשרים החברתיים-פסיכולוגיים הרגילים. הפעולות שנקט הבעל כדי להגן על עצמו מפני "רדיפה" מדגימות זאת בצורה ברורה למדי.
האמור לעיל מבהיר את האפשרות להפיכת חוויות פסיכוטיות, אותן מגלה המטופל במהירות כאשר המצב משתנה עקב אשפוזם של בני הזוג. האפשרות של הפצה זו מקלה, במידה מסוימת, על ידי הערכה אבחנתית מובנת לחלוטין ומספקת של מחלתו של הבעל כהפרעה הזיה הנגרמת והרעיונות התכופים מאוד של רופאים הקשורים לאבחנה זו, לפיהם הזיות זו "נעלמת בדרך כלל עם פרידה". (מילים במרכאות ניתנות מהנחיות אבחון ICD-10). את התפקיד המכריע בהיווצרות הדיסימולציה כאן ממלאים דווקא העובדה של הכללה המיוחדת של המערכת ההזויה הקיימת של הבעל החיים האמיתייםעם מערכות היחסים החברתיות-פסיכולוגיות הרגילות שלה. האפשרות להפציע מוקלת במידה מסוימת על ידי העובדה שהבעל נותר ביקורתי כלפי חלק מהשיפוטים ההזויים של האישה גם לאחר הופעת מחלת נפש בעצמו: "כישוף ודברים שמאניים" עדיין נחשבים בעיניו כ"טעויות והגזמות" "של האישה. ברור שפסקי דין אלו אינם קשורים כלל להבנת מחלת האישה. עם זאת, דווקא פסקי דין אלו, ששומרים על יכולת הניווט במתרחש, משתמש בהם בקלות רבה על מנת להסתיר את הזיות הקיימות ולהטעות את הרופאים. האופי היומיומי של תוכן האשליות והתנהגות מובנת מבחינה פסיכולוגית ל"הגנה על המשפחה מפני רדיפה" מקלים גם על "הבנה הדדית" בין הרופאים והמטופל במונחים של השגת המטרות של כל אחד מה"צדדים": טיפול בחולה או שחרור מהיר מבית חולים פסיכיאטרי להמשך "המאבק".
נוכחות ההסתרה אצל המטופל, כלומר הסתרה מודעת של חוויות הזויות קיימות ועדיין רלוונטיות עבור המטופל, ולא היעלמותן זמן מה לאחר האשפוז, מדברת גם על יחסו להבניות ההזויות של אשתו. המטופל אומר לבתו שהרופאים (ולא הוא!) מאמינים ש"אמא חלתה" ו"זה נראה לה הרבה, אפילו כישוף". כאן, למעשה, אין יחס ביקורתי כלפי מחלת האישה, ואפילו ההערכה "נראה" מתייחסת רק ל"כישוף". עובדה מדגימה עוד יותר המראה את קיומו של דיסימולציה היא השינוי בהתנהגותו של המטופל לאחר הסירוב "לערוך בדיקה דחופה ולהנפיק מסמכים המאשרים את היעדר מחלת נפש".
"החלמה" כה מהירה של חולה הוזה זמן קצר לאחר הסירוב להכיר בו כברי נפש יכולה רק לדבר על האפשרות המתמשכת של אשליה להסתגל ל מצב ספציפי, אבל לא על היעלמותו. הטעיית הרופאים, שהתגלתה זמן קצר לאחר השחרור, והמשך קו ההתנהגות הקודם הקשור לחוויות הזויות, מאשרים את נוכחותם במקרה זה לא של החלמה הקשורה להיפרדות מהמשרן, אלא של הפצת המחלה. בעיקרו של דבר, "הביקורת הפורמלית" שציינו הרופאים פעלה כסוג של הסתגלות של דליריום למצב הנוכחי: "נאלצתי לרמות בשל הצורך לשכנע את כולם שרודפים אותנו".
ברור שאצל המטופל המנותח הקלה על הדיסימולציה על ידי הסרת מתח רגשי הנגרם משינוי במצב (אשפוז בבית החולים והעלמת ההשפעה ההדדית של קודלירנטים). שינוי משמעותי באופי של חוויות פסיכוטיות מעיד לא רק על ידי האפשרות להפציע שלהן, אלא גם על ידי היעלמות הפרשנות ההזויה של אירועים בהווה לאחר השחרור מבית החולים. לאחר שהמטופל חוזר הביתה, הדליריום נתמך רק על ידי "עובדות" העבר. הגישה ההזויה משתרעת כעת רק על העבר ואינה נוגעת לאירועים המתרחשים כעת.
שינוי בדליריום אינו מעיד בשום אופן על ביטול האקטואליזציה שלו, ועוד פחות מכך על היעלמותו. היעדר "תככים" מצד השכנים מוסבר על ידי המטופלים בכך שהם "כמעט השיגו את מטרתם". וגם בהיעדר אשתו, מנהל הבעל "מאבק על הישרדות" אינטנסיבי של משפחתם על ידי המשך קו ההתנהגות הקודם הקשור בפנייה לרשויות שונות. יתרה מכך, ההזיות של החולה, גם מחוץ להשפעת אשתו, מתפתחת ורוכשת קנה מידה "שלו": מטרת ה"מאבק" היא ערעור לאו"ם ולבית הדין הבינלאומי.
