Krvavitev iz prebavil je predstavljena s sproščanjem določene količine krvi iz žil, poškodovanih zaradi patologije ali erozije, neposredno v prebavne organe. Odvisno od stopnje izgube krvi in ​​njene poznejše lokalizacije se lahko pojavijo naslednji jasni znaki:

• katranasto ali črno blato;
• bruhanje, katerega konsistenca spominja na kavno usedlino;
• tahikardija;
• hladen pot;
• bledica in omotica;
• omedlevica in splošna šibkost.

Diagnoza opisane bolezni se izvaja s kolonoskopijo, enteroskopijo in laparotomijo. Kar zadeva zaustavitev krvavitve, se izvaja kirurško ali konzervativno.

Pravzaprav je krvavitev iz prebavil zaplet kroničnih ali akutnih bolezni, ki prizadenejo prebavne organe. V večini primerov predstavlja jasno nevarnost za človeško življenje. Vir takšnega nezaželenega pojava je lahko debelo ali tanko črevo, želodec, požiralnik itd.

Vzroki

Krvavitev iz prebavil je lahko ulcerativna ali neulcerativna. Prva skupina vključuje:

1. Ponavljajoče se razjede po resekciji dela želodca.
2. Številne razjede debelega črevesa in Tanko črevo v obliki reže, ki se je pojavila v ozadju hudega vnetja (Crohnova bolezen).
3. Ulcerozni nespecifični kolitis.

Maligni in benigni tumorji se običajno oblikujejo v prečnem debelem črevesu, oziroma v njegovem padajočem delu.

Druga skupina vključuje:

• razpoke v rektumu;
• kronični hemoroidi zaradi poslabšanja;
• divertikula v črevesju.

Vzroki za krvavitev

Poleg tega navedene razloge, blato, pomešano s krvjo, najdemo pri nalezljivih črevesnih boleznih, na primer pri tuberkulozi, dizenteriji, tifus.

simptomi

Prvi in ​​zaskrbljujoči simptom, ki kaže na krvavitev v prebavilih, je kri, ki se odkrije med odvajanjem blata ali pa izteče sama. Običajno se na samem začetku bolezni ne sprosti. Pomembno je upoštevati spremembo barve blato med sprejemom aktivno oglje, zdravila ki vsebujejo železo. Do podobne spremembe vodijo tudi nekatera živila, to so lahko granatno jabolko, aronija, borovnice, črni ribez.

Znaki krvavitve iz gastrointestinalnega trakta

Ne smemo pozabiti, da se takšna sprememba pri otrocih pojavi v ozadju zaužitja sputuma ali krvi med krvavitvijo iz nosu, pri odraslih pa med pljučno krvavitvijo.

Stopnjo krvavitve v prebavnem traktu odkrijejo prvi znaki:

• močno znižanje krvnega tlaka;
• Bleda koža;
• "lebdeči" v očeh, omotica.

Etiologija te bolezni je različna in se kaže individualno glede na določeno diagnozo. Glavne simptome krvavitve iz prebavil predstavljajo naslednji dejavniki:

1. Rak je neposreden oz debelo črevo vodi do kronična anemija, krvni izcedek ni močan. Zato maligni tumorji pogosto odkrijejo kot rezultat pregleda osebe z anemijo. Če se tumor nahaja na levi strani debelega črevesa, se blato meša s krvjo in sluzjo.
2. Ulcerozni nespecifični kolitis povzroči bolnika pogosta želja Za lažna defekacija. Blato postane vodeno, opazimo primesi sluzi, gnoja in krvi. V ozadju dolgotrajnega takšnega stanja obstaja tveganje za razvoj anemije.
3. Prisotnost hemoroidov kaže krvavitev pri odvajanju blata ali ob nenadnem fizičnem naporu, izcedek ima značilno škrlatno barvo. Blato se običajno ne meša s krvjo. Drugi znaki te bolezni so bolečina v anusu, pekoč občutek in močno srbenje.

Simptomi bolezni pri otrocih

Krvavitve iz prebavil pri otrocih se v večini primerov pojavijo pred tretjim letom starosti. Prirojene patologije se lahko manifestirajo v obliki:

• delni infarkt debelega črevesa, povezan z obstrukcijo ali volvulusom;
• podvojitev tankega črevesa;
• ulcerozni nekrotizirajoči enterokolitis.

V tem primeru ima otrok izrazito napenjanje, stalno bruhanje in regurgitacijo. Zelenkasto blato z mešanico krvi in ​​sluzi. V prebavnem traktu - akutna krvavitev.

Kaj storiti, če opazite simptome bolezni

Predmedicinska prva pomoč pri krvavitvah iz prebavil je sestavljena iz več pomembnih točk:

• klic rešilca;
• namestitev bolnika v strogo vodoravni položaj z rahlo dvignjenimi nogami;
• preprečevanje vnosa kakršnih koli snovi (hrana, voda, zdravila) v telo;
• pritrditev grelne blazinice z ledom na trebuh;
• razpoložljivost svežega in hladnega zraka v prostoru;
• redno spremljanje bolnika.

Če govorimo o zagotavljanju nujno oskrbo pri notranjih krvavitvah pri otrocih praktično ni nič drugače. Položaj je zapleten zaradi dejstva, da je otroka veliko težje pomiriti kot odraslega. Če je bolezen posledica poškodbe, je treba zdravniku čim bolj natančno opisati travmatični dejavnik. Lahko bi bilo Kemična snov, oster predmet itd.

Glede urgentnih služb zdravstvena oskrba, je neposredno odvisno od narave in moči krvavitve, od splošnega stanja pacienta. Prisotnost arterijske škrlatne krvi v velikem volumnu, ki je ni mogoče ustaviti z običajnimi sredstvi, je predpogoj za nujno odpeljavo bolnika na kirurški oddelek.

Zdravljenje bolezni

Krvavitev iz prebavil se odpravi na dva načina - s konzervativnimi sredstvi oz kirurško.

Če krvavitve ni mogoče odpraviti v kratkem času, je indicirana nujna operacija. Po možnosti prej kirurški poseg obnoviti količino izgubljene krvi z infuzijsko terapijo. Zlasti je to intravenska infuzija krvi ali zdravil, ki jo nadomeščajo. Takšna priprava se ne izvaja, kadar obstaja očitna nevarnost za bolnikovo življenje.

Obstajata dve vrsti operacije, vse je odvisno od medicinskih indikacij:

• endoskopska metoda, vključno z laparoskopijo, kolonoskopijo, sigmoidoskopijo;
• odprto klasično delovanje.

Bistvo zdravljenja je, da se podvežejo vene želodca in požiralnika, izloči prizadeto območje in koagulira poškodovane žile.

Sindrom krvavitve iz prebavil je mogoče zdraviti tudi z zdravili. Najprej se bolniku dajejo hemostatična zdravila. Nato se nakopičena kri evakuira iz prebavil, kar poteka s čistilnimi klistirji ali uporabo nazogastrična cev. Naslednji korak je obnoviti izgubo krvi in ​​hkrati zagotoviti normalno delovanje življenja. pomembne organe. Nato se bolezen diagnosticira in zdravi.

Glede na posledice ustavitve krvavitve je bolniku predpisana dieta, ki pomaga obnoviti kri, povečati njeno koagulabilnost in izboljšati splošno stanje telo.

Pri izpolnjevanju anamneze je trenutno običajno uporabljati posebne kode. Ta postopek je potreben za udobje in standardizacijo diagnoze, pa tudi za njeno zaupnost. Zato je bil ustvarjen sistem, ki razvršča bolezni in se prikazuje v digitalnem kodiranju. Tako vse vrste bolezni, ki prizadenejo prebavne organe, spadajo v razred XI: K00-K93.

Krvavitev v prebavnem traktu se lahko pojavi v kateri koli starosti. Je patološke, prirojene, nalezljive narave in je pogosto smrtno nevarna. Pomembno je, da bolniku nudimo pomoč pri prvih simptomih in ga namestimo v zdravstveno ustanovo.

Krvavitev iz prebavil - je odtok krvi iz poškodovanih žil v votlino organov, ki sestavljajo prebavni sistem. Glavna skupina tveganja za to motnjo so starejši ljudje - od petinštirideset do šestdeset let, vendar se včasih diagnosticira pri otrocih. Omeniti velja, da se pri moških pojavlja večkrat pogosteje kot pri ženskah.

Znanih je več kot sto bolezni, proti katerim se lahko razvije tak simptom. To so lahko gastrointestinalne patologije, različne škode krvne žile, širok spekter krvnih bolezni ali portalna hipertenzija.

Narava manifestacije simptomov klinične slike je neposredno odvisna od stopnje in vrste krvavitve. Najbolj specifične manifestacije se lahko štejejo za pojav nečistoč krvi v bruhanju in blatu, bledico in šibkost, pa tudi hudo omotico in omedlevico.

Iskanje vira krvavitve v prebavnem traktu poteka z izvajanjem širok spekter instrumentalne diagnostične metode. Za ustavitev stanovanjskih in komunalnih storitev boste potrebovali konzervativne metode ali operacijo.

Etiologija

Trenutno obstaja širok razpon predispozicijskih dejavnikov, ki povzročajo nastanek tako resnega zapleta.

Krvavitve v prebavnem traktu, povezane s kršitvijo celovitosti krvnih žil, so pogosto posledica:

• organi gastrointestinalnega trakta, zlasti želodec ali;
• nastanek plakov aterosklerotične narave;
• anevrizma ali razširitev posode, ki jo spremlja tanjšanje njene stene;
• divertikula gastrointestinalnega trakta;
• septična.

Pogosto so krvavitve v prebavnem traktu posledica krvnih bolezni, na primer:

• kakršna koli oblika puščanja;
• ki so odgovorni za strjevanje krvi;
• - je genetska patologija, v ozadju katere pride do kršitve procesa strjevanja krvi;
• in druge bolezni.

Krvavitev v prebavnem traktu zaradi uhajanja se pogosto pojavi, ko:

• poškodbe jeter;
• stiskanje portalna vena neoplazme ali brazgotine;
• nastanek krvnega strdka v venah jeter.

Poleg tega je treba poudariti druge vzroke krvavitev iz prebavil:

• širok spekter poškodb in poškodb trebušnih organov;
• prodiranje tujega predmeta v prebavni trakt;
• nenadzorovana uporaba določenih skupin zdravil, na primer glukokortikoidnih hormonov ali nesteroidnih protivnetnih zdravil;
• vpliv oz živčni preobremenitev za dolgo časa;
• travmatske poškodbe možganov;
• kirurški poseg na organih prebavnega sistema;

Krvavitev iz prebavil pri otrocih povzročajo naslednji dejavniki:

• hemoragična bolezen novorojenčkov je najpogostejši vzrok za takšno motnjo pri dojenčkih, mlajših od enega leta;
• – pogosto povzroča krvavitve v prebavilih pri otrocih od enega do treh let;
• debelo črevo - pojasnjuje pojav tega simptoma pri predšolskih otrocih.

Za starejše otroke starostna skupina Podobni etiološki dejavniki so značilni za odrasle.

Razvrstitev

Obstaja več vrst takšnega simptoma ali zapleta, od narave njegovega pojava do možnih virov. Tako ločimo dve vrsti krvavitev iz prebavil:

• akutni - razdeljen na obsežne in majhne. V prvem primeru je oster videz značilni simptomi in znatno poslabšanje stanja osebe, ki se lahko pojavi tudi po desetih minutah. V drugi situaciji se simptomi izgube krvi postopoma povečujejo;
• kronična - za katero je značilna manifestacija anemije, ki se ponavlja in traja dolgo časa.

Poleg glavnih oblik obstajajo tudi očitne in skrite, enkratne in ponavljajoče se krvavitve.

Glede na lokacijo vira izgube krvi je razdeljen na:

• krvavitev iz zgornjega gastrointestinalnega trakta - pojav motnje se pojavi v ozadju poškodbe požiralnika, želodca ali dvanajstnika;
• krvavitev iz spodnjih območij gastrointestinalnega trakta, ki vključuje organe, kot so mala in debelo črevo, kot tudi rektum.