התפתחות נוספת של הרעיונות ההזויים הקיימים באופן עצמאי של המטופל, עלייה מוזרה בקנה מידה שלהם, מעידה גם על ניסיון ההתאבדות של המטופל. ניסיון התאבדות, שנקטע מסיבות שאינן בשליטת המטופל, מעיד בצורה ברורה מאוד על מסקנות הזויות העומדות בבסיס המניע להתאבדות זו. ברצוני להדגיש את ה"עצמאות" של ההחלטה להתאבד שהתקבלה על ידי המטופל, בניגוד לעזיבות קולקטיביות תכופות מאוד מהחיים של קודליאנטים. התפתחות דלוזיות והופעת מסקנות הקשורות לגישה ההזויה הקובעת את ההחלטה להתאבד ללא כל השפעה מצד האישה מצביעות על נוכחות בלתי מותנית של הפרעה נפשית עצמאית, המתפתחת בעתיד ללא קשר לגורמים ולתנאים שלה. התרחשות על פי המנגנונים הפנימיים שלה.
יחד עם זאת, התאבדות "עצמאית" זו, שאין כמותה, נושאת חותם בלתי מותנה של השפעתה המתמשכת של האישה החולה בתחילה על החלטת הבעל להתאבד. זו לא רק כתובת גוסס מקובלת לעצמך לאדם אהוב, אלא ניסיון "להשיב את הצדק" ביחס למשפחה ה"נרדפת", מעין מוצא מה"מבוי סתום" שבו היו בני הזוג בעבר ושאין הבעל יכול לפתור, אפילו בהונאת הרופאים. מכתב ההתאבדות שהופנה לאשתו כולל את המשפט ש"עכשיו הם בהחלט יסדרו הכל". מעין פנייה לרשויות החקירה היא הצהרה מפורטת של כל "עובדות הרדיפה" והמוסדות אליהם פנה לעזרה. האופי ה"אלטרואיסטי" (לפי א' דורקהיים) של התאבדות זו מודגש לא רק מהצורך, לדעתו של החולה, בהתאבדות לערוך חקירה ולהעניש שכנים, אלא גם בבחירת המקום והזמן למוות - מטבח משותף, לילה. הרצון לערוך "חקירה", שבמהלכה יתגלו כל "העובדות", אף מחמיר במובנים מסוימים את התנאים להבאת תוכנית התאבדות למסקנה ההגיונית (שזה מה שקרה בפועל). ברור שבמטבח משותף יש סבירות גדולה יותר להופעת זרים מאשר בחדר פרטי נעול. אמנם, באופן עקרוני, לא ניתן לשלול את המניע של סוג של נקמה ב"רודפים"-שכנים כמשמעות האישית של ההתאבדות שביצע החולה. יחד עם זאת, המשמעות הפסיכולוגית של התאבדות נקמה עשויה שלא להיות מובנת במלואה על ידי המנסה להתאבד בשל נוכחותו כמניע מכריע של הרצון לבסס "עובדות רדיפה", שיאפשרו לו "להציל" את אשתו לפחות במחיר חייו שלו.
לאחר שציינו את האופי האלטרואיסטי של ההתאבדות המנותחת, יש לציין כי "אלטרואיזם" במקרה זה אינו אנלוגיה ישירה למושג שהציג א' דורקהיים, המאפיין את אחד מסוגי ההתאבדות הקשורים לעלייה המוגברת. התלות של המתאבד בחברה, השתלבותה, כאשר התאבדות נעשית לטובת קבוצה זו או אחרת. למרות העובדה ש"הסימביוזה" של הזוג הנשוי הזה, כמובן, הובילה להשתלבות ולתלות יתר שלהם זה בזה, ה"אלטרואיזם" של ההתאבדות שביצע הבעל הוא כמובן כואב, הזוי באופיו. בשל כך, ניתן ליישם כאן את התפיסה הסוציולוגית של א' דורקהיים באופן מותנה ובהסתייגויות מסוימות.
עם זאת, אין ספק שההתאבדות המנותחת במקרה זה, למרות התניה הברורה בחוויות הזויות, מכוונת באמת לטובה ולהצלתה של האישה, אשר עם הופעת המחלה בבעלה, יוצרת שלם יחיד - "ה"אנו" הנרדף". כנראה שקשה לדמיין מידה גדולה יותר של השתלבות בתוך כל סוג של קהילה של אנשים בריאים בנפשם. ורק החלמתו בפועל של הבעל, שחרורו מהאשליה, מביאה להתפרקות ה"אנחנו" ולהופעתו של "אני" המסוגל להיות ביקורתי כלפי מבנים ההזויים של האישה ומחלתה בכלל.
ההתאבדות שהוצגה לעיל, לדעתנו, היא דוגמה מובהקת למדי להתנהגות אובדנית, שבה התלות בחוויות הזויות מתחקות באופן עקבי ביותר. זו, כביכול, התאבדות הזויה.
התנהגות אובדנית בסכיזופרניה והפרעות שווא 431
בצורתו הטהורה ביותר. בניגוד להתאבדויות שהוצגו בעבר של מטופלים עם הפרעות שווא, בהן התאבדות נגרמת מ"מבוי סתום" שנוצר על ידי דמיונו החולני של המטופל, שאין ממנו מוצא, שתולדתו היא נטישת החיים. כאן, על פי תוכנית החולה, התאבדות צריכה להיכלל ב"מאבק נגד הרודפים".
על ידי משיכת התאבדות כאחד המרכיבים של המערכת ההזויה, המטופל בעצם מרחיב את היחס ההזוי ל"חיים שאחרי המוות", ולכן, במקרה זה, עצם המוטיבציה להתאבדות היא כמובן פתולוגית באופייה. נסיבות אלה לא רק מדגישות את הייחודיות של התאבדות זו, אלא גם מראה את האפשרות לקיומה של התנהגות אובדנית, שבה מתגלה לא רק דרך מובנת מבחינה פסיכולוגית מה"מבוי סתום", אלא, קודם כל, לא מספקת, " מסקנות לא הגיוניות בתוך המערכת ההזויה שיש למטופל .

הפילוסוף הצרפתי רנה דקארט (1596-1650), כמו פרנסיס בייקון, ראה שהמשימה העיקרית של הפילוסופיה היא הגברת הכוח האנושי באמצעות הכרת העולם הסובב ושליטה בטבע. עם זאת, ההבדל העיקרי בין תורתם של דקארט ובייקון היה הבנה שונה לחלוטין של השיטה הבסיסית של חשיבה פילוסופית. כדי ליצור מערכת חדשהדעות, טען דקארט, יש לפקפק בידע הקודם שהאנושות פיתחה.

מה יכול להיחשב ברור ומובן מאליו, מבלי לעורר כל ספק? הרגשות שלנו מטעים אותנו לפעמים. זה אומר שאנחנו יכולים להניח ששום דבר בעולם אינו מה שהוא נראה לנו. מקור נוסף לידע הוא המוח שלנו. מוח טהור מוליד, למשל, מתמטיקה. ואפשר לומר ש-2+2=4 בכל מצב, בחלום או במציאות. אבל האם ייתכן שידע מתמטי הוא רק מתיחה שהומצאה על ידי איזו רוח רעה?

הספק הוא שימושי והכרחי, הוא צעד חובה בדרך אל האמת.. אפשר לפקפק בכל דבר, אבל בשביל זה עדיין צריך שיהיה מישהו שמפקפק, חושב, משקף. אתה יכול אפילו לפקפק בקיומו של הגוף שלך: אין ערובה שהוא באמת קיים, ייתכן שהחיים הגופניים שלי - ורק לי נראה שהם קיימים.