Razvrstitev krvavitev iz prebavil glede na resnost pojava:

• blaga stopnja - oseba je pri zavesti, indikatorji krvnega tlaka in pulza nekoliko odstopajo od norme, kri se začne zgostiti, vendar se njegova sestava ne spremeni;
• zmerna stopnja - značilna je izrazitejša manifestacija simptomov, znižan krvni tlak in povečan srčni utrip, strjevanje krvi ni moteno;
• huda stopnja - za katero je značilno resno stanje bolnika, znatno zmanjšanje krvni pritisk in povečanje srčnega utripa;
• koma - opažena s pomembno izgubo krvi, ki lahko doseže tri litre krvi.

simptomi

Stopnja intenzivnosti izražanja kliničnih znakov bo neposredno odvisna od resnosti takšne motnje. Najbolj specifični simptomi krvavitve iz prebavil:

• bruhanje s krvjo. Pri krvavitvah iz želodca ali črevesja kri ostane nespremenjena, z ulcerativnimi lezijami dvanajstnika ali želodca pa lahko prevzame barvo "kavne usedline". Ta barva je posledica dejstva, da kri pride v stik z vsebino želodca. Omeniti velja, da se pri izgubi krvi iz spodnjega gastrointestinalnega trakta podoben simptom ne pojavi;
• pojav nečistoč krvi v blatu. V takšnih situacijah je lahko kri tudi nespremenjena, kar je značilno za krvavitve iz spodnjega dela prebavil. Kri se bo spremenila približno pet ur po začetku krvavitve v zgornjem prebavnem traktu - blato ima katranasto konsistenco in dobi črn odtenek;
• huda krvavitev;
• sproščanje velike količine hladnega znoja;
• Bleda koža;
• pojav "mušic" pred očmi;
• postopno znižanje krvnega tlaka in povečanje srčnega utripa;
• pojav tinitusa;
• zmedenost;
• omedlevica;
• hemoptiza.

Podobno klinične manifestacije najbolj značilen za akutni potek takšne motnje. Pri kroničnih krvavitvah prevladujejo naslednji simptomi:

• šibkost in povečana utrujenost telesa;
• zmanjšana zmogljivost;
• bledica kože in sluznice;
• poslabšanje zdravja.

Poleg tega bodo kronično obliko in akutno krvavitev iz prebavil spremljali simptomi, ki so značilni za osnovno bolezen.

Diagnostika

Identifikacija virov in vzrokov takšnih manifestacij temelji na instrumentalnih pregledih pacienta, vendar zahteva izvajanje drugih celovitih diagnostičnih ukrepov. Tako mora zdravnik najprej samostojno opraviti več manipulacij, in sicer:

• se seznanite z bolnikovo anamnezo in življenjsko zgodovino;
• opraviti temeljit fizični pregled, ki mora nujno vključevati skrbno palpacijo sprednje stene trebušne votline, pregled kože, pa tudi merjenje srčnega utripa in krvnega tlaka;
• izvedite podroben pregled bolnika, da ugotovite prisotnost, prvi pojav in intenzivnost simptomov. To je potrebno za določitev resnosti krvavitve.

Laboratorijski testi, ki imajo diagnostično vrednost, so:

• Splošni in biokemični krvni test. Izvajajo se za ugotavljanje sprememb v sestavi krvi in ​​sposobnosti strjevanja krvi;
• analiza blata za okultno kri.

Instrumentalni pregledi za postavitev pravilne diagnoze vključujejo naslednje postopke:

• FEGDS – pri krvavitvah iz zgornjih prebavil. Tak diagnostični endoskopski poseg lahko preide v terapevtskega;
• sigmoidoskopija ali kolonoskopija - če je vir izgube krvi v debelem črevesu. Tudi takšen pregled delimo na diagnostični in terapevtski;
• radiografija;
• vaskularna angiografija;
• irigoskopija;
• celiakografija;
• MRI trebušnih organov.

Takšni diagnostični ukrepi so potrebni ne le za določitev vira krvavitve, temveč tudi za diferencialno diagnozo krvavitev iz prebavil. Izgubo krvi z žariščem v prebavnem traktu je treba razlikovati od pljučne in nazofaringealne krvavitve.

Zdravljenje

Akutna krvavitev ali poslabšanje kronične krvavitve se lahko pojavi kjerkoli v najbolj nepričakovanem trenutku, zato je treba poznati pravila nujne pomoči žrtvi. Prva pomoč pri krvavitvi iz prebavil vključuje:

• zagotoviti osebi vodoravni položaj, tako da spodnjih okončin bili višji od preostalega telesa;
• nanesite hladen obkladek na območje domnevnega vira. Ta postopek ne sme trajati več kot dvajset minut, po katerem si vzamejo kratek odmor in ponovno nanesejo mraz;
• jemanje zdravil peroralno le, če je to nujno potrebno;
• izključitev vnosa hrane in tekočine;
• popolna prepoved izpiranja želodca in čistilnega klistirja.

Zdravljenje krvavitev iz prebavil v pogojih zdravstveni zavod obsega:

• intravenske injekcije krvnih nadomestkov - za normalizacijo volumna krvi;
• transfuzija krvi darovalca - v primeru velikih krvavitev;
• dajanje hemostatičnih zdravil.

V primerih neučinkovitosti zdravljenje z zdravili Morda bodo potrebni endoskopski kirurški posegi, katerih namen je:

• ligacija in skleroza poškodovanih žil;
• elektrokoagulacija;
• punkcija krvavečih žil.

Pogosto se zatekajo k odprta operacija za zaustavitev krvavitev.

Zapleti

Če se simptomi ne upoštevajo ali se zdravljenje ne začne pravočasno, lahko krvavitev iz prebavil povzroči številne resne zaplete, vključno z razvojem:

• hemoragični šok zaradi izgube velike količine krvi;
• akutna;
• odpoved več organov;
• prezgodnji porod – če je bolnica noseča.

Preprečevanje

Za to motnjo niso bili razviti posebni preventivni ukrepi, da bi se izognili težavam s krvavitvami v prebavnem traktu, je potrebno:

• pravočasno zdraviti bolezni, ki lahko povzročijo takšne zaplete;
• redno pregledovati odrasle in otroke pri gastroenterologu.

Napoved je neposredno odvisna od predispozicijskih dejavnikov, stopnje izgube krvi, resnosti sočasnih bolezni in starostne kategorije bolnika. Tveganje zapletov in smrtnosti je vedno izjemno visoko.

Vzroki akutne krvavitve prebavnega trakta raznolike (tudi razmeroma pogoste, več kot 100). V grobem jih lahko razdelimo v 4 glavne skupine (čeprav lahko v nekaterih primerih krvavitev povzroči več predispozicijskih dejavnikov):

• krvavitev zaradi primarne poškodbe požiralnika, prebavil, jeter, trebušne slinavke;
• krvavitev, ki jo povzroči primarna poškodba stene arterijskih in venskih krvnih žil (bodisi sistemska bodisi povezana specifično s prebavnimi organi);
• krvavitev, ki jo povzroči motnja v sistemu koagulacije krvi;
• travmatske poškodbe: strel, prodorne rane z nožem, ruptura notranjega organa pri vstavitvi v steno požiralnika, želodca, črevesja pri zaužitju tuje telo z ostrim koncem (po nesreči ali namerno, na primer s strani bolnikov mentalna bolezen, s samomorilnimi nameni) - ribja ali piščančja kost, kos stekla, kos kovine ipd. Vendar pa se z diagnozo in zdravljenjem teh krvavitev ukvarjajo predvsem travmatologi in kirurgi, zato teh vprašanj tukaj ne obravnavamo.

Krvavitev je lahko intraluminalna - v lumen votlih organov prebavnega trakta (s sproščanjem krvi navzven z bruhanjem ali blatom), intraorganska - v tkivo jeter, trebušne slinavke in kavitarna - v votlino peritoneja, pleura, perikard, v katerem ni krvavitve navzven.

Najpogostejši viri močnih krvavitev so želodec in dvanajstnik, požiralnik, debelo črevo in redkeje vsi drugi organi prebavnega sistema.

Oglejmo si podrobneje vzroke krvavitve.

• Krvavitev, ki jo povzročajo neposredno bolezni prebavnega sistema. Najpogostejši vzrok krvavitev je peptični ulkus (po mnenju mnogih avtorjev do 35% vseh krvavitev iz prebavil), razjede dvanajstnika krvavijo pogosteje kot razjede želodca. Ne smemo pozabiti, da je manjša (prikrita) krvavitev skoraj stalen simptom peptični ulkus, masivna (profuzna) pa je že zaplet te bolezni. Pojav ulcerozne obilne krvavitve lahko povzroči močan fizični stres med poslabšanjem bolezni, izrazita negativna čustva, skrbi, kajenje, pitje močnih alkoholnih pijač, nekatera zdravila - acetilsalicilna kislina, butadion, prednizolon in nekatera druga zdravila, ki imajo lahko stranski "ulcerogeni" učinek. Pogosto se krvavitev iz razjede pojavi v ozadju simptomov poslabšanja peptične razjede (pojav hude bolečine v epigastrični regiji, slabost, bruhanje po jedi itd.), Vendar se v skoraj 10-35% primerov pojavi, kot da sredi "popolnega dobrega počutja" in je prva manifestacija poslabšanja peptične ulkusne bolezni. Gastroduodenalno krvavitev lahko povzročijo simptomatski (stres, droge, hormonski, aterosklerotični itd.) Peptični ulkusi želodca, razjede tuberkulozne ali luetične narave, razpadajoči tumor (slednji vzrok povzroči 4-20% vseh krvavitev iz prebavil), erozivni in erozivno-ulcerozni gastritis, duodenitis, poškodbe trebuha s poškodbo stene želodca ali črevesja. Pri zelo močnem bruhanju (na primer zaradi alkohola ali druge zastrupitve) lahko pride do vzdolžnih raztrganin sluznice distalnega segmenta požiralnika in kardialnega dela želodca, ki jih spremlja akutna ezofagogastrična krvavitev (Mallory-Weissov sindrom). . Pogost vzrok ezofagealno-želodčne krvavitve so krčne žile požiralnika in kardije želodca, opažene pri portalni cirozi jeter in v drugih primerih portalne hipertenzije (kompresija, tromboza portalne vene itd., hudo srčno popuščanje s hudo kongestijo v velik krog krvni obtok itd.); 4,9-13,8% primerov obilne krvavitve iz zgornjega prebavnega trakta povzročijo krčne žile požiralnika in kardije želodca. Obilna krvavitev je lahko posledica razpada malignega oz benigni tumor, prisotnost tujka, ulceriran divertikul in redkejši vzroki: poškodba stene žolčnika, žolčevodov(tumor itd.), različne lezije trebušne slinavke itd., kar predstavlja velike diagnostične težave.
• Drugo skupino vzrokov za krvavitev iz prebavnega trakta sestavljajo bolezni srčno-žilnega sistema. Na primer, akutna krvavitev se lahko pojavi pri miokardnem infarktu (akutna želodčna krvavitev), prirojene okvarežilni sistem (Rendu-Oslerjeva bolezen), periarteritis nodosa. Poškodba majhnih žil (zlasti prebavnega trakta) povzroči krvavitev pri dolgotrajnem septičnem endokarditisu, pa tudi pri vaskulitisu drugega izvora, skorbutu.
• Motnje koagulacijskega in antikoagulacijskega sistema lahko povzročijo tudi akutno krvavitev prebavnega trakta. Opažajo se pri prevelikem odmerjanju antikoagulantov, s trombocitopenijo različnega izvora (Werlhofova bolezen, hipersplenizem, z levkemijo zaradi zatiranja megakariocitnega kalčka kostnega mozga s hitro proliferirajočimi levkemičnimi celicami, z aplastično anemijo in drugimi boleznimi), s prirojeno pomanjkljivostjo. nekaterih plazemskih faktorjev koagulacijskega sistema (hemofilija različnih vrst).vrsta).