האם אפשר לחשוב משהו שבאופן עקרוני לא קיים, שאינו קיים? לא יכול. מכאן, כמובן מאליו ובלתי ניתנים לערעור, שואב דקארט את התזה המפורסמת שלו: "אני חושב, לכן אני" ("Cogito ergo sum"). המובן מאליו של תזה זו עבור מוחנו הופכת אותה לדוגמא לאותן אמיתות שיכולות להיחשב כה ברורות ומובחנות עד שהן אינן מעוררות ספקות. מצד שני, ברורות הרעיון של המוח הוא שמתברר כקריטריון האמת הגבוה ביותר. במוח האנושי, דקארט מזדהה שלושה סוגי רעיונות(שולחן).

שולחן. רעיונות הכלולים במוחו של אדם

רעיונות מולדים מוכלים במוח האנושי בצורה מקופלת, כמו עוברים. החשוב מביניהם הוא הרעיון של אלוהים כחומר אינסופי, נצחי, בלתי משתנה, עצמאי, יודע כל, שהוליד את האדם ואת העולם כולו. טובו של אלוהים הוא ערובה לכך שהאדם, בריאתו, מסוגל להכיר את העולם, כלומר. אותם רעיונות שאלוהים הכניס לעולם במהלך הבריאה בתור חוקי הקיום הבסיסיים. אותם רעיונות, ובעיקר חוקים ואקסיומות מתמטיות, הוכנסו לתודעת האדם על ידי אלוהים. במוחו של אדם העוסק במדע, הם מתגלים והופכים ברורים ומובחנים.

עקרון הספק המתודולוגידקארט: אינטואיציה אינטלקטואליתוהבא אחריו ניכוי. אינטואיציה אינטלקטואלית היא תחילתו של דדוקציה. היא פועלת כהבנה ישירה, מיידית, רציונלית של מהות העניין.

כיצד בולטות שיטות מחקר הַשׁרָאָה-תהליך חיסול עמדה כלליתממספר אמירות מסוימות (פחות כלליות), מעובדות בודדות; ניכוי, להיפך,-תהליך של חשיבה העובר מהכלל לפרט או פחות כללי.בדרך כלל ישנם שני סוגים עיקריים של אינדוקציה: שלם ולא שלם. אינדוקציה מלאה-המסקנה של כל שיפוט כללי לגבי כל האובייקטים של קבוצה מסוימת (מחלקה) בהתבסס על התחשבות בכל מרכיב של קבוצה זו.ברור שהיקף היישום של אינדוקציה כזו מוגבל לאובייקטים, שמספרם סופי וצפוי כמעט.

ניכוי- זוהי פעולה של הנפש שדרכה אנו מסיקים מסקנות מסוימות מהנחות מסוימות ומשיגים תוצאות מסוימות. דדוקציה, לפי דקארט, היא הכרחית מכיוון שלא תמיד ניתן להציג את המסקנה בצורה ברורה ומובחנת. ניתן להגיע אליו רק באמצעות תנועה הדרגתית של מחשבה עם מודעות ברורה ומובחנת לכל צעד. בעזרת דדוקציה אנו מפרסמים את הלא נודע. דקארט ניסח את שלושת הכללים הבסיסיים הבאים של השיטה הדדוקטיבית.

1. כל שאלה חייבת להכיל את הלא נודע.

2. לא ידוע זה חייב להיות בעל כמה מאפיינים אופייניים כך שהמחקר מכוון להבנת הלא ידוע המסוים הזה.

3. השאלה חייבת להכיל גם משהו ידוע.

לפיכך, דדוקציה היא קביעת הלא נודע דרך הידוע והידוע קודם לכן.

לפי דקארט, אין לאסוף מידע בתהליך של תרגול החיים – יש רק לחשוף אותו, לבוא לידי ביטוי או להיווכח שכבר יש לנו לפני החוויה. לכן, אין זה מפתיע ששיטת ההכרה העיקרית, לפי ר' דקארט, צריכה להיות דדוקציה, כאשר מסיקים מסקנות מסוימות שונות מאמירות רחבות מסוימות. לדעתו של דקארט, דרך הידע הנכונה, הדרך הנכונה של הידע, היא להפיק אמיתות לא מהעולם החיצוני, אלא מהחשיבה, ולכן לשיטתו הפילוסופית קראו רציונליזם (מהלטינית "מנה" - שכל, שכל) והיה ההפך מהאמפיריות של בייקון.