Vsako krvavitev v prebavnem traktu je treba jemati skrajno resno in jemati kot katastrofo, ki se je že zgodila, ali kot grozečo napoved resnejših zapletov, saj ni vedno znano, kdaj se je krvavitev začela, kako dolgo bo trajala, ali je prenehal ali se bo v naslednjih minutah ali urah ponovil s še večjo intenzivnostjo in ali bo popolnoma prenehal.

Tudi zunanja krvavitev z bruhanjem ali blatom se običajno pojavi nekaj časa po dejanskem začetku krvavitve (samo pri poškodbah in v nekaterih primerih je mogoče z gotovostjo domnevati čas začetka krvavitve).

Ugotovljeno je bilo, da pri akutni krvavitvi glavna nevarnost za bolnikovo življenje ni le izguba hemoglobina, nosilca kisika, temveč v veliki meri tudi izguba cirkulirajoče krvi in ​​pojav hipovolemije. Zaradi padca krvnega tlaka, zmanjšanja mase krožeče krvi, "opustošenja" majhnega perifernih žil pride do mikrotromboze arteriol in ven, razvije se sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije, tj. verižna reakcija"resne patofiziološke spremembe. Razvoj teh patoloških procesov, njihovo napredovanje (zlasti hitro napredovanje v primeru stalne krvavitve), neuspeh kompenzacijske reakcije organizma in nepravočasen začetek ukrepov zdravljenja lahko pogosto privede do smrti.

Zdravljenje akutne krvavitve iz prebavnega trakta

Ob prvih znakih krvavitve iz prebavnega trakta je treba bolnika nujno hospitalizirati v kirurški kliniki, vse terapevtski ukrepi se začnejo čim prej in se izvajajo sočasno z diagnostičnimi preiskavami. Od učinkovitosti, jasnosti in usklajenosti delovanja zdravstvenega osebja v vseh fazah oskrbe zdravstvena oskrba(klic zdravnika, prevoz v bolnišnico, obdelava medicinske dokumentacije, dostava na kirurški oddelek, ugotavljanje združljivosti krvne skupine in Rh, drugi laboratorijski, diagnostični in terapevtski ukrepi) je v veliki meri odvisna od usode bolnika. V nobenem primeru ne smete pričakovati, da se bo krvavitev ustavila in se ne bo ponovila - to je velika medicinska napaka.

Ko pride do bolnika, zdravnik hitro zbere anamnezo in analizira glavne pritožbe (glede na bolnika ali svojce), hitro opravi splošni pregled, pregleda pulz, določi srčni utrip in hitrost dihanja, organizira prevoz bolnika (skozi reševalna služba, če to ni mogoče, na primer zaradi oddaljenosti od središča mesta, pa z razpoložljivimi sredstvi – avtomobili, konjska vprega itd.). Na poti, med izvajanjem vseh teh korakov, bi morali ugotoviti, ali jih ima bolnik medicinske dokumente- izvlečki iz anamneze, rezultati predhodnih študij, podatki o krvni skupini (potrdilo ali žig v potnem listu) ipd., ki so lahko koristni za postavitev diagnoze in nadaljnje zdravljenje. Majhno količino izbljuvkov (za hematemezo) in/ali blata (ne za kredo) je treba poslati v bolnišnico na testiranje vsebnosti krvi.

Situacije, na katere lahko naleti zdravnik ob predpostavki, da ima pacient krvavitev iz prebavnega trakta, so lahko zelo različne (pri klicu pacienta doma, v prevozu, na delovnem mestu, na ulici, v oddaljeni vasi itd.), tako da podati jasna posebna priporočila za vsak primer je komaj mogoče. Vendar pa mora zdravnik v vseh primerih poskušati potrditi domnevo o krvavitvi, vsaj približno določiti njeno resnost in bolnika napotiti v zdravstveno ustanovo, kjer obstajajo pogoji za izvedbo potrebnih diagnostičnih in terapevtskih ukrepov.

Če obstaja sum na akutno krvavitev iz prebavnega trakta, mora zdravnik v različnih fazah - od trenutka prihoda k bolniku pred hospitalizacijo in v procesu nujnega pregleda ter začetka prvih ukrepov zdravljenja - odločiti o naslednjih nujnih vprašanjih (in prej, tem bolje).

• Potrdite, da je res prišlo do krvavitve iz prebavnega trakta. To je potrebno zaradi dejstva, da si lahko bolniki in drugi napačno razlagajo nekatere simptome. Na primer, bruhanje tipa "kavna usedlina", značilno za želodčne krvavitve, je lahko dejansko bruhanje po pitju kave ali kavnih napitkov, črno blato, ki spominja na meleno, pa je lahko po zaužitju pese, zaužitju karbolena, zdravil, ki vsebujejo bizmutove soli (vicalin, vi -kairo, de-nol), železo (ferrolex, ferrogradumet) itd. Če se potrdi prisotnost krvavitve, je treba bolnika nujno hospitalizirati na kirurškem oddelku bolnišnice za izvedbo potrebnega diagnostičnega pregleda in zdravljenja.
• Če pride do krvavitve trebušna votlina(zaradi predrtja razjede na želodcu ali dvanajstniku se stena žolčnika z gnojnim oz. gangrenozni holecistitis itd.) pride do izliva želodčni sok, žolč v peritonealno votlino z znaki njenega draženja in hiter razvoj peritonitisa z ustrezno klinično sliko.
• Določite mesto krvavitve (požiralnik, želodec, dvanajsternik itd.). Pogosto se lahko na podlagi značilnih kliničnih simptomov približno določi (bruhanje škrlatne krvi - krvavitev iz požiralnika, tipa "kavne usedline" - iz želodca, blato kot "melena" (v el en os - temno, črno). ) - krvavitev iz želodca in tankega črevesa, proksimalnih delov debelega črevesa; izpust čiste krvi - v primeru krvavitve iz njegovih distalnih delov). Nujni nadaljnji pregled bolnika omogoča v mnogih primerih z večjo zanesljivostjo ugotoviti mesto krvavitve.
• Ugotovite vzrok krvavitve (osnovna bolezen).
• Določite (vsaj približno) stopnjo izgube krvi.

Menijo, da akutno izgubo krvi (v minutah ali urah) najmanj 500 ml krvi spremlja klinični simptomi. Izguba 700-800 ml krvi se lahko kaže kot hematemeza in/ali melena. V mnogih primerih se pojavi pri bolnikih z vnaprej določeno diagnozo (peptični ulkus, portalna ciroza jeter z ezofagokardialnimi krčnimi venami), običajno z naraščajočimi simptomi poslabšanja bolezni, po različnih kršitvah prehrane in narave prehrane. (uživanje začinjene dražilne hrane, velikih odmerkov močnih alkoholnih pijač) ali telesne dejavnosti (dvigovanje težkih uteži itd.).

Klinična slika akutne krvavitve v lumen želodca ali črevesja je pogosto zelo značilna. Najpogostejši sta dve vrsti simptomov:

• izločanje krvi (sveže ali spremenjene) z bruhanjem ali odvajanjem blata;
• žilni kolaps.

Pogosto je odvajanje krvi skozi bruhanje ali blato tisto, kar bolnika prestraši, zaradi česar pomisli na krvavitev iz želodca ali črevesja (še posebej, če je že imel podobne simptome ali je slišal zanje) in se posvetuje z zdravnikom.

Pri akutni venski ezofagealno-želodčni krvavitvi (na primer iz krčnih žil) je izločena kri temno češnjeve barve. Med želodčno krvavitvijo pri bolnikih z ohranjenim izločanjem želodčnega soka se barva krvi v bruhanju spremeni: zaradi interakcije hemoglobina s klorovodikovo (klorovodikovo) kislino nastane hematin klorovodikove kisline, ki ima rjavo barvo; Bruhanje dobi videz kavne usedline. Pri akutni gastroduodenalni krvavitvi, ki se pojavi v ozadju aklorhidrije iz arterijska žilaželodčne sluznice oz dvanajstniku, bruhanje vsebuje svežo, škrlatno, nespremenjeno kri.

Krvavitev iz dvanajstnika (na primer s peptično razjedo), pa tudi iz drugih delov tankega črevesa, se kaže s črnim blatom - meleno ali katranastim blatom. To se zgodi zaradi postopne tvorbe črnega železovega sulfida iz hemoglobina (pod vplivom prebavnih encimov, ko se kri premika skozi črevesje). Upoštevati je treba, da se melena lahko pojavi tudi s krvavitvijo iz požiralnika in želodca v odsotnosti bruhanja ali zaradi dejstva, da vsa kri ni bila izločena skupaj z bruhanjem, ampak je del vstopil v črevesje. Prav tako je treba zapomniti, da pri zelo močni obilni krvavitvi iz zgornji delČrevesna kri, ki se hitro premika po njem (ko v črevesje vstopi velika količina krvi, se njegova peristaltika močno poveča), se lahko izloči z blatom in nespremenjena. Zato je pojav melene zelo pomemben za diagnosticiranje notranjih krvavitev. Ne smemo pozabiti, da se hematemeza in melena pojavita le nekaj časa po začetku krvavitve: prvi simptom je lahko vaskularni kolaps.

Upoštevati je treba, da krvavitev iz požiralnika in želodca včasih zamenjujejo s pljučno krvavitvijo (pri kateri je mogoče del izkašljane krvi pogoltniti in nato izbruhati v spremenjeni obliki, kot je »kavna usedlina«) in s črevesno krvavitvijo pri ženskah iz maternica. Diferencialna diagnoza je treba opraviti tudi z akutno krvavitvijo v trebušno votlino (v primeru rupture jeter, vranice, zunajmaternična nosečnost itd.), Ko je vodilna klinična slika nenaden kolaps pri bolniku s patologijo prebavnega trakta (peptični ulkus, divertikulum, tumor itd.). Ne smemo pozabiti, da pri krvavitvi iz prebavil običajno mine nekaj časa, čeprav relativno kratek, preden se kri sprosti v zunanje okolje.

Druga manifestacija akutne obsežne krvavitve je vaskularni kolaps (padec krvnega tlaka, splošna šibkost, nitast srčni utrip, tahikardija, bleda koža itd.).

Pri akutni krvavitvi bolniki občutijo nenadno šibkost, omotico, suha usta, opazijo "utripajoče lise" pred očmi, tinitus, palpitacije, slabost in zaspanost. Sprva so nekoliko vznemirjeni, nato pa se pojavi omedlevica ali kolaptoidno stanje." Značilnost je ostra, v nekaterih primerih "smrtonosna" bledica bolnikovega obraza, njegova koža je prekrita s hladnim, lepljivim znojem. Odkrijejo se tahikardija, tahipneja ; krila nosu so vključena v dejanje vdihavanja.

Splošno stanje bolnika določa ne le stopnja izgube krvi, ampak tudi njena hitrost. Tako lahko hitro razvijajoče se krvavitve (ure, dnevi) z izgubo 1/3-1/4 celotnega volumna krvi ogrozi bolnikovo smrt; razmeroma počasna (tedni, meseci) krvavitev, tudi z izgubo celotne količine krvi, če se ustavi, se lahko varno konča.

Včasih že hiter pregled omogoča sum na osnovno bolezen, ki bi lahko bila vir krvavitve. Tako ikterično obarvanje kože in sluznice, praskanje kože, znane "jetrne stigme" omogočajo sum na cirozo jeter in krvavitev iz krčnih žil požiralnika (upoštevati je treba, da s cirozo jeter jeter se v 10-25% primerov pojavijo tako imenovani hepatogeni gastroduoti -denalne razjede, ki so lahko tudi vir krvavitve). Če je bolnik izčrpan in ima rumenkasto sivo obarvano kožo, lahko domnevamo, da maligna neoplazma prebavni trakt. Na kateri koli lokaciji tumorja lahko pride do krvavitve zaradi tumorske invazije velike žile. Ugotovljeno je bilo, da se pri tumorjih cekuma in naraščajočega tankega črevesa pogosteje pojavljajo krvavitve in anemija kot pri poškodbah drugih delov tankega črevesa z malignim tumorjem.

Za ugotavljanje izvora akutne krvavitve iz požiralnika, želodca in dvanajstnika (običajno ob sprejemu bolnika v bolnišnico) se izvajajo nujni rentgenski in endoskopski pregledi. Pri sumu na akutno krvavitev iz debelega črevesa uporabimo sigmoidoskopijo in kolonoskopijo (ne smemo pozabiti na pregled analnega predela in digitalni pregled danke, saj so lahko vir precej močne krvavitve na primer hemoroidi ali krvaveči tumor rektum). Pri takih bolnikih je treba opraviti diagnostično endoskopijo zgodnji datumi namesto da bi čakali, da se krvavitev ustavi. Tragedija za te bolnike je lahko, da je endoskopija odložena, konzervativna terapija brez natančnega ugotavljanja vira krvavitve pa je neučinkovita. Poleg tega lahko sprva manjša krvavitev postane obilna in ogrozi bolnikovo življenje.

Trenutno se izvaja na vrhuncu krvavitve endoskopski pregled lahko zasleduje ne samo diagnostične, ampak tudi terapevtske namene - injekcije sklerozirajočih snovi v krčne žile požiralnika, neposredna aplikacija hemostatskih in koagulacijskih snovi na krvaveče območje sluznice, razjede itd., elektrokoagulacija, kauterizacija z laserjem sevanje. V primeru več lezij lahko z endoskopijo ugotovimo prave vire krvavitve.

V nekaterih diagnostično težkih primerih metoda arteriografije omogoča identifikacijo resničnega izvora obilne krvavitve iz prebavnega trakta ob prisotnosti več možnih virov krvavitve.

Kljub uporabi najsodobnejših diagnostičnih metod pa ostaja pri številnih bolnikih vzrok krvavitve iz prebavil nejasen. Vzroka gastroduodenalne krvavitve med rentgenskim in celo endoskopskim pregledom po mnenju različnih avtorjev ni mogoče določiti v 10-15% primerov (te številke so veliko boljše kot pred 15-20 leti).

Diagnostična laparotomija ne omogoča vedno določitve vira krvavitve. V nekaterih primerih vir krvavitve ni odkrit niti pri obdukciji. Krvavitev neznane etiologije opazimo v 6,5-13% in po nekaterih podatkih v 25% primerov.

Akutna krvavitev se lahko pojavi na različne načine. V zvezi s tem je poudarjeno naslednje:

• akutna krvavitev, enkratna, kratkotrajna (minute, ure);
• podaljšano (od 1 do 3 dni); 3) dolgoročno (3-7 dni);
• ponavljajoča se (1-7 dni), navzven se kaže z dvema ali več akutnimi epizodami izgube krvi. Posebno huda akutna krvavitev, ki jo spremlja velika izguba krvi, je označena kot obilna.

Obstaja veliko razvrstitev glede na resnost akutna izguba krvi. Dokaj pogosta klasifikacija je, da obstajajo 4 stopnje resnosti krvavitve.

Pri prvi stopnji resnosti krvavitev ni obilna, spremljajo jo le manjše hemodinamične spremembe (krvni tlak je v mejah normale, pulz je rahlo povečan), splošno stanje bolnika je zadovoljivo, vendar se lahko opazi trenutna izguba zavest. Vsebnost hemoglobina ni nižja od 100 g / l, hematokrit (hematokritno število) je nad 30, primanjkljaj volumna cirkulirajoče krvi (CBV) ni večji od 5%.

Pri drugi stopnji resnosti krvavitve je splošno stanje bolnikov zmerno, opažena je bledica kože in vidnih sluznic, krvni tlak pade na 90 mm Hg. Art., Vsebnost hemoglobina - do 85 g / l, hematokrit - do 30, primanjkljaj volumna krvi v obtoku (CBV) doseže 15%.

Pri tretji stopnji resnosti krvavitve je bolnikovo stanje resno, opazimo izrazite hemodinamične spremembe: koža je bleda, prekrita s hladnim znojem, bolnik zeha, je žejen, pojavi se omedlevica, pulz je nit, krvni tlak pade na 60 mm Hg. Art., Hemoglobin - do 50 g / l, hematokrit - pod 30, pomanjkanje BCC - 30%.

S četrto stopnjo resnosti je bolnikovo stanje izjemno resno; opazimo sliko kolapsa, pulz ni zaznan, vsebnost hemoglobina je pod 50 g/l, pomanjkanje BCC presega 30%.

Treba je opozoriti, da se pri ocenjevanju resnosti izgube krvi različni avtorji osredotočajo na različni simptomi(stopnja znižanja hemoglobina, vsebnost rdečih krvničk na enoto volumna krvi, hematokrit, bcc, nekateri klinični kriteriji). Poleg tega je zaradi upoštevanja in primerjave številnih kazalnikov, ki se ne spreminjajo vedno strogo vzporedno, težko jasno oceniti stopnjo izgube krvi - to najpomembnejši indikator bolnikovo stanje, ki določa naravo in prioriteto ukrepov nujnega zdravljenja ter prognozo. Poleg tega se kazalniki rdeče krvi na enoto prostornine v prvih urah in dneh običajno ne spremenijo (izguba krvi - pojavi se oligemija), zato se ne morete osredotočiti na vsebnost hemoglobina, eritrocitov in hematokrita v krvi samo med najbolj kritično obdobje - med izgubo krvi in ​​v naslednjih nekaj urah po njej. Za oceno stopnje izgube krvi velik pomen v tem obdobju ima lahko definicijo skupaj bcc, na primer z uporabo raztopine polivinilalkohola ali poliglucina, pa tudi plazme in mase rdečih krvnih celic z uporabo eritrocitov. Določanje BCC je pomembno ob hkratnem upoštevanju izgube globularne mase ali "globularnega volumna" (GO, t.j. skupni volumen izgube rdečih krvničk), saj se BCC relativno hitro obnovi zaradi vstopa tkivne tekočine. v kri, izguba rdečih krvničk pa se obnavlja veliko počasneje; zato tudi v prvih urah po krvavitvi primanjkljaj volumna krvi ne odraža zelo natančno splošnega stanja pacienta.

V praksi pri določanju stopnje izgube krvi običajno uporabljajo precej preprosta metoda Algover, ki vam omogoča, da določite razmerje med srčnim utripom in sistoličnim tlakom ("indeks šoka"). Z indeksom šoka 0,5 je izguba krvi 15%, z indeksom približno 1 - 30%, z indeksom 2 - do 70%. V tem primeru je treba upoštevati klinično sliko in splošno stanje bolnika.

V praksi je smotrneje, bolj priročno in lažje razlikovati med 3 stopnjami resnosti akutne krvavitve:

• I - z izgubo krvi do 1-1,5 litra krvi in ​​ustreznimi kliničnimi in laboratorijskimi spremembami, pomanjkanjem BCC do 20%;
• II - z izgubo krvi od 1,5 do 2,5 litra krvi in ​​pomanjkanjem volumna krvi do 20-40%;
• III - z izgubo krvi 2,5-3 litra ali več in pomanjkanjem volumna krvi do 40-70%.

Zelo pogojno lahko domnevamo, da I. stopnja izgube krvi ne ogroža bolnikovega življenja (pod pogojem, da se krvavitev ustavi), pri II. stopnji je nevarnost za bolnikovo življenje zelo pomembna, potrebni so ustrezni terapevtski ukrepi (glej spodaj), pri III stopnji resnosti izgube krvi brez zdravljenja je nevarnost za življenje zelo velika in tudi s pravočasnimi ukrepi kompleksno zdravljenje umrljivost je lahko 20-30% ali več.

Ta razvrstitev omogoča zdravniku, da hitro razume stopnjo izgube krvi in ​​ustrezno sprejme potrebne ukrepe. Ne smemo pozabiti, da resnost bolnikovega stanja določajo:

• stopnja izgube krvi;
• njegova ostrina;
• začetno stanje bolnika, odvisno od resnosti in narave bolezni, ki je povzročila izgubo krvi, pa tudi od sočasnih bolezni ( kronične bolezni srce ali pljuča, zapletena z odpovedjo krvnega obtoka, odpovedjo ledvic itd.) in splošno telesni razvoj in reaktivnost bolnikovega telesa.

Obstajajo tri stopnje patoloških in kompenzacijskih sprememb, ki se pojavijo med krvavitvijo in takoj po njej:

• oligemija, ki jo spremlja refleksni vaskularni spazem in sproščanje krvi v krvni obtok iz depoja. V tem obdobju (12-24 ur) se količina hemoglobina in rdečih krvnih celic na enoto volumna krvi ne spremeni, zato ti kazalniki ne morejo biti pomembni pri diagnosticiranju krvavitve in oceni njene resnosti (vendar že v prvih urah, začne se proces medceličnega - tkivnega pretoka in postopoma stopnjuje - tekočine v krvni obtok);
• hidremija (hemodilucija), ki se pojavi 2-3. dan zaradi dotoka tkivne tekočine v žilno posteljo; vsebnost hemoglobina in rdečih krvnih celic na enoto volumna krvi se sorazmerno zmanjša (barvni indeks ostane v normalnem območju - 0,8-1);
• obdobje ostre aktivacije eritropoeze (od 3-4. dne): v periferni krvi se pojavijo retikulociti; Če so zaloge železa v telesu izčrpane, postane anemija hipokromna.

V primeru akutne krvavitve iz prebavnega trakta je napoved vedno resna, saj od prvih manifestacij krvavitve do identifikacije vira in sprejemanja radikalnih (kirurških) ukrepov za njegovo zaustavitev pogosto traja precej časa. Poleg tega vedno ni popolnega zaupanja, da se je krvavitev ustavila in se ne bo ponovila. Menijo, na primer, da s hudo krvavitvijo iz gastroduodenalne razjede umre približno 1/2-1/3 bolnikov (zaradi nenadne izgube krvi bolnika ni mogoče nujno hospitalizirati, hitro ugotoviti vzroke krvavitve) in ga ustavite itd.). Ne smemo pozabiti, da so pri številnih boleznih prebavnega sistema možni recidivi akutne krvavitve.

Bolnika z akutno krvavitvijo iz prebavnega trakta ali s sumom nanjo je treba nujno hospitalizirati v kirurški bolnišnici.

Pacienta je bolje prevažati v vodoravnem položaju, da ne trpi zaradi oligemije. možganska cirkulacija; da preprečite aspiracijo bruhanja, je treba bolnikovo glavo obrniti na stran; zagotoviti je treba, da se jezik ne potopi, in občasno očistite ustno votlino z gazo ali izpiranjem hladna voda. Običajno je priporočljivo uporabiti hlad na predelu trebuha (običajna gumijasta grelna blazina, močna plastična vrečka ali steklenica, napolnjena s koščki ledu, snega ali mrzle vode). Bolnika je treba do avtomobila odpeljati na nosilih, iz avtomobila v bolnišnico pa na vozičku. Pacientu ne smemo dovoliti, da hodi sam, saj fizični stres lahko poveča krvavitev; poleg tega se lahko zaradi hude izgube krvi pri bolniku v pokončnem položaju poslabša možganska ishemija in lahko pride do omedlevice ali celo kome in nazadnje lahko zaradi hude oslabelosti bolnik pade in se poškoduje.

Ukrepi zdravljenja so določeni glede na stopnjo in hitrost izgube krvi, sposobnost prepoznavanja vira krvavitve ter prisotnost in naravo sočasnih bolezni. V skoraj vseh primerih ukrepi zdravljenja običajno sledijo naslednjim glavnim ciljem:

• ustavitev krvavitve;
• boj proti oligemiji z nadomestnim zdravljenjem (kompenzacija predvsem količine izgubljene krvi, več hudi primeri- kompenzacija in masa rdečih krvničk);
• boj proti sindromu D VS;
• boj proti šoku in kolapsu;
• za krvavitve iz zgornjega dela prebavnega trakta, ki jih sprva povzroči visoka proteolitska aktivnost želodčnega soka (gastroduodenalne in ezofagealne razjede, erozivni gastritis, duodenitis) ter vzdržujejo in poslabšajo ta dejavnik, se uporabljajo zdravila, ki močno zavirajo izločanje želodca.