29. ב' שפינוזה: תורת החומר והחשיבה

שפינוזה, בנדיקט (ברוך) (1632 - 1677)- פילוסוף הולנדי - מטריאליסט, פנתאיסט. הוא ראה את עצמו תלמידו של דקארט (קרטזי).

עבודות עיקריות."עקרונות הפילוסופיה של דקארט, שנקבעו בסדר גיאומטרי, עם יישום מחשבות מטפיזיות" (1663), "מסכת תיאולוגית ופוליטית" (פורסם בעילום שם ב-1670), "אתיקה" (פורסם לאחר מותו ב-1677), "פוליטיקלי Treatise" (פורסם לאחר מותו ב-1677).

שפינוזה ראה את עצמו כקרטזי ומבחינות רבות הלך בעקבות דקארט, אך במספר נושאים מהותיים הוא התרחק ממנו: במקום דואליזם קרטזיאני (נוכחות בו-זמנית של אחד או שניים, בדרך כלל תכונות הפוכות), שפינוזה יכול להתחקות אחר עקביות. מוניזם(עקרון פילוסופי ודרך להתייחס למגוון התופעות של העולם לאור עיקרון יחיד של כל הקיים (חומר או רוח)), במקום דאיזם ((מהלטינית "דאוס" - אלוהים) הרעיון של אלוהים, לפיו הוא ברא את העולם, העניק לו חוקים ופרש בעצמו) - פנתיאיזם(הרעיון של אלוהים, לפיו הוא זהה ליקום, כלומר הכל הוא אלוהים). אבל בעקבות דקארט התפתח שפינוזה רַצִיוֹנָלִיזם(עמדה פילוסופית לפיה העולם מסודר באופן רציונלי ולכן ניתן להכירו במלואו באמצעים רציונליים, כמו גם הרעיון של עדיפות האמצעים הרציונליים על פני החוויה החושית בעניין ההכרה).

בהמשך למסורות הפנתיאיזם, שפינוזה קבע את הנקודה המרכזית באונטולוגיה שלו את זהות האל והטבע, שאותם הוא הבין כאחד, נצחי ואינסופי. חומר, למעט קיומו של כל עיקרון אחר, ובכך - כגורם לעצמו (causa sui). בהכירו במציאותם של דברים אינדיבידואליים מגוונים לאין שיעור, שפינוזה הבין אותם כמכלול מצבים- ביטויים בודדים של חומר בודד.

שפינוזה עצמו הגדיר את החומר כדלקמן.

"תַחַת לגרום לעצמך (causa sui) אני מתכוון לכך שהמהות שלו כוללת את הקיום, במילים אחרות, זה שאת טבעו ניתן רק לדמיין כקיים."

"תַחַת חומר אני מתכוון למה שקיים בעצמו ומיוצג דרך עצמו, כלומר. משהו שהייצוג שלו לא מצריך ייצוג של דבר אחר שממנו הוא צריך להיווצר".

הגדרה זו של חומר קרובה לקרטזית. אבל דקארט התיר את קיומם של שני חומרים (חומר ותודעה), ולשם קיומם הם היו צריכים סיבה חיצונית, כלומר באלוהים. אצל שפינוזה מסתירה את הסתירה הזו: יש רק חומר אחד, שהוא הגורם לעצמו. היא גם אלוהים וגם הטבע, כלומר. אלוהים = טבע ( פנתיאיזם). החומר הזה הוא:

1) חינם, שכן הוא קיים ופועל אך ורק מכוח טבעו שלו;

2) נִצחִי(אין לו התחלה או סוף בזמן), שכן הקיום טמון במהותו;

3) אינסופי(בחלל);

4) בלתי ניתנים לחלוקה וללא חלקים.

לחומר יש כמות אינסופית תכונותומופיע בכמות אינסופית מצבים.

"תַחַת תְכוּנָהאני מתכוון למה שהמוח מייצג בחומר כמהווה את מהותו. התכונות השונות של חומר אינן זהות זו לזו ואינן תלויות זו בזו, כל אחת מהן מבטאת את אינסוף החומר. מ מספר אין סופיאנשים מכירים רק שתיים מהתכונות האלה: אורךו חושב.