Ustavitev krvavitve iz prebavnega trakta je možna le po identifikaciji njenega izvora s sodobnimi endoskopskimi metodami z lokalnim vplivom na območje krvavitve ali s kirurškim posegom. Nekateri dogodki splošno, ki se izvajajo za hemostatske namene, se pogosto začnejo prej, od trenutka prihoda reševalne ekipe in / ali med kasnejšim prevozom bolnika. Običajno se začnejo z uporabo sredstev, ki povečujejo koagulacijske lastnosti krvi. Tradicionalno se 10-15 ml 10% raztopine kalysch klorida takoj intravensko počasi daje; 1 ml 1% raztopine Vikasola intramuskularno; 100-200 ml 5% raztopine aminokaprojske kisline v izotonični raztopini natrijevega klorida intravensko, kapalno, po potrebi dajanje ponovimo po 4 urah do dnevnega odmerka 10-15 g zdravila ali 5-10 g zdravila. dosežemo ml 1% raztopine para-(aminometil)-benzojske kisline (sinonim - amben ali pamba); intravensko ali intramuskularno, čemur sledi intravensko kapalno dajanje 2-3 g fibrinogena (na voljo v ampulah s prostornino 250-500 ml, raztopljenih v segreti vodi za injekcije). Opozoriti je treba, da so ta sredstva v večini primerov neučinkovita; Prehranska dopolnila s kalcijem torej pomagajo le v primeru hudega pomanjkanja tega iona v krvi, kar se redko pojavi tudi pri močnih krvavitvah. Vikasol je sintetični vodotopni analog vitamina K, ki sodeluje pri tvorbi protrombina in spodbuja normalno strjevanje krvi. Vendar se njegov učinek pokaže šele, ko se vsebnost protrombina v krvi zmanjša (pod 30-35%), kar opazimo pri hude bolezni jeter (protrombin se tvori v jetrih), z obstruktivno zlatenico (absorpcija vitamina K poteka s sodelovanjem žolča), s prevelikim odmerkom antikoagulantov ali z izrazitim sindromom motene črevesne absorpcije (z enterokolitisom, nespecifičnim ulceroznim kolitisom itd.). ). Vitamin K najdemo v znatnih količinah v mnogih prehrambeni izdelki rastlinskega izvora (špinača, cvetača nekaj sadja in korenaste zelenjave), v jetrih (zlasti svinjskih), manj v mleku, piščančja jajca in nekateri drugi izdelki; Precej veliko količino vitamina K sintetizira črevesna mikroflora. Menijo, da se učinek Vikasola pojavi šele po 12-18 urah (s počasnim intravenskim dajanjem - prej).

Aminokaprojska kislina in Ambien sta učinkovita le pri krvavitvah, ki jih povzroča povečana fibrinoliza; Določen učinek zdravil je mogoče pričakovati v primeru hudih bolezni jeter (na primer s krvavitvijo iz krčnih žil požiralnika in kardije želodca, ki se je razvila v ozadju ciroze jeter). Priporočljivo je tudi dajanje aminokaprojske kisline med masivnimi transfuzijami konzervirane krvi (ko lahko pride do sekundarne hipofibrinogenemije). Fibrinogen je učinkovit pri krvavitvah, ki jih povzroča hipofibrinogenemija, na primer s cirozo jeter s klinično sliko njegove funkcionalne odpovedi (fibrinogen se tvori v jetrih). Zato je učinkovitost teh ukrepov zelo pogojna in pomagajo le v redkih posebnih primerih, zlasti z odpovedjo jeter, s krvavitvami, ki jih povzroča operacija, z dedno hipofibrinogenemijo.

Relativno nedavno za izgubo krvi 1. stopnje Za nadomestitev izgube krvi so priporočene transfuzije plazme in krvnih nadomestkov (poliglukin, reopoliglukin, želatina-zero itd.). Vendar pa ima infuzija tako imenovanih krvnih nadomestkov za dopolnitev količine izgubljene krvi le zelo kratkotrajen učinek. Upoštevati je treba tudi, da hemodez znižuje krvni tlak, kar je nezaželeno pri velikih izgubah krvi in ​​arterijski hipotenziji. Pri izgubi krvi II stopnje je priporočljiva transfuzija krvi in ​​krvnih nadomestkov v razmerju 1:1; za izgubo krvi III stopnje - v razmerju 3:1. Neposredna transfuzija krvi istega tipa od dajalca je zelo učinkovita (z vidika ustavljanja krvavitve in nadomeščanja krvi), vendar je to v splošni medicinski praksi težko izvajati. Zato v Zadnja leta Najprej se priporoča infuzija sveže zamrznjena plazma(500-1000 ml intravensko v curku ali dokaj hitro kapalno - približno 100 kapljic na 1 minuto). V tem primeru se zasledujejo trije glavni cilji: boj proti DIC, dopolnitev izgube volumna krvi (plazme), zaustavitev krvavitve (sveže zamrznjena plazma najbolje ohranja faktorje strjevanja krvi, zato ima hemostatske lastnosti). Če klinični znaki anemije vztrajajo (bledica očesne veznice in sluznice, težko dihanje), dodatno transfuziramo eritrocite. V polni (konzervirani) krvi so faktorji koagulacije krvi in ​​fibrinolize v veliki meri inaktivirani (inaktivacija slednjega lahko prispeva k intenziviranju DIC sindroma in poslabšanju bolnikovega stanja); zato je transfuzija konzervirane krvi možna le v primerih velike izgube krvi, ko ni sveže zamrznjene plazme in rdečih krvničk. Transfuzijo trombocitne mase, ki jo priporočajo nekateri avtorji, je, prvič, težko dobiti, in, drugič, število trombocitov pri osebi je običajno 5-10-krat večje od količine, pod katero (50-109 na 1 l) in krvavitev je možna zaradi pomanjkanja trombocitov.

Za vzdrževanje srčne aktivnosti se daje kofein in kordiamin. Presorni aminski pripravki (mesaton, norepinefrin) so kontraindicirani, dokler se volumen krvi popolnoma ne obnovi, saj povečajo spazem majhnih žil in prispevajo k razvoju sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije.

Znaki učinkovitosti nadomestnega krvnega zdravljenja so normalizacija krvnega tlaka (sistoličnega in zlasti diastoličnega), segrevanje in pordelost kože ter zmanjšano potenje.

Slabi prognostični znaki so poleg stalne izgube krvi in ​​splošnega poslabšanja bolnikovega stanja še sprememba presnovna acidoza(2. dan) za alkalozo, pojav znakov sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije. V hudih in dolgotrajnih primerih, ko se pojavijo znaki sindroma DIC (ki se razvijejo kot posledica kapilarne staze, povečane vsebnosti prokoagulantov v krvi in ​​povečane adhezivne sposobnosti trombocitov, pa tudi po dajanju velikih količin tako imenovanih hemostatikov) apliciramo heparin (do 20.000-500.000 enot/dan) in fibrinolizin (intravensko kapalno 20.000-400.000 enot/dan). K zgodnjemu kirurškemu posegu se je treba zateči le, če krvavitev kljub trajajočemu zdravljenju ne preneha.

IN Zadnje čase za zmerno krvavitev iz požiralnika in gastroduodenala ki jih povzroča "agresivni" učinek aktivnega želodčnega soka na sluznico teh organov, se uspešno uporabljajo zaviralci receptorjev H2, ki močno zavirajo izločanje želodca: 2 ml 10% raztopine cimetidina (sinonimi: belomet, cinamet, histadil, nevtronorm, simetidin, primamet, tagamet itd.) intravensko počasi ali intramuskularno; 2 ml 25% raztopine ranitidinijevega klorida (sinonimi: ranisan, acylok-E, zantac, zoran, peltoran, ulcodin, ulkoran itd.) Intravensko počasi, kot tudi famotidin (sinonimi: lecidil, gastrosidin, ulfamid, famosan, itd.). V odsotnosti ampulnih oblik lahko zaviralce Hg predpišemo peroralno v tabletah (cimetidin 200 mg, ranitidin 150 mg, famotidin 40 mg), če ni hudega bruhanja. Z zaviranjem izločanja želodca s tem zavirajo proteolitični učinek želodčnega soka, kar je še posebej pomembno pri peptičnih razjedah, erozivnem gastroduodenitisu, krčne žile vene požiralnika in kardije želodca (samoumevno je, da so pri želodčni ahiliji ta zdravila neuporabna). Močan zaviralni učinek na želodčno sekrecijo ima blokator encima H+K+ATPaze omeprazol (omeprol), ki ga predpisujemo peroralno, 1 kapsulo (20 mg) na dan. Želodčno sekrecijo zavira tudi pirenzipenijev klorid (gastrocepin), ki ga dajemo intravensko po 2 ml (10 mg) ali per os v 25 mg tabletah. Somatostatin (stilamin), ki zavira želodčno sekrecijo, zmanjša mezenterični pretok krvi in ​​tlak v sistemu portalne vene ter poveča agregacijo trombocitov, je zelo učinkovit pri krvavitvah iz gastroduodenalnega ulkusa, pa tudi pri krvavitvah iz krčnih žil požiralnika in kardije. Daje se neprekinjeno intravensko kaplja(6 mg/dan). Prvič, 250 mcg zdravila se daje intravensko enkrat v topilu, posebej pritrjenem na vsako ampulo, nato po 3-5 minutah - intravensko v neprekinjenem kapanju s hitrostjo 250 mcg / uro; po prenehanju krvavitve se dajanje nadaljuje še 48-72 ur.

Za preprečevanje erozivnih in ulcerativnih krvavitev ki jih povzročajo nesteroidna protivnetna zdravila (z zdravili povzročene erozivne in ulcerativne lezije želodca in dvanajstnika), pri prvih znakih zmerne krvavitve pa se v zadnjih letih uporablja sintetični analog naravnega prostaglandina E - misoprostol. Cytotec močno zavira izločanje želodca in proizvodnjo pepsina, pomaga ustaviti krvavitev, poveča izločanje želodca in povzroči hitro prenehanje erozivnih in ulcerativnih krvavitev.

V odsotnosti močnih sodobnih zaviralcev izločanja želodca so peroralno predpisani veliki odmerki antacidov (Almagel, Maalox, Gelusillac, Gastrolugel itd.), Ki vežejo klorovodikovo (klorovodikovo) kislino; 25-30 ml ali 2 tableti (drobno zdrobljeni) vsake 1,5-2 ure.Antacidi se dajejo peroralno ali se dajejo skozi želodčno cev.

Pri krvavitvah iz majhnih žil(na primer, ko erozivni gastritis) apliciramo vazopresin, v njegovi odsotnosti pa pituitrin (glavni aktivne sestavine- oksitocin in vazopresin) subkutano ali intramuskularno 0,2-0,25 ml (1-1,2 enote) 4-6 krat na dan ali intravensko kapalno 1 ml (5 enot) v 500 ml 5% raztopine glukoze. Pituitrin se pogosto priporoča pri krvavitvah iz varic požiralnika. Pri krvavitvah iz krčnih žil požiralnika se za njihovo stiskanje uporablja sonda z napihljivim balonom (npr. Blackmore balon).

Bolniki s cirozo jeter za zatiranje gnitnega razpada krvi, ki vstopa v črevesje, za preprečevanje škodljivih učinkov njenih razgradnih produktov na jetra in jetrna koma antibiotiki širokega spektra so predpisani peroralno ali parenteralno; Laktuloza (Normaza) je predpisana tudi interno.

Kot so pokazala naša klinična opazovanja (več kot 160 bolnikov v zadnjih 10 letih), nam ta taktika v večini primerov omogoča, da ustavimo krvavitev in pridobimo čas za organizacijo prenosa bolnikov na kirurško kliniko.

Pri želodčnih krvavitvah se priporoča izpiranje želodca z ledeno vodo (v ta namen so bile celo ustvarjene posebne naprave, vendar je v zadnjem času prišlo do nekaj razočaranja nad to metodo), selektivna intraarterijska infuzija vazokonstriktorjev, elektrokoagulacija ali laserska koagulacija območja krvavitve skozi endoskop (zaradi zapletenost in nevarnost endoskopskih metod, uporabljajo le v velikih endoskopskih centrih).

Še enkrat je treba poudariti, da so vsi ti ukrepi začasni in se izvajajo v času premestitve bolnika na kirurško kliniko in med pripravo na operacijo ali endoskopsko lasersko koagulacijo ali elektrokoagulacijo krvavečega področja sluznice. želodca in dvanajstnika. In šele ko se krvavitev ustavi, kar je utemeljeno z objektivnimi kazalci, se zdravljenje izvaja konzervativno. Te ukrepe je treba izvesti, če obstajajo kontraindikacije za kirurško zdravljenje (dekompenzirana srčna bolezen z odpovedjo krvnega obtoka, PB - Stopnja III, kronična pljučnica s hudo disfunkcijo zunanje dihanje, starost bolnikov, ki sočasno trpijo zaradi hudih bolezni itd.).

S konzervativnim zdravljenjem bolnikov v prvih 1-2 dneh je priporočljivo tešče (tekočino dajemo subkutano ali v rektum v obliki izotonične raztopine natrijevega klorida, 5% raztopine glukoze). Nato se predpiše tekoča hrana, po možnosti s koščki ledu (dieta 1, Meulengrachtova dieta). V bolj oddaljenem obdobju (ko se krvavitev ustavi in ​​bolnik ozdravi od težkega stanja) zdravimo osnovno bolezen (če je v akutnem obdobju ne odpravimo kirurško) in predpisujemo parenteralne dodatke železa (za odpravo pomanjkanja železa). anemija, ki se pojavi po hudi krvavitvi).

Preprečevanje akutnih krvavitev iz prebavnega trakta

Preprečevanje akutna krvavitev iz prebavnega trakta je predvsem pravočasno zdravljenje bolezni, ki so lahko zapletene s krvavitvijo (peptični ulkus želodca in dvanajstnika), preprečevanje njihovega poslabšanja, kirurška uporaba portokavalne anastomoze.

18.02.2019

V Rusiji je v zadnjem mesecu prišlo do izbruha ošpic. V primerjavi z obdobjem pred letom dni se je povečalo za več kot trikrat. Pred kratkim se je izkazalo, da je moskovski hostel leglo okužbe ...

Medicinski artikli

Skoraj 5% vseh malignih tumorjev so sarkomi. So zelo agresivni, se hitro širijo hematogeno in so nagnjeni k ponovitvi po zdravljenju. Nekateri sarkomi se več let razvijajo brez kakršnih koli znakov.

Virusi ne lebdijo v zraku, ampak lahko pristanejo tudi na ograjah, sedežih in drugih površinah, pri tem pa ostanejo aktivni. Zato je na potovanju ali na javnih mestih priporočljivo ne le izključiti komunikacijo z drugimi ljudmi, ampak se tudi izogibati...

Vrnitev dober vid in za vedno se posloviti od očal in kontaktnih leč so sanje mnogih ljudi. Zdaj je to mogoče hitro in varno uresničiti. Nove priložnosti laserska korekcija vid se odpre s popolnoma brezkontaktno tehniko Femto-LASIK.

Kozmetika, namenjena negi naše kože in las, morda dejansko ni tako varna, kot si mislimo

Umrljivost zaradi krvavitev iz prebavil (GIB) je 7-15 %, zato je bolnike z zmernimi in hudimi krvavitvami priporočljivo hospitalizirati na oddelku za intenzivno nego, kjer opravijo nadaljnji pregled in zdravljenje.Odgovornost za bolnika mora biti deljena. K bolniku takoj pokličite kirurga in endoskopista, po potrebi pa tudi druge specialiste. V primeru resnega in izjemno resnega stanja bolnika je smiselno opraviti posvet.

V približno 80% primerov se krvavitev ustavi sama. Nadaljevanje krvavitve zahteva čimprejšnjo endoskopsko zaustavitev. Če to ni mogoče, se zatecite k aktivni kirurški taktiki. V nekaterih primerih se izvaja endovaskularni poseg ali konzervativno zdravljenje.

Glavne naloge, ki jih ima anesteziolog-reanimatologinja pri zdravljenju bolnikov z gastrointestinalnim traktom:

• Izvajanje preprečevanja ponavljajočih se krvavitev po prenehanju;
• Obnova sistemske hemodinamike in drugih kazalcev homeostaze. Seveda se lahko obseg zagotovljene pomoči zelo razlikuje: od ukrepov oživljanja do preprostega dinamičnega spremljanja bolnika;
• Nudenje pomoči med endoskopskim posegom ali kirurškim posegom (če je potrebno);
• Pravočasno odkrivanje ponavljajočih se krvavitev;
• V razmeroma redkih primerih se izvaja konzervativno zdravljenje krvavitve.

Zaporedje pomoči

Če je bolnik prejel antikoagulante, preden je prišlo do krvavitve, jih je treba v večini primerov prekiniti. Oceni po klinični znaki resnost stanja in ocenjeno količino izgube krvi. Bruhanje krvi ohlapno blato s krvjo, melena, spremembe hemodinamičnih parametrov - ti znaki kažejo na stalno krvavitev. Arterijska hipotenzija v ležečem položaju kaže na veliko izgubo krvi (več kot 20% volumna krvi). Ortostatska hipotenzija (znižanje sistoličnega krvnega tlaka nad 10 mm Hg in povečanje srčnega utripa za več kot 20 utripov na minuto pri premikanju v navpični položaj) kaže na zmerno izgubo krvi (10-20% volumna krvi);

V najhujših primerih je pred endoskopskim posegom morda potrebna intubacija sapnika in mehansko prezračevanje. Zagotovite venski dostop s perifernim katetrom zadostnega premera (G14-18), v hujših primerih namestite drugega. periferni kateter ali opravite kateterizacijo centralne vene.

Odvzemite zadosten volumen krvi (običajno vsaj 20 ml), da določite skupino in Rh faktor, ujemate kri in opravite laboratorijske preiskave: splošni krvni test, protrombinski in aktivirani delni tromboplastinski čas, biokemični parametri.

Infuzijska terapija

Začnite infuzijsko terapijo z uvedbo uravnoteženih solnih raztopin.

Pomembno! Če obstajajo znaki krvavitve, ki se nadaljuje ali je bila dosežena nestabilna hemostaza, je treba krvni tlak vzdrževati na najnižji sprejemljivi ravni (SBP 80-100 mm Hg), tj. infuzijsko terapijo ne sme biti preveč agresiven. Transfuzije krvi se izvajajo, če z ustrezno infuzijsko terapijo ni mogoče stabilizirati bolnikove hemodinamike (krvni tlak, srčni utrip). Upoštevajte potrebo po transfuziji krvi:

Ko se raven hemoglobina zmanjša pod 70 g/l. ko se krvavitev ustavi;

S stalno krvavitvijo, ko je hemoglobin pod 90-110 g / l.

V primeru velike izgube krvi (več kot 50-100% volumna krvi) se transfuzijsko zdravljenje izvaja v skladu z načeli "hemostatske reanimacije". Menijo, da vsak odmerek pakiranih rdečih krvničk (250-300 ml) zviša raven hemoglobina za 10 g/l. Sveže zamrznjena plazma je predpisana za klinično pomembno koagulopatijo, vključno s koagulopatijo, povzročeno z zdravili (na primer, bolnik prejema varfarin). In v primeru velike izgube krvi (> 50% volumna krvi). Če je dosežena zanesljiva hemostaza, ni potrebe po dajanju FFP tudi pri večji izgubi krvi (več kot 30% volumna krvi). Dekstrani (poliglukin, reopoliglukin), raztopine (HES) lahko povečajo krvavitev, zato njihova uporaba ni priporočljiva.

Antisekretorna terapija

Optimalni pogoji za izvajanje žilno-trombocitne in hemokoagulacijske komponente hemostaze so ustvarjeni pri pH > 4,0. Kot antisekretorna zdravila se uporabljajo zaviralci protonske črpalke in blokatorji H2-histaminskih receptorjev.

Pozor! Sočasno predpisovanje zaviralcev H2-histaminskih receptorjev in zaviralcev protonske črpalke ni priporočljivo.

Zdravila obeh skupin zavirajo nastajanje klorovodikove kisline v želodcu in s tem ustvarjajo pogoje za stabilno hemostazo krvaveče žile. Toda zaviralci protonske črpalke kažejo bolj dosledne rezultate pri zmanjševanju kislosti želodca in so znatno učinkovitejši pri zmanjševanju tveganja za ponavljajoče se krvavitve. Antisekretorni učinek zaviralcev protonske črpalke je odvisen od odmerka. Zato je trenutno priporočljiva uporaba velikih odmerkov zdravil, tako da spodaj navedeni režimi predpisovanja niso tipkarska napaka avtorja.

Bolnikom predpišemo intravensko infuzijo enega od naslednjih zaviralcev protonske črpalke:

• (Losec) 80 mg IV kot začetni odmerek, ki mu sledi 8 mg/uro.
• (Controloc) 80 mg IV kot začetni odmerek, ki mu sledi 8 mg/uro.
• (Nexium) 80 mg IV začetni odmerek, ki mu sledi 8 mg/uro.

Udarni odmerek zdravila se daje v približno pol ure. Intravensko dajanje zdravila se nadaljuje 48-72 ur, odvisno od možnosti, z uporabo bolusnega ali kontinuiranega načina dajanja. V naslednjih dneh preidejo na peroralno jemanje zdravila v dnevnem odmerku 40 mg (za vse zaviralce protonske črpalke, navedene v tem odstavku). Približno trajanje tečaja je 4 tedne.

Pozor. Zaviralce protonske črpalke je treba začeti pred endoskopskim posegom, saj s tem zmanjšamo verjetnost ponovne krvavitve.

V odsotnosti zaviralcev protonske črpalke ali pri bolnikih, ki jih ne prenašajo, so predpisani intravenski zaviralci H2-histaminskih receptorjev:

• Ranitidin 50 mg IV vsakih 6 ur ali 50 mg IV, ki mu sledi 6,25 mg/uro IV. Po treh dneh 150-300 mg peroralno 2-3 krat na dan;
• Famotidin 20 mg IV kapalno vsakih 12 ur. Peroralno za zdravljenje uporabite 10-20 mg 2-krat na dan ali 40 mg 1-krat na dan.

Priprava na gastroskopijo

Po relativni stabilizaciji bolnikovega stanja (SBP več kot 80-90 mm Hg) je potrebno opraviti endoskopski pregled in, če je mogoče, določiti vir in ustaviti krvavitev.

Naslednji postopek lahko olajša gastroskopijo v ozadju krvavitve v teku. 20 minut pred posegom bolniku damo intravensko eritromicin s hitro infuzijo (250-300 mg eritromicina raztopimo v 50 ml 0,9 % raztopine natrijevega klorida in apliciramo 5 minut). Eritromicin spodbuja hitra evakuacija krvi v črevesje in s tem lažje najdemo izvor krvavitve. Pri relativno stabilni hemodinamiki se za iste namene uporablja 10 mg metoklopramida intravensko.

Pri bolnikih z boleznimi srčnih zaklopk je pred izvedbo gastroskopije priporočljiva antibiotična profilaksa. Včasih je treba za odstranitev krvnih strdkov iz želodca (za olajšanje endoskopskega pregleda) vstaviti želodčno cevko z velikim premerom (24 Fr ali več). Priporočljivo je izpiranje želodca z vodo pri sobni temperaturi. Po končanem postopku se sonda odstrani.

Uporaba želodčne sonde za diagnostiko in nadzor krvavitve (če je možna endoskopska preiskava) je v večini primerov neustrezna.

Nadaljnja taktika

Odvisno od rezultatov endoskopskega pregleda. Spodaj obravnavamo najpogostejše možnosti.