"מתחת" מצב"אני מתכוון למצב של מהות, במילים אחרות, זה שקיים באחר ומיוצג דרך האחר הזה." מצבים מייצגים יישום מסוים של תכונות והמפרט שלהן. מצבים הם אינסופיים וסופיים. אינסופימצבים תופסים עמדת ביניים בין תכונות ו סופימצבים. אז, התכונה" חושב"מתבטא במצב האינסופי של "שכל אינסופי" ו"רצון אינסופי"; והתכונה "הרחבה" - באופנים האינסופיים "תנועה ומנוחה". על בסיס מצבים אינסופיים, כל המצבים הסופיים נוצרים איכשהו, כלומר. דברים גופניים שונים, קונקרטיים, תופעות, מחשבות. אבל שפינוזה אינו מסביר כיצד מתרחש המעבר ממצב אינסופי למצב סופי. הוא רק קובע שלכל מצב סופי קונקרטי יש גם משהו סופי כגורם שלו, וכך הלאה עד אינסוף.

חומר עם תכונותיו מהווה " יצירת טבע"(natura naturans), ואופנים, כלומר. עולם הדברים הסופי, יש" יצר את הטבע"(natura naturata). הטבע היצירתי הוא הסיבה, והטבע הנברא הוא התוצאה של סיבה זו; יתרה מכך, התוצאה אינה יכולה להתקיים ללא הסיבה המחוללת אותה, והסיבה, מעצם מהותה, אינה יכולה אלא להוליד תוצאה זו. לפיכך, כל מה שקיים בטבע הנברא - בעולם הדברים הגופניים הסופיים (אופנים) - הוא סיבתי, טבעי והכרחי, אין שום דבר מקרי; לפיכך, על פי תורתו של שפינוזה, הכלל המחמיר ביותר שולט בעולם דטרמיניזם.(דטרמיניזם (מלטינית determino - אני קובע), דוקטרינה פילוסופיתעל הקשר הטבעי האובייקטיבי והתלות ההדדית של תופעות העולם החומרי והרוחני. הליבה המרכזית של הדטרמיניזם היא עמדת קיומה של סיבתיות, כלומר חיבור כזה של תופעות שבהן תופעה אחת (סיבה), בתנאים מסוימים, מולידה בהכרח, מייצרת תופעה אחרת (אפקט).

חושב

שפינוזה האמין שבאופן עקרוני אפשר לדעת את העולם, אבל זה לא קורה בגלל שיש כמה רעיונות מולדים בתודעה שלנו (כפי שדקארט האמין), ולא בגלל שרשמים מדברים בעולם החיצוני נכנסים לתודעתנו (כמו פ. בייקון). האמין, הובס ורבים אחרים).

התודעה האנושית וכל המחשבות (מצבים סופיים) הם תוצאה של ביטוי המצב " מוח אינסופי", והאחרון, בתורו, של התכונה" חשיבה אלוהית" באופן דומה, כל התופעות והדברים הקונקרטיים, כולל גוף האדם (מודדים סופיים), דרך האופנים האינסופיים "תנועה ומנוחה", חוזרים לתכונה "הרחבה". התכונות עצמן אינן משפיעות זו על זו ואינן קשורות בשום אופן זו לזו. לפיכך, שני התחומים של המצבים הסופיים - "מחשבות" ו"דברים או תופעות" - מתבררים כמבודדים לחלוטין זה מזה. מהות התכונות: כל תכונה באופן שווה, דהיינו לחלוטין, מבטאת את החומר האלוהי, כלומר, כל האופנים של תכונה אחת חייבים להתאים באופן מושלם למצבים של תכונה אחרת. כתוצאה מכך, המחשבות האנושיות שלנו (מצבים סופיים) צריכות להתאים לאופנים סופיים אחרים - דברים ותופעות: "הסדר והחיבור של רעיונות זהים לסדר ולחיבור של דברים."

שפינוזה מזהה ארבעה סוג ידע, לפרש אותם כדרגות שונות של ידע:

1) דעה;

2) הכרה חושית(דִמיוֹן);

3) הכרה רציונלית ;

4) קוגניציה אינטואיטיבית.

הגבוה ביותר הוא הידע האינטואיטיבי, שבו מתרחש החזון של הדברים הנובעים מאלוהים.