Krvavitev iz zgornjih prebavil

Peptični ulkus želodca, dvanajstnika, erozivne lezije

Klasifikacija krvavitev (na podlagi Forrestove klasifikacije)

I. Nadaljevanje krvavitve:

a) masivna (arterijska krvavitev iz velike žile)

b) zmerna (kri, izlita iz venske ali majhne arterijske posode, po izpiranju hitro poplavi vir in teče po črevesni steni v širokem toku; curek arterijske krvavitve iz majhne posode, katere narava curka se občasno ustavi);

c)šibka (kapilarna) - rahlo uhajanje krvi iz vira, ki ga lahko prekrije strdek.

II. Trenutna krvavitev:

a) prisotnost na viru krvavitve trombozirane posode, prekrite z ohlapnim strdkom, z veliko količino spremenjene krvi s strdki ali vsebino, kot je "kavna usedlina";

b) vidna posoda z rjavim oz siva, medtem ko posoda lahko štrli nad spodnjim nivojem, zmerna količina vsebine kot "kavna usedlina".

c) prisotnost majhnih pikčastih tromboziranih kapilar rjav, ki ne štrli nad spodnjim nivojem, sledi vsebine, kot je "kavna usedlina" na stenah organa.

Trenutno kombinirana (termokoagulacija + aplikacija, injekcije + endoklipiranje itd.), Ki je postala de facto standard, endohemostaza zagotavlja učinkovito zaustavitev krvavitve v 80-90% primerov. Vendar pa vse ustanove, kjer so bolniki s krvavitvijo iz ulkusa, nimajo potrebnih strokovnjakov.

Pozor. Če se krvavitev nadaljuje, je indicirana endoskopska zaustavitev, če je neučinkovita, zaustavitev krvavitve kirurško.

Če kirurška hemostaza ni mogoča

Pogosto se pojavijo situacije, ko ni mogoče izvesti tako endoskopske kot kirurške hemostaze. Ali pa so kontraindicirani. Priporočamo naslednjo količino terapije:

Predpisani so zaviralci protonske črpalke. In v njihovi odsotnosti - zaviralci H2-histaminskih receptorjev.

Pri zdravljenju erozivnih in ulcerativnih krvavitev, zlasti s počasnimi krvavitvami (tip Forrest Ib), ima uporaba sandostatina () dober učinek - 100 mcg IV bolus, nato 25 mcg / uro, dokler se krvavitev ne ustavi, in bolje - za dve dnevi .

Če se krvavitev nadaljuje, se hkrati predpiše eden od naslednjih zaviralcev fibrinolize 1-3 dni (odvisno od podatkov kontrolne endoskopije):

• aminokapronska kislina 100-200 ml 5% raztopine IV 1 uro, nato 1-2 g / uro do prenehanja krvavitve;
• traneksamična kislina - 1000 mg (10-15 mg / kg) na 200 ml 0,9% natrijevega klorida 2-3 krat na dan;
• (Contrical, Gordox, Trasylol) ima v primerjavi s predhodnimi zdravili manjšo nefrotoksičnost in manjše tveganje za vensko trombozo. Zaradi tveganja alergijske reakcije(0,3 %) na začetku aplicira 10.000 enot i.v. Iz istih razlogov se zdravilo zdaj redko uporablja za zdravljenje krvavitev. Če reakcije ni, dajemo 500.000 - 2.000.000 enot intravensko v 15-30 minutah, nato infundiramo s hitrostjo 200.000 - 500.000 enot/uro, dokler se krvavitev ne ustavi;

Rekombinantni aktivirani humani koagulacijski faktor VIIa (rFVIIa) (Novo-Seven) v odmerku 80-160 mg/kg i.v. se predpiše, če je druga terapija neučinkovita. Znatno poveča tveganje za trombozo in embolijo. V primeru izrazite koagulopatije je treba pred dajanjem popraviti pomanjkanje koagulacijskih faktorjev s transfuzijo sveže zamrznjene plazme v volumnu vsaj 15 ml/kg/telesno maso. Zdravilo je zelo učinkovito tudi pri hudih krvavitvah. Toda zaradi visokih stroškov je njegova široka uporaba nemogoča.

Pozor. Etamzilat (dicinon), ki ga pogosto predpisujejo bolnikom s krvavitvami, je pravzaprav popolnoma neučinkovit. Pravzaprav zdravilo sploh nima hemostatskega učinka. Namenjeno zdravljenju kapilaropatij kot adjuvans.

Za erozivne lezije, razpoke sluznice (Mallory-Weissov sindrom) in (ali) neučinkovitost zgornje terapije uporabite intravenski bolus v odmerku 2 mg in nato 1 mg intravensko po 4-6 urah, dokler se krvavitev ne ustavi. Vazopresin je enako učinkovit, vendar povzroča več zapletov. Vazopresin se daje z dozirnikom zdravilne snovi V centralna vena po tej shemi: 0,3 i.e./min pol ure, čemur sledi povečanje za 0,3 i.e./min vsakih 30 minut, dokler se krvavitev ne ustavi, ne razvijejo zapleti ali doseže največji odmerek 0,9 i.e./min. Takoj, ko se krvavitev ustavi, se hitrost dajanja zdravila začne zmanjševati.

Pri zdravljenju z vazopresinom in terlipresinom se lahko razvijejo zapleti - ishemija in miokardni infarkt, ventrikularne aritmije, srčni zastoj, črevesna ishemija in infarkt, nekroza kože. To vrsto zdravljenja je treba uporabljati zelo previdno pri bolnikih s periferno žilno boleznijo, koronarna bolezen srca. Vazopresin se daje ob spremljanju srčne aktivnosti. Infuzijo zmanjšamo ali prekinemo, če se pojavi angina, aritmija ali bolečina v trebuhu. Sočasno intravensko dajanje nitroglicerina zmanjša tveganje za neželene učinke in izboljša rezultate zdravljenja. Nitroglicerin je predpisan, če sistolični krvni tlak preseže 100 mmHg. Umetnost. Običajni odmerek je 10 mcg/min IV, ki se poveča za 10 mcg/min vsakih 10-15 minut (vendar ne več kot 400 mcg/min), dokler se sistolični krvni tlak ne zniža na 100 mmHg. Umetnost.

Krvavitev se je ustavila. Nadaljnja terapija

Nadaljuje se z dajanjem zgoraj navedenih antisekretornih zdravil. Verjetnost ponovne krvavitve po endoskopski ali medicinski zaustavitvi je približno 20 %. Za pravočasno diagnozo se izvaja dinamično spremljanje bolnika (urni krvni tlak, srčni utrip, hemoglobin 2-krat na dan, ponovni endoskopski pregled vsak drugi dan). Lakota ni indicirana (razen če je načrtovan kirurški ali endoskopski poseg), običajno je predpisana tabela 1 ali 1a;

Vstavitev nazogastrične sonde za nadzor krvavitve, kot je navedeno zgoraj, ni indicirana. Vendar pa se namesti, če bolnik ne more jesti sam in potrebuje enteralno prehrano. Profilaktično dajanje antifibrinolitikov ni indicirano (aminokaprojska in traneksamična kislina, aprotinin).

Menijo, da je 70-80% razjed na dvanajstniku in želodcu okuženih. Helicobacter pylori. Eradikacijo je treba izvesti pri vseh bolnikih s to okužbo. To omogoča hitrejše celjenje razjede in zmanjša pogostost ponavljajočih se krvavitev. Običajno in čisto učinkovita shema: omeprazol 20 mg dvakrat na dan + klaritromicin 500 mg dvakrat na dan + amoksicilin 1000 mg dvakrat na dan. Trajanje tečaja je deset dni.

Krvavitev iz krčnih žil požiralnika ali želodca zaradi portalne hipertenzije

Smrtnost doseže 40%. Pri nas se relativno redko uporabljajo endoskopske kontrole krvavitev (skleroterapija, endoskopska ligacija vozlov itd.), kirurški in endovaskularni posegi. Pogosteje uporabljena zdravljenje z zdravili, tamponada krčnih žil z balonsko sondo, operacije. Upoštevajte, da je bila uporaba faktorja VIIa (rFVIIa) pri teh bolnikih neučinkovita. Najvarnejši in najbolj zadosten učinkovita metoda Konzervativno zdravljenje je intravensko dajanje sandostatina (oktreotida) - 100 mcg IV bolus, nato 25-50 mcg / uro 2-5 dni.

Če je terapija neučinkovita, predpišemo intravensko 2 mg terlipresina, nato 1-2 mg vsakih 4-6 ur, dokler se krvavitev ne ustavi, vendar ne več kot 72 ur.Če je terapija neučinkovita ali če pride do močne krvavitve, uporabimo sondo Blackmore-Sengstaken. nameščen. Metoda: izvedite lokalna anestezija nazofarinksa z aerosolom lidokaina. Sondo pred vstavitvijo preverimo tako, da napihnemo oba balona, ​​namazana s prevodnim gelom za EKG elektrode ali glicerinom (včasih preprosto navlažimo z vodo), balona zapognemo okoli sonde in v takšni obliki spustimo skozi nosni prehod (običajno desni ena) v želodec. Včasih je vstavljanje sonde skozi nos nemogoče in jo damo skozi usta. Nato v distalni (sferični) balon vbrizgamo 200-300 ml vode, celotno sondo potegnemo navzgor, dokler se ne pojavi odpornost proti gibanju, in jo previdno fiksiramo v tem položaju. Nato se s sfigmomanometrom v ezofagealni balon črpa zrak do tlaka 40 mmHg. Umetnost. (razen če proizvajalec sonde ne priporoča drugačne dovodne količine zraka in vode ali tlaka v jeklenki).

Skozi lumen sonde se vsebina želodca izsesa, to je dinamični nadzor nad učinkovitostjo hemostaze in hranjenje. Potrebno je spremljati tlak v ezofagealni manšeti vsake 2-3 ure. Po prenehanju krvavitve je treba tlak v balonu postopoma zmanjševati. Sondo z izpraznjenim balonom pustimo na mestu 1-1,5 ure, da lahko tamponado ponovimo, če se krvavitev ponovi. Če ni krvavitve, se sondo odstrani. Razjede in nekroze sluznice lahko nastanejo zelo hitro, zato trajanje sonde v požiralniku ne sme biti daljše od 24 ur, včasih pa je treba to obdobje podaljšati.

Za profilaktične namene se bolnikom predpiše cefotaksim 1-2 g IV trikrat na dan ali ciprofloksacin 400 mg IV 2-krat na dan. Odpoved jeter se zdravi. Da bi preprečili jetrno encefalopatijo, predpišite laktulozo peroralno 30-50 ml vsake 4 ure.

Preprečevanje krvavitev iz krčnih žil požiralnika ali želodca

Uporaba neselektivnega zaviralca adrenergičnih receptorjev beta (vendar ne drugih zaviralcev beta) zmanjša gradient tlaka v jetrnih venah in zmanjša verjetnost ponovne krvavitve. Pri tem so pomembni učinki beta-2 adrenergične blokade, zaradi katere pride do zožitve splanhnotskih žil, kar povzroči zmanjšanje krvnega pretoka in tlaka v krčnih žilah požiralnika in želodca.

Izbere se individualni najvišji sprejemljivi odmerek, ki zmanjša srčni utrip v mirovanju za približno 25% začetne ravni, vendar ne manj kot 50-55 utripov na minuto. Približni začetni odmerek je 1 mg/kg/dan, razdeljen na 3-4 odmerke.

Krvavitev iz spodnjega gastrointestinalnega trakta

Glavni vzroki krvavitve iz spodnjega dela prebavil so angiodisplazija, divertikuloza, vnetne bolezničrevesja, neoplazme, ishemični in infekcijski kolitis ter bolezni anorektalne regije. Klinično se kaže s krvavim blatom - škrlatno ali temno bordo kri, ki prihaja iz rektuma.

Diagnostične težave

Endoskopska diagnostika se zelo pogosto izkaže za neučinkovito, le redko je mogoče odkriti izvor krvavitve, še manj pa ustaviti krvavitev. Vendar je to v veliki meri odvisno od usposobljenosti endoskopista. Angiografija se uporablja, če po kolonoskopiji ni mogoče ugotoviti vzroka krvavitve. Med kirurški poseg Prav tako je težko določiti vir krvavitve. Včasih obstaja več virov krvavitve (na primer vnetna črevesna bolezen).

Pozor. Pred operacijo je treba opraviti FGS, da se izključi krvavitev iz zgornjega dela prebavil.

Nujna operacija zaradi nenehne krvavitve je povezana z visoko stopnjo umrljivosti (~25 %). Zato mora biti vztrajno konzervativno zdravljenje glavna metoda zdravljenja teh bolnikov.

Zdravljenje:

• Med diagnostičnimi ukrepi je treba doseči stabilizacijo stanja.
• Obseg pregleda je določen z diagnostičnimi zmožnostmi zdravstvene ustanove;
• Na podlagi dobljenih rezultatov poskusite ugotoviti vzrok krvavitve. Potem bo zdravljenje usmerjeno;
• Če natančen vzrok krvavitve ni jasen, se sprejmejo ukrepi za vzdrževanje sistemske hemodinamike in uporabijo hemostatična sredstva.

Indicirana je nujna operacija:

• s stalno krvavitvijo in razvojem hipovolemičnega šoka kljub intenzivni terapiji;
• s stalno krvavitvijo, ki zahteva transfuzijo 6 ali več enot krvi na dan;
• če po kolonoskopiji, scintigrafiji ali arteriografiji ni bilo mogoče ugotoviti vzroka krvavitve;
• pri ustanavljanju natančno diagnozo bolezni (med kolonoskopijo ali arteriografijo), za katere je najboljše zdravljenje operacija.

Želodčna krvavitev je uhajanje krvi v lumen želodca iz poškodovanih žil. dano patološko stanje zavzema vodilno mesto med vsemi vzroki nujne hospitalizacije v kirurških bolnišnicah.

Vir: cardio-life.ru

Znanih je več kot sto patologij, ki lahko privedejo do razvoja želodčne krvavitve. Najpogostejša med njimi je želodčna razjeda - krvavitev se pojavi pri približno 20% bolnikov z anamnezo želodčne razjede brez ustreznega zdravljenja.

V primeru hude želodčne krvavitve je potrebna hospitalizacija v enoti za intenzivno nego. intenzivna nega.

Želodec je votel mišični organ, ki se nahaja med požiralnikom in dvanajstnikom. Funkcija želodca je kopičenje živilske mase, njena mehanska in kemična predelava, absorpcija določenih snovi in ​​nadaljnje premikanje po prebavnem traktu. Poleg tega želodec proizvaja hormone in biološko aktivne snovi ter opravlja zaščitne in izločevalne funkcije. Prostornina praznega želodca je približno 0,5 litra, po jedi se lahko želodec raztegne na 1–4 litre. Velikost organa se razlikuje glede na stopnjo njegovega polnjenja, pa tudi glede na tip telesa osebe. Steno želodca tvorijo serozne, mišične, submukozne in sluznice. Želodec je sestavljen iz vstopnega dela, fundusa želodca, telesa želodca in pilorusa. Venski pleksus se nahaja na stičišču požiralnika in želodca. Za nekatere patološki procesi vene se razširijo in zlahka poškodujejo, kar povzroči krvavitev, včasih precejšnjo.

Vzroki želodčne krvavitve in dejavniki tveganja

Poleg želodčnih razjed so glavni vzroki želodčne krvavitve neulcerativne lezije želodčne sluznice, kronična odpoved ledvic, kronični stres in neracionalna uporaba nekaterih zdravil. Bolj redki vzročni dejavniki so: ishemija želodčne sluznice v ozadju kardiovaskularne patologije, malignih tumorjev, ciroze jeter, tuberkuloze in sifilisa želodca, toplotne in kemične opeklineželodčne sluznice.

Vir: econet.ru

Dejavniki tveganja vključujejo:

• endokrine bolezni;
• stanja šoka;
• hipotenzija (zlasti kombinacija nizkega krvnega tlaka in tahikardije);
• želodčni polipi, lipomi;
• splošna hipotermija;
• starost nad 60 let;
• pomanjkanje vitaminov (zlasti vitamina K).

Zdravljenje blage in zmerne želodčne krvavitve, pri kateri ni bistvenega poslabšanja bolnikovega stanja, se izvaja ambulantno ali na gastroenterološkem oddelku.

Krvavitev iz želodca je razdeljena na dve glavni vrsti:

• začinjeno– hitro se razvije, bolnik potrebuje nujno medicinsko pomoč;
• kronično– se razvijajo počasneje in postopoma vodijo do anemije pri bolniku.

Glede na stopnjo izraženosti so lahko očitne ali skrite.

Odvisno od resnosti izgube krvi je lahko želodčna krvavitev:

• svetloba(stanje je zadovoljivo, bolnik je pri zavesti);
• srednje težka(pacient je zaskrbljen zaradi vrtoglavice);
• težka(pacient je zelo zavrt in ne reagira na okolje).

Odvisno od etiološki dejavnik ločimo ulcerozne in neulcerozne želodčne krvavitve.

Vir: gastrit-yazva.ru

Simptomi želodčne krvavitve

Prisotnost določenih znakov želodčne krvavitve je odvisna od njegovega trajanja in intenzivnosti.

Če pride do želodčne krvavitve iz majhnih krvnih žil v želodcu in količina izgube krvi ne presega 20% celotne količine krvi v obtoku, lahko bolnikovo stanje ostane zadovoljivo dolgo časa.

Blaga kratkotrajna želodčna krvavitev se lahko kaže v šibkosti, utrujenosti, zmanjšani zmogljivosti, omotici pri spremembi položaja telesa, utripajočih pikah pred očmi, bledi koži in hladnem lepljivem znoju.

Z razvojem zmerne želodčne krvavitve se v želodčni votlini kopiči kri, ki delno vstopi v dvanajsternik. Hemoglobin se pod vplivom želodčnega soka pretvori v hematin. Ko se nabere določena količina krvi, bolnik izbruha krvavo vsebino, katere barva je zaradi primesi hematina podobna kavni usedlini.

pri izraziti znaki izgubo krvi, bolnika prevažamo na nosilih z glavo navzdol.

Pri intenzivni želodčni krvavitvi se želodčna votlina hitro napolni s krvjo, medtem ko hemoglobin nima časa za oksidacijo in v bruhanju je prisotna velika količina nespremenjene škrlatne krvi. Kri, ki vstopi v dvanajstnik in prehaja skozi prebavni trakt, obarva blato črno. Bolniki občutijo znižanje krvnega tlaka, suhe sluznice, tinitus, pogost šibek utrip in letargijo. Pri veliki izgubi krvi - motnje zavesti (vključno s komo), hemoragični šok, okvarjeno delovanje ledvic. V primeru obilne krvavitve in/ali zamude pri iskanju zdravniške pomoči obstaja velika nevarnost smrti.

V ozadju sepse in / ali šoka lahko bolniki razvijejo stresne želodčne razjede, v patogenezi katerih glavno vlogo igrajo ishemija sluznice, motnje pregrade želodčne sluznice in povečano izločanje klorovodikove kisline. Pri 4–15 % bolnikov s stresnimi želodčnimi razjedami pride do močne krvavitve.

Diagnostika

Diagnoza želodčne krvavitve temelji na podatkih, pridobljenih med zbiranjem pritožb, anamnezo, objektivnim pregledom, instrumentalnimi in laboratorijskimi študijami.

Če obstaja sum na krvavitev iz želodca, je predpisan splošni krvni test (zmanjšanje števila rdečih krvnih celic in trombocitov, znižanje ravni hemoglobina), test fekalne okultne krvi, koagulološki test krvi in ​​narava krvavitve. preučuje se bruhanje.

Vir: gastroprocto.ru

Med fibrogastroduodenoskopijo se pregledajo sluznice požiralnika, želodca in dvanajstnika, kar omogoča odkrivanje vira krvavitve. Če tega postopka ni mogoče izvesti, se lahko izvede za določitev etiološkega dejavnika. Rentgenski pregledželodec s kontrastom.

Pri starejših bolnikih je tudi pri kirurškem zdravljenju želodčne krvavitve tveganje za ponovitev visoko.

Če obstaja sum na vaskularno patologijo, je indicirana angiografija. Za potrditev diagnoze bo morda potrebno radioizotopsko skeniranje (če mesta krvavitve ni mogoče odkriti z drugimi metodami), pa tudi slikanje z magnetno resonanco in ultrazvok trebušnih organov.

Zdravljenje želodčne krvavitve

Zdravljenje blage in zmerne želodčne krvavitve, pri kateri ni bistvenega poslabšanja bolnikovega stanja, se izvaja ambulantno ali na gastroenterološkem oddelku. Bolnikom je zagotovljen strog počitek v postelji, na epigastrično regijo se položi ledeni obkladek. Za zaustavitev krvavitve so predpisana hemostatična zdravila. V ta namen se v želodec skozi sondo vbrizga adrenalin in norepinefrin. Pri manjših krvavitvah nanesite medicinsko lepilo na prizadeto mesto. Za čiščenje črevesja krvavih mas so indicirani čistilni klistirji. Za odpravo posthemoragične anemije so predpisani dodatki železa.

V primeru hude želodčne krvavitve je potrebna hospitalizacija v enoti za intenzivno nego. Če obstajajo izraziti znaki izgube krvi, se bolnik prevaža na nosilih z glavo navzdol. Volumen krožeče krvi se obnovi s koloidnimi, kristaloidnimi raztopinami in krvnimi pripravki, ki se dajejo intravensko. Po relativni stabilizaciji bolnikovega stanja se izvede nujna ustavitev želodčne krvavitve z uporabo metod izrezovanja, ligiranja prizadetih žil ali šivanja krvavečih želodčnih razjed z gastroduodenoskopijo.

Operacija je indicirana v primerih, ko krvavitve ni mogoče ustaviti z drugimi metodami, v primeru hude krvavitve iz želodca, ki jo spremlja znatno znižanje krvnega tlaka, ponavljajoče se krvavitve in razvoj zapletov.

Znanih je več kot sto patologij, ki lahko privedejo do razvoja želodčne krvavitve.

Glede na indikacije se uporabljajo naslednje metode kirurškega zdravljenja želodčne krvavitve:

• šivanje prizadetega območja;
• odstranitev dela želodca;
• plastična kirurgija stičišča želodca in dvanajstnika;
• poseg na vagusni živec.

Operacija se lahko izvede z odprtim ali laparoskopskim (prednostnim) pristopom.

Čas okrevanja po kirurškem zdravljenju želodčne krvavitve je odvisen od metode kirurškega posega. Šive običajno odstranimo 8. dan po operaciji, bolnika pa odpustimo iz bolnišnice približno 14. dan. V obdobju rehabilitacije je bolniku predpisana nežna prehrana in fizikalna terapija. Velik psihične vaje kontraindicirano za naslednji mesec.

Možni zapleti in posledice

Krvavitev iz želodca je lahko zapletena s hemoragičnim šokom in posthemoragično anemijo. Pri starejših bolnikih je tudi pri kirurškem zdravljenju želodčne krvavitve tveganje za ponovitev visoko.

Napoved

Napoved je odvisna od pravočasnosti diagnoze in zdravljenja. V primeru manjših želodčnih krvavitev, če bolnik prejme zdravniško oskrbo pravočasno, je napoved običajno ugodna. Z razvojem obilne krvavitve se prognoza poslabša. Stopnja umrljivosti zaradi želodčne krvavitve je 4–25%.

Preprečevanje

Da bi preprečili razvoj želodčne krvavitve, je priporočljivo:

• pravočasno in ustrezno zdravljenje bolezni, ki lahko povzročijo želodčno krvavitev;
• zavrnitev samozdravljenja, nenadzorovana uporaba zdravil;
• zavrnitev slabih navad;
• izogibanje hipotermiji;
• krepitev imunskega sistema.

Video iz YouTuba na temo članka: